解读医院感染管理与持续改进

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1、医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进核心条款解读核心条款解读医院感染管理科医院感染管理与持续改进 4个核心条款 4203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染

2、率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4 4

3、20203 32 2 【】 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 重点环节重点环节：如各种插管（动静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管）、手术、注射、内镜、介入诊疗等操作过程的感染预防控制管理；医疗器械的清洗消毒灭菌各个过程的管理和监测等。 重点人群重点人群：侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、手术后患者等，多是医院感染的重点管理人群，我们要重点加强对这些人群的管理和监测；高危因素高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、免疫抑制剂等，都是医院感染的高发生因素，因此要我们要对进行侵入性操作和各种置管病人加强管理和监测，及时预防和控制

4、医院感染的发生。 我们制定根据医院感染监测规范制定了针对全院的医院感染监测计划，并进行监测，并对监测结果进行统计、分析，通过院感通讯向全院各科室公布；对监测中发现的感染危险因素，进行分析，并向科室反馈，督导科室有效落实医院感染预防控制措施，控制和减少医院感染发生，防止医院感染暴发。 按照三级医院评审要求，科室也必须按照医院感染监测规范要求的全部项目进行监测，科室进行的监测包括对住院病人进行医院感染监测、ICU 、新生儿、血液透析的医院感染目标监测、手术部位的感染监测、多重耐药菌监测、环境卫生学监测、使用中消毒剂灭菌剂监测、紫外线灯管强度监测等，其他重点科室还要按照监测要求做好各项项目，并分别做

5、好记录。对监测发现的危险因素，及时分析原因，进行整改； 这是科室各项监测资料（包括监测记录、监测报告，对危险因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放入科室医院感染管理档案盒） 各科室监测的医院感染病例，24小时内通过院感上报系统上报院感科，并同时登记在科室医院感染病例登记本上。对监测发现科室短期内出现3例及3例以上同种同源医院感染病例，疑似医院感染暴发时，应及时报告科主任并报院感科。监控医生要监测并督促科室医生对医院感染病例的上报。科室定期（至少每季度，或根据科室感染病例发生情况，随时进行）对科室医院感染病例进行统计分析，查找感染的危险因素，制定措施进行控制，减少和控制医院感染的发生。

6、 这是科室医院感染病历登记、科室医院感染病例统计分析资料（放入科室医院感染管理档案盒）【】 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 医院感染防管理的重点科室包括：重症监护病房、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、导管、介入室、口腔科以及医院感染发生率较高的科室，如我院的神经外科等；对这些感染较高风险科室及感染控制情况进行风险评估，针对评估出的高风险因素，制定控制措施并落实。 【】 3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 这就是指的ICU目标性

7、监测， 院感科及重症医学科均要对住在ICU的所有病人加强医院感染病例的监测，并对动静脉置管、导尿、使用呼吸机的病人进行导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的目标性监测，并定期对目标性监测结果进行汇总分析，统计相关感染率；并通过监测分析，及时发现感染风险因素，对高风险因素针对性的采取改进措施，以减少和控制医院感染发生。 【】 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。根据卫生部下发的外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术

8、指南(试行)我们制订了预防与控制重点部位医院感染的管理制度及措施：（1）呼吸机相关性肺炎（2）血管内导管所致血行感染（3）留置导尿管所致尿路感染（4）手术部位感染（5）皮肤软组织感染 重点是各临床科室要加强对各项制度及预防控制措施的培训学习及有效落实，检查时重点内容还是看医务人员对制度及措施的掌握和具体落实情况。呼吸机相关性肺炎管理制度及措施呼吸机相关性肺炎管理制度及措施 1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，并根据病情尽早脱机，尽量采用无创通气的措施。 2、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。 3、对建立人工气道患者，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员必须遵循手

9、卫生规范。气管内导管采取高压蒸汽灭菌，定时更换。 4、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时1次。 5、如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生。 6、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 7、连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾倒，应作为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道，冷凝器应始终保持在最低位。 8、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气和插管天数。 9、尽可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。 10、一次

10、性吸痰管严禁重复使用。 11、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能早的拔除气管内插管；在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物清除干净。 12、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。 13、有完整的操作与观察处置记录。 【】符合“”，并 1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 科室每月至少一次对科室医务人员在医院感染管理制度落实、预防控制措施执行、遵守无菌操作技术及操作规程、执行手卫生、消毒隔离措施实施、医务人员职业防护、使用的器械物品的清洁消毒灭菌和科室卫生保洁

11、、医疗废物分类和管理等院感防控工作质量的各个方面进行自查，对存在的问题进行总结、分析，并在科室反馈，制定改进措施加以整改，并对整改效果进行评价，体现科室医院感染管理工作质量持续改进。 这是科室医院感染质量管理与持续改进资料（放入科室医院感染管理档案盒） 【】 2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 院感科定期对各科室监控小组质控情况、科室落实医院感染规章制度、无菌操作及遵守操作规程、医院感染预防控制措落实、消毒隔离等工作质量进行督导检查，对存在问题及时反馈相关科室，并提出整改建议，（下发督导单）督导科室进行整改落实。 科室根据整改建议，制定整改措施进

12、行整改，并对整改效果进行评价，院感科进行追踪检查，保证整改有效，体现质量持续改进。 这也是科室医院感染质量持续改进资料（放入科室医院感染管理档案盒） 【】符合“”，并 1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 自2012年下半年我们开始做手术部位感染监测，但由于采集数据不全（手术持续时间、术中出血量、麻醉ASA评分等），对手术的危险因素无法评定，无法进行手术风险分类及相关方面的统计分析，所以现在统计分析的资料不全面； （2）我们医院现在没有手术麻醉系统，有些数据无法统计、追踪。 2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 虽然我们医院感染总体监测指标在控

13、制指标之内，但有些重点科室仍然感染率比较高，受各方面的因素影响，改进效果不是很明显。 3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 我院院感监测信息系统2012年12月份安装使用，目前存在一些问题（如统计数据不准确、信息采集内容不足等），现在一直和信息科及工程师联系处理。 针对条款可能评审检查的内容1、查阅院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及落实情况；查看院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理及监测资料，对存在的问题是否及时反馈，有无整改建议。2、查ICU及新生儿科相关管理、监测的实施情况；查看科室院

14、感防控工作的自查资料，对科室自查存在的问题有无总结、分析、报告及改进措施；3、查看各种感染监测资料及管理制度4、查看微生物室监测阳性报告，追踪医院感染病例，到科室现场检查预防控制措施实施情况5、抽调近期微生物室ICU各种送检培养的阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染情况6、查看手术部位感染、导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的监测及汇总资料，计算各类感染率，感染率应符合管理要求，并且感染率呈现逐步降低。7、到重点科室现场查看重点部位预防控制制度，现场检查相关预防控制措施落实。4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范

15、与程序，实施监管与改进活动。42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药

16、菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 多重耐药菌的概念：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌包括： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、 耐古霉素肠球菌（VRE）、 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等。

17、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（） 【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 根据卫生部下发 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2008 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011 我们结合我院实际制订了多重耐药菌目标性监测方案多重耐药菌目标性监测方案、多重耐药菌管理制度 ，包含诊断、报告、监测、预防和控制等共八项具体管理制度及防控措施。 【】 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 在多重耐药菌预防和控制措

18、施中，包括手卫生措施、隔离措施、无菌技术操作、保洁与环境清洁消毒等具体措施。 重点：科室要对相关制度及预防控制措施组织培训学习，并进行考核，要求人人掌握，并能有效落实。 【】 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用 为有效控制多重耐药菌的产生，临床医师应及时了解我院细菌耐药信息及前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据我院细菌耐药率预警信息及病人送检标本检出的细菌种类和药敏结果，合理选用抗菌药物。（相关信息通过院感通讯、医院感染信息平台发布） 药事办加强抗菌药物临床应用的管理，并根据细菌耐药率预警信息及管理要求，指导临床合理应用抗菌药物，落实对抗菌药物的管

19、理。 【】 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。 根据管理要求，我们分别制定了对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。 科室要组织全科医务人员进行培训学习，对检出的或按相应的控制措施执行，并保证落实到位。 【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 要求：1、各临床科室（特别是管理重点科室：ICU、新生儿室、血液科、呼吸科、神经内外科、烧伤病房等）根据多重耐药菌监测制度，加强对重点人群：长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置

20、各种管道以及合并慢性基础疾病的患者（包括新入院的感染性疾病患者）应及时送检相应的病原学标本，（必要时开展主动筛查），以便及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，并采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。 2、微生物室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在临床科室，以便临床及时获取细菌耐药信息，为临床用药提供依据；并便于临床在第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。检验报告单也要尽快发放到科室。 【】符合“”，并 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施 自2012年8月我们加强多重耐药菌以来，对细菌室检测到并上报的多重耐药菌，全部填写多重耐药菌阳

21、性患者监测及控制措施落实情况督查表，然后到各相关科室进行监测，重点督导检查科室多重耐药菌预防控制措施的落实及医务人员对多重耐药菌相关知识的掌握情况，对落实不好及相关知识不掌握的科室及人员，全部都现场进行了指导和相关知识培训。 我们对卫生部下发的关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）全部发送到各科室，并制定了多重耐药菌管理相关制度，人手一册，要求科室组织学习，对全员进行培训，人人掌握，并在实际中严格遵照执行。 虽然这项工作开始已近10个月，但从我们督导检查及对医务人员现场提问看，医务人员对多重耐药菌知识及相关制度和预防控制措施仍然不能全部掌握，科室在

22、落实预防控制措施方面也不到位。 评审时这一条款必查 今天重点介绍多重耐药菌的管理要求及科室具体的落实措施，希望今后各科室能重视管理并有效落实。临床科室 管理要求： 1、科室强化对本科室全体人员多重耐药菌相关知识及管理制度的培训学习及考核，有人员签到、相关学习培训课件或讲稿，有考核、考试资料及成绩。（这也是科室每次进行培训学习的资料要求） 2、科室全体医务人员全部掌握多重耐药菌的相关知识及多重耐药菌管理制度并执行落实。 3、科室加强对多重耐药菌高危病人（包括定植和感染）的监测。 4、科室对检出的多重耐药菌病人要采取有效的隔离措施，并严格落实多重耐药菌预防控制措施。 5、抗菌药物的合理使用。 6、

23、科室认真做好多重耐药菌的各种相关资料记录。科室对检出多重耐药菌病人的具体施实措施： 临床科室、微生物室、院感科 一、落实多重耐药菌诊断报告制度 1、临床科室应及时对高危患者送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染或定植患者。 2、微生物实验室检测到多重耐药菌株（MDRO）立即电话通知所在临床科室，并对结果进行必要的解释，以便科室第一时间采取预防和控制措施，阻断传播,并为临床用药提供科学依据。 3、微生物实验室同时将多重耐药菌（MDRO）报告给院感染科，院感科及时到科室对科室多预防控制措施实施情况进行督导检查。4、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，登记在多重耐药菌监测报告登记本

24、进行登记，并立即报告科主任、护士长及主管医生。护士长还要通知保洁人员 主管医生下“接触隔离”医嘱，责任护士落实隔离措施，科主任、护士长通知当班医生、护士。确诊为医院感染的，必须在24 小时内通过医院感染上报系统报院感科。 在第二天在科室早会上主任要通知全科人员，并对多重耐药菌的预防控制措施及相关知识进行学习，做到人人知晓，全员掌握、人人落实隔离措施。5、微生物实验室加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。6、医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。7、微生物室、临床科室及院感科均建立多重耐药菌报告登记本，并做好登记，以备调查。 预防控制措

25、施 （临床科室） 一、认真落实隔离措施 1、对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。 2、尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间，没有条件实施单间隔离时，应当进行床边隔离。 3、不宜将多重耐药菌感染者或定植者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 4、在病历夹、病床或隔离单间贴或悬挂多重耐药菌隔离标识，并通知相关人员 5、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医

26、疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 6、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 7、医务人员接触多重耐药菌感染者或定植者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗、护理操作后，及时脱去手套或隔离衣，并进行手卫生。 8、多重耐药菌感染者或定植者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措 9、多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。 10、患者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24

27、小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。 二、加强医务人员手卫生（依从性要达到100%） 1、医务人员在对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵守手卫生规范。 2、医务人员直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都必须实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 三、严格遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染

28、，减少感染的危险因素。各种插管满24小时后应每天进行评估，适时撤离。 四、加强环境清洁和消毒工作 1、科室要加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，抹布、拖把用后彻底消毒，晾干备用。 2、加强物体表面清洁消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 3、严格医疗废物处理：多重耐药

29、菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物及污物，均应按医疗废物处置，床边放医疗废物袋，当按照医疗废物有关规定进行密封，贴好标识，密闭运送。 五、科室要加强对医务人员进行多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面的知识培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施多重耐药菌预防和控制措施，保障患者的医疗安全。 六、科室责任护士对多重耐药菌病人的预防控制措施落实情况记录在多重耐药菌监测及感染防控措施实施记录单多重耐药菌监测及感染防控措施实施记录单 病人转出、出院、死亡后对病室及物品进行终末消毒。 七、科室定期（每季度或根据检出情况）对科室多重耐药菌监测情况进行统计、分析，预防控制多

30、重耐药菌交叉感染及传播 （科室多重耐药菌监测登记本、多重耐药菌监测及感染防控措施实施记录单、科室多重耐药菌统计、分析，相关培训学习资料等作为科室医院感染管理资料放入科室院感档案盒） 【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 虽然这项工作开始已近10个月，预防控制措施落实、医务人员多重耐药菌知识及相关制度和预防控制措施掌握、各科室隔离条件等，目前效果还不理想。还达不到“A” 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 微生物室检测设备等达不到要求42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）院感科院感科微生

31、物室微生物室药学部门药学部门医务科医务科护理部护理部临床科室临床科室共同参与共同参与【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情

32、况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门 等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 我们有多重耐药菌协作管理制度、各部门职责 ，多重耐药菌管理联席会议制度，去年12月份召开一次会议，但在具体协作方面还需要加强协调配合。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 由微生物室负责完成；每季度对耐药菌检出情况进行汇总、分析耐药菌趋势，不同病原菌的构成比与抗菌药物敏感性报告。同时交院感科、药学部门等。 【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐

33、药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 有多重耐药菌协作管理制度、各部门职责 ，多重耐药菌管理联席会议制度。去年12月份召开一次联席会议，今后在具体协作方面还需要再加强协调配合。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 院感科、微生物室、药学部门要对每季度各自相关的统计、存在问题定期分析、措施等定期反馈，并互相对资料汇总、存档；院感科每季度通过院感通讯向各科室发布和反馈相关信息。 【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 今后各部门要认真完成各自的工作要求及职责，在具体协作方面还需要再加强协调配合； 院感科

34、以向信息科申请在我院信息系统增加院感信息平台，今后将定期对相关信息进行发布，便于各科室及医务人员加时获取相关信息。 2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 每季度院感科通过院感通讯向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，希望各科室对发送的院感通讯组织科室人员学习了解，并保存好，（放在科室院感管理资料盒内）42053有预防多重耐药感染措施培训。（）负责部门：负责部门：院感科、院感科、临床各科室临床各科室微生物室微生物室药学部门药学部门医务科医务科【】对临床医

35、护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。制定了培训制度和培训计划1、科室对全科人员组织学习培训，有学习人员签到、讲课资料（课件）、培训学习时间、参加学习人员学习笔记，科室考试考核试卷及成绩2、以和微生物室人员联系协商，准备共同对多重耐药菌进

36、行一次全院讲座 【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 科室培训学习、全院组织学习，都要保存好学习的相关资料：【学习人员签到、讲课资料（课件）、培训学习时间、参加学习人员学习笔记，科室考试考核试卷及成绩）最好再有影像资料（现场培训学习的照片等）】，并且学习人员对组织的学习及相关学习知识掌握、知晓 上述学习资料全部放入科室院感资料盒内 【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 目前我们通过多重耐药菌的检查督导及现场提问等，科室医务人员对多重耐药菌的知识及制度、防控措施等不能达

37、到全部掌握，人人知晓，还需要继续加强对全院的培训学习。达到人人掌握、有效落实，达到预防和控制有效。 科室院院感质控工作及需要准备的院感资料：科室院院感质控工作及需要准备的院感资料： 1、科室监控小组职责及成员分工，明确科室院感质控工作内容及各成员职责。资料入盒 2、科室医院感染质量管理与持续改进（每月至少一次院感工作质量自行检查、对存在的问题进行总结、分析，并在科室反馈，制定改进措施加以整改，并对整改效果进行评价，体现科室医院感染管理工作质量持续改进。资料入盒 3、科室进行各项监测及环境卫生学监测，有检测记录及监测报告，对监测发现的危险因素，有原因分析，有整改；对环境卫生学监测达不到标准要求的

38、有失控原因分析、整改后并重新进行监测，直至达标。资料入盒 4、科室医生要掌握医院感染诊断标准并对住院病人进行医院感染病例监测、上报、登记；每季度对科室医院感染病例有统计、分析资料。手术科室还要有手术部位感染监测相关资料。ICU、新生儿室、透析室要有相关的目标性监测资料。所有资料归院感资料盒 5、科室院感学习培训计划；科室院感知识培训学习资料（每月至少一次），有学习人员签到、讲课资料（课件）、培训学习时间、科室考试考核试卷及成绩，最好再有影像资料（现场培训学习的照片等）资料归院感资料盒。 参加学习人员学习笔记要与讲课时间、内容对应，学习人员要掌握学习主要内容。 多重耐药菌培训学习次数不限，每次检

39、测到多重耐药菌都要在第二天早会通知并强调落实，要求全科人员知晓和全部掌握相关知识并落实。 6、手卫生：科室做到对科室所有人员手卫生知识及六步洗手法学习培训，要求全员掌握并执行落实。（培训学习资料同其他学习资料要求，有六步洗手法操作考核，有记录）。每月科室监控人员都要对科室医务人员进行手卫生正确性、依从性调查，并进行汇总、对比、分析，在科室反馈，提出整改措施，进行整改；要求调查数据要实事求是，通过每月学习、整改，体现持续提高。所有资料放入院感资料盒 7、加强科室职业防护，科室备足相关防护用品，并组织学习职业防护相关制度、知识，一旦科室工作人员发生职业暴露，及时处理并通过院感系统，填写职业暴露登记

40、表，上报院感科，科室同时做好记录。资料放入院感资料盒 8、院感科对各科室督导检查时，对科室存在的问题及时反馈相关科室，并提出整改建议，(下发督导单，一式两份）督导科室进行整改落实。 科室根据整改建议，制定整改措施进行整改，并对整改效果进行评价，院感科进行追踪检查，保证整改有效，体现质量持续改进。这也是科室医院感染质量持续改进资料，放入科室院感档案盒 9、每季度召开科室质控小组会议一次，科室质控小组成员全部参加，对科室一个季度院感工作质量检查持续存在的问题、医院感染病例统计分析情况、手卫生、多重耐药菌落实情况、职业防护等方面存在问题分析讨论，制定出改进措施，提出下一步的工作要求等。资料放入院感资料盒