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1、肺功能障碍的营养肺功能障碍的营养(yngyng)支支持持常州第一人民医院营养(yngyng)科顾红柳第一页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肺功能(gngnng)障碍者营养不良原因创伤创伤(chungshng)应激应激ARDS机械机械(jxi)通气通气摄入不足（厌食）摄入不足（厌食）吸收消化不良吸收消化不良代谢率提高代谢率提高缺氧，供能效率缺氧，供能效率 COPD呼吸耗能多呼吸耗能多营营 养养 不不 良良第二页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肺功能(gngnng)障碍者营养不良lCOPD患者患者(hunzh)营养不良发生率可达营养不良发生率可达2060%lARDS患者短期内即可出现混合型营养
2、不良患者短期内即可出现混合型营养不良第三页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肺功能(gngnng)障碍者营养不良的后果l呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化l肺免疫功能肺免疫功能(gngnng)下降，感染率明显上升下降，感染率明显上升l弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿l脱机困难脱机困难l死亡率高死亡率高第四页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肺功能障碍的肠内营养(yngyng)支持l适应征：适应征：l患有肺功能障碍患有肺功能障碍的的ICU病人病人l机械通气机械通气(tng q)时时间超过间超过3天者天者l肺功能障碍合并肺功能障碍合并营养不良者营养
3、不良者l目的：目的：l急性呼吸疾病：防止由急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质于高代谢造成的蛋白质分解分解l慢性呼吸疾病：保存慢性呼吸疾病：保存(bocn)瘦体组织，维持呼瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量吸肌力量和质量第五页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肺功能(gngnng)障碍者肠内营养要求l高蛋白（高蛋白（1-2.3g/kg.d）l高热卡密度，高脂肪，低容量高热卡密度，高脂肪，低容量l低糖高脂，减少(jinsho)CO2排出量？第六页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持能量能量(nngling)(nngling)需求需求l一、营养供给量l能量(nngling)需要量l（1）床边代谢车
4、又称间接能量测定仪 金标准l（2）Harris-Beneklct(HB)公式计算BEE,推算TEEl BEE（男）=66.4320+13.7516w+5.0033H-6.7750Al BEE(女）=655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756Al BEE:kcal W:kg H:cm A:agel TEE=BEE*应激程度系数（1.1-1.5）l（3）拇指法则：25-30kcal/kg/d 满足80%病人需要l 儿童：为正常儿童每日推荐量的110%-120%第七页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持l蛋白供给量 1.0-1.5g/kg.dl营养支持时的体重计算 消瘦（IBWAB
5、W)时，按实际体重计算 肥胖(fipng)（IBWABW)时，按理想体重计算 当ABW130%时，按调整体重计算l关于调整体重 ABW(akjusted body weight)=(ABW-IBW) 0.25+IBWl关于理想体重 Broca改良公式：身高（cm)-105 平田公式：身高（cm)-1000.9第八页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养营养(yngyng)(yngyng)评估评估l l什么营养评估方式是可什么营养评估方式是可行的行的: : l l当地生产的营养评估工具当地生产的营养评估工具l lMNA,SGAMNA,SGA主观评估主观评估, NRS, NRS评估工评估工具具l
6、l体重体重/ /身高指数身高指数(BMI)(BMI)l l在认识与处理在认识与处理(chl)(chl)营养营养不良的工作中不良的工作中, , 护士与护士与 护理人员是最佳人选护理人员是最佳人选第九页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)评估评估l l为什么要评估？l l明确患者已经、或可能存在营养不良的风险明确患者已经、或可能存在营养不良的风险l l谁来实施评估、及多久进行评估？l l每个人每个人l l入院时，住院入院时，住院(zh yun)(zh yun)期间定期评估期间定期评估第十页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养评
7、估指导原则营养评估指导原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)(ESPEN)(ESPEN) 营养评估的内容营养评估的内容1.1.目前状况如何？2.2.状况是否(sh fu)(sh fu)稳定？3.3.状况是否会恶化？4.4.疾病过程是否会使营养状况恶化？第十一页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持评估评估(pn )(pn )(pn )(pn )方法方法l l体重体重l l体重体重/ /身高指数身高指数(BMI)(BMI)l l人体测量人体测量(cling)(cling)分析分析( (BIA)BIA)第十二页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肠内营养(yngyng)（Enteral N
8、utrition, EN）l l定义：全肠内营养定义：全肠内营养（T T）ENEN是指从胃肠道内供给病是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。人每天所需要的营养成分。 l l原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。l l国内：国内：“当肠道有功能且能安全当肠道有功能且能安全(nqun)(nqun)使用时就应用它使用时就应用它”。第十三页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养支持途径营养支持途径“金标准金标准(biozhn)”的改变的改变l20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养
9、”l20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养”l20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全(nqun)使用， 使用它”l 当前 “全营养支持全营养支持 肠内首选肠内首选 肠外与肠内联合应用肠外与肠内联合应用”第十四页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肠内营养(yngyng)的分类l要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型） 氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感(ku n)差l非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等） 氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛l组件型肠内营养制剂（乳清蛋白、谷氨酰胺
10、、MCT、维生素 ） 以某种或某类营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化l特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）第十五页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)的选择的选择患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正常基本正常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食( (多聚合多聚合) ) 特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量( (要素要素) ) 膳食膳食患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 第十六页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持
11、鼻胃鼻胃/肠管肠管短期短期(dun q)(dun q)EN的首选的首选第十七页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)用法用法l l推注 l l重力滴注 l l连续泵喂养(wiyng)(wiyng) 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 ! 第十八页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持肠内营养肠内营养(yngyng)的并发症及防治的并发症及防治1、机械性并发症 2、胃肠性并发症3、代谢性并发症第十九页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持常见管饲并发症的原因常见管饲并发症的原因(yunyn)及其防及其防治治原因原因防治防治机械的吸
12、入呼吸道喂养管移位至胃胃排空延缓检查管端位置，重插检查胃残留的体积鼻、咽、食管损伤管径粗与质硬改用细软喂养管喂养管堵塞肠内营养粘稠，药品未研碎，输毕未冲洗采用黏度低的营养制剂，输毕以 水冲管呕吐、恶心速度太快减慢，胃内速率为50ml/h及小肠25ml/h。以后每日增加25ml/h倾倒综合症高渗液入小肠降低速率与浓度便秘水分摄入不足膳食纤维不足卧床多饮水补加膳食纤维25g/d鼓励活动第二十页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持常见常见(chn jin)管饲并发症的原因及其防管饲并发症的原因及其防治治原因原因防治防治低糖血症在治疗高血糖症时，突然停止喂养逐渐降低喂养速度腹泻吸收不良高渗溶液开始速率过
13、高乳糖不耐症抗生素治疗溶液污染血清白蛋白低采用低脂肪要素肠内营养改用等渗的或稀释降低速率，改用连续滴注采用无乳糖肠内营养服用乳酸杆菌制剂无菌配置及转移，悬挂时间不超过8小时输注人血白蛋白第二十一页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养支持营养支持(zhch)治疗体会治疗体会lEN从短肽开始。l遵循：容量由少到多、速度由慢到快、浓度由稀到浓、先增加量后增加浓度的原则。l注意：速度、浓度、温度、角度。l循序渐进，结合肠道功能的恢复情况，逐渐调整(tiozhng)为整蛋白配方。第二十二页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持营养支持治疗营养支持治疗(zhlio)体会体会lEN的关键在于“早”。不在于“量
14、”而在于“用”lEN是“既喂人,又喂菌”,且“喂菌”先于“喂人”。lPN与EN和药物一样重要！注意：适应症 、 禁忌症、 用量 、用法(yn f)、 监测 、 评估等第二十三页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持l个体化肠内营养(yngyng)配方第二十四页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持第二十五页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持内容(nirng)总结肺功能障碍的营养支持。BEE（男）=66.4320+13.7516w+5.0033H-6.7750A。BEE(女）=655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756A。在认识与处理营养不良的工作中, 护士(h shi)与。谁来实施评估、及多久进行评估。定义：全肠内营养（T）EN是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）。特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）第二十六页，共二十六页。肺功能障碍的营养支持
