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1、外外科科病病人人的的营营养养代代谢谢国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)数据来源：数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit
2、,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。良的风险之中。营养不良分类营养不良分类(Types of Malnutrition)(Types of Malnutrition)l能量缺乏能量缺乏l蛋白质缺乏蛋白质缺乏lProtein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏lMicronutrient deficiencies-微量营养素缺乏微量营养素缺乏第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 （一）
3、蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类氨基酸的分类 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acidsessential amino acids，EAAEAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（非必需氨基酸（nonessential amino acidsnonessential amino acids，NEAANEAA） 条件必需氨基酸条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸酪氨酸、半胱氨酸 NEEANEEA和和E
4、AAEAA在临床营养中同等重要在临床营养中同等重要谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine，Gln） 条件必需氨基酸，有特殊作用。条件必需氨基酸，有特殊作用。 1. 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质要能源物质 2. 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.3.缺缺乏乏可可使使小小肠肠、胰胰腺腺委委缩缩，肠肠屏屏障障功功能能减减退退及及细细菌菌移移位位；骨骨骼骼肌肌蛋蛋白白质质合合成成率率下下降降；脂肪肝。脂肪肝。精氨酸精氨酸 刺刺激激胰胰岛岛素素和和生生长长激激素素的的释释放放，促促进进蛋蛋白白质质合合成成。是是淋淋巴巴细细胞
5、胞、巨巨噬噬细细胞胞及及参参与与伤口愈合的细胞很好的能源伤口愈合的细胞很好的能源。支链氨基酸支链氨基酸（BCAA亮亮/ /异亮氨酸、缬氨酸异亮氨酸、缬氨酸） 与与芳芳香香氨氨基基酸酸竞竞争争通通过过血血脑脑屏屏障障，纠纠正正脑脑内内氨氨基基酸酸谱谱的的失失衡衡。应应激激状状态态下下，BCAABCAA是肌肉的能源物质，补充是肌肉的能源物质，补充BCAABCAA有利于代谢。有利于代谢。影响蛋白质合成因素影响蛋白质合成因素 1.氨基酸的摄入氨基酸的摄入 2.胰岛素、生长激素作用加强。胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素影响蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素胰高血糖素、皮质激素
6、、肾上腺素 2.细胞因子：细胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的充足的 热量和氨基酸热量和氨基酸 正常机体每天需要蛋白质量为正常机体每天需要蛋白质量为0.8-1.0/kg， 1克氮克氮6.25 克蛋白质克蛋白质 （二）能量储备及需要（二）能量储备及需要能量储备能量储备 糖原、蛋白质、脂肪糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量三大物质生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白质蛋白质4.0 kcal/g 非蛋白质热卡非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) 由糖类，脂肪代谢
7、所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。 每日热量需要：每日热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150（三）营养状态的评定（三）营养状态的评定1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白3.淋巴细胞记数淋巴细胞记数4.氮平衡实验氮平衡实验第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化1.内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰高
8、血糖素、生长激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质增多儿茶酚胺类物质增多加速糖原分解加速糖原分解促进糖异生促进糖异生肌肉、脂肪减少肌肉、脂肪减少维持血糖维持血糖稳定稳定血糖降血糖降低低2.2.机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、 胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气换气能力减弱肺通气换气能力减弱,心脏萎缩、功能减退心脏萎缩、功能减退 死亡死亡（二）创伤、感染后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化1
9、.1.神经、内分泌反应神经、内分泌反应交感神经兴奋交感神经兴奋减少：减少：胰岛素胰岛素 增加：增加：肾上腺素肾上腺素 、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 、胰高血糖、胰高血糖 素素 、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素 、肾上腺皮质激、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素素、抗利尿激素2.机体代谢变化机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。高代谢，静息能量消耗（高代谢，静息能量消耗（REE）增加。）增加。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。第
10、三节第三节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition PN）适应症适应症1.禁食超过禁食超过57天天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术大而复杂的手术4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗肿瘤病人放化疗（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂1.1.葡萄糖葡萄糖q肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质q所有器官、组织都能利用；明显节氮作用所有器官、组织都能利用；明显节氮作用q来源丰富、价
11、格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应激时利用率下降。激时利用率下降。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸代谢代谢 慢，依赖肉毒碱慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积应用应用 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可从周围静脉输入。从周围静脉输入。3.3
12、.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 肠外营养的唯一氮源。肠外营养的唯一氮源。 平衡氨基酸：适用于大多数病人。平衡氨基酸：适用于大多数病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 肝病患者：肝病患者：BCAA较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。 肾病患者：非必须氨基酸较少肾病患者：非必须氨基酸较少 严重创伤或危重病人：更多严重创伤或危重病人：更多BCAA4.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘7.7.生长激素生长激素：（三）
13、全营养混合液（三）全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（正规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%葡
14、萄糖葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 10%葡萄糖葡萄糖500836（200） 5%糖盐水糖盐水500418（100） 复方氨基酸复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖5002090（500） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 5%糖盐水糖盐水1000836（200） 复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表表11-2 全营养混合液的基本组成全营养混合液的基本组成注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相
15、同（三）肠外营养的输入途径（三）肠外营养的输入途径周围静脉周围静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉（四）肠外营养的并发症（四）肠外营养的并发症技术性技术性代谢性代谢性感染性感染性 1.技术性技术性： 气胸；气胸； 血胸、纵隔血肿、皮下血肿；血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经或胸导管损伤；神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。空气栓塞等。2.代谢性代谢性： 补充不足：补充不足： 1 1）血清电解质紊乱）血清电解质紊乱 2 2）微量元素缺乏）微量元素缺乏 3 3）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：糖代谢异常：1 1）低血糖及高血糖）低血糖及高血糖 2 2）肝功能损害）
16、肝功能损害 肠外营养本身：肠外营养本身：1 1）胆囊内胆泥和结石形成）胆囊内胆泥和结石形成 2 2）胆汁淤积及肝酶谱升高）胆汁淤积及肝酶谱升高 3 3）肠屏障功能减退）肠屏障功能减退3.感染性感染性： 导管性脓毒症导管性脓毒症（五）肠外营养的监测（五）肠外营养的监测1.全身情况全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定肝功能测定4.营养指标营养指标第四节第四节 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）1.适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。2.符合生理过程。符合生理过程。3.可发挥肝脏解毒功能。可发挥肝
17、脏解毒功能。4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能5.无严重并发症。无严重并发症。（一）肠内营养制剂（一）肠内营养制剂 粉剂和溶液粉剂和溶液 浓度为浓度为24% 提供能量提供能量4.18kJ(1kcal)/ml（二）肠内营养的实施（二）肠内营养的实施途径途径: 鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、 空肠造瘘管。空肠造瘘管。方法：方法：缓慢、匀速。缓慢、匀速。开始浓度开始浓度12%，速度，速度50ml/h，每，每812h逐次增加，逐次增加，34天后达到全量天后达到全量（24%，100ml/h，2000ml/24h）。）。（三）并发症及防治（三
18、）并发症及防治1.误吸误吸 2.腹胀、腹泻腹胀、腹泻（四）肠内营养适应症（四）肠内营养适应症1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。或不能摄入者。2.胃肠道功能不良。胃肠道功能不良。3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。不良者。临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)(Nutrition Route Selection Principle)胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人
