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1、肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐 定义定义: 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐 化疗相关恶心呕吐化疗相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐放疗相关恶心呕吐 阿片类止痛药相关恶心呕吐阿片类止痛药相关恶心呕吐 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响轻微轻微 ：不适感：不适感严重严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、：脱水、电解质紊乱、营养不良、 胃肠道粘膜撕裂出血胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗依从性降低治疗贻误治疗
2、贻误中止有效治疗中止有效治疗八月八月 24 244 4感感觉神神经系系统呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐细胞毒性胞毒性药物物前庭迷路前庭迷路咽喉和胃部咽喉和胃部大大脑和和边缘系系统小小脑催吐化学催吐化学感受区感受区腺体分泌腺体分泌等等胃胃肠逆逆蠕蠕动躯体运躯体运动神神经元元呼吸肌和腹肌呼吸肌和腹肌收收缩自主自主传出出神神经元元孤束核孤束核呕吐的病理生理机制神经递质与受体神经递质与受体化学感受触发区（化学感受触发区（CTZ）、呕吐中枢）、呕吐中枢 30种神经递质种神经递质与呕吐相关的神经递质：与呕吐相关的神经递质：5HTP物质（激肽族）物质（激肽族）大麻素大麻素其他（多巴胺、乙酰胆碱、组胺其他（多巴胺、
3、乙酰胆碱、组胺）神经递质与受体神经递质与受体5HT受体受体 迷走神经传入纤维、迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核、孤束核 神经激肽神经激肽 (neurokinin, NK) 受体受体胃肠道、胃肠道、CTZ、孤束核、孤束核(P物质作用点位于中枢物质作用点位于中枢)神经递质与呕吐类型神经递质与呕吐类型5HT 急性急性CINV、RINVP物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINV炎症因子炎症因子延迟性延迟性CINV多巴胺多巴胺急性急性CINV 、阿片类、阿片类化疗相关呕吐化疗相关呕吐 急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 更长时间更长时间 预期
4、性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINV经历、化疗前发生经历、化疗前发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生 难治性呕吐难治性呕吐 CINV预防解救失败预防解救失败化疗相关呕吐化疗相关呕吐n化疗药物催吐潜能分级化疗药物催吐潜能分级高度催吐危险高度催吐危险 DDP50mg/m2CTX1.5g/m2 HN2 等等中度催吐危险中度催吐危险 蒽环类蒽环类 VP-16 LOHP 等等低度催吐危险低度催吐危险 紫杉类紫杉类 5Fu MTX轻度催吐危险轻度催吐危险 Gem BLM VCR等等放疗相关呕吐放疗相关呕吐与照射面积、分割剂量、照射部位相关与照射面积、分割剂量、照射部位相关高度催吐危险高度
5、催吐危险全身放疗全身放疗中度催吐危险中度催吐危险上腹部放疗（躯干和胃）上腹部放疗（躯干和胃）低度催吐危险低度催吐危险下胸部、盆腔（下腹部）脊髓下胸部、盆腔（下腹部）脊髓轻度催吐危险轻度催吐危险头颈部、四肢、头部、乳腺头颈部、四肢、头部、乳腺阿片类药物相关呕吐阿片类药物相关呕吐1.等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性2.阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受 （数日（数日2周）周）其他呕吐原因其他呕吐原因一、中枢性一、中枢性 神经功
6、能紊乱、颅内压增高、前庭障碍神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍二、消化性二、消化性 炎性、梗阻性炎性、梗阻性三、反射性三、反射性 药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒）药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒） 泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）四、术后呕吐四、术后呕吐 （术后（术后2448小时）麻醉、手术部位小时）麻醉、手术部位肿瘤相关呕吐治疗原则肿瘤相关呕吐治疗原则预防恶心呕吐的发生预防恶心呕吐的发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应考虑止吐药物不良反应呕
7、吐相关因素评估呕吐相关因素评估化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度放疗部位及剂量放疗部位及剂量阿片类药物阿片类药物患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、 既往治疗致既往治疗致CINV、焦虑、体能、焦虑、体能、 化疗前食物摄取及睡眠化疗前食物摄取及睡眠止吐药物选择止吐药物选择影响化疗诱发的恶心和呕吐因素影响化疗诱发的恶心和呕吐因素 化疗：化疗：化疗方案的致吐潜能化疗方案的致吐潜能剂量剂量使用方式使用方式使用途径使用途径输注速度输注速度 患者因素：患者因素：年龄年龄性别性别酒精摄入酒精摄入晕动病晕动病焦虑焦虑活动水平活动
8、水平体力状况体力状况化疗前食物摄取化疗前食物摄取化疗前睡眠质量化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐同病室患者经历恶心和呕吐目前常用的止吐药物目前常用的止吐药物5HT3受体拮抗剂：受体拮抗剂： 恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼， 帕洛诺司琼帕洛诺司琼多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮酚噻嗪类：酚噻嗪类： 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素NK-1受体拮抗剂：受体拮抗剂： 阿瑞吡坦阿瑞吡坦
9、 福沙吡坦福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant）H2阻止剂阻止剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂治疗恶心呕吐新药治疗恶心呕吐新药阿瑞吡坦阿瑞吡坦 Aprepitant, 止敏吐止敏吐 Fosaprepitant 1.阻滞阻滞NK-1受体发挥作用，止吐机制与其他药物互补受体发挥作用，止吐机制与其他药物互补2.联合联合5HT3,DXM显著抑制急性、延迟性呕吐显著抑制急性、延迟性呕吐3.FDA批准批准3天给药天给药4.注意药物相互作用：注意药物相互作用：抑制抑制cyp3A4，诱导，诱导cyp2C9尚无化疗药相互作用数据尚无化疗药相互作用数据非化疗药：非化疗药：诱导华法令代谢
10、，诱导华法令代谢，INR值下降值下降增加增加DXM的的AUCS增加咪达唑仑增加咪达唑仑AUC治疗恶心呕吐新药治疗恶心呕吐新药帕洛诺司琼帕洛诺司琼 Palonosetron 1.5HT3拮抗剂，受体亲和力更高，拮抗剂，受体亲和力更高，t1/2更长（更长（40h）2.单剂单剂3.预防急性呕吐，延迟性呕吐预防急性呕吐，延迟性呕吐4.不良反应同其他不良反应同其他5HT3拮抗剂拮抗剂5.建议联合用药建议联合用药化疗呕吐防治化疗呕吐防治依化疗药物、方案催吐性、患者情况选择依化疗药物、方案催吐性、患者情况选择（止吐治疗前评估）（止吐治疗前评估）高度催吐危险性：高度催吐危险性： NK-1受体拮抗剂、受体拮抗剂
11、、5HT3拮抗剂、拮抗剂、DXM +/-劳拉西潘、劳拉西潘、 +/- H2阻止剂阻止剂 中度催吐危险：中度催吐危险： 5HT3拮抗剂、拮抗剂、 DXM、 +/-劳拉西潘、劳拉西潘、 +/- H2阻止剂阻止剂 轻微度催吐危险性：轻微度催吐危险性： 非非5HT3拮抗剂、拮抗剂、 +/-劳拉西潘、劳拉西潘、 +/- H2阻止剂阻止剂化疗呕吐防治化疗呕吐防治延迟性呕吐的预防：延迟性呕吐的预防： 高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续3-2天天暴发性呕吐解救治疗：暴发性呕吐解救治疗： 给予不同类型的止吐药、多药联合、静脉或直肠给药、给予不同类型的止吐药、多药联合、静脉或直肠
12、给药、纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱放疗呕吐防治放疗呕吐防治全身放疗：5HT3拮抗剂拮抗剂 +/- DXM上腹部放疗：上腹部放疗：5HT3拮抗剂拮抗剂 +/- DXM其他部位：其他部位：可不预防可不预防解救治疗：解救治疗：与化疗呕吐解救相同与化疗呕吐解救相同放化疗联合：放化疗联合：按化疗预防性给药按化疗预防性给药阿片类呕吐防治阿片类呕吐防治甲氧氯普胺甲氧氯普胺 40mg50mg/次次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）5HT3拮抗剂拮抗剂止吐药物并发症处理止吐药物并发症处理1.便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠2.腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养3.头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药4.锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等地西潘等）
