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1、慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项注意事项北京大学第一医院肾内科北京大学第一医院肾内科章友康章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念概念：概念：概念：概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性由各种肾实质性疾病，如急、慢性GNGN，糖尿病，糖尿病，糖尿病，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起
2、的高血压统称为肾实质性高血压。质性高血压。质性高血压。质性高血压。一般规律：一般规律：一般规律：一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入越高，当疾病进入越高，当疾病进入越高，当疾病进入ESRDESRD时，时，时，时，8080 9090患者有高血压。患者有高血压。患者有高
3、血压。患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：发展快、预后差，应充分重视：发展快、预后差，应充分重视：发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中在继发性高血压中在继发性高血压中在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比第一位，与同等水平原发性高血压相比第一位，与同等水平原发性高血压相比第一位，与同等水平原发性高血压相比, ,而且其危害性也而且其危害性也而且其危害性也而且其危害性也大：大：大：大： 眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压眼底病变更重，更易进展为恶性高血压; ;心、脑心、脑心、脑心、脑血管合并症更多血管合并
4、症更多血管合并症更多血管合并症更多; ;加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小疾病时入球小疾病时入球小疾病时入球小A A呈舒张状态呈舒张状态呈舒张状态呈舒张状态( (自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤自我调节功能损伤) )，系统高，系统高，系统高，系统高血压可以直接引起肾小球的血压可以直接引起肾小球的血压可以直接引起肾小球的血压可以直接引起肾小球的“ “三高三高三高三高” ”，加速肾小球硬化；，加速肾小球硬化；，加速肾小球硬化；，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小长期高血压
5、又能导致肾脏小长期高血压又能导致肾脏小长期高血压又能导致肾脏小A A硬化，小硬化，小硬化，小硬化，小A A内膜增厚管腔变内膜增厚管腔变内膜增厚管腔变内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系必
6、需强调的是必需强调的是必需强调的是必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高多种肾脏疾病可导致肾实质性高多种肾脏疾病可导致肾实质性高多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。两者可为互为因果，形成恶性循环。两者可为互为因果，形成恶性循环。两者可为互为因果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！肾实质性高血压必须积极治疗！肾实质性高血压必须积极治疗！肾实质性高血压必须积极治疗！慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血血
7、压压控制控制对对糖尿病及非糖尿病糖尿病及非糖尿病肾肾病病GFR的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r =0.69; P0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)未治疗的高血压Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展高血压加速肾功能进展KI, 2000: 57: S44 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血管事
8、件发生心血管事件发生率（%）2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则 肾实质性高血压的治疗、药物
9、分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理水钠潴留：水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴大量肾单位的丢失，导致水钠潴大量肾单位的丢失，导致水钠潴大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。留和细胞外容量增加。留和细胞外容量增加。留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡血管活性物质失衡 RAASRAAS激活、交感神经活性激活、交感神经活性激活、交感神经活性激活、交感神经活性 、前列腺素、前列腺素、前列腺素、前列腺素/ /缓激缓激
10、缓激缓激肽活性肽活性肽活性肽活性 、内源性洋地黄样因子（、内源性洋地黄样因子（、内源性洋地黄样因子（、内源性洋地黄样因子（Na/K-Na/K-ATPaseATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢抑制物）、促红素应用、甲旁亢/ /细细细细胞内钙增多。胞内钙增多。胞内钙增多。胞内钙增多。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压与
11、肾功能的关系肾实质性高血压与肾功能的关系 肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）标、开始时间） 肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗治疗目的目的阻止、延缓或改善靶器官受损程度阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展
12、、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率减少心血管并发症的发生率和死亡率减少心血管并发症的发生率和死亡率减少心血管并发症的发生率和死亡率20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 JNC 7JNC 7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：原发性高血压：BP140/90mmHgBP140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：慢性肾
13、脏病或糖尿病：慢性肾脏病或糖尿病：BP130/80mmHgBP130/80mmHg JAMA 2003JAMA 2003；289289（19)19)MDRDMDRDTheThe Modification of Diet in Renal Disease studyModification of Diet in Renal Disease study慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的，的，的，的，BP130/80mmHgBP1.0g/d1.0g/d的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，的慢性肾脏病，BP125/75mmHBP125/75
14、mmH Ann Intern Med 1995;123:754Ann Intern Med 1995;123:754ADAADA( (美国糖尿病协会美国糖尿病协会) ) 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病BP130/80mmHgBP130/80mmHg Diabetes Care 2006;29:S1Diabetes Care 2006;29:S1* *但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。 老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人( (包括透
15、析病人包括透析病人) )肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则 2.降降压目目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间开始治疗时间2007ESC/ESH2007ESC/ESH指南：指南：指南：指南：高血压的治疗需前移：在靶高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗器官损害出现之前，应该开始药物治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al.
16、European Heart Journal (2007) 28, 14621536.评价亚临床器官损伤的指标肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/g Cr，女性31 mg/g Cr ）已成为评估靶器官损害的基本项目之一20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项肾实质性高血压的药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念肾实质性高血压的概念 肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压与肾功能关系 肾实质
17、性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的发生机理 肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项意事项20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项一、一般治疗一、一般治疗低钠饮食（低钠饮食（3g/d）控制或清除其它危险因素控制或清除其它危险因素控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、
18、高凝控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态状态状态状态根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒根除不良习惯吸烟、酗酒适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二二.药物治疗与分类药物治疗与分类利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、ARBARB、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂、 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受
19、体阻滞剂受体阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂利尿剂噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪( (双克双克双克双克) )，氯噻酮等，氯噻酮等，氯噻酮等，氯噻酮等袢利尿剂袢利尿剂：呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米( (速尿速尿速尿速尿) )，布美他尼，布美他尼，布美他尼，布美他尼( (丁尿胺丁尿胺丁尿胺丁尿胺) )，托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米( (伊迈格伊迈格伊迈格伊迈格) )， 依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸( (利尿酸利尿酸利尿酸利尿酸) )等等等等保钾利尿剂：保钾利尿剂：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯( (安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通) )，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，氨苯蝶
20、啶，阿米洛利等阿米洛利等阿米洛利等阿米洛利等其它：其它：磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂磺胺类利尿剂( (吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺- -寿比山寿比山寿比山寿比山) )，磺胺，磺胺，磺胺，磺胺的衍生物的衍生物的衍生物的衍生物( (乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺) )等等等等慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证降压作用的主要机理：降压作用的主要机理：降压作用主要通过排降压作用主要通过排降压作用主要通过排降压作用主要通过排 钠、钠、钠、钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减少细胞外容量，降低外
21、周血管阻力。适应证：适应证：降压降压降压降压平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中平稳、缓慢，作用持久；适用轻、中 度高血压。度高血压。度高血压。度高血压。 能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张水钠潴留、体液容积扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降糖耐量下降(
22、(多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时) )胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降( (多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时) )血清胆固醇升高血清胆固醇升高( (多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时) )高尿酸血症高尿酸血症( (多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时多发生于较大剂量时) )乏力、尿量增多乏力、尿量增多慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点 可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其它降压药物合用可单独使用或与其
23、它降压药物合用 作用缓和，作用缓和，作用缓和，作用缓和，2-32-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，周达作用高峰，用于轻到中度高血压，周达作用高峰，用于轻到中度高血压，周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。 痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。 GFR30ml/minGFR95%95%），透析后），透析后），透析后），透析后
24、不用补充。不用补充。不用补充。不用补充。关于关于关于关于ARBARB：与：与：与：与ACEIACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作作用类似，但无抑制激肽酶的作作用类似，但无抑制激肽酶的作作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。用，无干咳副作用。用，无干咳副作用。用，无干咳副作用。ARBARB均为肝脏排泄，蛋白结合均为肝脏排泄，蛋白结合均为肝脏排泄，蛋白结合均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。药物。药物。药物。20021130
25、慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗服用服用ACEI或或ARB的注意事项的注意事项1. 1. 1. 1. 服用服用服用服用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测SCrSCrSCrSCr及血钾变化。用药及血钾变化。用药及血钾变化。用药及血钾变化。用药头两月，宜头两月，宜头两月，宜头两月，宜1 1 1 12 2 2 2周检测一次；若无变化，以后酌情延周检测一次；若无变化，以后酌情延周检测一次；若无变化，以后酌情延周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间长监测时间长监测时间长监测时间2. 2. 2. 2. 孕妇及孕妇及孕妇及
26、孕妇及( ( ( (哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女哺乳妇女?)?)?)?)禁用禁用禁用禁用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB ARB ARB ARB ，以免影响胎儿及，以免影响胎儿及，以免影响胎儿及，以免影响胎儿及婴儿的生长发育婴儿的生长发育婴儿的生长发育婴儿的生长发育3. ACEI3. ACEI3. ACEI3. ACEI或或或或ARBARBARBARB与细胞生成素（与细胞生成素（与细胞生成素（与细胞生成素（EPOEPOEPOEPO）并用，有可能影响）并用，有可能影响）并用，有可能影响）并用，有可能影响EPOEPOEPOEPO疗效；非固醇类抗炎药与疗效；非固醇类抗炎药与疗效；非固醇类抗
27、炎药与疗效；非固醇类抗炎药与ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB ARB ARB ARB 并用，可能影响并用，可能影响并用，可能影响并用，可能影响ACEIACEIACEIACEI或或或或ARB ARB ARB ARB 降压疗效，并导致降压疗效，并导致降压疗效，并导致降压疗效，并导致SCrSCrSCrSCr异常升高异常升高异常升高异常升高慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)分类分类二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片硝苯地平，硝苯地平控释片, ,非洛地平缓释剂，氨非洛地平缓释剂，氨非洛地平缓释剂，氨非洛地
28、平缓释剂，氨氯地平氯地平氯地平氯地平( (长效长效长效长效) )，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平乐卡地平乐卡地平乐卡地平( (薄膜衣片薄膜衣片薄膜衣片薄膜衣片) )等等等等非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米( (异博定异博定异博定异博定) )缓释片缓释片缓释片缓释片硫氮唑酮硫氮唑酮硫氮唑酮硫氮唑酮( (地尔硫地尔硫地尔硫地尔硫) )缓释片缓释片缓释片缓释片20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离
29、二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子经电压依赖性子经电压依赖性子经电压依赖性子经电压依赖性L L型钙通道进入血管平滑肌细型钙通道进入血管平滑肌细型钙通道进入血管平滑肌细型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。度均较强。度均较强。度均较强。非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制非
30、二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁忌证。疗禁忌证。疗禁忌证。疗禁
31、忌证。对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。控制血压能力较好。控制血压能力较好。控制血压能力较好。对老年单纯性对老年单纯性对老年单纯性对老年单纯性SBPSBP 疗疗效效效效较较好。好。好。好。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳部充血，还
32、可以引起反射性交感活性增强，心跳部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭
33、、传导阻滞或窦房结功能低下病人窦房结功能低下病人窦房结功能低下病人窦房结功能低下病人慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其中重度高血压中重度高血压中重度高血压中重度高血压, ,老年人收缩期高血压。老年人收缩期高血压。老年人收缩期高血压。老年人收缩期高血压。CCBCCB均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭和透析病人不用
34、调整剂量。和透析病人不用调整剂量。和透析病人不用调整剂量。和透析病人不用调整剂量。短作用短作用短作用短作用CCBCCB对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效果较差，甚至相反作用。果较差，甚至相反作用。果较差，甚至相反作用。果较差，甚至相反作用。长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。减少尿蛋白和
35、延缓肾功能进展的作用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 阻滞剂阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗常用制剂常用制剂心脏选择性的心脏选择性的 1受体阻滞剂受体阻滞剂*-阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安氨酰心安氨酰心安): ):选择性的选择性的选择性的选择性的 1 1阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克): ):选择性的选择性的选择性的选择性的 1 1阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔*(*(康可，博苏康可，博苏康可，博苏康可，博苏) )：强度：强度：强度：强度1 1 1 1
36、：2 2 2 2为为为为100:1100:1100:1100:1卡维洛尔卡维洛尔卡维洛尔卡维洛尔( (达利全，金络达利全，金络达利全，金络达利全，金络): ):强度强度强度强度： 1 1为为10:110:1盐盐酸阿酸阿酸阿酸阿罗罗洛洛洛洛尔尔尔尔（阿（阿（阿（阿尔尔尔尔马马尔尔尔尔）：）：）：）：强强强强度度度度: : 1 1为为8 8：1 1拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔（柳胺（柳胺（柳胺（柳胺苄苄心安）：心安）：心安）：心安）：强强强强度度度度： 1 1为为4-164-16：1 1 * *虽为选择虽为选择性阻滞性阻滞 1 1 受体，但受体，但选择毕选择毕竟相竟相对对的，大的，大剂剂量的量的选
37、择选择性阻滞性阻滞剂剂仍可阻滞受仍可阻滞受体，故支气管哮喘体，故支气管哮喘( (系指有支气管系指有支气管痉挛痉挛) )是所有阻滞是所有阻滞剂剂的禁忌症。的禁忌症。*有人把有人把有人把有人把比索洛比索洛比索洛比索洛尔尔尔尔归类归类 1 1 于阻滞于阻滞剂剂临临床上治床上治疗疗高血高血压压宜使用宜使用选择选择性性1 1阻滞阻滞剂剂或者兼有或者兼有 受体阻滞受体阻滞剂剂作用的作用的阻滞阻滞剂剂，使用能有效减慢心率的相使用能有效减慢心率的相对较对较高高剂剂量。量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用主要作用阻断阻断 1受体，心跳减慢、受体，心跳减慢、CO减少、抑制减少、抑制RAAS系统，使血压下降系统
38、，使血压下降以及血流动力学以及血流动力学自动调节机制自动调节机制适用于不同严重程度高血压，尤其是心适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的高血压患者。病的高血压患者。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管可引起血脂升高、末梢循环障碍、加重支气管
39、痉挛、乏力。痉挛、乏力。痉挛、乏力。痉挛、乏力。虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，使用时应加以注意。使用时应加以注意。使用时应加以注意。使用时应加以注意。主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。心动过缓、乏力、四肢发
40、冷，增加气道阻力。心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点 ESRDESRD合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选合并缺血性心脏病者首选 拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选拉贝洛尔为妊娠高血压可作为首选 急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情
41、况下结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下 受体受体受体受体阻阻阻阻滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用 水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据肾功能调整剂量、透析后补充。据肾功能调整剂量、透析后补充。据肾功能调整剂量、透析后补充。据肾功能调整剂量、透析后补充。 脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物脂溶性制剂（倍他乐克）虽
42、经肝代谢，但其代谢产物脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物脂溶性制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗受体阻断剂受体阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗制剂制剂非选择性非选择性(1/1/2)2)受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明(phetolamine(phetolamine，Regitine)Regitine)妥拉唑啉（妥拉唑啉（妥拉唑啉（妥拉唑啉（TolazolineTolaz
43、oline）选择性选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪( (prazosin)prazosin)特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪(terazosin)(terazosin)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证主要作用和适应证阻断突触后阻断突触后 1受体，对抗去甲肾上腺素的受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前后负荷，达到降低血压的管，减轻心脏前后负荷，达到降低血压的目的。目的。适用于不同程度的原发性高血压和肾性高适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压血压老年男性前列腺肥大患者老年男性前列腺肥大患
44、者慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用主要副作用体位性低血压体位性低血压反射性心动过速反射性心动过速慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点评价和注意点对血脂代谢有利对血脂代谢有利对血脂代谢有利对血脂代谢有利 降低降低降低降低TGTG、T-CHOLT-CHOL 提高提高提高提高HDLHDL不影响糖代谢、不影响肾脏血流和不影响糖代谢、不影响肾脏血流和不影响糖代谢、不影响肾脏血流和不影响糖代谢、不影响肾脏血流和GFRGFR长期使用可产生耐药性长期使用可产生耐药性长期使用可产生耐药性长期使用可产生耐药性特别注意首次使用引起体位性低血压特别注意首次使用引起体位性低血压特别注意首次使用引起体位性低血压
45、特别注意首次使用引起体位性低血压主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量蛋白结合率高（蛋白结合率高（蛋白结合率高（蛋白结合率高（90%90%），透析后无需补充。），透析后无需补充。），透析后无需补充。），透析后无需补充。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗降压药物的代谢降压药物的代谢慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项三三.药物的选择与联合药物的选择与联合1. 1.选择选择选择选择下列病情应可优先考虑的高血压药物：下列病情应可优
46、先考虑的高血压药物：下列病情应可优先考虑的高血压药物：下列病情应可优先考虑的高血压药物：合并心衰：合并心衰：合并心衰：合并心衰：ACEIACEI或或或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和、利尿剂和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗( (急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用急性心力衰竭和外周血管病禁用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂) )老人收缩期高血压：长效老人收缩期高血压：长效老人收缩期高血压：长效老人收缩期高血压：长效CCBCCB、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂合并糖尿病：合并糖尿病：合并糖尿病：合并糖尿病：ACEI
47、ACEI或或或或ARBARB，长效，长效，长效，长效CCBCCB，小，小，小，小剂量利尿剂剂量利尿剂剂量利尿剂剂量利尿剂合并心肌梗死：合并心肌梗死：合并心肌梗死：合并心肌梗死：ACEIACEI或或或或ARBARB和和和和 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：合并脂代谢异常： 1 1阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三三.药物的选择与联合药物的选择与联合2.选择选择下列病情应慎用或禁用的抗血压药物下列病情应慎用或禁用的抗血压药物：合并脂代谢异常：不宜合并脂代谢异常：不宜合并脂代谢异常：不宜合并脂代谢异常：不宜 阻滞剂或利尿剂阻滞剂或利尿剂阻滞
48、剂或利尿剂阻滞剂或利尿剂合并妊娠：不宜用合并妊娠：不宜用合并妊娠：不宜用合并妊娠：不宜用ACEIACEI或或或或ARB,ARB,可可可可首首首首选选选选拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔。合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂合并痛风：不宜用利尿剂合并痛风：不宜用利尿剂合并痛风：不宜用利尿剂合并痛风：不宜用利尿剂合并心脏起博和传导异常：不宜用合并心脏起博和传导异常：不宜用合并心脏起博和传导异常：不宜用合并心脏起博和传导异常：不宜用 阻滞剂和非二氢阻滞剂和非二氢阻滞剂和非二氢阻滞剂和非二氢吡啶类
49、吡啶类吡啶类吡啶类CCBCCB20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.20072007年年ESC/ESHESC/ESH欧洲高血欧洲高血压压防治指南：防治指南：合理合理联联用用选择变选择变少，少，组组合更加合更加优优化化
50、三三. .药物的选择与联合药物的选择与联合3.3.联合用药联合用药联合用药联合用药20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三三.药物的选择与联合药物的选择与联合3.3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药 CKDCKDCKDCKD高血压仍应首选高血压仍应首选高血压仍应首选高血压仍应首选ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB 2007200720072007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素
51、年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以以以以CKDCKDCKDCKD高血压患者往往需要高血压患者往往需要高血压患者往往需要高血压患者往往需要ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB与小剂与小剂与小剂与小剂量利尿剂和量利尿剂和量利尿剂和量利尿剂和/ /或或或或双双双双氢吡啶氢吡啶氢吡啶氢吡啶CCBCCBCCB
52、CCB合用合用合用合用, , , ,两者有互补作用两者有互补作用两者有互补作用两者有互补作用 一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂 高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药平稳（由
53、平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压 20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物T/P比率的比较拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56% 56%109.3%98.6%40%收缩压 舒张压 收缩压 舒张压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压1.J Hypertens Suppl. 199
54、4 Jul;12(5):S23-7.2.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.3.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).FDA对T/P比的最低要求Parat et al, J Hypertension 1998 BP (mmHg) H/SD=3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值服药后时间（小时）平滑指数平滑指数(smoothness index, SI) ：
55、降：降压药物治物治疗后后24小小时每小每小时血血压下下降的均降的均值（H H）与其）与其标准差（准差（SD：每小：每小时降降压幅度与幅度与H H差差值的均的均值）的）的比比值。平滑指数（平滑指数（平滑指数（平滑指数（SISI）是）是）是）是评评评评价价价价药药药药物物物物疗疗疗疗效平效平效平效平稳稳稳稳的另一的另一的另一的另一项项项项重要指重要指重要指重要指标标标标SI SI 越高越高, ,药药物物24 24 小小时时降降压压效果越平效果越平稳稳慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物SI（平滑指数）比较药药物治物治疗疗后后24h24h每小每小时时血血压压下降的均数与其下降的均数与其标标准
56、差比准差比值值(SI)(SI)拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.74 3.771.221.151.120.920.80.701234收缩压 舒张压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压收缩压 舒张压1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40
57、).4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢大家！谢谢大家！肾功不全患者用药原则肾功不全患者用药原则1. 1.明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药明确诊断，合理选药. .2. 2.避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物避免或减少使用肾毒性大的药物. .3. 3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用. .4. 4.
58、肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和排泄的药物排泄的药物排泄的药物排泄的药物. .5. 5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案. .6. 6.定期检查肾功能定期检查肾功能定期检查肾功能定期检查肾功能(Scr(Scr，Ccr)Ccr)，调整治疗方案，调整治疗方案，调整治疗方案，调整治疗方案. .7. 7.依据药物代谢途径、排泄
59、途径，半衰期，药物与蛋白结依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结 合率及其患者肾功能合率及其患者肾功能合率及其患者肾功能合率及其患者肾功能 的情况的情况的情况的情况( (正常，轻、中、重度受损正常，轻、中、重度受损正常，轻、中、重度受损正常，轻、中、重度受损) )来制定合理治疗方案。来制定合理治疗方案。来制定合理治疗方案。来制定合理治疗方案。其它类降压药及交感神经其它类降压药及交感神经(中枢性中枢性)抑制剂抑制剂其它类降压药其它类降压药其它类降压药其它类降压药: :除上述五类降压药物外，在
60、降压药物历史中还除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还有一些药物，包括有一些药物，包括有一些药物，包括有一些药物，包括交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、甲基多巴；甲基多巴；甲基多巴；甲基多巴；直接血管扩张剂，如肼屈嗪；直接血管扩张剂，如肼屈嗪；直接血管扩张剂，如肼屈嗪；直接血管扩张剂，如肼屈嗪；a1a1受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗如哌唑嗪、特
61、拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂或联合治疗时仍还在应用。或联合治疗时仍还在应用。或联合治疗时仍还在应用。或联合治疗时仍还在应用。 内科学内科学内科学内科学( (第七版第七版第七版第七版) )，2008.1.P260.2008.1.P260.其它类降压药及交感神经其它类降压药及交感
62、神经(中枢性中枢性)抑制剂抑制剂 可乐定可乐定可乐定可乐定( (中枢性中枢性中枢性中枢性) )：为中枢性：为中枢性：为中枢性：为中枢性a2a2受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管a2a2受体也有受体也有受体也有受体也有激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。激
63、动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。 甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴( (中枢性中枢性中枢性中枢性) )：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢的肾上腺素，激动血管运动中枢的肾上腺素，激动血管运动中枢的肾上腺素，激动血管运动中枢的a a受体，引起外周交感神经功能抑制而受体，
64、引起外周交感神经功能抑制而受体，引起外周交感神经功能抑制而受体，引起外周交感神经功能抑制而降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管阻力减少。开始剂量阻力减少。开始剂量阻力减少。开始剂量阻力减少。开始剂量0.250.25，bidbid；每日不超过；每日不超过；每日不超过；每日不超过2 2克。克。克。克。 利血平利血平利血平利血平( (肾上腺能神经阻断剂肾上腺能神经阻断剂肾上腺能神经阻断剂肾上
65、腺能神经阻断剂) )：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。200211
66、30慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验的主要意义试验的主要意义心血管高危患者，心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代替米沙坦可以替代ACEI雷雷米坦利治米坦利治疗，尤其在，尤其在ACEI有不良反有不良反应或不能耐受或不能耐受时。与与ACEI单用相比，用相比， ACEI+ARB联合合疗法并不能法并不能进一步降低主要一步降低主要终点，反而会增加不良反点，反而会增加不良反应事件。事件。目前不推荐目前不推荐ACEI+ARB联合治合治疗心血管高危患者心血管高危患者。（在慢性肾
67、脏病患者，ACEI+ARB显著增加肾脏损害，联合治疗证据尚不充分） 三三三三. . . .药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合3.3.3.3.联合用药联合用药联合用药联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间开始治疗时间慢性肾脏病早期，当舒张压慢性肾脏病早期，当舒张压85-90时时糖尿病，舒张压比原来增加糖尿病，舒张压比原来增加10mmHg中华内科学，中华内科学，pp2613pp2613，19991999慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验ONgoing Telmisartan A
68、lone and in combination with RamiprilGlobal Endpoint TrialThe Telmisartan trial in cardiovascular protection 三三三三. . . .药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合 3.3.3.3.联合用药联合用药联合用药联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET研究设计随机化随机化（n=23400，实际实际25620）N=7500替米沙坦替米沙坦80mg/日日+安慰剂安慰剂N=7000雷米普利雷米普利10mg/日日+安慰剂安慰剂N=7800替米沙坦替米沙坦80
69、mg/日日+雷米普利雷米普利10mg/日日第第6周周随随访访每每6月月随随访访一一次次，共共6.6年年三三三三. . . .药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合 3.3.3.3.联合用药联合用药联合用药联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗冠心病脑卒中外周血管病糖尿病慢性肾脏病( (ONTARGETONTARGET) ) 心血管高危人群 三三三三. . . .药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合3. 3.联合用药联合用药联合用药联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾肾功能功能损损害、透析害、透析& &相关死亡相关死亡 三三三三. . . .药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合药物的选择与联合 3.3.3.3.联合用药联合用药联合用药联合用药20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗
