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1、对比剂诱导的急性肾损伤（CIAKI）对比剂肾病（CIN）对比剂肾病对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后排除其他可能引起肾损伤的原因、使用对比剂后4872小时小时发生的急性肾功能发生的急性肾功能损伤。损伤。又称：对比剂肾病又称：对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)欧洲泌尿生殖放射协会欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR) 推荐的对比剂肾推荐的对比剂肾病的标准：血清肌酐病的标准：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高水平比造
2、影前升高25%，或，或Scr绝对值升高绝对值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。定义定义对比剂肾病一般人群一般人群CIAKI的发生率约为的发生率约为0.6% - 2.3%经皮冠脉介入术经皮冠脉介入术(PCI)患者患者CIAKI发生率约为发生率约为1.5% - 13.0% 静脉注射对比剂后在静脉注射对比剂后在GFR45ml/min的人群中的人群中CIAKI的发生率的发生率1%，在，在GFR 45ml/min的人群的人群中中CIAKI的发生率为的发生率为5-20%高风险人群高风险人群CIAKI发生率可高达发生率可高达40% - 50%CIAKI是造成医源性急性肾衰的第是造成医源性急性
3、肾衰的第3大原因，占医大原因，占医源性急性肾衰的源性急性肾衰的10% R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-628Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010)流行病学流行病学对比剂肾病含碘对比剂的药代动力学Persson Pe
4、rsson et al.et al.Kid Int 2005Kid Int 2005对比剂与CIAKI的发病机制对比对比剂剂不被代谢不被代谢不与相关蛋白结合不与相关蛋白结合不存在肾外排泄途径不存在肾外排泄途径因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担因为从肾脏清除，因此会对肾脏尤其是功能受损的肾脏带来负担。对比剂肾病Seeliger et al.EHJ (2012) Seeliger et al.EHJ (2012) 33,2007-201533,2007-2015对比剂对比剂细胞毒性细胞毒性粘度粘度内皮损伤内皮损伤肾小管损伤肾小管损伤NO下降下降氧化应激氧化应激血管收缩血管收缩
5、血液粘度增加血液粘度增加肾髓质灌注降低肾髓质灌注降低肾髓质缺氧肾髓质缺氧肾小管液粘度增加肾小管液粘度增加肾小管压力增加肾小管压力增加尿流率下降尿流率下降肾内对比剂潴留肾内对比剂潴留肾间质压力增加肾间质压力增加肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降CIAKICIAKI的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释的发生是多因素共同作用的结果，不能用单一因素去解释。对比剂与CIAKI的发病机制对比剂肾病对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度肾髓质血流减少高粘滞度肾排空减缓高粘滞度小便量减少对比剂肾病第7页 渗透压渗透压(mOsm/kg H(mOsm/kg H2 2O)
6、O)粘度粘度(mPa s)(mPa s)2,0002,0001,5001,5001,0001,0005005003 34 45 56 67 78 89 91010111112121313血浆渗透压等渗对比剂等渗对比剂37300 mg l / ml*高渗对比剂高渗对比剂1 Ioxitalamin2 泛影葡胺112 56781血液粘度（正常范围）21 碘克沙醇 (320) 低渗对比剂低渗对比剂1 碘普罗胺 2 碘海醇3 碘佛醇4 碘帕醇5 碘比醇6 碘美普尔7 碘喷托8 碘克酸 (320)高渗对比剂高渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂* 除另有说明外（来源：产品PLS）并非所列的所有
7、产品都在并非所列的所有产品都在中中国上市国上市3不同不同X X射线对比剂射线对比剂的的渗透渗透压压和粘和粘度不同度不同数据来源于相应产品的说明书4不同对比剂粘度比较对比剂肾病对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度肾髓质血流减少高粘滞度肾排空减缓高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性对比剂肾病对比剂的分类对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子
8、型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗性，高渗性，血液渗血液渗透压的透压的5 5 8 8倍倍低渗性，血液低渗性，血液渗透压的渗透压的2 2 3 3倍倍渗透压为渗透压为血液的血液的22倍倍 等渗性，与血等渗性，与血液渗透压相近液渗透压相近第一代高渗第一代高渗第一代高渗第一代高渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗Patrick Parfrey（2005）9对比剂肾病造影剂的选择分分 类类结结 构构通用名通用名分子量分子量 (
9、MW)碘含量碘含量 (mg/ml)渗透压渗透压(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高渗对比（高渗对比剂）剂）离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低渗对比（低渗对比剂）剂）非离子型单体非离子型单体碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普罗胺碘普罗胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等渗对比（等渗对比剂）剂）非离子型二聚非离子型二聚体体碘克沙醇碘克沙醇1550320290对比剂肾病对比剂与CIAKI的发病机制粘度是影响CIAKI发生的重要因素高粘滞度肾髓质血流减
10、少高粘滞度肾排空减缓高粘滞度小便量减少渗透压和肾毒性高渗性对比剂：高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高的风险最高低/等渗对比剂时代，渗透压不再是影响CIAKI发生的重要因素当对比剂渗透压低于当对比剂渗透压低于800mosm/kgH2O时，粘度是时，粘度是影响影响CIAKI发生的更重要因素。发生的更重要因素。对比剂肾病CIAKI对碘对比剂选择的影响对碘对比剂选择的影响ACC/AHA指南推荐随临床证据的变迁指南推荐随临床证据的变迁ACC/AHA在UA/USTEMI患者临床治疗指南对CKD患者做出如下推荐因为多项临床研究和证据表明：等渗对比剂CIAKI发生率和低渗对比剂相当1.Ann Intern
11、Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 20083.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009低渗对比剂和等渗对比剂均可使用推荐等渗对比剂删除碘对比剂推荐，转而关注水化和碘对比剂限量200720092011对比剂肾病CI-AKI的危险因素的危险因素 患者相关的因素患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素对比剂相关的因素 contrast-related factors13对比剂肾病与患
12、者相关的因素动脉内给药前eGFR低于60mL/min/1.73m2静脉内给药前eGFR低于45mL/min/1.73m2尤其是在合并以下情况：糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭(NYHA分级为3-4级)及左心室射血分数低下近期心肌梗死(75 岁贫血血糖尿病糖尿病造影造影剂用量用量危危险因素因素555433评分分1/ 100 cc3进行危险评分，及早发现高危人群血清肌血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60 ：220 40 ：4 20 ：6eGFR(ml/min/1.73 m2) =175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742
13、女性女性) x (1.210 黑人黑人)计算算OR对比剂肾病 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素1.合理使用对比剂：合理使用对比剂：选择合适的对比剂选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药使用方式：尽量选择静脉给药 通常情况下，两次造影剂使用间隔时间两次造影剂使用间隔时间应在应在2周以上。周以上。最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素20对比剂肾病心血管指南和共识推荐心血管指南和共识推荐预防预防CIAKI的一重要策略是的一重要策略是碘对比剂限量碘对比剂限量350ml，或4ml/kg，或对比剂剂量/GFR3.41.E
14、uropean Heart Journal (2014) 35, 254126192.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识对比剂用量应该最小化2011ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南指出，在肌酐清除率60ml/min的慢性肾病患者中，碘对比剂的使用剂量应该最小化（ClassI，B）对比剂最大使用剂量为3.7倍肌酐清除率。2014中国共识：碘对比剂的最大使用剂量可参考Cigarroa计算公式：5ml体重（kg）/血清肌酐(mg/dl）（不超过300ml）2014ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南对比剂肾病uLaskey 等利用等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值
15、对比剂体积与肌酐清除率的比值 (V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限为限观察了观察了3179例接受例接受PCI的患者，的患者，V/CrCl比值预测比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为65%、75% 该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关无明显相关 (255124ml vs 224112ml)建议建议对比剂使用量：不宜超过对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7 (ml)Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 58422
16、对比剂肾病2. 干预措施干预措施1.水水化化：水水化化是是使使用用最最早早、目目前前被被广广泛泛接接受受的的有效降低有效降低CI-AKI风险的措施风险的措施增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄比剂的排泄 维持有效的肾脏血流，保持维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成腺素等扩血管物质的合成23对比剂肾病多个国际指南指出：多个
17、国际指南指出：水化是降低水化是降低CIAKI的重要策略的重要策略Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660EuropeanHeartJournal(2007)28,1598-1660Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes非ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗的指南Hydrationpriortoandfollowingangiographyand/orangioplastyisthestrategythathasbeenshowntohav
18、ethegreatestimpactinreducingtheriskofCIN.2015欧洲ESC非ST抬高ACS指南：推荐用等张盐水水化2010ACR:对比剂肾病的主要预防措施为保证充分水化2014美国AHA非ST抬高ACS指南：对比剂肾病风险的降低依赖于减少用量和充分水化2007年ESC指南:水化对于降低造影剂肾病具有最大的影响，是减少造影剂肾病的重要策略2007对比剂肾病水化是有效预防或减少CIAKI发生的方法1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroIntervention 2012DIRECT研究也指出：中高危患者eGFR60m
19、l/(min1.73m2)更应注意充分水化2N=214N=227N=227N=276前瞻性队列研究显示，经水化后，显著减少患者CIAKI发生率1CIAKI发生率（ % ）对比剂肾病ESUR指南9.0推荐两种水化方案1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012.2.2014年碘对比剂血管造影应用相关不良反应 中国专家共识 方案一在对比剂注射之前612 h 和之后1224 h 以1.0ml/（kgh）的速度静脉输注生理盐水，对心力衰竭患者减半量 方案二在对比剂注射之前1 h以3ml/（kgh）静脉输注1.2
20、5%碳酸氢钠，在注射之后以1ml/（kgh）继续静脉输注1.25% 碳酸氢钠6 h对于心功能不全或是心衰的患者，应该根据患者情况酌情进行水化对比剂肾病5.药物的干预药物的干预“2007年造影剂肾病的中国专家共识”将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。 1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源. 对比剂肾病 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 (NAC) ：机理：机理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。NAC可促进谷
21、胱甘肽的合成，通过后者间接可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。发挥抗氧化作用。NAC通过通过NO和和S-亚硝基硫醇舒张血管亚硝基硫醇舒张血管CI-AKI的药物干预的药物干预28对比剂肾病5.药物的干预药物的干预阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。 1周玉杰.2007造影剂肾病的中国专家共识J.医脉通资源. 腺苷拮抗剂他汀类药物维生素C阳 性N-乙酰半胱氨酸多巴胺CCBL-精氨酸中 间呋塞米甘露醇阴 性对比剂肾病体内对比剂的清除与体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病患相关，肾脏疾病患者对比剂
22、的清除减慢者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除可以清除6090%的对比剂。的对比剂。基于上述原因，有人研究针对高危患者进基于上述原因，有人研究针对高危患者进行血液透析来防治行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未发，多数结果未发现血液透析能够降低现血液透析能够降低CI-AKI的发生率。的发生率。Holscher报导，预防性血液透析组患者报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为的发生率为16.4%，明显高于单纯，明显高于单纯水化治疗组水化治疗组(7.2%) . Can J Cardiol 2008;24 预防性血液净化？预防
23、性血液净化？30对比剂肾病 NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素、速尿、他克莫司和环孢素A、氨、氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。对于危险人群对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在，至少在使用使用对比剂前对比剂前24hr即应该停用即应该停用各种肾损害各种肾损害性药物性药物 停用肾损伤性药物：停用肾损伤性药物：31对比剂肾病密密 切切 随随 访访对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后对比剂导致的急性肾损伤通常在用药后23天出现天出现文献报导，部分患者血肌酐升高较晚。患文献报导，部分患者血肌酐升高较晚。患者在使用对比剂者在使用对比剂7天后出现天后出现AKI，也应认
24、，也应认为是为是CI-AKI，避免漏诊。，避免漏诊。多数患者肾损害可逐渐自行恢复，其中约多数患者肾损害可逐渐自行恢复，其中约25%30%患者可留有肾功能损害后遗症，患者可留有肾功能损害后遗症，约约10%的患者需长期透析治疗。的患者需长期透析治疗。32对比剂肾病小小 结结AKI是使用对比剂的严重并发症，影响预后：是使用对比剂的严重并发症，影响预后： 全面评价患者的危险因素全面评价患者的危险因素 选用非离子型、低渗或等渗对比剂选用非离子型、低渗或等渗对比剂 尽量减少对比剂用量尽量减少对比剂用量 以适当方案充分水化：生理盐水、碳酸氢钠以适当方案充分水化：生理盐水、碳酸氢钠 药物干预药物干预: 可考虑选用他汀类、抗坏血酸可考虑选用他汀类、抗坏血酸 使用对比剂前停用潜在肾损害性药物使用对比剂前停用潜在肾损害性药物 使用对比剂后动态观察肾功能使用对比剂后动态观察肾功能 33对比剂肾病对比剂肾病
