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1、第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调n nAcid Base Disorders 临床医学酸碱平衡紊乱一、酸碱平衡的正常调节一、酸碱平衡的正常调节n nThe process of acid-base regulation临床医学酸碱平衡紊乱1. PH值值n n（细胞外液的）酸碱度n n反映H+浓度（ H+浓度的负对数）n n正常值7.357.45（略碱性）临床医学酸碱平衡紊乱2.酸碱平衡调节酸碱平衡调节n n体内不断产酸或产碱， H浓度经常变化n n调节途径n n血液缓冲体系血液缓冲体系n n肺肺n n肾肾n n细胞膜离子转移细胞膜离子转移临床医学酸碱平衡紊乱血液缓冲体系血液缓冲体系ext
2、racellular buffersn n弱酸及其共轭碱组成缓冲对弱酸及其共轭碱组成缓冲对n n碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统: :最重要，只要最重要，只要HCOHCO3 3- - /H /H2 2COCO3 3维持在维持在20/1, PH20/1, PH值就可维持正常值就可维持正常n n磷酸氢盐系统磷酸氢盐系统n n血红蛋白系统等血红蛋白系统等临床医学酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱缓冲过程缓冲过程n n为最快最直接的调节n n目标： HCO3- /H2CO3 =20/1， H正常n nH2CO3 HCO3- + H+H2CO3 :反应左移H2CO3 :反应右移HCO3- :反应左移HCO3- :
3、反应右移临床医学酸碱平衡紊乱肺肺n n起效快，排出起效快，排出COCO2 2，调节，调节H H2 2COCO3 3（挥发酸）浓度（挥发酸）浓度 CO CO2 2+H+H2 20 H0 H2 2COCO3 3临床医学酸碱平衡紊乱肾肾n n起效慢、但潜力大n n主要调节HCO3-的浓度H H+ +和和NaNa+ +交换交换HCOHCO3 3- -重吸收重吸收分泌分泌NHNH4 4尿的酸化尿的酸化临床医学酸碱平衡紊乱细胞膜离子转移细胞膜离子转移n n钠、氢离子经细胞膜与钾离子交换钠、氢离子经细胞膜与钾离子交换临床医学酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱（二）酸碱失调（二）酸碱失调n
4、n定义：酸性或碱物质增多或减少定义：酸性或碱物质增多或减少n nPHPH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多n nPHPH超出正常：失偿性酸碱失调超出正常：失偿性酸碱失调n n类型类型n n原发于原发于HCOHCO3 3- - ：代酸代酸n n原发于原发于HCOHCO3 3- - ：代碱代碱n n原发于原发于HH2 2COCO3 3 ：呼酸：呼酸n n原发于原发于HH2 2COCO3 3 ：呼碱：呼碱n n以上任何两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱以上任何两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱临床医学酸碱平衡紊乱三、代谢性酸中毒三、代谢性酸中毒Metabol
5、ic Acidosis n n原发于HCO3-减少引起n nHCO3-/H2CO3的比值20/1n nPH7.35n n是外科最常见的酸碱失调 临床医学酸碱平衡紊乱（一）类型（一）类型n n1.阴离子间隙（AG）升高n n2.阴离子间隙正常ppAG：血浆中末常规测定的阴离子：磷酸、乳酸等ppAG Na - Cl - HCO3 正常值 8 - 14 mEq / L 临床医学酸碱平衡紊乱临床医学酸碱平衡紊乱（二）病因（二）病因n n碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：n n 消化液丢失：腹泻，肠瘘消化液丢失：腹泻，肠瘘n n 药物药物 如如: :碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂n n肾功能不全肾功能不
6、全 ：排：排HH 吸吸HCOHCO3 3- - n n酸性物质过多酸性物质过多n n有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒n n使用酸性药物过多使用酸性药物过多: :如如NHNH4 4ClCl，盐酸，盐酸临床医学酸碱平衡紊乱（三）病理（三）病理n n 临床医学酸碱平衡紊乱1.tipsn n1个等式： H2CO3 HCO3- + H+n n1个目标： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常n n4个途径：n n血液缓冲体系血液缓冲体系n n肺肺n n肾肾n n细胞膜离子转移细胞膜离子转移临床医学酸碱平衡紊乱2.代酸（代酸（ HCO3-）的调节的调节n nH2CO
7、3 HCO3- + H+向右n n呼吸CO2排出 H2CO3 n n肾： HCO3-回吸收、排H+n n细胞膜： H+移入细胞，K+移出细胞高钾 HCOHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 =20/1 =20/1：代偿性代酸：代偿性代酸 20/1 20/1n nPH7.45临床医学酸碱平衡紊乱（一）病因（一）病因n n胃液丧失过多：最常见n n碱性物质摄入过多 ：如长期服碱性药物n n缺钾 n n利尿剂临床医学酸碱平衡紊乱（二）病理（二）病理n n与代酸方向相反与代酸方向相反n nH2CO3 HCO3- + H+n n呼吸n n肾n n细胞膜临床医学酸碱平衡紊乱（三）临床表现（三）临
8、床表现n n一般无明显症状n n可有呼吸浅慢n n神志精神异常: 嗜睡、谵妄、精神错乱临床医学酸碱平衡紊乱（四）血气分析（四）血气分析n n PHn nHCO3- n nPCO2临床医学酸碱平衡紊乱（五）治疗（五）治疗n n治疗原发病n n0.1mmol/L的稀盐酸n n用于用于严重病人（严重病人（HCOHCO3 3- - 45-50mmol/L 45-50mmol/L、PH7.65PH7.65）n n不宜过于迅速不宜过于迅速临床医学酸碱平衡紊乱六、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡呼吸性酸中毒系指肺泡呼吸性酸中毒系指肺泡呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减
9、弱，不能充分排通气功能减弱，不能充分排通气功能减弱，不能充分排通气功能减弱，不能充分排出体内生成的出体内生成的出体内生成的出体内生成的COCOCOCO2 2 2 2，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增高，增高，增高，增高，引起高碳酸血症。原因：全引起高碳酸血症。原因：全引起高碳酸血症。原因：全引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、身麻醉过深、镇静剂过量、身麻醉过深、镇静剂过量、身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、心搏骤停、气胸、急性肺水、心搏骤停、气胸、急性肺水、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸支气管痉挛、喉痉挛和呼吸支气管痉挛、喉痉挛和呼吸支气
10、管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起机使用不当等，引起机使用不当等，引起机使用不当等，引起PCOPCOPCOPCO2 2 2 2持持持持久性增高的疾病，如肺组织久性增高的疾病，如肺组织久性增高的疾病，如肺组织久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、广泛纤维化、重度肺气肿、广泛纤维化、重度肺气肿、广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致慢性阻塞性肺部疾患，导致慢性阻塞性肺部疾患，导致慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。高碳酸血症。临床医学酸碱平衡紊乱 血液中的血液中的血液中的血液中的HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 与与与与NaNaN
11、aNa2 2 2 2HPOHPOHPOHPO4 4 4 4结合，形成结合，形成结合，形成结合，形成NaHCONaHCONaHCONaHCO3 3 3 3和和和和NaHNaHNaHNaH2 2 2 2POPOPOPO4 4 4 4，后者从悄排出，使，后者从悄排出，使，后者从悄排出，使，后者从悄排出，使HHHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 减少，减少，减少，减少，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，酶
12、和谷氨酰酶活性增高，酶和谷氨酰酶活性增高，酶和谷氨酰酶活性增高，H H H H+ + + +和和和和NHNHNHNH3 3 3 3的生成增加。可的生成增加。可的生成增加。可的生成增加。可使使使使HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 比值接近于比值接近于比值接近于比值接近于20/120/120/120/1，保持，保持，保持，保持pHpHpHpH值在值在值在值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液H
13、HHH2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3 增多，可使增多，可使增多，可使增多，可使K K K K+ + + +由细胞内由细胞内由细胞内由细胞内移出，移出，移出，移出，NaNaNaNa+ + + +和和和和H H H H+ + + +转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。转入细胞内，使酸中毒减轻。临床医学酸碱平衡紊乱 临床表现和诊断临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。绀、头痛、
14、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pHpHpHpH值明显下降，值明显下降，值明显下降，值明显下降，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增高，血浆增高，血浆增高，血浆增高，血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 正常。慢性正常。慢性正常。慢性正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液呼吸性酸中毒时，血液呼吸性酸中毒时，血液呼吸性酸中毒时，血液pHpHpHpH值下降不明显
15、，值下降不明显，值下降不明显，值下降不明显，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2增增增增高，血浆高，血浆高，血浆高，血浆HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 有增加。有增加。有增加。有增加。临床医学酸碱平衡紊乱 治治 疗疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，
16、反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。临床医学酸碱平衡紊乱七、呼吸性碱中毒七、呼吸性碱中毒Respiratory alkalosis 病因：呼吸性碱中毒病因：呼吸性碱中毒病因：呼吸性碱中毒病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内系指肺泡通气过度，体内系指肺泡通气过度，体内系指肺泡通气过度，体内生成的生成的生成的生成的COCOCOCO2 2
17、 2 2排出过多，以致排出过多，以致排出过多，以致排出过多，以致血的血的血的血的PCOPCOPCOPCO2 2 2 2降低，引起低碳降低，引起低碳降低，引起低碳降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精酸血症。原因有癔病、精酸血症。原因有癔病、精酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、神过度紧张、发热、创伤、神过度紧张、发热、创伤、神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、感染、中枢神经系统疾病、感染、中枢神经系统疾病、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低轻度肺水肿、肺栓子、低轻度肺水肿、肺栓子、低轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使氧血症、肝功能衰竭和使氧血症、肝功能
18、衰竭和使氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。用呼吸机不当等。用呼吸机不当等。用呼吸机不当等。临床医学酸碱平衡紊乱 代偿：代偿：PCOPCO2 2的降低，超初虽可抑制呼的降低，超初虽可抑制呼吸中枢，吸中枢，使呼吸减慢变浅，使呼吸减慢变浅，COCO2 2排出减少，血液中排出减少，血液中HH2 2COCO3 3 代偿性增高，肾小管上皮细胞生代偿性增高，肾小管上皮细胞生成成H H+ +和和NHNH3 3减少。减少。H H+ +与与NaNa+ +的交换，的交换，H H+ +与与NHNH3 3形成形成NHNH4 4+ +，以及，以及NaHCONaHCO3 3的的再吸收都有减少，使血液中再吸收都有减少，使
19、血液中HCOHCO3 3- - 降低，降低，HCOHCO3 3- - 比值接近于正常，维持比值接近于正常，维持pHpH值在正常范围。值在正常范围。临床医学酸碱平衡紊乱 临床表现和诊断：临床表现和诊断：临床表现和诊断：临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，病人发生急生呼吸性碱中毒，常
20、提示预后不良，病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断：诊断：诊断：诊断：病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液病史，临床表现，血液pHpHpHpH值增高，值增高，值增高，值增高，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2和和和和HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - - 下降。下降。下降。下降。 治疗：治疗：治疗：治疗：处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少处理原发疾病。减少COCOCOCO2 2 2 2的呼出和丧失，的呼出和丧失
21、，的呼出和丧失，的呼出和丧失，以提高血液以提高血液以提高血液以提高血液PCOPCOPCOPCO2 2 2 2。可给病人吸入含。可给病人吸入含。可给病人吸入含。可给病人吸入含5%CO5%CO5%CO5%CO2 2 2 2的氧气。的氧气。的氧气。的氧气。临床医学酸碱平衡紊乱五、血气分析常用实验室指标项目意义正常值变化代酸呼酸代碱呼碱PH酸碱度7.357.45HCO3-二氧化碳结合力24mmol/LPCO2二氧化碳分压，以物理状态存在的CO240mmHg5.33kPaPO2氧分压、以物理状态存在的O275100mmHg1013.3kPa临床医学酸碱平衡紊乱酸碱失常的诊疗原则酸碱失常的诊疗原则 1.
22、1. 1. 1. 必须系统监测必须系统监测必须系统监测必须系统监测 2. 2. 2. 2. 必须综合分析必须综合分析必须综合分析必须综合分析 3. 3. 3. 3. 治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅 4. 4. 4. 4. 急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治 5. 5. 5. 5. 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决 6. 6. 6. 6. 治一步，看一看治一步，看一看治一步，看一看治一步，看一看 7
23、. 7. 7. 7. 与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸临床医学酸碱平衡紊乱 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 Principles of clinical management 临床医学酸碱平衡紊乱n n充分掌握病史充分掌握病史,详细检查病人体征详细检查病人体征n n即刻的实验室检查即刻的实验室检查 血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖 血离子血离子血离子血离子 血气分析血气分析血气分析血气分析 血、尿渗透压测定血、尿渗透压测定血、尿渗
24、透压测定血、尿渗透压测定临床医学酸碱平衡紊乱n n确定水、电解质及酸确定水、电解质及酸确定水、电解质及酸确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度碱失调的类型及程度碱失调的类型及程度碱失调的类型及程度n n制定纠正水、电解质制定纠正水、电解质制定纠正水、电解质制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方及酸碱失调的治疗方及酸碱失调的治疗方及酸碱失调的治疗方案案案案 积极恢复病人血容量，保证积极恢复病人血容量，保证积极恢复病人血容量，保证积极恢复病人血容量，保证循环状态良好循环状态良好循环状态良好循环状态良好 纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗重度高钾血症的治疗临床医学酸碱平衡紊乱Thank you临床医学酸碱平衡紊乱我利用课余时间开了个淘宝店铺，但是学习很忙，我是学临床医学的，大三了。几乎每天都有课。朋友们，有时间到我店铺逛逛吧。店铺名：“我爱淘宝贝”充值话费的，自动充值 很快的临床医学酸碱平衡紊乱
