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1、惊恐障碍与心脏惊恐障碍与心脏疾病疾病PD&HD上海市黄浦区中心医院心内科上海市黄浦区中心医院心内科王一波王一波2010年国家继续教育项目年国家继续教育项目2010030568/12/2024目录l第一部分：惊恐障碍第一部分：惊恐障碍l第二部分：与心脏疾病第二部分：与心脏疾病8/12/2024惊惊恐恐体体验验的的原原型型源源于于古古希希腊腊神神话话，传传说说有有一一位位叫叫P Pa an n的的天天神神，他他习习惯惯睡睡在在路路边边岩岩穴穴里里，如如果果有有人人经经过过时时惊惊醒醒了了他他，他他就就会会发发出出一一阵阵震震人人心心魄魄的的尖尖叫叫，有有许许多多路路人人被被他他这这种种骇骇人人的的
2、叫叫声声所所吓吓死死，这这种种突突如如其其来来的的恐恐怖怖与与惊惊吓吓就就被被称称为为惊惊恐恐。 8/12/2024120女子女子 一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出一天晚上，某女士突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命马上打了120120去医院急诊。去医院急诊。到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电
3、图也未见异常，只好对症处理一下，让她回家。可现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让她回家。可是在此后的一周里，她又发作了两次，每次发作无明显诱因。每是在此后的一周里，她又发作了两次，每次发作无明显诱因。每次都是次都是120120送入急诊。心电图提示窦性心动过速，送入急诊。心电图提示窦性心动过速，T T波改变。急诊波改变。急诊医生把她收入医生把她收入CCUCCU检查。在观察期间，医生为她做了检查。在观察期间，医生为她做了2424小时心电小时心电监护及相关的检查，未有器质性疾病发现。监护及相关的检查，未有器质性疾病发现。“这是让我感到最恐怖的体验这是让我感到最恐怖的体验”8/12/2024
4、8/12/2024内科医师内科医师PDPD患者的患者的首诊首诊医生医生以下症状中存在4项以上就可以被诊断为 （心脏、呼吸、神经）（一级症状*）l1、心悸、心跳猛烈或心跳过速 l2、出汗 l3、震颤或发抖 l4、感觉气短或有窒息感 l5、感觉咽喉部有阻塞感 l6、胸痛或胸部难受 l7、恶心或腹部不适 l8、头晕、感到站不稳或坐不稳，头部发飘，晕倒 l9、有不真实感或害怕会发疯 l10、感到自我失控或害怕会发疯 l11、身体各处感觉异常，如发麻、蚁爬感、针刺感等 l12、寒战或潮热感 l(二级症状：感觉异常、寒战、人格解体、现实解体*）*Starcevic V.Comprehensive Psyc
5、hiatry,1993,34(1):36-41（Panic disorder，PD）8/12/2024最最最最杰杰杰杰出出出出的的的的冒冒冒冒名名名名顶顶顶顶替替替替者者者者8/12/2024流行病学流行病学两个高峰少年晚期或成年早期；35-40岁SADHART 研究研究心血管症状：心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病症状：急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难伴有呼吸困难心悸、胸闷、气急、出汗、发抖心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张疲劳、精力减退、丧
6、失兴趣、失眠、紧张惊恐伴有尿频、尿急惊恐伴有尿频、尿急求医行为：求医行为：反复主诉其症状反复主诉其症状,反复求医反复求医8/12/2024从惊恐障碍看从惊恐障碍看生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。生物心理社会医学模式的必要性和紧迫性。l掌握相关的心理学知识的掌握相关的心理学知识的l非精神心理专业的专科医生非精神心理专业的专科医生l更值得信赖。更值得信赖。8/12/2024病因病因l1.生物因素l遗传：家族聚集性；l生化：与某些神经递质以及神经内分泌功能紊乱有关；l个体素质.l2.社会环境因素l童年创伤性事件：分离性焦虑；l生活事件：l人格特征及应对方式；l家庭环境与父母教养方式；l压力8/
7、12/2024发生机制发生机制*l定位：l1杏仁核致焦虑l2海马致回避l3.额叶皮质内侧抑制焦虑l定性：lGABA、5HT、NE、DA、谷氨酸、CRH*喻东山.四川精神卫生，2009，22（2）：1221248/12/2024认知模型认知模型l童年经历生物学易感性童年经历生物学易感性（分离性焦虑）（分离性焦虑）l触发刺激扳机点触发刺激扳机点（生活事件）（生活事件）l应激应激/察觉危险察觉危险 警觉反应警觉反应 焦虑和躯体感觉增加焦虑和躯体感觉增加 躯体感觉恐惧条件化躯体感觉恐惧条件化 灾难性认知灾难性认知对症状警觉对症状警觉预期性焦虑预期性焦虑既往发作的记忆既往发作的记忆灾难性预知灾难性预知8
8、/12/2024Nothing is so much to be feared as fear。Hennry David Thomsl生理方面生理方面: :“交感神经的风暴交感神经的风暴”，尤以心血管和呼吸系，尤以心血管和呼吸系统的症状突出。统的症状突出。l情情绪方面方面: :极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。抑郁症状。l认知方面知方面: :相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆正暂时减退，继发疑病观念。实解体，记忆正暂时减退，继发疑病观念。l行行为方面方面: :求助，多于急诊室就诊。常常反复
9、在内科就求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。8/12/2024CCMD3标准标准1.1.符合神经症的诊断标准符合神经症的诊断标准2.2.惊恐发作符合以下四项：惊恐发作符合以下四项：（1 1）发作不可预测。）发作不可预测。（2 2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。（3 3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经 症状，往往有痛苦体验。症状，往往有痛苦体验。（4 4）发作来得突然，）发作来得突然，1010分钟内达高峰，一
10、般不超过分钟内达高峰，一般不超过 1 1小时。小时。3.3.严重标准：难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。严重标准：难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。4.4.病程标准：一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后病程标准：一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。5.5.排除继发的惊恐发作。排除继发的惊恐发作。8/12/2024DSMIV标准标准l病人有如下体验：l反复、无法预期的惊恐发作l首次发作后1个月内出现1次或1次以上的惊恐发作或伴以下表现：l 持续担心再次发作l 担心发作的不良后果l 发作相关的显著行为改变l伴或不伴
11、场所恐惧症l排除物质滥用、药物或躯体疾病导致的惊恐发作l排除其他精神障碍导致的惊恐发作8/12/2024ICD11标准（略）标准（略）l以整合的方式着重文化相关的问题。8/12/2024治疗治疗药物治疗 药物治疗有抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 第一类是SSRI。 （机制：PD，5HT功能增强）（SADHART 研究） 第二类药物是三环类，其中丙米嗪早在上世纪60年代就被临床证实对惊恐发作有疗效。（阻断乳酸盐作用) 提高交感神经的张力，降低心律变异性，理论上增加心脏病的猝死率。第三类药物是苯二氮卓类等，比如阿普唑仑。 但对惊恐共患抑郁症无效，且通过镇静和精神运动性损害恶化抑郁症，这在老年患者和间
12、断用药更为明显。停用苯二氮卓类复发可高达49-74%。 BB8/12/20240不存在，+轻度，+中度，+重度8/12/20248/12/2024用药注意用药注意*l选择有效药物l小量开始，（防止过度激活，起始剂量为抗抑郁起始量的一半），逐渐加量。l维持治疗至少一年，需要时可以服用更长时间l停药时需逐渐减量，以减轻反跳或撤药反应。*Culpepper L.J Clin Psychiatry,2004,65(suppl5):19-238/12/2024用药经验用药经验l初期SSRI合并BZD加速起效，短期应用，BZD通常在治疗第7周完全停用。l一般治疗1周后显效，病情显著改善需68周，并需继续维
13、持治疗12个月。l证据表明持续治疗8个月以上结局优于仅治疗2个月者。l即使惊恐已被控制，回避行为完全消失前不建议停止用药。l终止药物治疗会导致焦虑反弹、停药综合症或复发。l所有药物治疗均需8周才能逐渐减量。8/12/2024药物治疗不足药物治疗不足l存在复发率高、长期维持治疗困难*等缺点。l临床医生应注意告知患者药物通常的起效时间、可能产生的不良反应以及应对方法有助于提高患者的治疗依从性。lSSRI缺点：l1抗焦虑起效迟，需23周；l2有胃肠不良反应和性功能障碍。l*FavaGA,et al.Well-being therapy of generalized anxiety disorder.
14、Psychother Psychosom,2005,74(1):26-308/12/2024心理咨询心理咨询/治疗治疗“语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦语之与其善，导之以其所使，开之以其所苦” 灵枢灵枢*开导、暗示，改变不合理认知，调整情绪，调其神而利其行“肝虚则善恐肝虚则善恐”，“肾在志为恐，肾虚则恐惧不肾在志为恐，肾虚则恐惧不安安” 素问素问*肝失疏泄，脾失健运，心失所养，肾阴亏虚。8/12/2024心理咨询心理咨询/治疗治疗 Fear of fearl建立良好的咨建立良好的咨询询或治或治疗疗关系关系（重要性）（重要性）l心理治心理治疗三种治三种治疗模型模型l1.1.精神精神动力学模
15、型力学模型l2.2.行行为模型模型l3.3.认知模型知模型 l目前只有目前只有认知行知行为治治疗CBTCBTl被被严格的格的临床床试验证实有效。有效。8/12/2024认知行为治疗（略）认知行为治疗（略）l治疗是通过改变患者错误认知及行为重塑缓解症状。8/12/2024具体操作（略）具体操作（略）l1.心理教育；l2.持续对惊恐的监测记录；l3.呼吸训练；l4.认知重建；l5.暴露：最核心的治疗步骤。8/12/2024评估治疗有效性（略）评估治疗有效性（略）l治疗目的是减少发作频率、降低发作严重程度，缓解预期性焦虑、恐惧导致的回避行为和焦虑所致的功能损害。l评估量表：惊恐障碍严重程度量表PDS
16、S。lPD具有慢性化，复发并不常见。8/12/2024目录l第一部分：惊恐障碍第一部分：惊恐障碍l第二部分：与心脏疾病第二部分：与心脏疾病8/12/2024关注心理健康，维护心脏健康关注心理健康，维护心脏健康lESC9个心血管危险因素：l腹型肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、酗酒、过度紧张过度紧张、缺少运动、每日蔬菜水果摄入不足。l心理压力引起心脏病。8/12/2024心脏焦虑心脏焦虑l是心脏神经症的一种表现。l心身紊乱转变为心身疾病。l忧心型l忧患型8/12/2024性格特征性格特征l内向、敏感、紧张、追求完美、胆小、暗示性重、自我中心强、情绪不稳定、心理可塑性差。lA型性格：争强好胜、
17、急躁8/12/2024不良社会心理因素刺激不良社会心理因素刺激l一、（非）医源性不良暗示；l二、亲朋好友死于心脏疾病；l三、重大生活事件打击；l四、人际关系紧张；l五、工作学习生活中的巨大压力；l六、来自经济方面的压力；l七、社会适应不良；l八、情感方面的挫折。8/12/2024与心脏疾病鉴别点与心脏疾病鉴别点PDl强烈的莫名恐惧感强烈的莫名恐惧感濒死感、失控发疯感濒死感、失控发疯感l强烈的呼吸困难感强烈的呼吸困难感透不过气的窒息感透不过气的窒息感l强烈的求救行为强烈的求救行为l严重的自主神经症状严重的自主神经症状l明显的运动性不安明显的运动性不安l多无诱因的多无诱因的“幽灵幽灵”l辅助检查极
18、少有阳性检查结果辅助检查极少有阳性检查结果发作时以心动过速为主发作时以心动过速为主即使有，也无法解释即使有，也无法解释HDl一般的担心害怕一般的担心害怕担心，但无濒死感担心，但无濒死感l一般的呼吸困难感一般的呼吸困难感有气急感，无窒息感有气急感，无窒息感l一般的求救行为一般的求救行为l轻度的自主神经症状轻度的自主神经症状l努力控制不安动作努力控制不安动作l多有诱因多有诱因l辅助检查可有非特异性的阳性结果辅助检查可有非特异性的阳性结果心律异常心律异常ECG，冠脉造影结果，冠脉造影结果左心功能测定左心功能测定诱发试验诱发试验等等等等.8/12/2024误诊漏诊误诊漏诊8/12/2024心心 连连
19、心心 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。l急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSl传统观点“动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄程度”转变l现代观点“血管内皮损伤炎症反应活跃斑块结构与稳定性”l机制：l心理应激通过炎症反应触发ACS发生。l应激性心肌病（TakoTsubo综合征）l机制l交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑8/12/2024心主神明（心藏神）心主神明（心藏神）“心者，心者，君主之官也，君主之官也，神明出焉神明出焉”素问灵兰秘典论8/12/2024情志异常诱发情志异常诱发或加重心血管疾病。或加重心血管疾病。“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”类经“悲哀愁忧则心动”。灵枢8/12/2024心心相印心心相印谢谢！谢谢！8/12/2024
