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1、高血压合理用药的关注点高血压合理用药的关注点首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧我国高血压患者血压管理的现状我国高血压患者血压管理的现状发病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者， 1/5的的成人患有高血压成人患有高血压 胡大一胡大一, 刘力生等刘力生等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2010; 38(3);230-8所占比例所占比例(%)高血压患者血压管理面临的问题高血压患者血压管理面临的问题 药物治疗个体经验和习惯药物治疗个体经验和习惯药物治疗个体经验和习惯药物治疗个体经验和习惯 不同的患者同样的处方不同
2、的患者同样的处方不同的患者同样的处方不同的患者同样的处方 无视血压波动的时间段无视血压波动的时间段无视血压波动的时间段无视血压波动的时间段 孤立的治疗高血压孤立的治疗高血压孤立的治疗高血压孤立的治疗高血压合理药物治疗合理药物治疗合理药物治疗合理药物治疗个体化的治疗方案个体化的治疗方案个体化的治疗方案个体化的治疗方案依据血压的波动调整治疗依据血压的波动调整治疗依据血压的波动调整治疗依据血压的波动调整治疗 时间时间时间时间高血压高血压高血压高血压心血管综合症心血管综合症心血管综合症心血管综合症LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量-14-12-10-
3、8-6-4-20利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB收缩压降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10ACEIARBCCB舒张压降低幅度利尿剂受体阻滞剂降低血压是降压药物减少降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因心脑血管事件的最主要原因对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）分别能够使高血压患者的收缩压平均降低8.8、9.2、8.8、8.5和10.3mmHg，舒张压平均降低4.4、6.7、5.9、4.7和5.7mmHgFalknerB,etal.JClinHypertens(Greenw
4、ich).2008;10(1):51-57LawMR,etal.BMJ2003,326:1427-1431合理用药合理用药高血压药物联合治疗的原则高血压药物联合治疗的原则pp有效的、有效的、有效的、有效的、 24 24 24 24小时平稳降压小时平稳降压小时平稳降压小时平稳降压pp合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症pp最大程度的降低心血管事件最大程度的降低心血管事件最大程度的降低心血管事件最大程度的降低心血管事件pp副作用少，服用方便副作用少，服用方便副作用少，服用方便副作用少，服用方便 依据患者的自身特点，个体化的治疗方案依据患者的自身特点，个体
5、化的治疗方案依据患者的自身特点，个体化的治疗方案依据患者的自身特点，个体化的治疗方案高血压合理的药物治疗高血压合理的药物治疗男性、49岁、公司白领发现血压高2年，最高血压150/105mmHgHR86bpm。吸烟、不规律的运动LDL-C4.1mmol/LTG1.9mmol/L心率加快增加高血压患者的死亡率心率加快增加高血压患者的死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .死亡率（每千人死亡率（每千人/2/2年）年）冠心病死亡率冠心病死亡率心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率全因死亡率心率心率 （bpmbpm）心率心率84次次
6、/分组，与心率分组，与心率65次次/分组比较，有显著统计学差异。分组比较，有显著统计学差异。Framingham Framingham 研究：研究： 5209 5209例例 随访随访3636年年交感神经过度激活对各系统的影响交感神经过度激活对各系统的影响心输出量和心输出量和心率心率心脏作功心脏作功左室肥厚左室肥厚心律失常的发心律失常的发生生胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常血小板活化血小板活化 红细胞压积红细胞压积血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍血管重构血管重构动脉粥样化形动脉粥样化形成成NaNa潴留潴留肾血管收缩肾血管收缩RAASRAAS激活激活朱大年朱大年.生理学生理学.人民卫生
7、出版社人民卫生出版社.2001阻剂20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南4040303020201010 0 0 一般人群一般人群 心脏病心脏病 高血压高血压 糖尿病糖尿病经年龄校正后的完全性ED患病率9.6%39%15%28%MMAS研究的数据心血管疾病是与ED相关的主要躯体疾病ED可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号”Araujo AB, et al. Psychosom Med. 1998; 60(4): 458-465.血压的波动血压的波动n n正常人血压动态血压曲线呈双峰双谷，夜间最低，正常人血压动态血压曲线呈双峰双谷，夜间最低，正常人血压动态血压曲线呈双峰双谷，
8、夜间最低，正常人血压动态血压曲线呈双峰双谷，夜间最低，6 610am10am及及及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰各有一峰各有一峰 个体化的治疗个体化的治疗1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压变化10%-20% 20% 4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%血压变异的常见类型血压变异的常见类型 平平均均血血压压变变化化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”
9、与与“全景全景”Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.诊室血室血压的控制不代表的控制不代表2424小小时整体血整体血压得到控制得到控制n nACAMPAACAMPA研究研究( (采用采用ABPM)ABPM)、J-MOREJ-MORE研究研究( (采用采用HBPM)HBPM)证实证实n n约约60%诊诊室血室血压压得到控制的患者，其清晨血得到控制的患者，其清晨血压压并未得到并未得到控制控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血血压得到控制患者得到控制患者( (清晨清晨SBP/DBP135/8
10、5mmHg)SBP/DBP135/85mmHg)血血压未得到控制患者未得到控制患者患者比例患者比例(%)Hypertens 24 (suppl 2):S11S16血压得到良好控制的患者中，约有50%的患者的动态收缩压和舒张压仍高于正常（135/85mmHg）。尤其是在醒后的第2小时，上述比例高达62%晨峰血压晨峰血压6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180卒中 (per 2 h)0510152
11、0253035404550心肌梗死 (per h)卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死 (n=2,999)时间时间清晨高血压清晨高血压: : 显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险约80%的高血压高血压患者有晨峰现象，一般人晨起收缩压迅速升高2050mmHg，舒张压升高1015mmHg，在910时达血压高峰，而晚上则开始降低，至次日凌晨23时降至最低2424小时血压的控制小时血压的控制n n诊室诊室诊室诊室“点点点点”的血压水平不能反映的血压水平不能反映的血压水平不能反映的血压水平不能反映24242424小时血压的控小时血压的控小时血压的控小时血压的控制，尤其是清晨的血压制，
12、尤其是清晨的血压制，尤其是清晨的血压制，尤其是清晨的血压n n合理的应用动态血压监测合理的应用动态血压监测合理的应用动态血压监测合理的应用动态血压监测n n了解血压的控制和血压波动的规律了解血压的控制和血压波动的规律了解血压的控制和血压波动的规律了解血压的控制和血压波动的规律n n合理与个体化的治疗合理与个体化的治疗合理与个体化的治疗合理与个体化的治疗根据血压高的时间决定用药时间根据血压高的时间决定用药时间 n n勺型高血压勺型高血压勺型高血压勺型高血压患者晨起应服长效降压药，这样可使药物的血患者晨起应服长效降压药，这样可使药物的血浆浓度与血压晨峰基本同步，收到理想的降压效果。如服浆浓度与血压
13、晨峰基本同步，收到理想的降压效果。如服用每日用每日2 2次的中效降压药，则以晨次的中效降压药，则以晨5 5时和下午时和下午3434时各服用时各服用1 1次为好。一般勺型高血压不宜在睡前或夜间服用降压药次为好。一般勺型高血压不宜在睡前或夜间服用降压药n n反勺型高血压反勺型高血压反勺型高血压反勺型高血压患者应在晚间睡前服用长效抗高血压药，使患者应在晚间睡前服用长效抗高血压药，使药物血浆峰浓度与夜间血压的高峰基本同步或相遇药物血浆峰浓度与夜间血压的高峰基本同步或相遇n n晨起高血压晨起高血压晨起高血压晨起高血压患者，凌晨患者，凌晨2-42-4时服药，很好地降低晨峰血压时服药，很好地降低晨峰血压个体
14、化的治疗个体化的治疗老年高血压临床特点老年高血压临床特点n n年龄标准：年龄标准：年龄标准：年龄标准：65656565岁岁岁岁n n血压标准：血压标准：血压标准：血压标准：SBP140mmHg SBP140mmHg SBP140mmHg SBP140mmHg DBP DBP DBP DBP 90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHgn n收缩压增高收缩压增高收缩压增高收缩压增高 ：60%60%60%60%为为为为ISH ISH ISH ISH n n舒张压低舒张压低舒张压低舒张压低n n血压波动大：血压波动大：血压波动大：血压波动大： “晨峰晨峰晨峰晨峰”现现现现象增多，象增多，象
15、增多，象增多，n n昼夜节律异常昼夜节律异常昼夜节律异常昼夜节律异常 ：非勺型或：非勺型或：非勺型或：非勺型或超勺型增多超勺型增多超勺型增多超勺型增多n n白大衣高血压增多白大衣高血压增多白大衣高血压增多白大衣高血压增多 n n假性高血压增多假性高血压增多假性高血压增多假性高血压增多 n n合并疾病多，并发症多合并疾病多，并发症多合并疾病多，并发症多合并疾病多，并发症多20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南个体化的治疗个体化的治疗老年高血压临床特点老年高血压临床特点n n男性，82岁，高血压32年，伴有冠心病和糖尿病。长期服用降压药，BP140/90mmHgn n近1个月随天
16、气变化血压波动：凌晨凌晨3-4AmBP170/80mmHgHR89bpm3-4AmBP170/80mmHgHR89bpm上午上午9AmBP190/70mmHgHR86bpm9AmBP190/70mmHgHR86bpm中午中午1pmBP100/50mmHgHR67bpm1pmBP100/50mmHgHR67bpm下午下午4pmBP180/60mmHgHR80npm4pmBP180/60mmHgHR80npm晚上晚上9pmBP105/50mmHgHR76bpm9pmBP105/50mmHgHR76bpmIDACOIDACO研究研究: : 短短时血血压变异的异的预测价价值Hansen TW, et
17、al. Hypertension. 2010;55:1049-57.7.399.30 10.79 12.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.30 10.79 12.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心脏事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心血管死亡事件数事件数(每每1000人人年年)事件数事件数(每每1000人人年年)老年高血压个体化的治疗老年高血压个体化的治疗n n凌晨凌晨凌晨凌晨3-4Am
18、BP 170/80mmHg 3-4Am BP 170/80mmHg HR 89bpm HR 89bpm 上午上午上午上午 9Am BP 190/70mmHg 9Am BP 190/70mmHg HR 86bpm HR 86bpm 中午中午中午中午 1pm BP 100/50mmHg 1pm BP 100/50mmHg HR 67bpm HR 67bpm 下午下午下午下午 4pm BP 180/60mmHg HR 80bpm 4pm BP 180/60mmHg HR 80bpmn n凌晨凌晨凌晨凌晨 2Am 2Am 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 50mg 50mg 拜新同拜新同拜新同拜新同
19、30mg 30mg 科素亚科素亚科素亚科素亚 100mg 100mg 9Am 9Am 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 25mg 25mg 3pm 3pm 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 50mg50mg 拜新同拜新同拜新同拜新同 30mg 30mg 9Am9Am：BP 190/70mmHg 11AmBP 190/70mmHg 11Am：BP 90/50mmHg BP 90/50mmHg 头晕头晕头晕头晕 3pm 3pm：BP 180/60mmHgBP 180/60mmHg凌晨凌晨凌晨凌晨 2Am 2Am 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 50mg 50mg 拜新同拜新同拜新同拜新同 30m
20、g 30mg 科素亚科素亚科素亚科素亚 100mg100mg 8Am 8Am 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 25mg 25mg 心痛定心痛定心痛定心痛定 10mg 10mg 3pm 3pm 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克 50mg 50mg 拜新同拜新同拜新同拜新同 30mg 30mg 心痛定心痛定心痛定心痛定 10mg10mg个体化降压目标，个体化降压目标，降压方式强调和缓平稳降压方式强调和缓平稳 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普通通高高血血压压患患者者降降至至140/90mmHg140/90mmHg以下以下老老年年患患者者(65(65岁岁) )收收缩缩压压降降
21、至至150mmHg150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg130/80mmHg以以下下，脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140/90mmHg140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg60mmHg时时，应应引引起起关关注注降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该慢一点该慢一点更强调和缓降压理念更强调和缓降压理念兴奋兴奋降降压过快会可以快会可以带来危害来危害
22、姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001心率增加心率增加抑制抑制降压过快降压过快舒张期缩短舒张期缩短冠脉灌注减少冠脉灌注减少动脉压力感受器动脉压力感受器心血管中枢心血管中枢心迷走神经心迷走神经心交感神经心交感神经心肌缺血心肌缺血INVEST:舒张压与主要终点事件的关系舒张压与主要终点事件的关系舒张压舒张压(mmHg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件主要终点事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110110主要终点包括全因死亡、非
23、致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对对INVEST研究中研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低时事件发生率最低50403020100舒张压与心梗事件发生的关系舒张压与心梗事件发生的关系心梗、卒中事件心梗、卒中事件(%)6060-7070-8080-9090-100100-110110舒张压舒张压(mmHg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;1
24、44(12):884-93. 舒张压与心梗发生危险呈舒张压与心梗发生危险呈J型曲线型曲线舒张压与卒中发生危险不呈现舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线型曲线心梗心梗卒中卒中302520151005老年高血压患者治疗关注点老年高血压患者治疗关注点n n血压水平与血压高的时间血压水平与血压高的时间血压水平与血压高的时间血压水平与血压高的时间段段段段n n用药的习惯与血压波动用药的习惯与血压波动用药的习惯与血压波动用药的习惯与血压波动n n合并的疾病与生活质量合并的疾病与生活质量合并的疾病与生活质量合并的疾病与生活质量n n药物治疗的依从性药物治疗的依从性药物治疗的依从性药物治疗的依从性n n是否服用
25、中药是否服用中药是否服用中药是否服用中药n n肾功能肾功能肾功能肾功能n n经济状况经济状况经济状况经济状况n n强调强调强调强调收缩压达标收缩压达标收缩压达标收缩压达标，同时应，同时应，同时应，同时应避免过度降低血压避免过度降低血压避免过度降低血压避免过度降低血压n n逐步降压逐步降压逐步降压逐步降压达标，应避免过达标，应避免过达标，应避免过达标，应避免过快降压；快降压；快降压；快降压；n n目标值：目标值：目标值：目标值： 150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg, , , ,如如如如能耐受能耐受能耐受能耐受可降可降可降可降 140/90mmHg14
26、0/90mmHg140/90mmHg140/90mmHgn n80808080岁以上：岁以上：岁以上：岁以上：150/90mmHg; 150/90mmHg; 150/90mmHg; 150/90mmHg; 140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg？n n平稳、有效安全，不良反平稳、有效安全，不良反平稳、有效安全，不良反平稳、有效安全，不良反应少服药简便应少服药简便应少服药简便应少服药简便高血压药物治疗顺从性低的原因高血压药物治疗顺从性低的原因n n患者对高血压的了解及重视程度n n顾虑终生服药及药物的副作用n n药物费用n n广告和报刊虚假的宣传和误导n
27、 n医生的责任？医生的责任？高血压药物治疗顺从性低的原因高血压药物治疗顺从性低的原因不能长期服用同一种药不能长期服用同一种药不能长期服用同一种药不能长期服用同一种药 同种药物频繁替换同种药物频繁替换同种药物频繁替换同种药物频繁替换不能和患者沟通副作用不能和患者沟通副作用不能和患者沟通副作用不能和患者沟通副作用 多种中药重叠使用多种中药重叠使用多种中药重叠使用多种中药重叠使用 地域区别地域区别地域区别地域区别 药物费用药物费用药物费用药物费用 20102010版中国高血压防治指南高血压新定义版中国高血压防治指南高血压新定义 高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性持续升
28、高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴，常伴有其他危险因素、靶器官有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进损害或临床疾患，需要进行综合干预行综合干预高血压整体危高血压整体危险因素的控制险因素的控制心血管危险因素协同促进动脉粥样硬化心血管危险因素协同促进动脉粥样硬化AJHOctober2002VOL.15,NO.10,PART2ET-1 肥胖肥胖氧化应激氧化应激血脂异常血脂异常组织缺血组织缺血/缺氧缺氧高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟NO组织型组织型ACE其他介质其他介质内皮功能障碍内皮功能障碍血栓形成炎症反应血管收缩血管重塑斑块破裂PAI-1 VCAM-1;ICAM-1心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 心衰心衰血管收缩因子生长因子MMPs高血压患者药物治疗的关注点高血压患者药物治疗的关注点n n长期合理的应用抗高血压药物n n血压的波动和服药的时间n n关注24小时血压的控制n n联合药物治疗，减少药物副作用n n个体化治疗n n关注靶器官的损害n n整体危险因素的控制谢谢！
