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1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis哈尔滨哈尔滨医科大学第二临床医学院外科学教研室医科大学第二临床医学院外科学教研室 李福军李福军本章所需掌握内容本章所需掌握内容急性化脓性腹膜炎的病因急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*膈下脓肿的临床表现和治疗膈下脓肿的临床表现和治疗 *腹腔间隔室综合征的定义腹腔间隔室综合征的定义*腹腔间隔室综合征的病理生理腹腔间隔室综合征的病理生理*解剖概要解剖概要v壁腹膜：体神经；腹壁、横膈脏面、盆壁壁腹膜：体神经
2、；腹壁、横膈脏面、盆壁v脏腹膜：植物神经脏腹膜：植物神经 内脏表面内脏表面浆膜层浆膜层 网膜、肠系膜、网膜、肠系膜、 韧带：固定内脏器官韧带：固定内脏器官解剖概要解剖概要腹膜腔腹膜腔 男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通解剖概要解剖概要腹膜腔腹膜腔v分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊v网膜孔（网膜孔（winslow）相通）相通生理作用生理作用润滑润滑作用作用渗出渗出作用作用吸收吸收作用作用75-100ml澄清液澄清液体炎性细胞、炎性细胞、纤维蛋白纤维蛋白双向半透膜双向半透膜透析透析急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎概念概念v腹膜炎：腹膜炎：腹腔脏腹膜和壁腹
3、膜的炎症，由细腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。菌感染、化学性或物理性损伤等引起。v急性弥漫性腹膜炎：急性弥漫性腹膜炎：炎症累及整个腹腔炎症累及整个腹腔分类分类v病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性v临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性v发病机制：发病机制：原发性、继发性原发性、继发性v范围：弥漫性、局限性范围：弥漫性、局限性继发性腹膜炎继发性腹膜炎v最常见最常见v空腔脏器穿孔、外伤空腔脏器穿孔、外伤 v大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等球菌、变形杆菌等继发性腹膜炎原因继发性腹膜
4、炎原因空腔脏空腔脏器穿孔器穿孔胃胃十二指肠十二指肠胆囊胆囊空腔脏空腔脏器破裂器破裂腹腔炎腹腔炎症扩散症扩散手术后手术后并发症并发症肠管肠管膀胱等膀胱等阑尾炎阑尾炎胰腺炎胰腺炎术中污染术中污染吻合口漏吻合口漏Common causes of peritonitisv21v2原发性腹膜炎原发性腹膜炎v原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。无原发性病灶。v致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。大肠杆菌。原发性腹膜炎原发性腹膜炎途径途径*v血行播散：血行播散：呼吸道、泌尿系呼吸道、泌尿系入血入血腹膜炎腹
5、膜炎v上行性感染：上行性感染：女性生殖道女性生殖道输卵管输卵管腹腔腹腔v直接扩散：直接扩散：泌尿系感染泌尿系感染腹腔腹腔v透壁性感染：透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等肝硬化腹水、肾病等病理生理病理生理细菌细菌 充血充血消化道内容物消化道内容物 腹膜腹膜 水肿水肿异物异物 分泌大量渗出液分泌大量渗出液吞噬细胞吞噬细胞纤维蛋白纤维蛋白大网膜大网膜脓液脓液局限局限吸收吸收脓肿脓肿粘连粘连肠麻痹肠麻痹水、电紊乱水、电紊乱中毒、休克中毒、休克心肺功能障碍心肺功能障碍死亡死亡结局和转归结局和转归全身状况全身状况腹膜的防御能力腹膜的防御能力依据：依据： OFFENSIVEOFFENSIVE DEFENSIVE
6、 DEFENSIVE转归：转归：局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、局限性腹膜炎、局限性脓肿、粘连性肠梗阻、 炎症消散、痊愈炎症消散、痊愈细菌的性质细菌的性质数量数量毒力毒力时间时间临床表现临床表现腹痛腹痛恶心恶心呕吐呕吐体温体温脉搏脉搏感染感染中毒中毒临床表现临床表现标志性体征标志性体征*压痛压痛腹肌腹肌紧张紧张反跳反跳痛痛辅助检查辅助检查vX线：肠胀气线：肠胀气 、液气平、膈下游离气体、液气平、膈下游离气体 vB超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗或灌洗 穿刺液化验穿刺液化验 vCT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、：实质性脏器病变如急性胰腺炎、
7、肝脾肝脾肾损伤等肾损伤等 v实验室：实验室：WBC 、 N升高或有中毒颗粒升高或有中毒颗粒诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术X线表现线表现CT扫描扫描游离游离气体气体肿大肿大阑尾阑尾炎性炎性渗出渗出诊断诊断Inquiry of case historyPhysical examination Routine testSpecific examination (eg:X-rag)Pain!非手术治疗非手术治疗指指 征征原发原发性腹性腹膜炎、膜炎、盆腔盆腔感染感染病情病情轻、轻、病程病程超过超过24h不能不能耐受耐受手术手术病因病因不明、不明、症状症状减轻减轻非手术治疗非手术治疗措施措施v体位：半卧
8、位体位：半卧位v禁食水、胃肠减压禁食水、胃肠减压v补液、维持内环境稳定补液、维持内环境稳定v抗菌药物抗菌药物v营养支持营养支持v密切观察密切观察体位体位手术治疗手术治疗指指 征征非手非手术治术治疗不疗不缓解缓解腹腔腹腔内原内原发病发病严重严重病因病因不明，不明，炎症炎症未局未局限限腹腔腹腔内炎内炎症重症重手术治疗手术治疗措施措施v处理原发病处理原发病v清洁腹腔清洁腹腔v充分引流充分引流v术后支持治疗术后支持治疗腹腔引流指征腹腔引流指征v坏死病灶未能（无法）彻底清除坏死病灶未能（无法）彻底清除v预防术后渗漏预防术后渗漏v术区渗液、渗血术区渗液、渗血v腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿分类分类膈下脓
9、肿膈下脓肿Subphrenic abscess盆腔脓肿盆腔脓肿Pelvic abscess肠间脓肿肠间脓肿Interloop abscess腹腔脓肿腹腔脓肿Abdominal abscess腹腹腔腔脓脓肿肿好好发发部部位位膈下脓肿膈下脓肿定义定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肿肝左后下间隙肝左后下间隙肝左后下间隙肝左后下间隙网膜囊网膜囊网膜囊网膜囊膈下脓肿膈下脓肿病因、病理病因、病理v脓液积聚脓液积聚v经门静脉经门静脉/淋巴系统到达膈下淋巴系统到达膈下v吸收吸收v影响胸腔影响胸腔v影响腹腔影响腹腔膈下脓肿膈下脓肿临床表现临床表现v全身症状：发
10、热、中毒症状全身症状：发热、中毒症状v局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛v并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等严重者败血症、中毒性休克等膈下脓肿膈下脓肿辅助检查辅助检查v血常规：血常规：WBC、中性粒比例升高、中性粒比例升高vX-ray：患侧膈肌抬高：患侧膈肌抬高v超声、超声、CT：意义大：意义大膈下脓肿膈下脓肿治疗治疗v抗炎、支持抗炎、支持v经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流v切开引流切开引流盆腔脓肿盆腔脓肿特点特点v位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚v面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明面积小，吸
11、收差，全身症状轻，局部症状明显显v继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染感染盆腔脓肿盆腔脓肿症状症状v全身症状轻、局部症状明显全身症状轻、局部症状明显v盆腔手术或腹膜炎后体温又上升盆腔手术或腹膜炎后体温又上升v下腹部坠胀不适下腹部坠胀不适v直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便v膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难盆腔脓肿盆腔脓肿体征体征v腹部无特殊阳性体征腹部无特殊阳性体征v直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感膨隆、触痛、波
12、动感v阴道检查：适于已婚女性阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿盆腔脓肿辅助检查辅助检查v血常规血常规 ：WBC、中性粒、中性粒细胞比例增加胞比例增加vB超和超和CT：显示示脓肿大小和部位大小和部位v经直直肠或阴道后穹隆或阴道后穹隆穿刺穿刺盆腔脓肿盆腔脓肿穿刺术穿刺术经后穹窿穿刺经后穹窿穿刺经直肠穿刺经直肠穿刺盆腔脓肿盆腔脓肿非手术治疗非手术治疗v中小脓肿，大多经治疗后消退吸收中小脓肿，大多经治疗后消退吸收v选用合适抗生素选用合适抗生素v热水坐浴、温热水灌肠热水坐浴、温热水灌肠v局部理疗局部理疗盆腔脓肿盆腔脓肿手术治疗手术治疗v脓肿较大者需手术引流脓肿较大者需手术引流v经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿
13、刺置管引经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流流肠间脓肿肠间脓肿v症状：腹痛、发热、不全肠梗阻症状：腹痛、发热、不全肠梗阻v辅助检查：实验室、辅助检查：实验室、 X线、线、 B超、超、 CT 等等 v治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时考虑手术考虑手术腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征几个概念几个概念*vIAP (intra-abdominal pressure)vIAH (intra-abdominal hypertension)vACS (abdominal compartment syndrome)vAPP (abdominal perfusion
14、 pressure)腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征vWSACS诊断断标准：准： IAH为持持续的或反复的病理性的或反复的病理性IAP12mmHg ACS为IAP持持续20mmHg伴随伴随进行性器官功行性器官功能障碍能障碍/衰竭衰竭vAPP指平均指平均动脉脉压（MAP）与）与IAP之差之差ACS分级分级v分分级：12-15mmHg ：15-20mmHg ：21-25mmHg ：25mmHgACS病理生理病理生理v心：回心血量、心：回心血量、CO降低降低v肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全v脑：脑静脉回流受影响脑：脑静脉回流受影响v肠：肠缺血、细菌移位肠
15、：肠缺血、细菌移位v肾：肾血流减少、肾功能不全肾：肾血流减少、肾功能不全ACS诊断诊断v病史：严重腹腔疾病病史：严重腹腔疾病v临床表现：腹部、临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量、尿量vIAP测定测定ACS非手术治疗非手术治疗v增加腹壁顺应性增加腹壁顺应性v排空胃肠道内容排空胃肠道内容v清除腹腔内占位损害清除腹腔内占位损害v优化液体复苏：胶体、优化液体复苏：胶体、CRRTACS手术治疗手术治疗vIAP30mmHg，APP50mmHgv也有主张早期预防性手术也有主张早期预防性手术v暂时性腹腔关闭术（暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure, TAC）总结总结v急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断及治疗v常见的腹腔脓肿的表现及治疗常见的腹腔脓肿的表现及治疗v腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗腹腔间隔室综合征的病理生理、诊断及治疗谢谢 谢谢2013-04-11
