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1、肿瘤的早期诊断肿瘤的早期诊断主要内容l问题的严重性l肿瘤的发生和发展l肿瘤的“早期信号”l肿瘤的常用诊断方法l肿瘤的筛查问题的严重性（一）全球l每年新发生的癌症病人：1000万l死于癌症的病人：600-700万问题的严重性（二）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（前五位）顺序部位例数发生率（1/10万）1肺752656.62胃537540.53肝脏383128.84乳腺321024.25结肠290821.9问题的严重性（三）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（男性）顺序部位例数发病率（1/10万）1肺535480.12胃349152.23肝脏274941.14结肠146721.95直肠、肛门116
2、617.4问题的严重性（四）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（女性）顺序部位例数发病率（1/10万）1乳腺317748.12肺217232.93胃188428.54结肠144121.85肝脏108216.4控制癌症的3个1/3战略l1/3癌症是可以预防的 。l1/3癌症是可以早期发现，并治愈的。l1/3癌症病人也可以通过现有的医疗措施、康复治疗改善症状、减轻痛苦、提高生存质量。 肿瘤的三级预防l一级预防： 病因学和发病学的预防，重点在饮食预防，生活习惯预防和心理预防等。肿瘤的三级预防l二级预防： 早期发现、早期诊断、早期治疗，以达到长期生存为目的。肿瘤的三级预防l三级预防： 是针对那些已属中、
3、晚期癌症患者，旨在延长其生存时间，减轻疾病所带来的痛苦，提高生活质量，促进病人康复。肿瘤的发生和发展l 肿瘤是由自体细胞发生发生的，不是外来的，是一个或一组细胞在多种外因（物理性、化学性、生物性）长期作用下发生了质的变化，异常过度地活跃增殖，这种增殖既不符合生理要求，也不受正常调控机制的控制 。肿瘤增长的估计数值附：正常成人大约5 1013个细胞倍增次数瘤细胞数瘤重直径临床所见020=1个0.001微克不能触知1021010 3 1千1微克不能触知2022010 6 1 百万1毫克1mm不能触知3023010 9 10 亿1克1cm可能触知可早期诊断10101011百亿千亿10 100克2.2
4、 4.7cm临床诊断402401012 万亿1公斤10cm可致死肿瘤的发生和发展l细胞群体包含增殖（P）、不增殖（NP 或G0）以及丢失（凋亡）等三部分。l正常组织处于动态平衡；恶性肿瘤增殖 大于丢失，体积不断增长。l理论上TD = TC 实际上TD TC 例如研究皮肤癌动力学参数 TC为48小时， TD为30天 常见肿瘤早期的定义消化道上皮癌肿 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴结转移肺癌 3cm 无转移或外侵乳腺癌 2cm N0肝癌 单个 2cm 2个 5cm，局限于一叶宫颈癌 局限于宫颈 肿瘤早期发现的意义l意义：意义： 手术治疗仍然是对许多实体肿瘤带有根治希望的治疗方法，
5、但其成败在很大程度上取决于手术时肿瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期诊断还是很重要的。主要肿瘤早期诊断的五年生存率类别肺癌食道癌 胃癌结肠癌 乳房癌 宫颈癌 肝癌早期诊断（%）8090.390.991.192.599.164.9根治术后（%）包括进展期35-50 10-2020-30 72.740-5060-7037.4现状（上海）l早期诊断率仍低 肺癌 2 7 % 胃癌 4.4 10 %肿瘤的十大早期信号l1、异常肿块：部位、性状 、淋巴结。l2、溃疡不愈：消化性溃疡经正规制酸治疗6周没有愈合或愈合倾向。l3、痣疣增大：疣或黑痣发生明显变化时要警惕恶变可能。l4、食滞胸闷：多见于食
6、道肿瘤。肿瘤的十大早期信号l5、痰血呛咳：肺癌可有咳嗽、痰中带血，咯血。l6、食欲减退，上腹闷胀：多见于消化道肿瘤。l7、大便出血，习惯改变：多见于结直肠肿瘤。肿瘤的十大早期信号l8、无痛血尿，排尿不畅：泌尿系统肿瘤。l9、鼻塞、鼻血、声嘶头痛：可见于鼻咽癌患者，鼻塞伴有涕血的可占70%。l10、白带增多，异常出血：常是子宫颈癌的早期表现。常见肿瘤的早期信号l乳腺癌： 无痛性乳房肿块l食道癌： 进行性吞咽困难、进食时胸骨后不适l肺癌： 咳嗽、咯血、持续胸痛、反复在同一部位发生肺炎常见肿瘤的早期信号l结肠癌： 大便习惯改变和便血、警惕“痔疮”反复不愈l子宫颈癌： 阴道不规则出血或血性白带常见肿瘤
7、的早期信号l鼻咽癌： 早期 VCA-IgA 三大症状：颈部淋巴结肿大、听力减退或严重中耳炎、鼻塞伴涕血。l淋巴瘤： 不明原因的淋巴结肿大副癌综合征l副癌综合征（PNS paraneoplastic syndrome）定义： 这类综合征不是由肿瘤直接引起，而由肿瘤间接产生，但总和肿瘤相伴发生。两者之间存在因果关系或某种还未被认识的关系。副癌综合征l副癌综合征的发生规律： 常与肿瘤的症状和体征同时发生，但也有一些出现于肿瘤之前，可先于数月或数年。发展一般与肿瘤的进程呈平行。副癌综合征l内分泌系统l神经肌肉系统l皮肤l骨骼系统l血液系统 异常抗利尿激素综合症临床表现： 持续性的低血钠、血浆渗透压低下
8、，而临床上无失水或水肿。 可由多种因素引起，常见于肺癌，尤其是小细胞肺癌。 柯兴氏综合征发病机理： 由异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌引起，肿瘤细胞分泌ACTH的前体或中间产物，血中类ACTH样物上升，而垂体中的ACTH含量下降。 柯兴氏综合征l临床表现： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹壁紫纹、痤疮、皮肤色素加深。l常见于： 肺癌、胸腺瘤、胰腺癌。皮肤常见副癌综合征l皮肌炎： 常见于：胃癌、肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌 皮肤常见副癌综合征l黑棘皮病： 是一种良性皮肤病，本身从不恶变。l临床表现： 腋下、颈部和肛门生殖器周围的皮肤角化及色素沉着。l特点： 40岁以上毫无例外伴发肿瘤。常见
9、于胃癌、乳腺癌、肺癌，92%位于腹内，最常见于胃（50-60%）肥大性骨关节病l是骨骼系统的副癌综合征，病因尚不清楚。l此病主要病变为骨膜增生和新骨形成。可表现为杵状指或肥大性骨关节病。l常是肺部肿瘤引起的骨关节病，以鳞状细胞癌、腺癌、边缘性肺癌或胸膜受侵者更为多见。类癌综合征l类癌综合征(carcinoid syndrome)： 主要发生在类癌，由类癌产生的5-HT、血管舒张激肽、组胺、肾上腺皮质激素等引起各类症状，其中以5-HT为主。l类癌的好发部位： 消化道 支气管类癌综合征l临床表现： 皮肤：潮红伴心悸、视物模糊、头晕、头痛 。 胃肠道：腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。 呼吸系统：气急、支气管
10、痉挛产生哮鸣音。 心脏：三尖瓣和主动脉瓣狭窄 ，可致右心衰。肿瘤的诊断方法l病史l体格检查l辅助检查：超声、放射学、同位素、内镜、细胞学检查、血清肿瘤标记物病史 年龄 病程 与肿瘤发病密切相关的既往史 家族史遗传史 生活环境体格检查 皮肤 巩膜 浅表淋巴结 腹部肿块 直肠指检（digital rectal examination， DRE）自我检查l适用于长在体表的肿瘤l如： 乳房的自我检查（ breast self-exam， BSE ） 20岁以上女性，月经结束后一周进行，用掌面轻压，由外圈向内移动三圈。超声检查l原理： 超声波可通过人体组织器官，由于各种组织密度不同，引起超声波的反射也不
11、同，接收回声并通过计算机处理以获得显示组织脏器内部结构的断面图象，观察内脏器官和病变的形态、内部结构，帮助诊断。超声检查的作用l明确肿瘤的部位 l了解肿瘤与邻近组织器官的关系l测定肿瘤的大小l明确肿瘤的数目、形态 l分析瘤区的内部回声、回声强度 l探测胸、腹水的有无及量的多少，标记最佳点进行穿刺超声检查lB超适用于： 肝、胆、胰、肾上腺、子宫、附件、 胸、腹水定位放射学检查lX-线检查 l胃肠道气钡双重造影（GI） l钡剂灌肠（BE） l血管造影 lCT lMRIX-线检查l透视 、摄片：适用于普查胸部肿瘤、骨骼l钼靶摄片 ：应用于软组织检查 l造影检查：胃肠道气钡双重造影（GI）、 钡剂灌肠
12、（BE）、血管造影 CT检查l电子计算机断层照相术（电子计算机断层照相术（puted tomography，CT） （1）平扫：骨骼、尿路结石、胆囊结石 （2）增强扫描：利于鉴别血管性和非血管性病变，显示肿瘤的病理特征，利于定性CT检查l临床应用： （1）占位性病变的诊断与鉴别，可测直径1cm左右肿瘤 （2）肿瘤分期 （3）介入CT穿刺活检和治疗MRI检查l磁共振成像（MRI）： 使用强磁场和多种射频脉冲技术以产生高空间分辨率和高组织对比读图象的断层成像技术。放射学检查lMRI包括：l纵向弛豫（T1）：有利于正常组织解剖结构观察l横向弛豫（T2）：对病变组织显示较好放射学检查lMRI优势 ：
13、（1）对神经系统疾病，颅内、脊髓肿瘤诊断较准确，优于CT 。 （2）了解肿瘤与血管关系及其侵犯范围，利于分期。 （3）对肿瘤早期生化代谢改变测定利于早期诊断。 （4）对肿瘤术后、放疗后的纤维化与复发鉴别有较大意义。 PET检查l正电子发射型计算机断层扫描（ positron emission puted tomography， PET ）： 用发射正电子的核素药物进行检查。常见的核素有：18F、11C、13N、15O等。主要用于病灶组织的葡萄糖代谢、蛋白质代谢和氧代谢的功能检查。PET检查l 氟化脱氧葡萄糖（18F-FDG）是一种葡萄糖的类似物，大多数恶性肿瘤对18F-FDG的摄取增强，PET
14、技术可检测18F-FDG在组织内含量的高低，已广泛用于肿瘤的诊断、分期、检测残存和复发病灶。ECT检查l发射型计算机断层成像技术（emission puted tomography，ECT）： 利用注入体内的放射性药物经组织代谢后发射出的射线进行成像，估价活体组织正常和异常生理状态。ECT检查l全身骨显像与X线比较： （1）比普通X线敏感：X线要在病灶脱钙40% 50% 以上才能显示密度变化，ECT反映的是代谢改变，一般较X线早3 6个月 。 （2）能显示全身病灶情况。 （3）敏感但不够特异。 （4）尚需放射学检查证实内镜l消化道内镜 （胃镜、小肠镜、纤维肠镜、超声胃镜） l支气管镜 l鼻腔镜
15、 l膀胱镜 l胰胆管造影（ERCP）可直视下活检取得病理依据 细胞学检查l血常规 l骨髓检查 l脱落细胞 （痰、食道拉网涂片、宫颈涂片） l胸、腹水检查 l淋巴结穿刺l深部肿瘤在CT、B超导引下细针穿刺血清肿瘤标记物l血清肿瘤标记物（tumor markers）： 是肿瘤自分泌产生或肿瘤与宿主机体相互作用产生的，存在于体液、组织或细胞内的标志着新生物出现的物质。包括抗原、激素、受体、酶和同工酶、抗癌基因和有关的单克隆抗体等。血清肿瘤标记物lAFP 肝 lCEA 胃肠道 lCA19-9 胰腺 lCA125 卵巢 lCA15-3 乳腺 lPSA 前列腺lNSE 肺癌血清肿瘤标记物l甲胎蛋白（alp
16、ha-fetoprotein，AFP）： 一种人体原发性肝癌特异性较强的肿瘤标记物血清肿瘤标记物lAFP： 生理情况卵黄囊的内胚层细胞、胎肝、新生肝细胞、胎胃肠道黏膜上皮细胞 病理情况肝细胞破坏后再生、先天性胆管闭塞、畸形胎儿、原发性肝细胞肝癌、畸胎瘤、胃肠道癌血清肿瘤标记物l癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）： 是癌组织和胎儿细胞共有的一种抗原。l正常情况2个月以上胎儿的消化道 异常情况成人肿瘤组织，包括胚胎性肿瘤，如胃、肠、肺、乳腺等血清肿瘤标记物lCA19-9： 是人结肠癌抗原，而胰腺癌阳性率可高达71%-93%，故认为是对胰腺癌的一种肿瘤标记物。血清肿
17、瘤标记物lCA125： 子宫、卵巢肿瘤常升高，胃肠道肿瘤侵犯浆膜或腹膜亦可引起CA125升高。血清肿瘤标记物lCA15-3： 是细胞膜上的一种糖蛋白，由于该抗原来自于乳腺癌组织，因此其对乳腺癌具有一定的诊断意义。但不是特异性指标。血清肿瘤标记物l前列腺特异性抗原（prostate special antigen ,PSA)： 是人前列腺细胞和腺管上皮细胞中的一种糖蛋白。 具有组织特异性，但不能用于临床鉴别良、恶性前列腺疾病。肿瘤的筛查l定义： 对大量人群通过常规试验检查或体检，早期发现无症状患者。 肿瘤的筛查l目的： 早期诊断、早期治疗，降低死亡率。l方法要求： 采用准确、简便、经济和顺应性好
18、的检查方法。肿瘤的筛查l肿瘤筛查的积极作用： （1）改善筛查检出患者的预后 （2）减少根治疗法的使用率，微创化手术 （3）使阴性结果的人群消除顾虑 （4）由于减少了根除疗法，治疗费用降低，因此可节省资源。肿瘤的筛查l筛查的消极作用： 可提示不存在的癌症，给患者带来经济上的负担和心理上的压力，夸大诊断造成的负面影响。肿瘤的筛查l筛查试验和诊断试验的区别： 筛查过程本身不具诊断意义，结果阳性或可疑者须进一步确诊及给予恰当的治疗。筛查和诊断的关系 正常人群 筛查 可疑癌症病人 诊断 癌症病人肿瘤的筛查l筛查试验和诊断试验的特征：l筛查试验 诊断试验 适用于无症状群体 适用于有症状个体低成本 高成本
19、低检出率 高检出率 低误检率 漏诊则延误治疗 适于筛查的癌症的特征l1、较高的发病率和死亡率 l2、在亚临床状态有较高的检出率 l3、早期发现有望能有效治疗并提高疗效l4、具有高敏感度、高特异性、低成本、方便的检测方法肿瘤的筛查对象l高危人群 ： 是指患某种肿瘤的概率比普通人群高出数倍、数十倍的人群。 成本效果分析：事半功倍。胃癌的高危人群l中重度萎缩性胃炎 l经久不愈的胃溃疡 l胃息肉 l各种程度的不典型增生 l中重度肠化 l胃癌术后残胃（术后6-12个月开始） l良性胃疾病术后的残胃（术后10年起）结肠癌的高危人群l家族性结肠息肉病的家族成员 （FAP）lHNPCC遗传性非息肉性大肠癌家族
20、成员 l溃疡性结肠炎 10年以上 l结直肠血吸虫病肉芽肿l肠癌、肠腺瘤患者l直系家属有二人以上或一人50岁以前患肠癌者肝癌的高危人群l慢性乙肝肝硬化5年以上 l40岁以上“二对半”阳性或丙肝抗体阳性lAFP低滴度持续阳性肺癌的高危人群l男性，45岁以上l吸烟 400支/年l职业接触石棉、砷、铬等致癌物乳腺癌的筛查l筛查方法： X线钼靶摄片 临床乳房体检（clinical breast exam，CBE） 乳房自检（breast self-examination，BSE）乳腺癌的筛查l目前观点： 1、对50-70岁的妇女是有利的。 2、对40-49岁、70岁以上的妇女进行筛查是否有价值还有争论。
21、乳腺癌的筛查l美国癌症学会对乳腺癌的筛查准则： （1）40-49岁，每1-2年1次乳房射片，50岁以上每年1次。 （2）20岁以上每月BSE。 （3）20-40岁每3年CBE，50岁以上每年CBE。宫颈癌的筛查l目前观点： 1、筛查应从妇女18岁或有性活动开始 2、最高年龄限尚未见报道宫颈癌的筛查l美国癌症学会对宫颈癌的筛查准则： 年满18岁或已有性生活的妇女，每年1次宫颈涂片和盆腔检查，连续3次涂片阴性，则医生决定检查频率（每3年检查1次）。皮肤癌的筛查l筛查对象： 有皮肤癌个人或家族史的 有先兆损伤的临床症状者 在太阳光下经常暴晒的人皮肤癌的筛查l美国癌症学会建议： 20岁以上每3年1次皮
22、肤癌筛查，高危人群次数要增加。前列腺癌的筛查l筛查方法： 直肠指检（DRE） 前列腺特异性抗原（PSA) 直肠腔内超声检查（endorectal ultrasonography,TRUS) 前列腺癌的筛查l美国癌症学会建议： 50岁甚至更小的高危男性人群中，每年DRE和PSA检测。 不赞成用PSA筛查一般人群。结直肠癌的筛查l方法： 乙状结肠镜检查 大便潜血试验（fecal occult blood test,FOBT）结直肠癌的筛查l美国癌症学会建议： 40岁以上每年1次DRE。 50岁以上每年1次FOBT，每3-5年检查1次乙状结肠镜。肺癌的筛查l方法： 胸片 痰液细胞学检查（每年一次，最好每4 6月一次）胃癌的筛查l气钡双重造影 胃镜（日本）l大便隐血（+） 胃镜（国内）l高危人群中胃镜每半年至一年（上海）肿瘤的筛查l注意随访： 筛查发现阳性的病例要进一步检查，除一部分肯定肿瘤外，仍有相当一部分一时不能确诊的病例要继续随访，直至排除或确诊。展望l提高肿瘤的早期诊断率： 提高全民意识 寻找更多、更敏感、特异性高的早期诊断方法
