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1、腹腔镜手术与麻醉腹腔镜手术与麻醉王喜军王喜军 广西医科大学广西医科大学第一附属医院麻醉科第一附属医院麻醉科Company name一、概述一、概述2Company name3 概述概述l让患者付出尽量小的代价而达到同样理想让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果的效果 外科医生永恒的追求外科医生永恒的追求l腹腔镜手术是微创外科的代表腹腔镜手术是微创外科的代表Company name4Company name5 概述概述l l 1970 1970 1970 1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展年代初期，首先在妇科领域内进一步发展年代初期，首先在妇科领域内进一步发展年代初期，首先在妇科领
2、域内进一步发展l l 1980 1980 1980 1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术l l 1911191119111911年开始首例腔镜手术年开始首例腔镜手术年开始首例腔镜手术年开始首例腔镜手术l 1992 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、 乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术Company name6二、常用气体二、常用气体Company name7 常用的气体常用的气体l l N2O：对腹膜的刺激轻，但应用
3、电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；l 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。Company name8 常用的气体常用的气体l CO CO2 2是惰性气体，不易引起其他化学反应l 不会引起较多烟雾，不会影响手术野l 手术时用到电刀，会有火花，如果是O O2 2建气腹的话会引起爆炸，而COCO2 2不会造成危险l CO CO2 2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。 目前临床上建立气腹最常用的的气体是COCO2 2 ，其优点有：Company name9 腹腹腔腔镜镜手手术术如如果果气气
4、腹腹压压力力太太小小则则无无法法提提供供良良好好术术野野，气气腹腹压压力力太太大大则则会会对对呼呼吸吸循循环环等等生生理理功功能能造造成成巨巨大大的的影影响响。COCO2 2人人工工气气腹腹腹腹内内压压一一般般维维持持10-15mmHg10-15mmHg、注注气气速速度度0.5-2L/min0.5-2L/min，成成人人腹腹内内气气体体维维持持3-4L3-4L。主主要要经经腹腹膜膜吸吸收收，吸吸收收率率约约14ml-90ml/min14ml-90ml/min。腹腹腔腔内内的的COCO2 2在在腹腹内内压压小小于于10mmHg10mmHg时时，COCO2 2吸吸收收量量与与腹腹内内压压成成正正比
5、比，大大于于10mmHg10mmHg时时，COCO2 2吸吸收收量量不不再再增增加加而而呈呈平平台台，因因腹腹内内压压增增高高，腹腹膜膜毛毛细细血管受压，血流量减少，阻止了血管受压，血流量减少，阻止了COCO2 2进一步吸收。进一步吸收。Company name10三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？Company name三、后腹腔镜和腹腔镜的不同三、后腹腔镜和腹腔镜的不同11 后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。Company name 理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对
6、呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。Company name与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: : l没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。l大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的弥散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 导致CO2在体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。l腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，
7、造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。 13Company namel 对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响l 对循环功能的影响对循环功能的影响14四、气腹对人体生理功能的影响四、气腹对人体生理功能的影响Company name15肺通气功能的影响肺通气功能的影响l 腹内高压 ，膈肌上移l 胸肺顺应性下降（3050%）l FRC下降，尤肥胖患者（50%）l V/Q比例失调l A-aDO2增加 最后影最后影响响到肺到肺换气气功能功能气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响Company name16PaC
8、OPaCO2 2上升上升l 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降l CO2 2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关吸收量与以下因素有关l 分压差l 弥散性l 腹膜面积l 腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响Company name17PaCO2上升的时机上升的时机l开始气腹时l手术结束时 腹内压变化腹内压变化 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用 腹腔降压后：残留CO2吸收加快 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血，PaCO2仍会偏高气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响Company name18PaCO2增加须指出增加
9、须指出l增加与病情相关 ASA12级：MV增加1216%PaCO2正常 ASA34级：MV5.59.9l/min, PaCO2(50)l对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识lPaCO2与PetCO2关系改变 差值增加 偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 气腹对呼吸功能的影响气腹对呼吸功能的影响Company name19影响循环功能的因素影响循环功能的因素l气腹l体位l高二氧化碳血症l麻醉l迷走张力增加l心律失常气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响Company name20心排出量心排出量多数情况下降幅度：1030%时机：充气期程
10、度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸 气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响Company name21心排出量（心排出量（CO）下降的原因）下降的原因腔静脉受压回心血量下降心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响Company name22l麻醉药麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力心脏指数, 肺动脉楔压降低。l头高位头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少3540%）l神经内分泌神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。lCO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响气腹对循环功能的影响Company
11、name五、腹腔镜手术麻醉的选择五、腹腔镜手术麻醉的选择23Company name局部麻醉技术局部麻醉技术l神经阻滞l硬膜外l腰麻l硬膜外+腰麻l硬膜外+LMA24腹腔镜手术麻醉的选择腹腔镜手术麻醉的选择Company name25优点优点l恢复迅速l利于镇痛l减少恶心呕吐l减少阿片类用量l无气道损伤l血流动力改变小l早期诊断并发症缺点缺点l镇静药用量大l注意对循环呼吸的抑制l病人不能长时间耐受局部麻醉技术局部麻醉技术Company name26优点优点l相当的麻醉深度l良好的肌松l适当的通气l充分的氧合l有利控制膈肌活动l便于手术操作缺点缺点l恶心呕吐l肌痛l气道损伤l对呼吸有一定影响l对
12、心肌收缩有一定影响全身麻醉技术全身麻醉技术Company name六、腹腔镜手术常见的并发症六、腹腔镜手术常见的并发症27Company name原因：原因：l lCO2意外地腹膜外充气；l l腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。症状症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制；处理：处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP1lL/min)，有手术史的病人更易发生并发症并发症气栓气栓 Company name临床表现：临床表现：l l 气体阻塞： 大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。l l脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心
13、室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。 并发症并发症气栓气栓Company name临床表现：临床表现： l l心脏：心音异常和肺动脉高压; (气栓气体2ml/kg) 并发症并发症气栓气栓Company name诊断技术：诊断技术：l lSpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；l lPETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。l l食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；l l中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。并发症并发症气栓气栓Company name治疗：治疗：l
14、 l停止充气，解除气腹停止充气，解除气腹 l l保持病人处于左侧头低位保持病人处于左侧头低位l l采用采用N N2 2O O麻醉时应立即停止吸入麻醉时应立即停止吸入N N2 2O O l l吸入纯吸入纯O O2 2，纠正低氧血症，纠正低氧血症过度通气，加快过度通气，加快COCO2 2排除排除 中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体 心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收气栓，有利于吸收 体外循环：适于巨大气栓体外循环：适于巨大气栓 颅内气栓：高压氧治疗颅内气栓：高压氧治疗 并发症
15、并发症气栓气栓Company name特点：特点：l l发生率高(40-75%)，持续时间长l l鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐处理：处理：l l应用丙泊酚麻醉l l氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮l l术后镇痛技术中减少鸦片类药并发症并发症术后恶心和呕吐术后恶心和呕吐Company name七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成39Company name 腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。
16、国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。40Company name41血凝状态的改变血凝状态的改变内皮细胞的损伤内皮细胞的损伤DVT 发病机制病机制气腹对下肢气腹对下肢血流的影响血流的影响体位对下肢体位对下肢血流的影响血流的影响Company name42l气腹对下肢血流的影响气腹对下肢血流的影响 腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为25 mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为1215 mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。l体位对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响 有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静
17、脉回流阻力。Company name43l血凝状态的改变血凝状态的改变 腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高l内皮细胞的损伤内皮细胞的损伤 下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。Company name腹腔镜手术腹腔镜手术DVT 的预防措施的预防措施44l术前预防术前预防 按照患者发生DVT 的风险分级，术前对于中高危险患者予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素l术中的预防术中的预防术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢输液，减少因下肢血管壁损伤而形成静脉血栓、静脉炎。弹力袜、下肢分段加压绷带等是最简单的预防DVT的物理方法l术后的预防术后的预防术后使用肝素、间断气囊压迫，弹力袜、下肢分段加压绷带Company name45谢谢！
