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1、整体护理查房ICU | | 邹远莉目录目录一般资料一般资料病史摘要病史摘要 护理评估护理评估辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断 护理措施护理措施出院指导出院指导一般资料一般资料01科室科室ICU床号床号11姓名姓名李永忠性别性别男住院号住院号319697年龄年龄72民族民族汉婚姻婚姻已婚 文化程度文化程度小学职业职业其它家庭住址家庭住址奉节县汾河镇大坪村7社入院方式入院方式费用周转入院时间入院时间2017年7月7日病例叙述者病例叙述者患者家属主管医生主管医生庄泽本入院诊断入院诊断1.呼吸衰竭 2.重症肺部感染3.脓毒血症(奇异变形杆菌多重耐药)4.泌尿系感染5.左支气管闭塞6.肺不张7.胸腔积液
2、8.低蛋白血症 主诉主诉心慌气短4+月，呼吸困难2+月，机械通气1+月。 现病史现病史入院前2+月，患者无明显诱因出现心慌、气短不适，活动后明显，于“众康医院”住院治疗15天后无明显好转并症状加重，转“三峡中心医院”住院治疗，出现呼吸困难，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，因经济原因家属要求转回当地医院治疗，于2017-5-12由三峡中心医院120送入我科治疗。1+月来行机械通气，间断脱呼吸机锻炼呼吸功能，多次痰培养提示鲍曼不动杆菌、产碱普罗威登斯菌、肺炎克雷伯杆菌多重耐药、血培养提示奇异变形杆菌多重耐药、尿培养提示肺炎克雷伯杆菌多重耐药。于5-24行气管切开术。予以纤维支气管镜灌洗吸痰、抗感染、
3、预防真菌感染、改善循环、补充白蛋白、维持水电解质平衡、预防深静脉血栓等对症支持治疗。于7-7周转出院后办理入院继续于我科治疗。 既往史既往史既往健康 个人史个人史生于并生长予原籍，无外地居住史，无疫区接触史，无吸烟史，饮酒史，1斤/天，已戒。已婚已育，29岁结婚，育2子2女，身体健康。 家族史家族史家族无遗传及传染病史，否认家族中同类病史。病史介绍病史介绍02护理评估护理评估0304护理评估护理评估-日常生活状况日常生活状况饮食与营养饮食与营养休息与睡眠休息与睡眠活动活动排泄状况排泄状况生活自理生活自理05护理评估护理评估-身体评估身体评估生生 命命 体体 征征一一 般般 状状 况况专专 科科
4、 检检 查查体温：36.7脉搏：76次/分呼吸：15次/分（呼吸机辅助呼吸）血压：108/55mmHg血氧饱和度：99%嗜睡状态。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射迟钝。发育正常，营养一般。皮肤弹性稍差，温湿度可，骶尾部予有边泡沫敷料保护。跌倒评分55，压疮评分18皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，口唇无发绀。气管居中。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺减弱，可问及少许痰鸣音。肠鸣音存在。全身低处水肿。膝反射存在。 情绪状态情绪状态患者情绪低落，对病情感到焦虑 宗教信仰宗教信仰无 患者对疾病的认识患者对疾病的认识部分了解 社会家庭支持社会家庭支持家庭成员：2子2女；家属积极治疗。护理评估护理评
5、估-心理社会状况心理社会状况06辅助检查辅助检查07 正常值7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日35-4539.258.855.236.431.530.634.443.633.740.680-10019910312670701408095951533.5-9.518.4318.757.46.768.798.9540-7596.785.780.487.684.682.940-5533.331.129.835.133.1日期PCO2PO2白细胞中性粒细胞比率白蛋白5月12日CT：考虑双肺感染性病灶，左侧支气管闭塞，右肺
6、中叶结节灶，左肺与右肺下叶钙化灶，纵隔左移，双侧胸腔积液，心包积液。5月31日CT：双肺下叶病灶吸收减少，双侧胸腔积液吸收减少，左肺明显复张，心包积液明显吸收。6月19日CT：右肺下叶病灶明显增多，右侧胸腔积液增多，右肺膨胀不全。7月17日CT：双肺下叶病灶增多，右肺上叶新增病灶；双侧胸腔积液变化不明显。双肺下叶膨胀不全，左肺上叶节段性不张可能。08治疗方案治疗方案呼吸机辅助呼吸重症监护，特级护理肠内营养接触隔离，专人护理抗感染，预防真菌感染P1：气体交换受损：气体交换受损与呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关I1I1： 1、 绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 2 、呼吸机
7、辅助呼吸，床旁备简易呼吸器。 3、 严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度。 4、雾化吸入Q8H， 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、随时给病人提供支持与帮助。 6、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。O1O1：患者缺氧状况改善，呼吸较前好转。：患者缺氧状况改善，呼吸较前好转。10护理诊断护理诊断11P2：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱，痰液粘稠有关与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱，痰液粘稠有关I2I2： 1 、保持病室空气新鲜，病室内通风。 2 、协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 3、控制呼吸
8、机湿化温度，湿润呼吸道，促使痰液排出。 4、鼓励其有效咳嗽排痰，及时吸痰。 5、每2小时翻身拍背。 6、指导病人有效的呼吸技巧，刺激或有意识地用力咳嗽。 7、雾化吸入Q8h，振动排痰Bid。O2O2：: :病人痰液较前减少，呼吸道通畅。病人痰液较前减少，呼吸道通畅。护理诊断护理诊断11P3：感染：感染与长期卧床及浸入性操作有关与长期卧床及浸入性操作有关I3: 1 、防止交叉感染：操作前后洗手。 2 、密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据。 3、严密观察早期感染征象，发现问题及早处理。 4、及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流，床头30度。 5、保持皮肤清洁干燥。 6、拔除中心静脉导管，
9、尿管，胃管。O3：患者感染指标下降。：患者感染指标下降。护理诊断护理诊断11P4：活动无耐力：活动无耐力供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。代谢增加，营养不良有关。I4: 1、 观察病人的活动程度。 2、保证病人充足的睡眠。 3 、鼓励患者床上活动四肢。 4、抬高床头30度。O4：患者活动能力增强。：患者活动能力增强。护理诊断护理诊断12P5：皮肤完整性受损危险：皮肤完整性受损危险与长期卧床有关与长期卧床有关P5： 1 、轻翻身拍背Q2H。 2 、持续卧气垫床 3 、轻修剪指甲。 4 、加强晨晚间护理。 5 、保持床单元干净、平整，有污染及时更换。 6、加强营养，增加皮肤抵抗力。
10、 7、及时评估受压部位皮肤情况I5：目前患者皮肤完好。：目前患者皮肤完好。护理诊断护理诊断13P6：焦虑、恐惧：焦虑、恐惧与知识缺乏，担心疾病预后与知识缺乏，担心疾病预后I6： 1 、耐心向患者解释各项治疗和护理，取得配合。 2 、指导患者进行肺功能锻炼。 3、指导患者进行有效的呼吸和咳嗽技巧。 4 、积极对患者进行心理护理。O6：患者积极配合，焦虑减轻。：患者积极配合，焦虑减轻。护理诊断护理诊断13P7:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量消耗增加，进食量不足导致营消耗增加，进食量不足导致营 养失调养失调I7： 1 、给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。 2
11、 、避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。 3 、多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。 4 、遵医嘱予肠内营养及静脉营养。O7：患者食欲好。：患者食欲好。护理诊断护理诊断13P8：受伤危险：受伤危险 与气管切开不能耐受有关与气管切开不能耐受有关I8： 1、 头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。 2 、向患者解释插管重要性。 4 、妥善固定。 5 、必要时遵医嘱用镇静药物。 O8:未发生。未发生。护理诊断护理诊断14护理诊断护理诊断P9：自理缺陷：自理缺陷 与病情需要卧床有关与病情需要卧床有关I9:1、加强基础护理，给予生活帮助，使患者有安全感，有利于患者配合
12、治疗。2、加强安全护理，患者在床上活动防止坠床、床上洗漱、用餐给予协助。O9：患者可行完成基本活动。：患者可行完成基本活动。15护理诊断护理诊断P10: :知识缺乏知识缺乏与缺乏疾病的知识有关与缺乏疾病的知识有关I10: 1 、向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 2、 指导病人如何促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 3 、教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。O10：目前患者积极配合治疗。：目前患者积极配合治疗。13P11：潜在并发症：潜在并发症深静脉血栓形深静脉血栓形与长期卧床活动减少，深静脉置管有关与长期卧床活动减少，深静脉置管有关I11： 1 、主动被动活动四肢。 2 、双下肢气压治疗BID。 3 、密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供。 4 、遵医嘱用药。 5、观察皮肤出血情况。O11：住院期间无深静脉血栓形成：住院期间无深静脉血栓形成护理诊断护理诊断Thank You
