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1、第二十章第二十章 冠状动脉粥样硬化性心肌病冠状动脉粥样硬化性心肌病冉海涛冉海涛2009-03lECG及其及其负荷负荷试验对于（试验对于（coronary heart disease, CAD ）的诊断虽有参考价值，但存在假阴性和）的诊断虽有参考价值，但存在假阴性和假阳性，不能作为确诊冠心病的依据。假阳性，不能作为确诊冠心病的依据。l冠状动脉造影为金标准冠状动脉造影为金标准(golden standard)，但属，但属创伤性检查，价格昂贵且复杂。创伤性检查，价格昂贵且复杂。l超声因超声因无创、简便、可重复而具有重要的参考价无创、简便、可重复而具有重要的参考价值，尤其对心肌梗死及其并发症的诊断，有
2、突出值，尤其对心肌梗死及其并发症的诊断，有突出的优点，对于重症病人可施行床旁检查，经食道的优点，对于重症病人可施行床旁检查，经食道超声心动图（超声心动图（TEE）及血管内超声，对冠状动脉）及血管内超声，对冠状动脉及其分支的病变观察更为直观、可靠。及其分支的病变观察更为直观、可靠。第一节：冠状动脉解剖第一节：冠状动脉解剖l右冠状动脉：右冠状动脉：l左冠状动脉：左前降支、左旋支左冠状动脉：左前降支、左旋支第二节：冠状动脉循环的生理和病理生理第二节：冠状动脉循环的生理和病理生理l（一）（一） 正常冠状动脉血流正常冠状动脉血流 coronary blood flow, CBF 250ml/min；5%
3、；75%-80%；4-5倍倍l（二）（二） 冠状动脉血流储备冠状动脉血流储备 coronary flow reserve, CFRl（三）（三） 冠状动脉狭窄与侧支循环冠状动脉狭窄与侧支循环 第三节：室壁节段与冠脉供血关系第三节：室壁节段与冠脉供血关系l（一）（一） 室壁节段划分方法室壁节段划分方法 1989年，年，American Society of Echocardiography（ASE）推荐了一种）推荐了一种16段左室划段左室划分法分法:前间隔前间隔基底段基底段中段中段后壁后壁基底段基底段中段中段前壁前壁基底段基底段中段中段尖段尖段下壁下壁基底段基底段中段中段尖段尖段后间隔后间隔基底
4、段基底段中段中段尖段尖段侧壁侧壁基底段基底段中段中段尖段尖段l（二）（二） 室壁节段与冠脉供血关系室壁节段与冠脉供血关系1、50%来自左前降支及其分支：前壁、侧壁、前间来自左前降支及其分支：前壁、侧壁、前间隔（室间隔前上隔（室间隔前上2/3）、心尖部）、心尖部2、30%来自左旋支：侧壁、来自左旋支：侧壁、后壁、下壁后壁、下壁3、20%来自右冠状动脉：来自右冠状动脉：后壁、下壁、后壁、下壁、后间隔（室后间隔（室间隔后下间隔后下1/3）4、左室前乳头肌由左前降支供血，后乳头肌通常由、左室前乳头肌由左前降支供血，后乳头肌通常由左旋支和右冠状动脉双重供血。左旋支和右冠状动脉双重供血。第四节：冠脉狭窄与
5、心肌缺血第四节：冠脉狭窄与心肌缺血l冠脉面积狭窄冠脉面积狭窄50%：心电图异常：心电图异常CBF减少减少70%：泵功能异常：泵功能异常l冠脉狭窄程度与冠脉狭窄程度与CBF减少不成线性相关减少不成线性相关l冠脉直径狭窄与面积狭窄的关系：冠脉直径狭窄与面积狭窄的关系：直径狭窄率直径狭窄率面积狭窄率面积狭窄率50%75%60%85%70%90%第五节：心肌缺血或心肌梗死与室壁运动第五节：心肌缺血或心肌梗死与室壁运动l（一）（一） 正常室壁运动：心内膜运动幅度正常室壁运动：心内膜运动幅度5mm，室壁，室壁收缩期增厚率收缩期增厚率25%l（二）（二） 室壁节段性运动异常（室壁节段性运动异常（region
6、al wall motion abnormality RWMA）：运动减弱、运动消失、运动）：运动减弱、运动消失、运动反常、运动增强反常、运动增强l检出检出RWMA是心肌缺血或是心肌梗死的特征性改变。是心肌缺血或是心肌梗死的特征性改变。第六节第六节 RWMA检测与分析检测与分析l1、 目测法：目测法：l2、 半定量分析方法：半定量分析方法：室壁运动记分（室壁运动记分（wall motion score index, WMSI）室壁运动室壁运动记分记分运动正常运动正常1运动减弱运动减弱2运动消失运动消失3运动反常运动反常4室壁瘤室壁瘤5显示不清显示不清0l室壁运动记分（室壁运动记分（wall m
7、otion score index, WMSI） WMSI=各室壁记分总和各室壁记分总和/参与记分的室壁节段数。参与记分的室壁节段数。WMSI越高，缺血越严重，并发症越多。越高，缺血越严重，并发症越多。l正常节段百分数正常节段百分数=室壁运动正常节段数室壁运动正常节段数/总心肌节段数总心肌节段数l室壁节段性运动异常的程度与梗死厚度有关：透壁性室壁节段性运动异常的程度与梗死厚度有关：透壁性梗死均出现运动消失或矛盾运动，而非透壁性梗死一梗死均出现运动消失或矛盾运动，而非透壁性梗死一般无明显的般无明显的RWMA，凡是室壁增厚率正常存在时则可，凡是室壁增厚率正常存在时则可排除透壁性梗死。排除透壁性梗死
8、。l室壁运动异常的部位、范围与冠状动脉造影对照基本室壁运动异常的部位、范围与冠状动脉造影对照基本一致一致l心电图定位心肌梗死与室壁运动异常心电图定位心肌梗死与室壁运动异常l胸痛病人未发现胸痛病人未发现RWMA，则几乎可除外胸痛是继发于心肌，则几乎可除外胸痛是继发于心肌缺血，对诊断和鉴别诊断有重要价值。缺血，对诊断和鉴别诊断有重要价值。l夹层动脉瘤破裂：无夹层动脉瘤破裂：无RWMA，可见撕脱的内膜回声。，可见撕脱的内膜回声。l急性心包炎：急性心包炎：RWMA是超声最主要的鉴别点，是超声最主要的鉴别点，ECG、心肌、心肌酶谱对这两者可明确鉴别。酶谱对这两者可明确鉴别。l肺动脉栓塞：可见右心明显增大
9、，空间隔向左室侧膨出，肺动脉栓塞：可见右心明显增大，空间隔向左室侧膨出，肺动脉增宽，肺动脉高压。罕见肺动脉增宽，肺动脉高压。罕见RWMA。第七节第七节 对对AMI的诊断及鉴别诊断的诊断及鉴别诊断第八节第八节 对对AMI并发症的诊断并发症的诊断l心脏破裂：心脏破裂常是心脏破裂：心脏破裂常是AMI的致命性并发症，的致命性并发症，其发生率为其发生率为1%-3%，多发生于，多发生于AMI的前的前3天，常天，常由于心包填塞而导致突然死亡。超声对心脏破裂由于心包填塞而导致突然死亡。超声对心脏破裂的诊断依据是的诊断依据是AMI变性区域连续性中断、可发现变性区域连续性中断、可发现导致心包填塞的少导致心包填塞的
10、少-中量的心包积液，同时注意结中量的心包积液，同时注意结合临床合临床l梗死性室间隔缺损：如梗死性室间隔缺损：如AMI后胸骨左缘突然出现响亮、后胸骨左缘突然出现响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的可粗糙的收缩期杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的可能。超声可直接观察到空间隔缺损的直接征象与间接能。超声可直接观察到空间隔缺损的直接征象与间接征象。征象。AMIAMI并发症的诊断并发症的诊断l乳头肌断裂：乳头肌断裂：AMI后二尖瓣关闭不全发生的机理有：后二尖瓣关闭不全发生的机理有： A、左室和二尖瓣环的扩张；左室和二尖瓣环的扩张； B、乳头肌功能不全；乳头肌功能不全； C、乳头肌断裂。乳头肌
11、断裂。l 左室附壁血栓形成：有左室附壁血栓形成：有20%-60%的的AMI患者可发生患者可发生附壁血栓。附壁血栓。AMIAMI并发症的诊断并发症的诊断l室壁瘤：发生率约占室壁瘤：发生率约占AMI的的22%1、局部室壁变薄，向外膨出，收缩期更明显、局部室壁变薄，向外膨出，收缩期更明显2、膨出部分室壁多呈矛盾运动、膨出部分室壁多呈矛盾运动3、膨出部分与心室腔交通口大，与瘤腔内径相似、膨出部分与心室腔交通口大，与瘤腔内径相似4、室壁瘤内可出现异常彩色多普勒血流信号、室壁瘤内可出现异常彩色多普勒血流信号AMIAMI并发症的诊断并发症的诊断l假性室壁瘤：假性室壁瘤：1、室壁与心包之间有一无回声腔、室壁与
12、心包之间有一无回声腔2、回声腔与心室腔之间有一狭窄小孔、回声腔与心室腔之间有一狭窄小孔3、瘤内常见附壁血栓、瘤内常见附壁血栓4、CDFI显示心室腔通过狭窄孔向瘤内射血显示心室腔通过狭窄孔向瘤内射血AMIAMI并发症的诊断并发症的诊断l假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别1、假性室壁瘤与心室腔的交通口小，真性室壁瘤与心室、假性室壁瘤与心室腔的交通口小，真性室壁瘤与心室腔的交通口大腔的交通口大2、假性室壁瘤瘤壁为心包，无室壁结构，与正常室壁心、假性室壁瘤瘤壁为心包，无室壁结构，与正常室壁心肌无连续性。真性室壁瘤瘤壁为变薄的室壁肌无连续性。真性室壁瘤瘤壁为变薄的室壁l假性室壁瘤与
13、先天性左心室憩室鉴别：左心室憩室假性室壁瘤与先天性左心室憩室鉴别：左心室憩室发病率不高，可分为肌型和纤维型。左心室憩室表发病率不高，可分为肌型和纤维型。左心室憩室表现为通过短颈与左室腔相通的无回声区，憩室大小现为通过短颈与左室腔相通的无回声区，憩室大小不一，与假性室壁瘤表现类似。不一，与假性室壁瘤表现类似。CDFI可资鉴别，可资鉴别，心室憩室，可见收缩期自憩室到左室腔的血流信号，心室憩室，可见收缩期自憩室到左室腔的血流信号，而假性室壁瘤表现为收缩期自左室腔到假性室壁瘤而假性室壁瘤表现为收缩期自左室腔到假性室壁瘤的血液信号。的血液信号。AMIAMI并发症的诊断并发症的诊断第九节第九节 负荷超声心
14、动图负荷超声心动图l负荷超声心动图负荷超声心动图(stress echocardiography)：系评价：系评价心肌灌注及左室功能的有力工具。可检测心肌灌注及左室功能的有力工具。可检测CAD患者在患者在运动、药物等负荷状态下冠脉的储备功能，实时记录运动、药物等负荷状态下冠脉的储备功能，实时记录室壁运动及血流动力学变化，对心脏病变程度及代偿室壁运动及血流动力学变化，对心脏病变程度及代偿功能作出定量评价。准确评价功能作出定量评价。准确评价CAD患者受损心肌的部患者受损心肌的部位、范围及严重程度，对病人的处理及判断预后由重位、范围及严重程度，对病人的处理及判断预后由重要意义。负荷超声心动图应用于心
15、肌存活性的研究，要意义。负荷超声心动图应用于心肌存活性的研究，对对CAD患者施行经皮冠脉腔内成形术（患者施行经皮冠脉腔内成形术（PTCA）及冠）及冠脉旁路移植术（脉旁路移植术（CABG）至关重要。）至关重要。l二、原理二、原理1、负荷时冠脉血流和心肌氧需之间的不匹配导致心肌缺、负荷时冠脉血流和心肌氧需之间的不匹配导致心肌缺血，引起血，引起RWMA2、RWMA具有心肌缺血的相对特异性且出现较早具有心肌缺血的相对特异性且出现较早3、二维超声心动图系评价、二维超声心动图系评价RWMA的理想的理想l方法三、方法方法三、方法运动负荷：踏板、踏车等运动负荷：踏板、踏车等药物负荷：肾上腺素能激动剂（多巴酚丁
16、胺）、扩血药物负荷：肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺）、扩血管药物（潘生丁）管药物（潘生丁）负荷超声心动图负荷超声心动图静息时静息时负荷时负荷时判定结果判定结果室壁运动正常室壁运动正常室壁运动正常室壁运动正常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常运动增强运动增强新新出现出现RWMA恶化恶化无无变化变化改善改善正常正常缺血缺血缺血缺血梗死梗死存活心肌（顿抑或冬眠）存活心肌（顿抑或冬眠）l负荷超声心动图的适应证和禁忌证负荷超声心动图的适应证和禁忌证l负荷超声心动图室壁运动的判定负荷超声心动图室壁运动的判定负荷超声心动图负荷超声心动图第十节：超声心动图新技术第十节：超声
17、心动图新技术l组织多普勒成像（组织多普勒成像（TDI）：心肌运动信息进行彩色编码）：心肌运动信息进行彩色编码1、 组织追踪成像（组织追踪成像（tissue tracking imaging, TTI）：心）：心肌各节段运动位移进行彩色编码肌各节段运动位移进行彩色编码2、 定量组织速度显像（定量组织速度显像（quantitative tissue velocity imaging, QTVI）：）：3、 组织同步显像（组织同步显像（tissue synchronized imaging, TSI）：）：收缩期各节段达峰值速度的时间进行彩色编码收缩期各节段达峰值速度的时间进行彩色编码4、 心肌应变率显像（心肌应变率显像（strain rate imaging, SRI）：心肌）：心肌两点间运动速度阶差两点间运动速度阶差l斑点追踪技术斑点追踪技术(speckle tracking)l 彩色室壁运动技术（彩色室壁运动技术（color kinesis, CK）l 声学密度定量技术（声学密度定量技术（acoustic density, AD）l 心肌声学造影（心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）
