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1、肾内科甲基强的松龙的临床应肾内科甲基强的松龙的临床应用用福建医科大学附属第一医院 江德文副教授 糖皮质激素作用机制 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 甲基强的松龙（MP）常规疗法糖皮质激素（糖皮质激素（H）作用机制）作用机制1、基因效应（经典的受体介导的激素作用） 进入激素（磷脂类物质） 胞浆内激素受体（GR）结合 细胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化与HSP90分离，H+GR复合体进入细胞核与特异性DNA位点（激素反应性片段）结合启动基因转录， 合成各种蛋白质经典的受体介导激素作用结果包括H激活基因转录激活基因转录：Annexin的家族，内 核酶，中性内肽酶和ACE。H抑制基因转录抑制基因
2、转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。2、非基因的受体介导效应、非基因的受体介导效应激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。3、非基因的生化效应、非基因的生化效应：激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白细胞内ATP抑制钙和钠跨膜转运细胞内游离钙导致氧化磷酸化藕联的解离抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些
3、作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。激素的上述三大机制可以产生下列效应：激素的上述三大机制可以产生下列效应：调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集抑制致炎因子产生抑制抗体的产生和作用降低补体水平甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）冲击疗法）冲击疗法1、适应症、适应症急进性肾小球肾炎（RPGN）型和型重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对
4、它有效的难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要 如膜性肾病等）对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用肾移植术后及排斥反应重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数50 %治疗组：MP（1g/d3d,第月） 改隔日强的松（0.5mg/kg/d6个月）对照组：一般治疗结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084). IgA肾病（CR1.5mg/dL,尿蛋白质1.0 3.5g/d)(意大利多中心）2、禁忌症、禁忌症不能控制的感染未控制的高血压活动性消化性溃疡新近腹部手术精神病产褥期角膜溃疡、青光眼糖尿病3、方法、
5、方法MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml静滴（ 1小时）qd 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。4、副作用、副作用感染钠、水潴留、电解质紊乱精神异常高血糖胃肠出血或穿孔严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭甲基强的松龙的常规疗法：表1、 适应证 争议 非适应证 原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎 急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病 系统性血管炎（GPS）乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤 1、下列患者更适合使用、下列患者更适合使用MP静脉疗法：静脉疗法：严重水肿包括胃肠道
6、水肿，强的松不能吸收者肝功能异常2、MP常常规疗法法 MP4080mg/d+5%GS250ml静滴qd10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周，以后1-2周减原始量10%，至每天10mg为维持量，整个疗程半年-1年。3、MP副作用及其防治各种感染（细菌，真菌和病毒）特发性腹膜炎, 带状疱疹，结核，病毒性肝炎，值得注意类固醇性糖尿病：可选择应用磺脲类或双胍类（GFR30ml/min）-糖酐酶抑制剂骨质疏松，甚至股骨头无菌缺血性坏死：补充钙剂及密钙息等胃肠道溃疡或出血：保护胃粘膜，制酸剂，质子泵抑制剂高血压应用于临床的防治措施_ 疾病发展因素治疗对策 肾脏细胞成份 糖皮质类激素 炎症/硬化相关因子 抗血小板药物/肝素 ACEI/ARB肾小球血液动力学 严格控制血压 ACEI/ARB 低蛋白的饮食 控制尿蛋白 营养代谢成份血糖 糖尿病肾病治疗进展 血脂 降脂治疗 血管活性物质 血浆置换，免疫吸附 遗传易感性
