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1、老年高血压研究进展及评价老年高血压研究进展及评价中南大学湘雅三医院袁洪l1流行病学l65岁岁以以上上的的老老龄龄人人中中，心心脏脏和和脑脑血血管管病病所所致致死死亡亡占占总总死死亡亡率率的的一一半半以以上上，心血管和肾脏疾病使寿命缩短心血管和肾脏疾病使寿命缩短10年。年。l657474岁岁的的人人群群中中，高高血血压压的的患患病病率率可可达达54，而而其其中中单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压所占比例约为所占比例约为65。l6565岁后高血压发病的危险性岁后高血压发病的危险性 Framingham Heart StudyJAMA2002;287:1003跟踪调查1298名65岁无高血压病的对象,
2、在20年中被调查者中高血压的发病率达到90%.l年龄岁的人，血压水平自年龄岁的人，血压水平自起，每增加起，每增加，心血管疾病危险相应增加，心血管疾病危险相应增加倍。老年人心血管危险随年龄增加而增倍。老年人心血管危险随年龄增加而增高，老年人心血管的绝对危险高于中年人。高，老年人心血管的绝对危险高于中年人。JAMA1988;260:3451Framingham Study Framingham Study 单纯性收缩压升高心血管病危险性单纯性收缩压升高心血管病危险性问题：问题：人口老年化发病率明显升高人口老年化发病率明显升高社区病人数增多社区病人数增多医师控制的病人人数？医师控制的病人人数？2、老
3、年高血压发病机理及临床特点、老年高血压发病机理及临床特点l引起老年单纯收缩期高血压的病因，主要为主动脉和大动脉血管的粥样硬化及血管重塑。这种老化血管具有两个基本的病理特征：（1）由于弹力纤维减少，胶原纤维增加，使主动脉壁弹力层发生断裂；（2）钙质沉着、内膜粥样斑等使主动脉及周围动脉壁发生硬化。l大动脉硬化与高血压大动脉硬化与高血压l由由于于大大动动脉脉变变硬硬、舒舒张张顺顺应应性性下下降降。因因此此，心心室室收收缩缩产产生生的的压压力力几几乎乎不不变变地地传传抵抵主主动动脉脉，主主动动脉脉收收缩缩压压升升高高，而而舒舒张张期期时时主主动动脉脉也也无无足足够够的的弹弹性性回回缩缩来来维维持持舒舒
4、张张压压，结结果果收收缩缩压压与与舒舒张张压压的的增增长长不不成成比比例例，舒舒张张压压可可以以没没有有明明显显变变化化，甚甚至至降降低低，脉脉压压增增大大，从从而发展成为单纯收缩期高血压。而发展成为单纯收缩期高血压。ll然而，大动脉硬化并不一定必然导致然而，大动脉硬化并不一定必然导致单纯收缩期高血压，还涉及到其它一些发单纯收缩期高血压，还涉及到其它一些发病机制。如由于老年人的动脉，特别是小病机制。如由于老年人的动脉，特别是小动脉发生血管重塑，内膜增厚、中膜发生动脉发生血管重塑，内膜增厚、中膜发生玻璃变性、管腔变窄，管壁和管腔直径比玻璃变性、管腔变窄，管壁和管腔直径比值降低，外周阻力明显增加；
5、老年人肾脏值降低，外周阻力明显增加；老年人肾脏排钠能力减低；交感神经受体功能亢进；排钠能力减低；交感神经受体功能亢进；主动脉窦压力感受器敏感性下降或失衡等。主动脉窦压力感受器敏感性下降或失衡等。l血管内皮功能异常与老年高血压血管内皮功能异常与老年高血压l衰衰老老时时内内皮皮依依赖赖性性血血管管舒舒张张功功能能降降低低主主要要和和内内源源性性NO合合成成分分泌泌减减少少有有关关. .一一氧氧化化氮氮合合成成酶酶(NOS)协协同同因因子子浓浓度度减减少少以及以及NOS活性降低有关。活性降低有关。l l 人人类类内内皮皮细细胞胞正正常常寿寿命命是是30年年，再再生的内皮则部分丧失了释放生的内皮则部分
6、丧失了释放NO能力。能力。l 老老年年血血管管氧氧自自由由基基堆堆积积，导导致致NO半半衰衰期期缩缩短短，血血管管内内膜膜厚厚度度增增加加，NO向向平平滑滑肌肌扩扩张张受受阻阻，均均影影响响了了NO对对血血管管张张力力的生理调节。的生理调节。 l 内内皮皮素素增增加加，此此是是因因为为内内皮皮素素受受体体下调对内皮素的反应减弱所致。下调对内皮素的反应减弱所致。l肾脏损害与老年高血压肾脏损害与老年高血压l 随随着着年年龄龄增增长长，GFR下下降降，肾肾小小管管浓浓缩缩功功能能、排排泌泌功功能能受受损损，故故虽虽尿尿量量未未减减，但但肾肾脏脏排排钠钠能能力力反反而而减减退退。，易易致致钠钠潴潴留留
7、而而钠钠潴潴留留被被认认为为是是原原发发性性高高血血压压的启动因素。的启动因素。l老年人对去甲肾上腺素的灭活、清老年人对去甲肾上腺素的灭活、清除能力减弱，除能力减弱，血浆去甲肾上腺素浓度升血浆去甲肾上腺素浓度升高，同时血管平滑肌细胞上的高，同时血管平滑肌细胞上的受体数受体数目随年龄的增长而减少，相反则目随年龄的增长而减少，相反则受体受体数目不变或相对增多，这样造成交感神数目不变或相对增多，这样造成交感神经经受体功能亢进，尤其在体力应激和受体功能亢进，尤其在体力应激和外界环境条件如气温等改变时。外界环境条件如气温等改变时。l老年高血压中有半数为低肾素型。但老年高血压中有半数为低肾素型。但仍有少部
8、分患者为高肾素型，此部分患仍有少部分患者为高肾素型，此部分患者其血浆肾素活性增高，进而产生血管者其血浆肾素活性增高，进而产生血管紧张素紧张素升高。升高。l老年高血压和胰岛素抵抗老年高血压和胰岛素抵抗l 老老年年高高血血压压病病患患者者与与健健康康老老年年人人比比较较，胰胰岛岛素素抵抵抗抗综综合合征征这这一一系系列列改改变变更更明明显显，如如胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和高高胰胰岛岛素素血血症症更更严严重重，血血浆浆TC、TG及及体体重重指指数数更更高高，HDL-ch更更低低，因因此此，老老年年高高血血压压病病患患者者的的心心血血管管疾疾病病的的危险性较中青年患者明显加大危险性较中青年患者明显加大.
9、.。ll大量研究结果表明，降压治疗能显著大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但对冠心地降低脑血管意外的发生率，但对冠心病的减少却不明显，这可能与降压药物病的减少却不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重有关。抗加重有关。老年高血压病的临床特点老年高血压病的临床特点血压波动大，老年高血压患者血压波动较年轻人大，尤其是收缩压。易发生体位性低血压，主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的反应性随着增龄而降低。收缩压增高为主靶器官损害问题：用药是否考虑老年人特点是否将老年高血压药物治疗与发病机理相结合3、老年高血压降压治疗的几个问题
10、、老年高血压降压治疗的几个问题降压治疗的益处：降压治疗的益处：多个临床试验的结果，发现老年高血压病人降多个临床试验的结果，发现老年高血压病人降压治疗可使总死亡率、心血管病死亡率、致命压治疗可使总死亡率、心血管病死亡率、致命性心血管意外发生率和性心血管意外发生率和CHD发病率分别降低发病率分别降低20%，33%，40%和和15%；降压治疗可使老年高血压病人致命性卒中发生降压治疗可使老年高血压病人致命性卒中发生率、致命性冠脉事件发生率和心血管病死亡率率、致命性冠脉事件发生率和心血管病死亡率分别下降分别下降33%，24%和和22%。1967196719701970197919791980198019
11、8519851991199119921992199719972002200220022002 VA Cooperative Study on DBP 115 - 129VA Cooperative Study on DBP 115 - 129 VA Cooperative Study on DBP 90 114VA Cooperative Study on DBP 90 114 HDFPHDFP Australian Trial, Oslo TrialAustralian Trial, Oslo Trial MRC I, EWPHEMRC I, EWPHE SHEP, STOP Hyperte
12、nsionSHEP, STOP Hypertension MRC II in the elderlyMRC II in the elderly Syst EurSyst Eur LIFELIFE ALLHATALLHAT高血压治疗与心血管病事件的高血压治疗与心血管病事件的主要临床试验主要临床试验 冠心病相对危险性冠心病相对危险性 荟萃分析荟萃分析Am Heart J. 1999; 138:211脑卒中相对危险性脑卒中相对危险性 荟萃分析荟萃分析AmHeartJ.1999;138:211-219高血压与缺血性卒中年龄组发生率治疗减少5020%6030%7040%8055%9060%38%Gold
13、steinLB,etal.Stroke2001;32:280问题：l指南34年一变，我们是否认识？l中国高血压防治指南lJNC6（1999）lJNC7（2003）lWHO/ISH（1999）l欧洲高血压指南2000l欧洲高血压指南2003循证医学捷报频传l利尿剂受体阻滞剂ll钙拮抗剂医师跟着循证医学走回原地l循证：利尿剂有效ll（1985年结束）年结束）试验试验lEWPHE（2002年结束）l（欧洲工作委员会l老年高血压试验）我们怎么办？指南的差异血压水平的分类、心血管危险分层、血压控制目标值、高血压治疗流程、抗高血压药物、对特殊人群高血压、高血压控制JNC7JNC7与欧与欧与欧与欧20032
14、003的比较的比较的比较的比较 指导思想方面，重在提供新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。而欧重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息，供其对具体病人作出医学建议或干预，是一个“建议性文件”。血压分类方面将血压水平分为四类：正常血压（）、高血压前期（）、期高血压（）和期高血压（）。欧中，血压分类仍然沿用了指南（简称）的分类方法，即分为：最佳血压（、正常血压（）、正常高值血压（）、1级高血压（）、2级高血压（）、3级高血压（）及单纯收缩期高血压（）。JNC7JNC7与欧与欧与欧与欧20032003的比较的比较的比较的比较 JNC7JNC7与欧与欧与欧
15、与欧20032003的比较的比较的比较的比较对病人评估方面，不要求对病人作全面的血管危险评估，只强调指南的简明扼要，对医师实用；在确定病人治疗时，并不要求结合评估；放弃了的危险分层。欧强调不仅需对血压，而且对危险因素应进行全面评估，要危险分层；在确定治疗时要求结合评估；继承了指南。JNC7JNC7与欧与欧与欧与欧20032003的比较的比较的比较的比较在危险因素方面，将糖尿病列为危险因素，与美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（）不协调；欧将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项因素。高血压患者常常有多重心血管危险因素高血压患者常常有多重心血管危险因素男性男性女性女性KannelWB.Am J H
16、ypertens.2000;13(1Pt2):3S-10S.中国中国35-6435-64岁人群岁人群2 2种种心血管病危险因素的组合构成心血管病危险因素的组合构成 1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟28%17%16%10%8%6%5%5%4%2%血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+ +吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压+ +血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高血压高血压高血压高血压+ +吸烟吸烟吸烟吸烟中国中国35-6435-64岁人群岁人群3 3种种心血管病
17、危险因素的组合构成心血管病危险因素的组合构成 1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟23%21%11%10% 10%9%6%5%4%2%高血压高血压高血压高血压+ +血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+ +吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压+ +血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+ +肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压+ +血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+ +糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血
18、脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟JNC7JNC7与欧与欧与欧与欧20032003的比较的比较的比较的比较在治疗原则方面以血压水平作为主要决定因素而分类治疗，不要求评估危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险分层；欧以血压水平结合评估危险因素，靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设计治疗方案。JNC7JNC7与欧与欧与欧与欧20032003的比较的比较的比较的比较药物治疗方面强调药物治疗强制性适应证；欧主张药物治疗强制性禁忌证。治疗药物选择优先考虑利尿剂，欧主张在平等的基础上对症选择药物。3.1降压治疗的目标水平
19、降压治疗的目标水平早期有不少研究揭示血压低会增加早期有不少研究揭示血压低会增加CHDCHD的危险性，强的危险性，强调降压治疗中出现的调降压治疗中出现的“J J型曲线型曲线”现象，即过度降压，现象，即过度降压，尤其是使尤其是使DBPDBP85mmHg85mmHg时会增加心血管病危险性，特时会增加心血管病危险性，特别是对于合并别是对于合并CHDCHD或脉压或脉压60mmHg60mmHg的病人。的病人。19991999年年WHO/ISHWHO/ISH指南指出，降压治疗应使血压达正常指南指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，并没有或理想水平，并没有“J J型曲线型曲线”存在的证据。老年存在的证据。老
20、年人至少应达正常高限（人至少应达正常高限（130130139/85139/8589mmHg89mmHg）。危）。危险越高人群，血压达标越重要。险越高人群，血压达标越重要。lJNC7JNC7的血压控制目标值：在中有糖尿的血压控制目标值：在中有糖尿病、肾脏病者血压应控制在病、肾脏病者血压应控制在 以下；有蛋白尿以下；有蛋白尿 的患的患者，应控制在者，应控制在 以下。以下。在中有糖尿病者血压应在在中有糖尿病者血压应在 以下。以下。l欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南20032003降压治疗的目标：至降压治疗的目标：至少将血压降至收缩压少将血压降至收缩压 舒舒张压张压 ；对糖尿病患者应；对糖尿病患者
21、应 。对特殊人群高血压：对特殊人群高血压：对老年高血压，在中强调脉压，认为在心血管对老年高血压，在中强调脉压，认为在心血管危险方面，脉压是比收缩压和舒张压更好的指标。危险方面，脉压是比收缩压和舒张压更好的指标。中强调收缩压，认为对岁以上人群，收缩中强调收缩压，认为对岁以上人群，收缩压大于压大于是更重要的心血管危险因素。是更重要的心血管危险因素。对对慢性肾病，除强调严格控制血压外，还指出在使用慢性肾病，除强调严格控制血压外，还指出在使用和过程中，即使肌酐比基线高出，除和过程中，即使肌酐比基线高出，除非发生高血钾，否则不必撤药。非发生高血钾，否则不必撤药。脑血管病，对卒中急性期降压治疗应强调将血压
22、控制在脑血管病，对卒中急性期降压治疗应强调将血压控制在左右，直至病情稳定或好转。左右，直至病情稳定或好转。在降低卒中复发率上，主张联合应用和噻嗪类在降低卒中复发率上，主张联合应用和噻嗪类利尿剂。在中将痴呆专列出来。利尿剂。在中将痴呆专列出来。3.2关于联合用药关于联合用药HOT研研究究最最终终的的结结果果发发现现70%的的患患者者处处于于联联合合用用药药状状态态。目目标标血血压压越越低低，联联合合治治疗疗所所占占比比例例越越高高，90mmHg组组 有有 63%的的 病病 人人 需需 要要 联联 合合 用用 药药 ， 在在85mmHg和和80mmHg组组中中此此比比例例分分别别上上升升为为68%
23、和和74%。而而且且联联合合治治疗疗方方案案有有很很好好的的耐耐受受性性，这这被被认认为为是是绝绝大大多多数数病病人人成成功功达达到到目目标标血血压压的的关关键键因因素素。HOT研研究究给给我我们们一一个个新新的的提提示示，即即重重视视联联合合用用药药。1999年年WHO/ISH指南指出指南指出对对于于很很多多高高血血压压患患者者来来说说，单单一一药药物物治治疗疗并并不不能能使使血血压压降降至至理理想想水水平平，甚甚至至不不能能达达到到非非高高血血压压的的血血压压水水平平，而而药药物物剂剂量量的的增增加加常常伴伴随随副副作作用用的的加加大大，往往往往使使患患者者难难于于耐耐受受，这这时时，最最
24、佳佳的的选选择择便便是是联联合合用用药药。现现已已被被证证实实有有效效的的联联合合用用药药组组合合有有：利利尿尿剂剂+阻阻滞滞剂剂，利利尿尿剂剂+血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACEI）（或或血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂），钙钙拮拮抗抗剂剂（二二氢氢吡吡啶啶类类）+阻阻滞滞剂剂，钙钙拮拮抗抗剂剂+ACEI，阻滞剂阻滞剂+阻滞剂。阻滞剂。强调起始治疗即用利尿剂，并积强调起始治疗即用利尿剂，并积极推荐联合治疗。主张当患者的血压比目极推荐联合治疗。主张当患者的血压比目标血压值高出标血压值高出时，一时，一开始就需联合用种降压药。开始就需联合用种降压药。欧洲高血压治疗指南欧洲
25、高血压治疗指南2003药物治疗原则：药物治疗原则：一般数周内逐步达到降压目标值，多数人需要种以上一般数周内逐步达到降压目标值，多数人需要种以上抗高血压药物。抗高血压药物。起始是否需要联合治疗取决于基线血压水平。起始是否需要联合治疗取决于基线血压水平。合并糖尿病的患者通常需要种以上药物联合治疗，低合并糖尿病的患者通常需要种以上药物联合治疗，低剂量的治疗或种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗剂量的治疗或种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂的起始，如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗药物的品种，宜选用长时间作用药量或再增加联合治疗药物
26、的品种，宜选用长时间作用药物或每日次、小时持续有效的制剂。物或每日次、小时持续有效的制剂。应特别注意药物的不良反应。应特别注意药物的不良反应。推荐的联合治疗方案有：推荐的联合治疗方案有：利尿剂加利尿剂加受体阻滞剂、利尿剂加或受体阻滞剂、利尿剂加或、钙拮抗剂加、钙拮抗剂加受体阻滞剂、钙受体阻滞剂、钙拮抗剂加或、钙拮抗拮抗剂加或、钙拮抗剂加利尿剂、剂加利尿剂、受体阻滞剂加受体阻滞剂加受体阻受体阻滞剂、其他组合。滞剂、其他组合。结果显示中为将血压降结果显示中为将血压降至的患者至的患者需要联合使用二种或更多不同类的抗高血需要联合使用二种或更多不同类的抗高血压药物。压药物。因此，因此，“鸡尾酒鸡尾酒”（
27、）策略对高血压的干预势在必行，而小）策略对高血压的干预势在必行，而小剂量噻嗪利尿剂在剂量噻嗪利尿剂在“鸡尾酒鸡尾酒”中几乎必不中几乎必不可少，它显著增加降压疗效，而不增加成可少，它显著增加降压疗效，而不增加成本，极少增加副作用，不增多有关预后的本，极少增加副作用，不增多有关预后的不良事件。不良事件。l虽然人们对钙通道阻断剂与利尿剂联合使用虽然人们对钙通道阻断剂与利尿剂联合使用是否有相加或协同作用持有疑义，但在临床试验是否有相加或协同作用持有疑义，但在临床试验与临床实践中，这种联合极为常见或难以避免。与临床实践中，这种联合极为常见或难以避免。l尽管糖尿病合并高血压的病人应更多首选尽管糖尿病合并高
28、血压的病人应更多首选或血管紧张素受体拮抗剂，但要将这或血管紧张素受体拮抗剂，但要将这些病人的血压降至些病人的血压降至的的水平水平单一使用上述药物的有效率很低。单一使用上述药物的有效率很低。l联合使用小剂量利尿剂不但必要而且安全。联合使用小剂量利尿剂不但必要而且安全。固定的复方制剂与分别服用多种不同剂量与剂型固定的复方制剂与分别服用多种不同剂量与剂型的药物相比，有利于提高病人长期服药的顺从性，的药物相比，有利于提高病人长期服药的顺从性，从而提高降压效果。从而提高降压效果。l联合用药应注意的问题联合用药应注意的问题la.联合用药许多优点的基础是小剂量用药，剂量过大，副作用与药物费用必将大于单用，常
29、不可取。lb.单用效果好的药物，联用不是必然好；单用效果差者，并用时不一定差。lc.在单一用药基础上加药，药物时序不同常可影响疗效，如地尔硫加卡托普利，有效率达97%，优于卡托普利加地尔硫(有效率88%)，机制尚不清楚。lC.加加降降压压效效果果，而而实实际际获获益益常常远远远远超超过过降降压压范范围围，更更常常表表现现在在依依从从性性增增加加，副副作作用用减减少少，生生活活质质量量改改善善，血血压压控控制制更更平平稳稳，钝钝化化反反调调节节等等，如如98组组随随机机对对照照研研究究，结结果果表表明明心心痛痛定定合合并并用用其其他他药药后后死死亡亡事事件件及及非非死死亡亡事事件件均均较较单单用
30、用者低，而安全性，依从性更好。者低，而安全性，依从性更好。ld.由由于于单单用用药药物物，可可控控制制40%60%轻轻、中中度度高高血血压压，因因而而并并非非所所有有患患者者均均须须合合用用，虽虽然然多多数数情情况况联联合合有有益益，但但某某些些联联合合至至少少理理论论上上有有害害或或可可能能有有害害，如如CAS加加扩扩血血管管药药，阻阻滞滞剂剂加加扩扩血血管管药药，阻阻滞滞剂剂加加非非DHP类类，短短效效阻阻滞滞剂加利尿剂，剂加利尿剂，l存在以下情况时可优先考虑联合用药：存在以下情况时可优先考虑联合用药：(1)单用某药有效但不够满意时；单用某药有效但不够满意时；l(2)有明显靶器官损害的高血
31、压；有明显靶器官损害的高血压；l(3)中、重度高血压，不能经常随访者；中、重度高血压，不能经常随访者；(4)同时并存其他疾病限制某些药物剂量同时并存其他疾病限制某些药物剂量时。时。3.3新老降压药物的比较：新老降压药物的比较：现有这样一个趋势，即越来越多的医生和病现有这样一个趋势，即越来越多的医生和病人趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗剂、人趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗剂、ACEI）代替老的制剂（利尿剂、）代替老的制剂（利尿剂、阻滞剂）。阻滞剂）。而新制剂普遍价格较贵，这无形中增加了病而新制剂普遍价格较贵，这无形中增加了病人医疗费用，不利于大多数病人长期坚持治人医疗费用，不利于大多数病人长期
32、坚持治疗。疗。l迄今为止并无证据显示在无并发症的高血压患者迄今为止并无证据显示在无并发症的高血压患者中新的制剂优于老的制剂。中新的制剂优于老的制剂。l特别去年特别去年12月发表的月发表的ALLHAT试验结果在比较新试验结果在比较新老制剂（包括噻嗪类利尿剂、老制剂（包括噻嗪类利尿剂、ACEI、钙拮抗剂）、钙拮抗剂）对老年高血压患者中的长期效益显示噻嗪类利尿对老年高血压患者中的长期效益显示噻嗪类利尿剂在降压上的疗效超过其他药物且可减少临床事剂在降压上的疗效超过其他药物且可减少临床事件，推荐为普遍的治疗高血压的一线药物，特别件，推荐为普遍的治疗高血压的一线药物，特别是老年高血压患者治疗的首选药。是老
33、年高血压患者治疗的首选药。lJNC7强调应用利尿剂l噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者必须使用其他特定的药物，如合并糖尿病者应首选、等。绝大多数患者需要服用种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高以上，初始治疗即应采用种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。欧强调利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、和五类主要的抗高血压药均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药。由于需要种或种以上药物联合以达到降压目标，因此，不宜强调哪一类药为最好的降压药物。l3.4治疗指南与个体化治疗治疗指南与个体化治疗认识指南与个体的关系：认识指南与个体的关系：由于
34、流行病学专家由于流行病学专家为制定治疗指南，故注重将工作重点放在人群为制定治疗指南，故注重将工作重点放在人群水平上的效果，而卫生保健人员必须处理好医水平上的效果，而卫生保健人员必须处理好医患之间的特殊关系。这种关系要求治疗因地制患之间的特殊关系。这种关系要求治疗因地制宜，没有绝对或明确的答案。基于人群的治疗宜，没有绝对或明确的答案。基于人群的治疗学研究结果有助于指明方向，但不能类推于个学研究结果有助于指明方向，但不能类推于个体病人的治疗。体病人的治疗。l临床基金会的临床基金会的博士说，博士说，“大规模试验的结果信息只能起到大规模试验的结果信息只能起到指南的作用。唯一能告诉医师给病人用什么药指南
35、的作用。唯一能告诉医师给病人用什么药的是病人本身和他对药物的反应。的是病人本身和他对药物的反应。”l正确认识不同循证医学试验结果：对于正确认识不同循证医学试验结果：对于A和留给我们的明和留给我们的明显两难选择。我们该相信什么的问题，显两难选择。我们该相信什么的问题，现在已经有了清晰的答案。现在已经有了清晰的答案。l对于所有病人都要测定血压，如果血压对于所有病人都要测定血压，如果血压一直升高，则使用药物将血压控制在目一直升高，则使用药物将血压控制在目标血压范围内。在选择合适治疗时，应标血压范围内。在选择合适治疗时，应该选择一种或一组这样的药物：在具有该选择一种或一组这样的药物：在具有与该病人相同
36、问题的人群中已经有强有与该病人相同问题的人群中已经有强有力证据证实有效的药物。力证据证实有效的药物。l治疗高血压病人个体是一项很复杂的工治疗高血压病人个体是一项很复杂的工作，需要时间和判断。在一种利尿剂和作，需要时间和判断。在一种利尿剂和一种一种I之间进行选择时，医师应该之间进行选择时，医师应该通过病人的病史和病程及合并症等情况通过病人的病史和病程及合并症等情况作出合理的选择。作出合理的选择。必须记住的是，临床必须记住的是，临床试验出于建立治疗指南的目的，描述的试验出于建立治疗指南的目的，描述的是人群的平均情况，而医师的重点必须是人群的平均情况，而医师的重点必须放在病人的个体临床效果上。放在病人的个体临床效果上。谢 谢！
