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1、急性冠脉综合征的综合治疗急性冠脉综合征的综合治疗急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的定义）的定义指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状一组临床病状是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠通
2、常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠 脉闭塞的情况下脉闭塞的情况下非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的两倍）正常上限的两倍） 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二倍）正常或小于正常的二倍） 通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情 况下况下急性冠脉综合症的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发管痉挛导致病变远端血管完全性
3、或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死急性冠脉综合症干预策略段抬高的段抬高的ACS尽快，充分，持续开通尽快，充分，持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命段抬高的开通“罪犯”血管的方法溶栓药物溶栓药物急诊急诊急性冠脉综合症干预策略非段抬高的非段抬高的抗栓不溶栓抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时，危险分层：根据症状，胸痛发作时，n分层分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠脉综合症的综合治疗急性冠脉综合症的综合治疗
4、抗血栓治疗抗血栓治疗抗缺血治疗抗缺血治疗调脂治疗调脂治疗介入治疗介入治疗二级预防二级预防急性冠脉综合症的抗血栓治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗用于用于ST段抬高的段抬高的AMI早期（早期（-12小时内）小时内）溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后发病后2h6h内，内，溶栓治疗每提前溶栓治疗每提前1h，死亡率降低，死亡率降低1%对于发病时间对于发病时间12小时以上的小时以上的AMI，仍有进行性缺血，仍有进行性缺血性胸痛和广泛性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法
5、立即无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例例可多救活可多救活10例）例）急性冠脉综合症的溶栓治疗非段抬高的非段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其 血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血 栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化栓形成完
6、全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化急性冠脉综合症的抗凝治疗普通肝素普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测应用时需监测APTT或或ACT，通常将，通常将APTT延长至延长至50-70秒秒（8001000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程，日前尚未确定最佳的治疗时程急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素低分子肝素 其药效较易控制，不需监测
7、其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为目前已成为ACS患者抗凝的首选药物患者抗凝的首选药物急性冠脉综合症的抗血小板治疗抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板血小板抑制剂；血小板GPIIb/
8、IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林阿斯匹林 通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患患者者以以160mg和和325mg/d口口服服，怀怀疑疑ACS但但没没有有用用过过阿阿司司匹匹林林的的患患者者即即可可嚼嚼服服300mg，以以后后每每日日75-325mg维维持持,一一级级和和二级预防以二级预防以75-150mg/d长期应用长期应用禁禁忌忌症症包包括括：高高敏敏或或不不能能耐耐受受（表表见见为为哮哮喘喘），血血友友病病、严严重重的的未未控控
9、制制的的高高血血压压、活活动动性性或或新新近近发发生生的的、潜潜在在的的可可能能危危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）ADP受体拮抗剂 拮拮抗抗血血小小板板表表面面的的ADP受受体体而而抑抑制制其其他他激激活活剂剂通通过过血血小小板板释释放放ADP途途径径引引起起的的血血小小板板聚聚集集，不不影影响响环环氧氧化化酶的活性酶的活性由由于于血血小小板板功功能能被被不不可可逆逆抑抑制制，其其抗抗血血小小板板作作用用强强而而持久通常停药后再持续持久通常停药后再持续7-10天。天。由由于于也也可可抑抑制制由由切切应应力力引引起起血血小小板板聚聚集
10、集，对对已已形形成成的的血小板血栓能产生去聚集作用。血小板血栓能产生去聚集作用。ADP受体拮抗剂：抵克力得通过其代谢产物起作用，服药需通过其代谢产物起作用，服药需48-72小时才起效小时才起效通常每日通常每日250mg,每日每日2次次主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达主要副作用包括：恶心、皮疹、腹泻其发生率可达20%最最严严重重的的副副作作用用是是白白细细胞胞减减少少（2%），及及血血栓栓性性血血小小板板减减少少性紫癜（性紫癜（0.03%），后者虽发生率低但死亡率高达），后者虽发生率低但死亡率高达25-50%抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后抵克力得目前主要用于冠脉内支架植入术后
11、因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。因其副作用，目前基本已被氯吡格雷代替。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷通过其代谢产物起作用但起效快，在通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法的替代疗法对于高危对于高危ACS或行或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用术以后的患者可与阿司匹林合用首剂首剂300mg，然后，然后75mg/d，疗程，
12、疗程9-12个月个月ADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 血小板血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与与阿阿司司匹匹林林和和肝肝素素单单独独使使用用相相比比，可可使使ACS患患者者梗梗死死和和死死亡亡率降低率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未应用临床急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结对于诊断为对于诊断为
13、ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对对不不准准备备作作早早期期介介入入治治疗疗的的患患者者也也应应在在阿阿司司匹匹林林基基础础上上加加氯氯吡格雷，时间不少于吡格雷，时间不少于9个月个月对对准准备备接接受受PCI术术的的ACS患患者者术术前前应应予予以以更更充充分分的的抗抗血血小小板板治治疗，如同时应用疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂积积极极的的抗抗血血小小板板治治疗疗对对于于ACS是是非非常常必必要要的的，治治疗疗力力度度应应当当根据患
14、者的危险分层而定。根据患者的危险分层而定。急性冠脉综合征抗血小板治疗总结急性冠脉综合征抗血小板治疗总结多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无危的无ST段抬高的段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素抗栓对策应为阿司匹林肝素加加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗受体拮抗剂联合治疗 急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类 发
15、作性心绞痛可通过舌下含服给药发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或 防止心梗防止心梗急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗 阻断剂阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静
16、脉或口服给药已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症注意副作用和禁忌症急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂钙拮抗剂对于硝酸酯和对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使
17、用短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平急性冠脉综合征的抗缺血治疗急性冠脉综合征的抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、抑制作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一治疗和二级预防的重要措施之一建议建议ACS患者尽早使用患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用并宜从小剂量开始，宜长期应用急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预 他汀类药物他汀类药物
18、ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、 血管内皮功能异常占主要地位血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推，推动了他汀类药物在动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用急性冠脉综合征的血脂干预急性冠脉综合征的血脂干预他汀类药物他汀类药物 降低降低ACS病死率和改善心肌缺血症状病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性调动病人坚持
19、降脂治疗的积极性 缩小临床上缩小临床上“治疗孔隙治疗孔隙”，使更多患者得到必要，使更多患者得到必要 的降脂治疗的降脂治疗 急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗对对于于临临床床上上血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的ACS患患者者和和/或或无无条条件进行心导管检查时应使用辅助治疗件进行心导管检查时应使用辅助治疗IABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学可暂时缓解症状，稳定血流动力学大约大约5%的的ACS患者需要患者需要IABP辅助治疗辅助治疗急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗对对于于药药物物治治疗疗后后病病情情稳稳定定的的ACS患患者者应应进进行行危危险分层险分层处理策略包
20、括：早期干预和早期保守处理策略包括：早期干预和早期保守急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗早期干预：对于早期干预：对于ACS患者只要无明显血运重建禁忌者患者只要无明显血运重建禁忌者 应早期应早期PCI早期保守：指早期保守：指ACS患者早期以药物保守治疗为主，而患者早期以药物保守治疗为主，而 PCI仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌仅用于经强化药物治疗后，仍有心肌 缺缺血血发发作作、运运动动试试验验“+”、EF 40%者者进进 行行PCI急性冠脉综合征的介入治疗急性冠脉综合征的介入治疗目目前前临临床床研研究究结结果果提提示示在在中中高高危危患患者者倾倾向向于于采采用用早早期期干预策略干预策略对对于于非非ST段段抬抬高高的的低低危危ACS患患者者早早期期干干预预不不一一定定获获益，有可能增加与有创操作有关的并发症益，有可能增加与有创操作有关的并发症急性冠脉综合征的二级预防急性冠脉综合征的二级预防戒烟戒烟降低体重降低体重控制血压控制血压抗血小板治疗抗血小板治疗控制血糖控制血糖调脂治疗调脂治疗ACEI阻断剂阻断剂抗心律失常抗心律失常
