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1、急诊严重心律失常的处理急诊严重心律失常的处理承德市中心医院承德市中心医院 承德市承德市120120急救中心急救中心 程瑞年程瑞年电话：电话：EmailEmail：2024/8/121导言导言n心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏猝死心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏猝死(SCD)(SCD)是是主要的死亡原因。我国流行病学调查公布的主要的死亡原因。我国流行病学调查公布的SCDSCD发病率发病率约为约为41.84/1041.84/10万，或以万，或以1313亿人口推算亿人口推算SCDSCD总人数为总人数为54.454.4万万/ /一年。一年。n若降低心血管病总死亡率，必须开展初级预防，控制若降低
2、心血管病总死亡率，必须开展初级预防，控制疾病的危险因素；开展一级预防减少疾病发病率；开疾病的危险因素；开展一级预防减少疾病发病率；开展二级预防防止疾病再发。发现体表心电图某些表现，展二级预防防止疾病再发。发现体表心电图某些表现，预警心脏急性事件，做到未雨绸缪。预警心脏急性事件，做到未雨绸缪。2024/8/122急诊常见心律失常事件急诊常见心律失常事件n缓慢型心律失常事件：缓慢型心律失常事件：IIIIIIAVBAVBn离子异常离子异常n急性心肌缺血事件急性心肌缺血事件n快速性心律失常事件：快速型房颤伴宽快速性心律失常事件：快速型房颤伴宽QRSQRS波、室性心动过速（波、室性心动过速（VTVT）、
3、）、LOTSLOTS伴尖伴尖端扭转端扭转VTVT（TdPTdP）、特发）、特发VTVT。2024/8/1231 1、间歇性或持久性、间歇性或持久性IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞n均为猝死的高危表现，一旦发现，不论病因为均为猝死的高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。n合并合并QTQT间期延长、间期延长、T T波深度倒置、室早和（或）波深度倒置、室早和（或）低钾者更属低钾者更属SCDSCD高危人群，应立即予起搏，且高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于起搏频率不应低于6565次次/ /分，起搏频率过慢仍分，起搏频率过慢
4、仍不能防止恶性心律失常发生。不能防止恶性心律失常发生。2024/8/124IIIIII房室阻滞房室阻滞nPR PR 间期不固定，房室分离间期不固定，房室分离nP P 波的频率快于波的频率快于QRSQRS波群的频率波群的频率n可出现可出现n交界性逸搏交界性逸搏n窄窄 QRS QRS 波群波群n心室频率心室频率: 40-60/min.: 40-60/min.n室性逸搏室性逸搏nQRS QRS 波群类似室早波群类似室早n心室频率心室频率: 20-40/min.: 20-40/min.2024/8/125急诊处理急诊处理n安装临时人工心脏起搏器安装临时人工心脏起搏器n纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱n治疗
5、原发疾病治疗原发疾病2024/8/126病例病例n男，男，6969岁，持续性胸痛岁，持续性胸痛2 2小时来院。小时来院。n心电图：心电图：IIIIIIAVBAVB，IIII、IIIIII、aVFaVF、 V V3R-5R3R-5RSTST段抬高段抬高n入院诊断：冠心病入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死 killip1killip1级级2024/8/127入入院院时时心心电电图图2024/8/128入院时心电图入院时心电图2024/8/129安装临时心脏起搏器安装临时心脏起搏器2024/8/1210下一步治疗下一步治疗n静脉溶栓静脉溶栓2024/8/1211溶栓后心电
6、图溶栓后心电图2024/8/1212评价评价n病人入院，病人入院，AMI，IIIAVBn及时安装临时心脏起搏器，为下一步治及时安装临时心脏起搏器，为下一步治疗保驾疗保驾n溶栓溶栓n治疗成功治疗成功2024/8/12132 2、严重低钾血症、严重低钾血症n尤其是合并器质性心脏病时，亦为尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCDSCD预预报信号，应积极纠正。报信号，应积极纠正。2024/8/1214病例病例n女性女性 7878岁岁n主因乏力、纳差、周身不适一个月，加主因乏力、纳差、周身不适一个月，加重一天来诊。重一天来诊。2024/8/1215入院后离子情况入院后离子情况K+(mmol/l)Na+(mm
7、ol/l)CL-(mmol/l)HCO3-(mmol/l)1.7150104282.52154101212.64157112263.34162116242024/8/1216来诊心电图来诊心电图2024/8/1217诊断与处理诊断与处理 n诊断诊断 电解质紊乱电解质紊乱 低钾、低钠血症低钾、低钠血症n处理处理 给予静脉及口服补钾给予静脉及口服补钾 2024/8/1218治疗后心电图改变治疗后心电图改变2024/8/12193 3、初发劳累心绞痛、初发劳累心绞痛n与稳定型心绞痛不同，初发劳累心绞痛与稳定型心绞痛不同，初发劳累心绞痛本质为不稳定性心绞痛，易发生猝死，本质为不稳定性心绞痛，易发生猝死
8、，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监测与积极治疗。受心电监测与积极治疗。2024/8/1220病例病例n5959岁女性，岁女性，2 2年前曾患前间壁心肌梗死，年前曾患前间壁心肌梗死，近近3 3个月出现劳累后心前区疼痛，持续约个月出现劳累后心前区疼痛，持续约1010余分钟，含服硝酸甘油或休息后可缓余分钟，含服硝酸甘油或休息后可缓解。近半个月上述症状加重。解。近半个月上述症状加重。n诊断：冠心病诊断：冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 陈旧性前间壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死2024/8/1221无胸痛发作时无胸痛发作时2024/8/1222胸痛发作时胸
9、痛发作时2024/8/1223处理处理n心绞痛发作时，含服硝酸甘油，若仍不缓解，心绞痛发作时，含服硝酸甘油，若仍不缓解，静脉泵入。静脉泵入。n受体阻滞剂受体阻滞剂nCaCa+ +拮抗剂拮抗剂n抑制血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷抑制血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷n抗凝治疗抗凝治疗n他汀类药物他汀类药物n血运重建血运重建2024/8/12244 4、超急性期急性心肌梗死、超急性期急性心肌梗死n心电图表现为高大心电图表现为高大T T波。此类患者易发生波。此类患者易发生猝死，一旦发现应予与心电监测且床旁猝死，一旦发现应予与心电监测且床旁备用除颤器。备用除颤器。2024/8/1225超急性期心电图改变超
10、急性期心电图改变nT T波增高变尖波增高变尖nSTST段抬高段抬高n急性损伤阻滞急性损伤阻滞n对侧性对侧性STST段下移及电交替段下移及电交替2024/8/1226超急性期超急性期AMI心电图心电图2024/8/1227病例病例n6868岁，女性，以心前区剧烈疼痛岁，女性，以心前区剧烈疼痛1 1小时来诊。小时来诊。n诊断：冠心病诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死n治疗：急诊治疗：急诊CAG+PCI(CAGCAG+PCI(CAG示：左前降支近端完示：左前降支近端完 全闭塞）全闭塞） 2024/8/1228急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死2024/8/1229急诊处理急
11、诊处理n紧急评估，紧急处理紧急评估，紧急处理n持续心电图、血压、血氧监测，镇静，持续心电图、血压、血氧监测，镇静，建立大静脉通路建立大静脉通路n药物：硝酸酯类、药物：硝酸酯类、受体阻滞剂、抑制受体阻滞剂、抑制血小板、抗凝、他汀类药物血小板、抗凝、他汀类药物n急诊再灌注治疗：溶栓急诊再灌注治疗：溶栓 急诊急诊PCIPCI2024/8/12305 5、早期急性心肌梗死不典型表现、早期急性心肌梗死不典型表现n老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、意识障碍、心律失常等为起病，或仅为意识障碍、心律失常等为起病，或仅为轻微胸部不适。应警惕此类患者，防止轻微胸部不适。应警惕此类
12、患者，防止漏诊漏诊SCDSCD高危患者。高危患者。2024/8/1231心电图表现心电图表现2024/8/1232病例病例n本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压适就诊，血压92/72mmHg92/72mmHg，接诊医生嘱患者去，接诊医生嘱患者去心电图室行心电图检查（需步行心电图室行心电图检查（需步行1515分钟），患分钟），患者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。n本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗n室速发作极有可能与步行室速发作极有可能与步行1515分钟去心电图室有
13、分钟去心电图室有关关n可疑患者，应原地休息，就地描记心电图。可疑患者，应原地休息，就地描记心电图。2024/8/1233急诊处理急诊处理n患者卧床患者卧床n密切监测患者心电图改变，一旦确诊为密切监测患者心电图改变，一旦确诊为急性心肌梗死，处理同前。急性心肌梗死，处理同前。2024/8/12346 6、快速型房颤伴宽、快速型房颤伴宽QRSQRS波，且向量不断变化波，且向量不断变化n此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步直流电复律，并让患者住院接收导管消直流电复律，并让患者住院接收导管消融根治。融根治
14、。2024/8/1235急诊房颤的评估焦点急诊房颤的评估焦点4 4个临床特征个临床特征1. 1. 临床上病情是否稳定临床上病情是否稳定? ?2. 2. 是否存在心脏功能障碍是否存在心脏功能障碍? ?3. 3. 是否有是否有WPW?WPW?4. 4. 房颤是否超过房颤是否超过4848小时小时? ?2024/8/12362024/8/12372024/8/1238预激综合症伴房颤恶转为室颤预激综合症伴房颤恶转为室颤2024/8/1239房颤治疗焦点房颤治疗焦点4 4个需要考虑的问题个需要考虑的问题1.1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.2.控制心室率控制心室率3.3
15、.转复心律转复心律4.4.指征明确开始抗凝治疗指征明确开始抗凝治疗2024/8/1240房颤诊疗新认识房颤诊疗新认识n1、房颤是与年龄相关的心律失常房颤是与年龄相关的心律失常n2 2、可以是单纯的电紊乱、可以是单纯的电紊乱n3 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型不同的临床类型n4 4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）、房颤是一种进展性心律失常（电重构）n5 5、药物对房颤的防治效果受到挑战、药物对房颤的防治效果受到挑战n6 6、药物抗凝治疗、药物抗凝治疗n7 7、频率与节律控制、频率与节律控制n8 8、导管消融治疗房颤、导管
16、消融治疗房颤n9 9、相对其它心律失常房颤需尽早干预、相对其它心律失常房颤需尽早干预n1010、治疗流程、治疗流程2024/8/1241治疗流程治疗流程房颤房颤初发或永久初发或永久抗凝抗凝控制室率控制室率复发持续房颤症状重复发持续房颤症状重控制心室率抗凝控制心室率抗凝复律（电或药物复律（电或药物）失败或不能失败或不能维持维持 射频消融射频消融反复发作阵发房颤反复发作阵发房颤有结构异有结构异常、心衰常、心衰胺碘酮首胺碘酮首选无效选无效射频消融射频消融无结构异常无结构异常（肥厚、扩大）（肥厚、扩大）类或类或类类（胺碘酮无效）（胺碘酮无效）胺碘胺碘酮酮射频射频消融消融2024/8/1242房颤十个要
17、掌握房颤十个要掌握1 1n1 1、长短周期现象长短周期现象n2 2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、 永久性、沉默性永久性、沉默性n3 3、根据室率分为：缓慢型，室率、根据室率分为：缓慢型，室率5050次次/ /分、分、 一般型、快速型，室率一般型、快速型，室率100100次次/ /分、较快分、较快 型，室率型，室率130130次次/ /分、极快型，室率分、极快型，室率180180 次次/ /分分n4 4、无症状性房颤：占阵发性房颤的、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%20-30%， 老年多见，室率较慢老年多见，室率较慢n5 5、特发性房颤：占、特发性
18、房颤：占12%12%，年龄一般小于，年龄一般小于6060岁，无器质岁，无器质 性心脏病，不用抗凝性心脏病，不用抗凝n6 6、房颤负荷：、房颤负荷：2424小时房颤心律与窦率比例小时房颤心律与窦率比例n52024/8/1243房颤十个要掌握房颤十个要掌握2 2n7 7、房颤致死率、房颤致死率: :(1) (1) 有房颤患者死亡率是无房有房颤患者死亡率是无房 颤患者的颤患者的2 2倍，倍，(2) (2) 可伴猝死可伴猝死,(3) 18%,(3) 18%室颤室颤 由房颤诱发。由房颤诱发。n8 8、致残率：、致残率：（1 1）比对照组高）比对照组高4-184-18倍倍 （2 2） INR 2-3 IN
19、R 2-3n9 9、顿服药转律（、顿服药转律（1 1）600mg600mg心律平或心律平或1 1、2mg2mg胺胺 碘酮，碘酮，1 1、2 2、3 3小时内复律几率为：小时内复律几率为：31%31%、 55% 55%、70%70%，（，（2 2）适应症为偶发房颤，不预）适应症为偶发房颤，不预 防用药，（防用药，（3 3）禁忌症：病窦、）禁忌症：病窦、AVBAVB、束支、束支 阻滞、阻滞、QTQT间期延长、间期延长、BrugardBrugard综合症、器质综合症、器质 性心脏病性心脏病n1010、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手 术术2024/8/124
20、4房颤率控制房颤率控制 n治疗目标：治疗目标： 静息时心室率静息时心室率100bpm100bpm，运动时心室率，运动时心室率120bpm 120bpm n药物选择：药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事项：注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！ 2
21、024/8/12458 8、特发性室速、特发性室速n心脏结构正常心脏结构正常n无明显冠心病史无明显冠心病史n无心律失常或猝死家族史无心律失常或猝死家族史n体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）n通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞剂有效2024/8/1246起源部位起源部位2024/8/1247右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速2024/8/1248左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速2024/8/1249病病 史史n患者，男性，患者，男性，4242岁，因突发性心悸岁，因突发性心悸1 1小时余，于小时余，于2010.12.19 2152010.12.19 215急诊救
22、治。既往有一次类似发作史，急诊救治。既往有一次类似发作史，具体不详具体不详n查体：查体：BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm。神清，。神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，清晰，HR 200 bpmHR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（，律齐，心音可，无杂音，肝脾（- -），双下肢不肿），双下肢不肿2024/8/1250就诊心电图2024/8/1251处理过程处理过程nATP 6mg ATP 6mg 快速推注快速推注 2
23、2 无反应无反应n胺碘酮胺碘酮 150 mg 150 mg 静脉推注静脉推注2024/8/1252胺碘酮之后2024/8/1253怎么办？怎么办？n异搏定异搏定 3mg 3mg 室速终止室速终止2024/8/1254异搏定之后2024/8/1255急诊处理急诊处理n药物治疗药物治疗n血流动力稳定血流动力稳定n直流电复律（直流电复律（DCCDCC）n低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2024/8/1256药物选择药物选择n左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平左室功能正常：胺碘酮、
24、利多卡因、心律平n纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）动过缓）n治疗低血压治疗低血压n去除激惹因素，必要时使用解毒剂去除激惹因素，必要时使用解毒剂2024/8/1257直流电复律直流电复律n有脉稳定的患者，初始能量为有脉稳定的患者，初始能量为100 J100 J（单相）（单相）或双相波转复或双相波转复n有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 200 J J ？）？）n无脉室速按室颤治疗无脉室速按室颤治疗 n不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗颤治疗202
25、4/8/12581010、尖端扭转性室速（、尖端扭转性室速（TdpTdp）n频率为频率为 250 - 350 250 - 350 次次/ /分分nQRS QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈极性扭转，呈“纺锤形纺锤形”n原因原因: :n严重低钾血症严重低钾血症n钾通道疾病钾通道疾病n先天性疾病先天性疾病 ( (长长 QT QT 综合征综合征) )2024/8/1259“纺锤纺锤” ” & “& “麦浪麦浪”2024/8/1260病例病例 1 1n赵金凤，女，赵金凤，女，5050岁，自幼诊断岁，自幼诊断“先天性发育迟先天性发育迟滞滞”，服用
26、氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查查TNITNI升高，而拟诊升高，而拟诊“急性心肌梗死急性心肌梗死”而于转而于转入我院急诊治疗入我院急诊治疗n入院当天夜间入院当天夜间TdpTdp反复发作（如图所示），查反复发作（如图所示），查血钾低血钾低2024/8/1261TdpTdp发作发作2024/8/1262发作间歇期发作间歇期2024/8/1263病例病例 2 2n患者患者 王守娥王守娥 女女 6969岁，因岁，因“乏力恶心两周乏力恶心两周, ,加重伴意识障碍半天加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗在外院输液治疗n治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧治疗过程中出现
27、间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示失，做心电图示QTQT间期延长，于转入我院急诊，间期延长，于转入我院急诊，诊断为低钙血症诊断为低钙血症n补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下心电图如下2024/8/12642010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图发作之前的心电图2024/8/12652024/8/1266治治 疗疗2024/8/1267药物诱导的药物诱导的QTQT间期延长间期延长n停药停药：对服用延长：对服用延长QTQT间期药物的患者，如果间期药物的患者，如果QTc500 m
28、sQTc500 ms或比基线延长或比基线延长60 ms60 ms，尤其是有，尤其是有TdpTdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物物n监测监测：监测心动过缓和电解质：监测心动过缓和电解质2024/8/1268电复律电复律n除颤除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤除颤n硫酸镁硫酸镁：静脉推注：静脉推注2g2g硫酸镁是终止硫酸镁是终止TdpTdp的一的一线药物，如不能终止则重复一次线药物，如不能终止则重复一次n提升心率提升心率，避免长间歇，避免长间歇n
29、起搏维持心率起搏维持心率70 bpm70 bpm（90 bpm90 bpm？）？）n异丙肾？异丙肾？2024/8/1269宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断方案方案nBrugadaBrugada方案方案nVereckeiVereckei方案方案2024/8/1270BrugadaBrugada方案方案 - -流程图 胸导联无胸导联无RSRS形形 VTVT 胸导联胸导联R-SR-S100ms100ms VT A VT A、V V分离分离 VT VT 符合图型特点符合图型特点 VT SVTVT SVT差传差传是是否否是是是是是是 否否 否否否否2024/8/1271RBBBRBBB型
30、型 V V1 1 单或双相波呈单或双相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V V6 6 R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形LBBBLBBB型型 V V1 1、V V2 2 R R30ms30ms或或RSRS70ms70ms， S S波有切迹波有切迹 V V6 6是是QSQS或或QRQR图形特点（图形特点（V1、V2、V6）2024/8/1272VereckeiVereckei方案方案 A A、V V分离吗？分离吗？ VTVT 初始大初始大R R波在波在avRavR导联导联 VT QRSVT QRS形态不是形态不是BBBBBB或或FBFB VT Vi / Vt1 VT Vi
31、 / Vt1 ？ VT SVTVT SVT是是是是是是是是否否否否否否否否2024/8/1273Vi/VtVi/Vt比值比值定义：定义：宽宽QRSQRS波心动过速时，心室初始（正波心动过速时，心室初始（正计计40ms)40ms)与终末（倒计与终末（倒计40 ms40 ms）除极速度）除极速度之比，称为之比，称为Vi/Vt Vi/Vt 比值。比值。测定方法测定方法：同一个双向或多向：同一个双向或多向QRSQRS综合波的综合波的开始开始40ms40ms（ViVi）与终末）与终末40ms40ms（Vt)Vt)的电压的电压的比值。的比值。2024/8/1274室速风暴（室速风暴（ESES）事件）事件n
32、20062006年年AHA/ACC/ESCAHA/ACC/ESC定义指定义指24h24h内自发的内自发的VT/Vf2VT/Vf2次，并引起严重血流动力学障碍而须次，并引起严重血流动力学障碍而须紧急治疗的临床症候群。紧急治疗的临床症候群。n因室速或室颤而引发的因室速或室颤而引发的ICDICD频繁放电被称为电频繁放电被称为电风暴，也是一种室速风暴。风暴，也是一种室速风暴。n约约25-30%25-30%的室速风暴可引起的室速风暴可引起SCDSCD，预后恶劣，预后恶劣，处理棘手，备受临床关注。处理棘手，备受临床关注。2024/8/1275病例病例n患者患者 男男 50岁，因胸骨后疼痛岁，因胸骨后疼痛5
33、0分钟入院。分钟入院。n诊断：冠心病诊断：冠心病 急性下壁、侧壁心肌梗死急性下壁、侧壁心肌梗死 Killip 2级级n心梗后频发室早（心梗后频发室早（R on T）诱发反复室颤，多）诱发反复室颤，多次除颤、并给予美托洛尔口服后恢复窦律。次除颤、并给予美托洛尔口服后恢复窦律。 2024/8/1276RonT室室早早诱诱发发室室颤颤心心电电图图2024/8/1277复律后心电图2024/8/1278室早的十个要知道室早的十个要知道n一般规律一般规律n交感性室早交感性室早n功能性室早功能性室早n室早的危害室早的危害n室早指数（危险分层的指标）室早指数（危险分层的指标）n正确对待正确对待R on T室
34、早室早nCAST试验试验n心肌炎后室早避免过度治疗心肌炎后室早避免过度治疗n射频消融的选择时机射频消融的选择时机n哪些室早要充分重视哪些室早要充分重视2024/8/1279需关注需关注1-1-血流动力学血流动力学n稳定：无症状或症状轻微：稳定：无症状或症状轻微：NSVTNSVT、持续时间较、持续时间较短或频率较慢的短或频率较慢的SVTSVT。n不稳定：伴低血压和组织灌注不足，表现有晕不稳定：伴低血压和组织灌注不足，表现有晕厥前兆、晕厥、急性心肌缺血等，如不及时治厥前兆、晕厥、急性心肌缺血等，如不及时治疗很可能诱发或促发疗很可能诱发或促发AMIAMI、急性心功能不全、急性心功能不全、休克或心脏骤
35、停、休克或心脏骤停、SCDSCD。包括：持续时间较长。包括：持续时间较长或频率较快的单行性或频率较快的单行性SVT SVT 、多形性室速、多形性室速、TdpTdp。 2024/8/1280需关注需关注2 2n基础病因：器质性心脏病，包括结构异常性心基础病因：器质性心脏病，包括结构异常性心脏病、原发性离子通道疾病。脏病、原发性离子通道疾病。n诱发因素：主要诱发因素诱发因素：主要诱发因素交感神经兴奋。交感神经兴奋。 其他诱发因素其他诱发因素2024/8/1281需关注需关注3 3关注关注SCDSCD高危人群高危人群nSCDSCD高危人群：具有导致首次冠脉时间多重危险因素的高危人群：具有导致首次冠脉
36、时间多重危险因素的人群、有任何冠脉事件史、人群、有任何冠脉事件史、LVEF30%LVEF30%或心衰、心脏骤或心衰、心脏骤停复苏者、心梗后室性心律失常、院外心脏骤停、新停复苏者、心梗后室性心律失常、院外心脏骤停、新发心衰、发心衰、UAPUAP及近期心梗后的患者。及近期心梗后的患者。n正确评价室速患者症状具有重要意义。正确评价室速患者症状具有重要意义。n正确处理可能具有潜在病理意义的有症状正确处理可能具有潜在病理意义的有症状NSVTNSVT。 2024/8/1282积极处理室速风暴积极处理室速风暴n积极复律，不必过虑积极复律，不必过虑“心肌损伤心肌损伤”。n及时使用抗心律失常药物改善电复律或电除颤及时使用抗心律失常药物改善电复律或电除颤效果效果受体阻滞剂。受体阻滞剂。n控制基础病因及诱因，补充钾、镁。控制基础病因及诱因，补充钾、镁。n积极非药物治疗：植入积极非药物治疗：植入ICDICD、射频消融。、射频消融。2024/8/1283THANKS TO YOU2024/8/1284
