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1、邵玲玲邵玲玲教学目标教学目标n了解甲状腺腺瘤的概述了解甲状腺腺瘤的概述n熟悉甲状腺腺瘤的临床表现、辅助检查、熟悉甲状腺腺瘤的临床表现、辅助检查、处理原则及出院指导处理原则及出院指导n掌握甲状腺腺瘤病人手术前后的护理及掌握甲状腺腺瘤病人手术前后的护理及并发症的观察并发症的观察主要内容主要内容疾病介绍疾病介绍病例简介病例简介护理目标、诊断、措施、评价护理目标、诊断、措施、评价出院指导出院指导1234疾病介绍疾病介绍1病例简介病例简介2护理目标、诊断、措施、评价护理目标、诊断、措施、评价3出院指导出院指导4甲状腺腺瘤的概述甲状腺腺瘤的概述n最常见的甲状腺良性肿瘤，有完整的包最常见的甲状腺良性肿瘤，有
2、完整的包膜。膜。n多见于多见于40岁以下的女性岁以下的女性n按形态学分为：滤泡状腺瘤和乳头状腺按形态学分为：滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见。瘤，以前者多见。临床表现临床表现多数无不适症状，多数无不适症状，常无意间发现圆形常无意间发现圆形及椭圆形结节，及椭圆形结节，多为单发多为单发表面光滑，边界表面光滑，边界清楚，包膜完整，清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上无压痛，随吞咽上下移动下移动腺瘤质地柔软，生长腺瘤质地柔软，生长缓慢。囊性者质韧缓慢。囊性者质韧性，囊壁破裂时瘤体性，囊壁破裂时瘤体短期内增大伴局部胀短期内增大伴局部胀痛痛辅助检查辅助检查nB超检查超检查：可发现甲状腺内肿块，并辅助辨别肿块
3、属于囊：可发现甲状腺内肿块，并辅助辨别肿块属于囊性还是实质性性还是实质性nX线线：了解有无气管受压或移位：了解有无气管受压或移位n基础代谢率测定基础代谢率测定: （临床上诊断甲状腺疾病的简便而有（临床上诊断甲状腺疾病的简便而有效的方法）效的方法）n放射性核素扫描：放射性核素扫描：多呈温结节，伴内囊出血时可为冷结多呈温结节，伴内囊出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰节或凉结节，边缘一般较清晰nCT检查检查 基础代谢率基础代谢率n 基础代谢率（基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神
4、紧张等影响时的能量代谢率。食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。n基础代谢率基础代谢率%=（脉压差（脉压差+脉率）脉率）-111n正常值为正常值为10%；+20%+30%为轻度甲为轻度甲亢，亢，+30%+60%为中度，为中度，+60%为重为重度度处理原则处理原则n甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率为甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率为20%）和恶变（发生率约为）和恶变（发生率约为10%）的）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧，甲可能，故应早期行包括腺瘤的患侧，甲状腺大部或部分切除。切除标本必须立状腺大部或部分切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。病例分析病例分
5、析 赖楚华，女，赖楚华，女，67岁，患者因岁，患者因“发现颈部肿物发现颈部肿物3天天”入院，入入院，入院体检：神志清，院体检：神志清，T T：36.636.6，P P：7676次次/ /分，分，R R：1616次次/ /分，分，BP:138/85mmHg,BP:138/85mmHg,无突眼征，颈软，无对抗，气管居无突眼征，颈软，无对抗，气管居中；甲状腺左叶下极可扪及一中；甲状腺左叶下极可扪及一椭圆形肿物，直径约椭圆形肿物，直径约3.5cm，质硬，表面光滑，边界尚清，与周围组织无明显粘连，可推质硬，表面光滑，边界尚清，与周围组织无明显粘连，可推动，无明显压痛，可随吞咽动作上下移动；甲状腺右叶未及
6、动，无明显压痛，可随吞咽动作上下移动；甲状腺右叶未及异常；肝颈静脉回流征阴性。心肺未闻及异常，腹部平软，异常；肝颈静脉回流征阴性。心肺未闻及异常，腹部平软，全腹无压痛，未及包块，肝脾未触及。示：甲状腺多发全腹无压痛，未及包块，肝脾未触及。示：甲状腺多发异常密度灶，考虑多发甲状腺腺瘤。诊断为左侧甲状腺瘤。异常密度灶，考虑多发甲状腺腺瘤。诊断为左侧甲状腺瘤。入院后完善相关检查及术前准备，于入院后完善相关检查及术前准备，于10月月20日上午日上午8点在颈点在颈丛丛+局麻局麻+静全下行左侧甲状腺次全切除术，术后给予补液，静全下行左侧甲状腺次全切除术，术后给予补液，抗感染，止血，吸氧，心电监护，指导合理
7、饮食等治疗及护抗感染，止血，吸氧，心电监护，指导合理饮食等治疗及护理。理。护理诊断护理诊断焦虑焦虑潜在并潜在并发症发症清理呼吸清理呼吸道无效道无效与肿块性质与肿块性质不明、环境不明、环境改变、担心改变、担心手术及预后手术及预后有关有关出血、呼吸出血、呼吸困难和窒息、困难和窒息、喉返和喉上喉返和喉上神经损伤、神经损伤、手足抽搐手足抽搐与咽喉部及与咽喉部及气管受刺激、气管受刺激、分泌物增多分泌物增多及切口疼痛及切口疼痛有关有关护理目标护理目标1、病人情绪稳定，焦虑程度减轻、病人情绪稳定，焦虑程度减轻2、病人生命体征平稳，未发生并发症；、病人生命体征平稳，未发生并发症；或已发生的并发症得到及时诊治或
8、已发生的并发症得到及时诊治3、病人有效清除呼吸道分泌物，、病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅护理措施护理措施一、有效缓解焦虑一、有效缓解焦虑（1）术前：）术前：l热情接待病人，详细介绍病区环境，告知其甲状腺瘤热情接待病人，详细介绍病区环境，告知其甲状腺瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义义l多与病人交谈，消除顾虑和恐惧；了解其对所患疾病多与病人交谈，消除顾虑和恐惧；了解其对所患疾病的感受、认识及对治疗方案的想法的感受、认识及对治疗方案的想法l指导病人进行手术体位的练习（将软枕垫于肩下，保指导病人进行手术体位的练习（
9、将软枕垫于肩下，保持头低，颈过伸位），以利术中手术野的暴露持头低，颈过伸位），以利术中手术野的暴露l对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予镇静剂或对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予镇静剂或安眠药，使其处于接受手术的最佳心态安眠药，使其处于接受手术的最佳心态l病人神志清醒，生命体征平稳时给予斜坡卧位病人神志清醒，生命体征平稳时给予斜坡卧位l改变体位、起身和咳嗽时手固定头部，以减少震动及改变体位、起身和咳嗽时手固定头部，以减少震动及保持舒适，减少疼痛及影响伤口愈合保持舒适，减少疼痛及影响伤口愈合l做好心理护理做好心理护理（2）术后：）术后：指导病人保持头颈部于舒适体位指导病人保持头颈部于舒适体
10、位二、并发症的观察及处理二、并发症的观察及处理（1）出血）出血常发生于常发生于术后术后48h内内表现表现 ：颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息：颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息护理：护理： 术后伤口加压包扎，给予斜坡卧位，利于呼吸，减术后伤口加压包扎，给予斜坡卧位，利于呼吸，减轻颈部切口张力，避免大笑、剧烈咳嗽及打喷嚏等。以免轻颈部切口张力，避免大笑、剧烈咳嗽及打喷嚏等。以免伤口裂开，出血伤口裂开，出血 进食温凉的流质或半流质饮食进食温凉的流质或半流质饮食 观察伤口敷料是否干洁，有无渗血渗液及呼吸情况，观察伤口敷料是否干洁，有无渗血渗液及呼吸情况，床边常规备气切包，发现异常及
11、时通知医生积极协助抢救床边常规备气切包，发现异常及时通知医生积极协助抢救 （2）呼吸困难及窒息）呼吸困难及窒息n病情观察病情观察 给予心电监护，密切观察、给予心电监护，密切观察、发音和吞咽情况及变化，及早发现并发症及时通知医发音和吞咽情况及变化，及早发现并发症及时通知医生、配合抢救。生、配合抢救。n体位体位 术毕返病房后取平卧位，待血压平稳或患者清醒术毕返病房后取平卧位，待血压平稳或患者清醒时给予斜坡卧位，利于呼吸和引流时给予斜坡卧位，利于呼吸和引流 n引流管引流管 妥善固定，保持通畅，有效引流，一般妥善固定，保持通畅，有效引流，一般24-48h拔管，观察引流的量，颜色，性质。（目的：便拔管，
12、观察引流的量，颜色，性质。（目的：便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。）防术后气管受压。）n饮食饮食 颈丛麻醉者，术后颈丛麻醉者，术后6h进少量温或凉流质，禁过进少量温或凉流质，禁过热流质（易引起手术部位血管扩张，加重创口渗血）热流质（易引起手术部位血管扩张，加重创口渗血）n急救准备急救准备 常规床边备气切包及无菌手套，以备急用常规床边备气切包及无菌手套，以备急用n急救配合急救配合 对血肿所致呼吸困难及窒息者对血肿所致呼吸困难及窒息者：剪开缝线，敞开伤：剪开缝线，敞开伤 口、迅速除去血肿结扎血管。如无改善应气管切开、口、
13、迅速除去血肿结扎血管。如无改善应气管切开、吸氧；待好转后送手术室进一步止血处理。吸氧；待好转后送手术室进一步止血处理。 喉头水肿所致呼吸困难或窒息者喉头水肿所致呼吸困难或窒息者：遵医嘱给予大剂：遵医嘱给予大剂量激素如地塞米松量激素如地塞米松30mg静滴，如无好转转行环甲膜静滴，如无好转转行环甲膜穿刺或气管切开穿刺或气管切开（3）喉返和喉上神经损伤）喉返和喉上神经损伤n鼓励术后病人发音，注意有无声调降低鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑或声音嘶哑n喉上神经内支损伤，病人进食、饮水时喉上神经内支损伤，病人进食、饮水时易发生误咽和呛咳，故应加强对病人进易发生误咽和呛咳，故应加强对病人进食过
14、程的观察和护理，并鼓励多进食固食过程的观察和护理，并鼓励多进食固体类食物体类食物（4）手足抽搐）手足抽搐n观察观察 监测血钙浓度动态变化监测血钙浓度动态变化n饮食饮食 限制肉、蛋、乳类等含磷高的食物限制肉、蛋、乳类等含磷高的食物以免影响钙的吸收以免影响钙的吸收n补钙补钙 口服钙剂（最有效的治疗是口服双口服钙剂（最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂，提高血钙）氢速固醇油剂，提高血钙）n抽搐发作处理抽搐发作处理 立即遵医嘱静注立即遵医嘱静注10%葡葡萄糖酸钙或氯化钙萄糖酸钙或氯化钙10-20mln预防预防 避免误伤或误切甲状旁腺避免误伤或误切甲状旁腺（5）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅n术前术前 指导
15、深呼吸及正确的有效的咳嗽方法指导深呼吸及正确的有效的咳嗽方法n术后术后 保持引流通畅保持引流通畅 鼓励并指导病人深呼吸和有效咳嗽，遵医鼓励并指导病人深呼吸和有效咳嗽，遵医嘱雾化吸入嘱雾化吸入 因切口疼痛不敢或不愿意咳嗽排痰者遵嘱因切口疼痛不敢或不愿意咳嗽排痰者遵嘱给予镇痛剂，以保持呼吸道通畅和预防肺部并给予镇痛剂，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症发症护理评价123病人情绪是病人情绪是否稳定，能否稳定，能否安静休息。否安静休息。病人及其家病人及其家属对甲状腺属对甲状腺手术的接受手术的接受程度和治疗程度和治疗护理配合情护理配合情况况病人术后生命体病人术后生命体征是否稳定，有征是否稳定，有无呼吸困难
16、、出无呼吸困难、出血、喉返和喉上血、喉返和喉上神经损伤、手足神经损伤、手足抽搐等并发症的抽搐等并发症的出现，防治措施出现，防治措施是否恰当及时；是否恰当及时；术后恢复是否顺术后恢复是否顺利利病人术后能病人术后能否有效咳嗽、否有效咳嗽、及时清除呼及时清除呼吸道分泌物，吸道分泌物，保持呼吸道保持呼吸道通畅通畅出院指导出院指导n做好心理护理做好心理护理 保持良好的心态保持良好的心态n告知病人如出现感染症状（切口处有红肿热痛）告知病人如出现感染症状（切口处有红肿热痛），压迫症状（呼吸困难、颈部发紧、压迫感、，压迫症状（呼吸困难、颈部发紧、压迫感、憋胀感），甲减症状皮肤发黄、乏力、食欲缺憋胀感），甲减症状皮肤发黄、乏力、食欲缺乏，严重出现心血管和精神症状）及复发症状，乏，严重出现心血管和精神症状）及复发症状，发现结节、肿块或异常应及时就医发现结节、肿块或异常应及时就医n注意增加营养，劳逸结合注意增加营养，劳逸结合n随访随访 教会病人颈部自检的方法，定期随访教会病人颈部自检的方法，定期随访
