外科学教学课件：颅脑损伤

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1、颅内压增高颅内压增高l颅内压增高的定义颅内压增高的定义l颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 颅内压增高颅内压增高“三主征三主征” 意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化意识障碍及生命体征变化 其它症状：其它症状：其它症状：其它症状：肢体乏力、复视、视力下降等。肢体乏力、复视、视力下降等。l l小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝的临床表现的临床表现 颅内压增高的症状颅内压增高的症状 瞳孔改变瞳孔改变 运动障碍运动障碍 意识改变意识改变 生命体征改变生命体征改变第二章颅脑损伤颅脑损伤Craniocerebral TraumaGreat development of auto

2、mobile industryHeavy Traffic AccidentTraffic AccidentsTracheotomy Endotracheal Intubation 颅脑损伤是一种常见而严重的损伤，颅脑损伤是一种常见而严重的损伤，据统计约占全身各处损伤的据统计约占全身各处损伤的10-20%10-20%，仅次，仅次于四肢伤而居第二位，但死亡率却居首位。于四肢伤而居第二位，但死亡率却居首位。 在外伤致死的病人中，约半数是由颅在外伤致死的病人中，约半数是由颅脑损伤所致，不仅死亡率高，即使得以生脑损伤所致，不仅死亡率高，即使得以生存，其病残率亦高。存，其病残率亦高。A case of s

3、evere head injury has a good recovery颅脑损伤颅脑损伤颅伤 脑伤第二章 颅脑损伤头皮头皮伤伤颅骨伤颅骨伤原发性脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤头皮损伤 颅骨损伤脑损伤第二章 颅脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤原发性脑损伤继发性脑损伤颅伤 脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性下丘脑损伤原发性下丘脑损伤颅内血肿颅内血肿脑水肿脑水肿凡有脑伤的病人绝大多数合并有颅伤凡有脑伤的病人绝大多数合并有颅伤颅脑损伤的中心问题是脑伤颅脑损伤的中心问题是脑伤 第一节 头皮损伤头皮损伤Scal

4、p Injury 头皮分为头皮分为皮肤、皮下、帽状腱膜、皮肤、皮下、帽状腱膜、帽状腱膜下和骨膜层。帽状腱膜下和骨膜层。 皮下血肿: 体积小、疼痛(Subcutaneous Hematoma) 易被误诊为凹陷性骨折 帽状腱膜下血肿: 可蔓延至整个头部， (Subgaleal Hematoma) (小儿)可导致休克或贫血 骨膜下血肿: 局限于某一颅骨范围内, (Subperiosteal Hematoma) 以骨缝为界一一. .头皮血肿头皮血肿( (Scalp Hematoma) ): :第一节 头皮损伤 较小血肿1-2周左右自行吸收 巨大血肿4-6周后吸收 局部加压包扎 一般不采取穿刺抽吸_一.

5、 头皮血肿处理处理二二. .头皮裂伤头皮裂伤(Scalp Laceration) 出血多, (小儿)可致失血性休克 检查:有无骨折或碎骨片 有无脑脊液漏或脑组织外溢 处理:有脑脊液漏或脑组织外溢,按开放性脑损伤处理 头皮血供丰富,清创缝合时限放宽至24小时 第一节 头皮损伤三三. .头皮撕脱伤头皮撕脱伤(Scalp Avulsion) 因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱。可导致失血性或疼痛性休克。 处理:压迫止血,防治休克 清创、抗感染的前提下,行中厚皮片植皮术 显微手术吻合血管,头皮原位缝合 对症、镇静、止痛第一节 头皮损伤第二节 颅骨损伤颅骨损伤Skull I

6、njury骨折的部位骨折的部位 骨折形态骨折形态骨折是否与外界相通骨折是否与外界相通颅盖骨折 颅底骨折线形骨折 凹陷性骨折开放性骨折 闭合性骨折第二节 颅骨损伤第二节 颅骨损伤一一. .线形骨折线形骨折(Linear Fracture)一.线形骨折颅盖部线形骨折颅底部线形骨折线形骨折1.发生率高.2.症状轻,单纯线形骨折无需特殊处理3.颅骨X线摄片确诊4.严密观察,头颅CT监测 警惕合并脑损伤 骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦, 警惕硬膜外血肿5.骨折线通过气窦者可导致颅内积气.注意预防感染一.线形骨折（一）颅盖部线形骨折（一）颅盖部线形骨折骨折线(一)颅盖部线形骨折头颅X线侧位片( (二二) )

7、 颅底部线形骨折颅底部线形骨折 ( (颅底骨折颅底骨折) )一.线形骨折1.1.临床表现临床表现 ( (重点掌握）重点掌握）(1)(1)非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑、非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑、 粘膜出血粘膜出血“熊猫眼”征（眶周淤血斑）颅前窝骨折(1)(1)非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑、非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑、 粘膜出血粘膜出血Battle征（乳突部皮下淤血斑）颅后窝骨折(2)脑脊液鼻漏、耳漏、咽部液体颅前窝骨折脑脊液鼻漏颅中窝骨折脑脊液鼻漏、耳漏(2)脑脊液鼻漏、耳漏、咽部液体(1)颅前窝骨折筛窦脑脊液鼻漏额窦(2)脑脊液鼻漏、耳漏、咽部液体(2)颅中窝骨折脑脊液鼻

8、漏鼓膜完整蝶骨颞骨岩部蝶骨颞骨岩部(2)脑脊液鼻漏、耳漏、咽部液体(2)颅中窝骨折脑脊液耳漏颞骨岩部(3)颅神经的周围性损伤解剖学基础()嗅神经()视神经()动眼神经()滑车神经()三叉神经()展神经()面神经()前庭蜗神经()舌咽神经()迷走神经()副神经()舌下神经(3)颅神经的周围性损伤颅前窝骨折筛板骨折视神经管骨折嗅神经损伤视神经损伤嗅觉障碍视觉障碍(3)颅神经的周围性损伤颅中窝骨折蝶骨骨折颞骨内侧面骨折、脑神经损伤颞骨岩部骨折、脑神经损伤视神经（）损伤视觉障碍动眼神经（）损伤滑车神经（）损伤三叉神经（）损伤展神经（）损伤眼外斜视，上睑下垂对光或调节反射消失眼不能外斜视头面部皮肤、口鼻

9、腔粘膜感觉障碍咀嚼肌瘫痪眼内斜视(3)颅神经的周围性损伤颅中窝骨折颈动脉损伤颈动脉损伤形成形成颈内动脉海绵窦瘘颈内动脉海绵窦瘘或或致命性鼻出血致命性鼻出血 面神经（）损伤额纹消失眼不能闭合口角歪向健侧鼻唇沟变浅分泌障碍味觉障碍前庭蜗神经（）损伤颅中窝骨折眩晕眼球震颤听力障碍(3)颅神经的周围性损伤颅后窝骨折枕骨大孔骨折岩尖后缘骨折后组脑神经()腮腺分泌障碍味觉障碍发音困难声音嘶哑吞咽困难转头耸肩无力伸舌偏向患侧(4)颅内游离积气颅内积气颅内积气颅内积气额部多处骨折、颅底骨折，注意有颅内积气，额部多处骨折、颅底骨折，注意有颅内积气，提示骨折为开放性，与外界或额窦相通。提示骨折为开放性，与外界或额

10、窦相通。（二）颅底骨折2.2.诊断诊断（1）主要依靠临床表现 淤血癍： 迟发性 特定部位 非暴力的直接作用点 明确是否存在脑脊液漏： 收集流出液作葡萄糖定量检测 颅神经周围性损伤的相应症状2.2.诊断诊断（2）影像学检查 1）头颅X片（颅底位） 30-40%可显示骨折线 可显示颅内游离积气 2）头颅CT 了解骨折情况：眼眶和视神经管骨折 了解有无合并脑损伤 了解有无颅内积气（二）颅底骨折骨折骨折2. 诊断颅内积气头颅CT3.3.颅底骨折的治疗：颅底骨折的治疗： 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。（二）颅底骨折颅底骨折合并脑脊液漏的治疗：静脉用抗生

11、素预防颅内感染。静脉用抗生素预防颅内感染。静脉用抗生素预防颅内感染。静脉用抗生素预防颅内感染。严禁堵塞及冲洗。严禁堵塞及冲洗。严禁堵塞及冲洗。严禁堵塞及冲洗。 不做腰穿。不做腰穿。不做腰穿。不做腰穿。头高脚低位；患侧卧位；不流液体位头高脚低位；患侧卧位；不流液体位头高脚低位；患侧卧位；不流液体位头高脚低位；患侧卧位；不流液体位。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕；避免大避免大避免大避免大 便干燥便干燥便干燥便干燥。如超过如超过如超过如超过1 1个月个月个月个月CSFCSF漏未停止，可做修补术。漏未停止，可做修补术。漏未

12、停止，可做修补术。漏未停止，可做修补术。3. 颅底骨折的治疗二二. .凹陷性骨折凹陷性骨折(Depressed Fracture)(一)影像学检查切线位X线摄片:显示骨折陷入颅内的深度头颅头颅CT: :了解骨折情况 有无合并脑伤和颅内血肿_(一)影像学检查1.合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅 内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者。2.骨折片压迫脑重要部位，导致神经功能障碍。3.非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增 高，深度超过1cm者（成人）。(二二)手术适应症：手术适应症：二二. .凹陷性骨折凹陷性骨折二二. .凹陷性骨折凹陷性骨折(三三)注意：注意：1.位于大静脉窦处的凹陷

13、性骨折,如未引起神经体 征或颅内压增高,即使陷入较深,也不宜匆忙手 术，必须手术时,术前和术中都需作好处理大出 血的准备。2.开放性凹陷性凹陷性骨折的碎骨片易致感染,须全部取 除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。头皮损伤 颅骨损伤脑损伤第二章 颅脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤原发性脑损伤继发性脑损伤颅伤 脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性下丘脑损伤原发性下丘脑损伤颅内血肿颅内血肿脑水肿脑水肿第三节第三节脑损伤脑损伤Brain Injury一一. .脑损伤的分类脑损伤的分类一.脑损伤的分类脑组织是否与外界相通开放性

14、脑损伤 Open Brain Injury闭合性脑损伤 Closed Brain Injury病情出现早晚原发性脑损伤Primary Brain Injury继发性脑损伤Secondary Brain Injury开放性脑损伤 闭合性脑损伤锐器或火器致伤 钝器或间接暴力致伤头皮裂伤 有或无头皮裂伤颅骨骨折 有或无颅骨骨折脑膜破裂 脑膜完整脑脊液漏 无脑脊液漏一.脑损伤的分类( (一一) )按脑组织是否与外界相通分类按脑组织是否与外界相通分类原发性脑伤 继发性脑伤受伤当时立即发生 受伤一定时间后发生伤后立即出现症状和体征 伤后过一段时间出现症状和体征原有症状和体征伤后进行性加重无需开颅手术 往往

15、需及时开颅手术预后取决于伤情轻重 预后与处理是否及时正确有关一.脑损伤的分类( (二二) )按病情出现早晚分类按病情出现早晚分类二二. 闭合性脑损伤的机制闭合性脑损伤的机制( (一般了解一般了解) )(一)两种力接触力惯性力(二)两种伤冲击伤对冲伤二. 闭合性脑损伤的机制 物体与头部直接碰撞 冲击、凹陷骨折；颅骨的急速内陷和弹回 局部脑损伤 一般病情相对较轻(一)两种力1.1.接触力接触力 受伤瞬间头部减速或加速运动 脑在颅内急速移位 与颅壁相撞 与颅底摩擦 受大脑镰、小脑幕牵扯 多处或弥漫性脑损伤 一般病情相对较重2.2.惯性力惯性力(一)两种力1.冲击伤： 受力侧的脑损伤2.对冲伤： 受力

16、侧对侧的脑损伤 易发生在额极、颞极 及其底面(二)两种伤二. 闭合性脑损伤的机制 脑损伤常常是上述几种机理的脑损伤常常是上述几种机理的 共同作用所致共同作用所致 三三三三. . 原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤 ( ( ( (重点掌握重点掌握重点掌握重点掌握) ) ) ) （一）脑震荡（一）脑震荡（一）脑震荡（一）脑震荡 (Cerebral Concussion)(Cerebral Concussion) 1.1.1.1.概述概述概述概述 表现为一过性的脑功能障碍（脑干网状结构受损 ）。 无肉眼可见的神经病理改变。 显微镜下可见神经组织结构紊乱。 可能与惯性力所致弥漫性脑损伤有

17、关。（一）脑震荡受伤当时立即出现短暂的意识障碍。受伤当时立即出现短暂的意识障碍。 常为数秒钟或数分钟常为数秒钟或数分钟, ,一般不超过半小时。一般不超过半小时。逆行性遗忘逆行性遗忘(Retrograde amnesia)(Retrograde amnesia)。 清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段 时间内的情况。时间内的情况。 （一）脑震荡2.临床表现临床表现:意识障碍期间可有植物神经功能紊乱的表现意识障碍期间可有植物神经功能紊乱的表现: : 皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸 浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或

18、消失。浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。 随意识的恢复很快趋于正常随意识的恢复很快趋于正常。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。 短期内可自行好转。短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征。神经系统检查无阳性体征。 （一）脑震荡2.临床表现临床表现:脑脊液检查无红细胞。脑脊液检查无红细胞。 头颅头颅CTCT检查颅内无异常发现。检查颅内无异常发现。（一）脑震荡3.辅助检查辅助检查:（二）弥漫性轴索损伤（二）弥漫性轴索损伤 (Diffuse Axonal Injury) 惯性力所致的弥漫性脑损伤 由于脑的扭曲变形, 脑内产生剪切或牵拉作用 脑白质广泛性轴索损

19、伤 病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 显微镜下可见轴突断裂的结构改变1.1.概述概述（二）弥漫性轴索损伤原发昏迷时间相对较长 广泛的轴索损害, 使皮层与皮层下中枢失去联系若累及脑干, 可有一侧或双侧瞳孔散大、光反射 消失、同向凝视神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷（二）弥漫性轴索损伤2.2.临床表现临床表现3. 检查检查:头颅头颅CT或或MRI 大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状出血灶. （二）弥漫性轴索损伤 （三）脑挫裂伤（三）脑挫裂伤Cerebral Contusion and Laceration（三）脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤1.定义

20、脑挫伤: 软脑膜完整脑裂伤: 软脑膜、血管、脑组织同时破裂, 伴有外伤性蛛网膜下腔出血两者常同时并存,合称脑挫裂伤（三）脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤2.概述 指主要发生于大脑皮层的损伤 单发或多发 好发于额极、颞极及其底面 显微镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或 坏死的皮层组织以及星茫状出血 早期继发性损害：脑水肿、血肿 晚期继发性损害：外伤性癫痫 外伤性脑积水 外伤性脑软化灶、脑萎缩2. 2. 概述概述右额颞叶脑挫裂伤3.临床表现(1)意识障碍 受伤当时立即出现 意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、 范围直接相关 大多在半小时以上，重者可长期昏迷 范围局限的脑挫裂伤,可不出现早期意

21、识障碍（2）局灶性症状和体征受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征 运动区损伤：偏瘫 语言中枢损伤：失语“哑区”损伤：无局灶症状或体征3.临床表现（3 3）头痛与恶心、呕吐头痛与恶心、呕吐3.临床表现可能与以下因素有关： 颅内压增高 植物神经功能紊乱 外伤性蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征 脑脊液检查有红细胞（4 4） 颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝3.临床表现 继发脑水肿或颅内血肿所致 早期的意识障碍或瘫痪程度加重； 意识好转、清醒后又变为模糊 血压升高、心率减慢、呼吸减慢 瞳孔不等大、锥体束征4.头颅CT 脑挫裂伤的具体部位、 范围 低密度区内有散在的点片状 高密度出血灶影 周围脑水肿

22、的程度（低密度范围） 脑室受压及中线结构移位等 情况（三）脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤（四）原发性脑干损伤（四）原发性脑干损伤Primary Brain Stem Injury（预后差（预后差（预后差（预后差 ）1. 概述概述(四)原发性脑干伤 脑挫裂伤的一种特殊情况 不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤: 症状和体征在受伤当时即已出现,不伴有 颅内压增高表现 单纯的原发性脑干损伤少见,常与其它脑 损伤并存. 病理变化: 脑干神经组织结构紊乱,轴突断裂、挫伤 或软化2.临床表现(1)意识障碍 伤后立即昏迷，昏迷的程度较深， 持续的时间长。 脑干网状结构受损,上行激活系统功能 障碍2.临床表现(

23、2)瞳孔与眼球运动异常 中脑损害(动眼神经核损害): 瞳孔散大或变化不定,光反射消失,眼球 歪斜 桥脑损害: 双侧瞳孔极度缩小“针尖样”瞳孔 侧视中枢受损:双眼同向凝视2.临床表现(3)去大脑强直 脑干损害的特征性改变 损害平面： 中脑上丘红核桥脑下部、延髓上部前庭核 红核：抑制伸肌收缩的中枢 前庭核：伸肌收缩中枢 脑干损伤使伸肌收缩失去抑制2.临床表现去大脑强直2.临床表现(4)锥体束征: 中枢性瘫痪,肌张力增高,病理反射阳性(5)呼吸循环功能障碍: 延髓生命中枢受损(四)原发性脑干伤3.影像学检查桥脑内出血灶。病人特点为：深而久的昏迷；多变的桥脑内出血灶。病人特点为：深而久的昏迷；多变的眼

24、征；锥体束征阳性；去大脑强直；生命体征紊乱。眼征；锥体束征阳性；去大脑强直；生命体征紊乱。(五)下丘脑损伤 意识障碍 睡眠障碍 高热或低温 尿崩症 水与电解质紊乱 消化道出血或穿孔 急性肺水肿(五)下丘脑损伤1.临床表现头皮损伤 颅骨损伤脑损伤第二章 颅脑损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤原发性脑损伤继发性脑损伤颅伤 脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性下丘脑损伤原发性下丘脑损伤颅内血肿颅内血肿脑水肿脑水肿四四. .继发性脑损伤继发性脑损伤颅内血肿脑水肿四.继发性脑损伤继发性脑损伤硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜外血肿血肿的部

25、位血肿的部位硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿脑内血肿急性急性急性（3 3 3日内）日内）日内）血肿引起血肿引起临床症状临床症状亚急性亚急性亚急性（3 3 3日后日后日后333周内）周内）周内）的时间的时间慢性慢性慢性（3 3 3周以上）周以上）周以上） （一）颅内血肿的分类l颅内血肿的病理：颅内血肿的病理： 、急性颅内压增高、急性颅内压增高、急性脑受压、急性脑受压、脑组织移位形成脑疝、脑组织移位形成脑疝 意识改变是颅内血肿的重要表现之一。意识改变是颅内血肿的重要表现之一。 脑伤后因原发性脑伤而立即出现的昏脑伤后因原发性脑伤而立即出现的昏迷叫原发性昏迷，经过一段时间后意识逐迷叫原发

26、性昏迷，经过一段时间后意识逐渐恢复，但随着血肿的形成，因颅内压增渐恢复，但随着血肿的形成，因颅内压增高、脑疝等再度出现的昏迷叫继发性昏迷。高、脑疝等再度出现的昏迷叫继发性昏迷。 原发性昏迷的长短取决于原发性脑伤的轻重，而继发性昏迷发生的迟早，取决于颅内血肿形成的速度。 原发性脑伤轻者，常出现典型的“中间清醒期” 。无原发性昏迷时表现为清醒继发性昏迷。原发性昏迷重者表现为原发性昏迷中间好转期继发性昏迷。（二）硬脑膜外血肿（二）硬脑膜外血肿 (重点掌握重点掌握)1.形成机制(二)硬脑膜外血肿 骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的 硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 骨折的板障出血 血液积聚于颅骨与硬脑膜之

27、间,在硬脑膜 与颅骨分离过程中,又可撕破一些小血管, 使血肿扩大 由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松,易于 分离,硬脑膜外血肿大多见于颅盖部 出血来源以脑膜中动脉最常见 血肿最常发生于颞区 绝大多数属急性型(二)硬脑膜外血肿2.概述 多由暴力直接打击头部所致 是颅骨变形、骨折的并发症 绝大多数病例有颅骨骨折 血肿部位与颅骨骨折的部位基本一致 血肿不易吸收 如及时手术,预后较好(二)硬脑膜外血肿2.概述3.临床表现特点(重点掌握)(二)硬脑膜外血肿(1)原发脑伤相对较轻,原发昏迷时间短(2)常有典型的中间清醒期(二)硬脑膜外血肿（1）头颅X线摄片:可发现骨折线是否跨过 脑膜中动脉沟、静脉窦（2）头

28、颅CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜形 或梭形的密度增高影 明确定位 计算出血量 了解侧脑室及中线结构移位 了解是否合并脑挫裂伤、脑水肿 了解是否多个或多种血肿并存4.影像学检查左颞部硬膜外血肿，血肿后缘可见颅左颞部硬膜外血肿，血肿后缘可见颅骨连续性中断，提示骨折，血肿表面骨连续性中断，提示骨折，血肿表面有头皮血肿，提示为外伤受力部位。有头皮血肿，提示为外伤受力部位。5.影像学检查左顶急性硬脑膜外血肿头颅CT（三）硬脑膜下血肿（三）硬脑膜下血肿 （重点掌握）（重点掌握）（三）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿1.急性硬脑膜下血肿复合性血肿 单纯性血肿脑挫裂伤所致皮层动脉或静

29、脉破裂脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔桥静脉损伤所致有脑挫裂伤 不伴脑挫裂伤好发于额极、颞极及其底面 广泛覆盖于大脑半球表面（1）根据血肿是否伴有脑挫裂伤分类1）常发生于后仰跌倒，顶枕部着地的病例2）是脑挫裂伤的并发症 血肿位于脑挫裂伤处3）原发脑伤重,原发昏迷时间长4）中间清醒期少见，而为中间意识好转期或意识 进行性恶化所代替5）预后较差1.急性硬脑膜下血肿（2）临床表现(重点掌握)1.急性硬脑膜下血肿（3）头颅CT 颅骨内板与脑表面之间高密度、等密度 或混合密度的新月形或半月形影 明确定位 计算出血量 了解侧脑室及中线结构移位 了解是否合并脑挫裂伤、脑水肿 了解是否多个或多种血肿并存（3）头

30、颅CT右额顶急性硬膜下血肿右额顶部脑表面可见新月形高密度影，左一见右右额顶部脑表面可见新月形高密度影，左一见右侧脑室受压消失，各图均可见右侧脑沟受压变少，侧脑室受压消失，各图均可见右侧脑沟受压变少，中线有移位，为急性硬膜下血肿中线有移位，为急性硬膜下血肿 *急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的比较急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿暴力直接打击头部，加速伤 减速伤颅骨骨折、脑膜中动脉 脑挫裂伤处脑的小动、静脉 血肿常位于骨折处，约70%在颞区 对冲部位，血肿常位于脑挫裂伤处原发脑伤轻 原发脑伤重原发昏迷时间短 原发昏迷时间长常有典型的中间清醒期 中间清醒期少见CT：梭形高密度

31、影 CT：新月形高密度影预后好 预后较差2.慢性硬膜下血肿(1)常见于50岁以上的老年人(2)仅有轻微头伤史、无头伤史或不能回忆(3)临床表现: 慢性颅内压增高症状:头痛、呕吐、视乳头水肿 血肿压迫所致的局灶症状和体征：轻偏瘫、失语、局灶性癫痫 脑萎缩、脑供血不全症状：智能障碍、精神失常、 记忆力减退（三）硬脑膜下血肿头颅MRI: T1、T2象高信号影2.慢性硬膜下血肿头颅CT: 颅骨内板下新月形或半月形低、等密度或混杂密度影（四）迟发性外伤性颅内血肿（四）迟发性外伤性颅内血肿（四）迟发性外伤性颅内血肿（四）迟发性外伤性颅内血肿 迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次

32、迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次CTCTCT检检检查无血肿，而在以后的查无血肿，而在以后的查无血肿，而在以后的CTCTCT检查中发现血肿或在检查中发现血肿或在检查中发现血肿或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原无血肿的部位发现了新的血肿。原无血肿的部位发现了新的血肿。五五五五. . . .颅内血肿的诊断颅内血肿的诊断颅内血肿的诊断颅内血肿的诊断： 早期诊断、早期治疗是颅内血肿预后好坏的早期诊断、早期治疗是颅内血肿预后好坏的早期诊断、早期治疗是颅内血肿预后好坏的关键，因此应争取在脑疝发生前作出诊断。关键，因此应争取在脑疝发生前作出诊断。关键，因此应争取在脑疝发生前作出诊断。1 1 1、判断有无血肿

33、：若病人出现进行性的颅内压、判断有无血肿：若病人出现进行性的颅内压、判断有无血肿：若病人出现进行性的颅内压增高增高增高+ + +进行性加重的脑受压甚至脑疝表现，应考进行性加重的脑受压甚至脑疝表现，应考进行性加重的脑受压甚至脑疝表现，应考虑颅内血肿。虑颅内血肿。虑颅内血肿。2 2 2、血肿部位何在：根据受压机制、骨折部位、血肿部位何在：根据受压机制、骨折部位、血肿部位何在：根据受压机制、骨折部位、神经体征判断血肿部位。神经体征判断血肿部位。神经体征判断血肿部位。3 3 3、疑有颅内血肿者，有条件、且病人情况允许，、疑有颅内血肿者，有条件、且病人情况允许，、疑有颅内血肿者，有条件、且病人情况允许，

34、应做应做应做CTCTCT扫描明确诊断；扫描明确诊断；扫描明确诊断； 五五五五. . . .开放性脑伤开放性脑伤开放性脑伤开放性脑伤 指同时伴有头皮裂伤，颅骨骨折指同时伴有头皮裂伤，颅骨骨折指同时伴有头皮裂伤，颅骨骨折, , ,硬脑膜硬脑膜硬脑膜破裂破裂破裂，有脑脊液漏者。，有脑脊液漏者。，有脑脊液漏者。处理原则处理原则处理原则: : : 彻底清创，缝合修补硬脑膜，并彻底清创，缝合修补硬脑膜，并彻底清创，缝合修补硬脑膜，并 加强抗感染治疗加强抗感染治疗加强抗感染治疗六六. 脑损伤的处理脑损伤的处理1. 1. 意识意识意识意识（最重要）（最重要）（最重要）（最重要） (1)(1)意识障碍的原因意识

35、障碍的原因: : 脑干受损脑干受损 皮质或轴索弥漫性受损皮质或轴索弥漫性受损 下丘脑受损下丘脑受损(2)(2)(2)(2)意识障碍的程度取决于意识障碍的程度取决于脑损伤程度脑损伤程度(3)(3)意识障碍出现的迟早和有无继续加重意识障碍出现的迟早和有无继续加重 可作为区别原发性和继发性脑损伤的依据可作为区别原发性和继发性脑损伤的依据（一）病情观察ClasgowClasgow昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法昏迷评分法睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应言语反应言语反应言语反应言语反应运动反应运动反应运动反应运动反应运动反应运动反应能自行睁眼能自行睁眼能自行睁眼呼之能睁眼呼

36、之能睁眼呼之能睁眼刺痛能睁眼刺痛能睁眼刺痛能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼4 443 332 221 11能对答能对答能对答, ,定向正确定向正确定向正确能对答能对答能对答, ,定向有误定向有误定向有误 胡言乱语胡言乱语胡言乱语, ,不能对答不能对答不能对答仅能发音仅能发音仅能发音, ,无语言无语言无语言不能发音不能发音不能发音 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作刺痛时能定位刺痛时能定位, ,手举向疼痛位手举向疼痛位刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时肢体松弛刺痛时肢体松弛, ,无动作无动作6 65 54 43

37、32 21 15 554 443 332 221 11（一）病情观察2.瞳孔（1）瞳孔的变化可因动眼神经、视神经、脑干等 部位的损伤引起（2）瞳孔进行性扩大：小脑幕切迹疝 区别颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤： 瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧 有无意识障碍同时加剧 区别视神经损伤：有无间接对光反射（一）病情观察3.生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象（1）原发性脑干损伤:受伤早期出现呼吸、 循环改变（2）小脑幕切迹疝：与意识障碍和瞳孔变化 同时出现的进行性心率减慢和血压升高（3）枕骨大孔疝：未经明显的意识障碍和瞳孔 变化阶段而突然发生呼吸停止（一）病情观察4.神经系体征（1）原发性脑损伤所致

38、：受伤当时出现， 不再继续加重（2）继发性脑损伤所致：伤后逐渐出现， 若同时有意识障碍进行性加重， 考虑小脑幕切迹疝 （二）特殊监测（二）特殊监测（二）特殊监测（二）特殊监测 1.CT1.CT1.CT检查检查检查检查检查检查 2. 2.2.颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测 3. 3.3.神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查神经电生理检查六.脑损伤的处理1.按伤情轻重分级轻型轻型轻型轻型():():():():昏迷在昏迷在2020分钟内。分钟内。 单纯脑震荡、有或无颅骨骨折，有轻度自觉症状，单纯脑震荡、有或无颅骨骨折，有轻度自觉症状，

39、 神经系统和脑脊液检查无明显改变神经系统和脑脊液检查无明显改变中型中型中型中型():():():():昏迷在昏迷在6 6小时以内。小时以内。 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及 蛛网膜下腔出血，无脑受压征，有轻度神经系统蛛网膜下腔出血，无脑受压征，有轻度神经系统 阳性体征，有轻度生命体征变化阳性体征，有轻度生命体征变化重型重型重型重型():():():():昏迷在昏迷在6 6小时以上。小时以上。 广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内 血肿，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的 神经系统阳性体征，有明显生命体征变化(三)脑损伤的分级2.

40、2. 按按GlasgowGlasgow昏迷评分分级昏迷评分分级 轻度：轻度：13151315分分 中度：中度：912912分分 重度：重度：3838分分(三)脑损伤的分级（四）急诊处理原则（四）急诊处理原则 1.轻型 急诊室留察急诊室留察 （观察意识、瞳孔、生命体征及神经定位体征，至少每（观察意识、瞳孔、生命体征及神经定位体征，至少每（观察意识、瞳孔、生命体征及神经定位体征，至少每（观察意识、瞳孔、生命体征及神经定位体征，至少每2 2 2 2小时一次）小时一次）小时一次）小时一次） 动态复查头颅动态复查头颅CTCT 2.中型 住院观察、治疗：适当脱水住院观察、治疗：适当脱水 动态复查头颅动态复

41、查头颅CTCT 3.重型 入重症监护室监护治疗入重症监护室监护治疗 动态复查头颅动态复查头颅CTCT 、颅内压或、颅内压或神经电生理神经电生理神经电生理神经电生理监测监测 昏迷病人的处理昏迷病人的处理 有手术指征者尽早手术有手术指征者尽早手术 六.脑损伤的处理（五）昏迷病人的护理与治疗（五）昏迷病人的护理与治疗（五）昏迷病人的护理与治疗（五）昏迷病人的护理与治疗 1. 1. 呼吸道呼吸道 避免误吸避免误吸避免误吸 预防舌根后坠预防舌根后坠预防舌根后坠 气管插管或气管切开气管插管或气管切开气管插管或气管切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 2. 2. 头位与体位头位与体位 头部升高头

42、部升高头部升高151515度度度 定时翻身定时翻身定时翻身六.脑损伤的处理3. 营养 早期肠道外营养早期肠道外营养 肠蠕动恢复后，肠道内营养肠蠕动恢复后，肠道内营养4. 尿潴留 促使排尿促使排尿 导尿时严格执行无菌操作导尿时严格执行无菌操作5. 促苏醒 神经营养药物的应用 6. 注意水电解质平衡7. 预防感染等等（五）昏迷病人的护理与治疗（六）脑水肿的治疗六）脑水肿的治疗六）脑水肿的治疗六）脑水肿的治疗 1. 1. 脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗 甘露醇甘露醇甘露醇 速尿速尿速尿 白蛋白等白蛋白等白蛋白等 2. 2. 激素激素激素激素 3. 3. 其它（如过度换气等）其它（如过度换气等）其它

43、（如过度换气等）其它（如过度换气等）六.脑损伤的处理 （七）手术（七）手术（七）手术（七）手术 1. 1. 开放性脑伤开放性脑伤 目的是彻底止血，清除异物及碎烂的脑组织，目的是彻底止血，清除异物及碎烂的脑组织，目的是彻底止血，清除异物及碎烂的脑组织，目的是彻底止血，清除异物及碎烂的脑组织， 清创后应严密修补硬脑膜，变开放性脑伤为闭合清创后应严密修补硬脑膜，变开放性脑伤为闭合清创后应严密修补硬脑膜，变开放性脑伤为闭合清创后应严密修补硬脑膜，变开放性脑伤为闭合 性，以防感染。性，以防感染。性，以防感染。性，以防感染。 2. 2. 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 血肿清除术血肿清除术血肿清除术血肿清除术

44、去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术去骨瓣减压术六.脑损伤的处理(1)(1)颅内血肿的手术指征：颅内血肿的手术指征：2.闭合性脑损伤意识障碍逐渐加深颅内压监测压力在颅内压监测压力在2.7kpa2.7kpa以上以上, ,并且呈进行性并且呈进行性 升高表现升高表现有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征血肿较大血肿较大在非手术治疗中病情恶化者在非手术治疗中病情恶化者颞叶血肿、硬膜外血肿应放宽手术指征颞叶血肿、硬膜外血肿应放宽手术指征开颅血肿清除术开颅血肿清除术去骨瓣减压术去骨瓣减压术脑室引流术脑室引流术钻孔引流术钻孔引流术(2)(2)手术方式手术方式2.闭合性脑损伤（八）对症治疗与并发症的处理（八）对

45、症治疗与并发症的处理（八）对症治疗与并发症的处理（八）对症治疗与并发症的处理 1. 1. 1. 高热高热高热高热高热高热 2. 2. 2. 躁动躁动躁动躁动躁动躁动 3. 3. 3. 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 4. 4. 4. 外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫 5. 5.5.消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 6. 6.6.尿崩尿崩尿崩尿崩尿崩尿崩 7. 7.7.急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿2.闭合性脑损伤学习上的困难学习上的困难 ，欢迎在校网络教学综合平台上提问，欢迎在校网络教学综合平台上提问http:/e- 夏海坚夏海坚