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1、类风湿关节炎类风湿关节炎第一页，共四十页。类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种表现为对称性多关节性慢性是一种表现为对称性多关节性慢性(mnxng)炎症的全身性疾病。炎症的全身性疾病。患病率我国为患病率我国为0.320.36%,女女:男男3:1第二页，共四十页。病因(bngyn)1.遗传：与遗传：与HLADR4有关有关(yugun)；2.感染：分支杆菌、支原体、病毒（感染：分支杆菌、支原体、病毒（EB病病毒、细小毒、细小V、巨细胞、巨细胞V、风疹病毒等）；、风疹病毒等）；3.性激素：绝经前女性病人多于男性，可性激素：绝经前女性病人多于男性，可能与雌激素有
2、关。能与雌激素有关。第三页，共四十页。发病发病(f bng)机制机制*细胞细胞(xbo)免疫与体液免疫均参加致免疫与体液免疫均参加致病病第四页，共四十页。发病(fbng)机制T细胞免疫T细胞在细胞在RA的发病的发病(fbng)中起了重要作用中起了重要作用,T细胞是关节炎发生和发展所必需的。细胞是关节炎发生和发展所必需的。第五页，共四十页。发病机制体液(ty)免疫RA中，大多数中，大多数B细胞处于激活状态，产细胞处于激活状态，产生多克隆抗体生多克隆抗体(kngt)及及RF，使其在骨膜处，使其在骨膜处形成免疫复合物。形成免疫复合物。B细胞主要通过产生细胞主要通过产生自身抗体来参与病变部位的免疫反应
3、，自身抗体来参与病变部位的免疫反应，同时部分同时部分B细胞有抗原逞递作用细胞有抗原逞递作用。第六页，共四十页。发病机制(jzh)抗原呈递细胞主要是巨噬细胞主要是巨噬细胞(xbo)，树突状细胞，树突状细胞(xbo)及软骨细及软骨细胞胞(xbo)、B细胞细胞(xbo)等。可产生多种细胞等。可产生多种细胞(xbo)因子，因子，对骨和软骨的破坏起了重要作用。在抗原逞递细对骨和软骨的破坏起了重要作用。在抗原逞递细胞胞(xbo)存在的情况下，极少量的超抗原即可有效存在的情况下，极少量的超抗原即可有效地刺激地刺激T细胞细胞(xbo)引起免疫反应。引起免疫反应。CD5+B细胞细胞(xbo)也有抗原逞递作用，在
4、抗原浓度较低时的二也有抗原逞递作用，在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为重要。次免疫反应过程中尤为重要。第七页，共四十页。发病(fbng)机制自身抗体（1）RF：激活补体，产生炎症病理损伤激活补体，产生炎症病理损伤（2）抗胶原抗体：在）抗胶原抗体：在RA的病理过程中起的病理过程中起了促进效应。了促进效应。（3）其他自身抗体：抗角质蛋白抗体）其他自身抗体：抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体、抗核周因子抗体(APF)及抗环瓜及抗环瓜氨酸肽抗体氨酸肽抗体(抗抗CCP)等特异性抗体，对早等特异性抗体，对早期期(zoq)RA的诊断有帮助。的诊断有帮助。第八页，共四十页。发病(fbng)机制细胞
5、因子IL-1、6、8、10、TNF等。等。目前认为在目前认为在RA发病过程中，最关键的发病过程中，最关键的细胞因子是细胞因子是IL-1和和TNF，两者有协同作，两者有协同作用用(zuyng)。细胞因子的作用极其广泛、复杂。细胞因子的作用极其广泛、复杂。第九页，共四十页。病理(bngl)表现滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性,关节积液量增加，积关节积液量增加，积液中炎细胞浸润液中炎细胞浸润;慢性期滑膜增厚，形成绒毛样突起慢性期滑膜增厚，形成绒毛样突起血管翳，血管翳，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨，造成关节破坏。突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨，造成关节
6、破坏。RF结节（结节（RF肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常见于关肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞）维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞）所形成。所形成。血管炎：可发生在血管炎：可发生在RA患者关节外的任何患者关节外的任何(rnh)组织，累及中、组织，累及中、小动脉和静脉。小动脉和静脉。第十页，共四十页。临床表现第十一页，共四十页。1、一般、一般(ybn)症状症状低热低热乏力乏力全身全身(qun shn)不适不适体重下降体重
7、下降第十二页，共四十页。2、关节表现：、关节表现：（1）晨僵（）晨僵（1小时）：小时）：95%患者出现。持续时间与患者出现。持续时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察病情活动指标之关节炎症程度呈正比，常作为观察病情活动指标之一。一。（2）痛与压痛）痛与压痛(ytng)：常是最早的症状，最常出现于腕、：常是最早的症状，最常出现于腕、掌指关节、近端指间关节，次足趾、膝、踝、肘、肩掌指关节、近端指间关节，次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈对称性、持续性。等。多呈对称性、持续性。（3）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。引起。第十三页，共四十页。2
8、、关节表现：、关节表现：（4）关节畸形）关节畸形(jxng)：多见于较晚期患者。因滑膜炎：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而出现畸形受损使关节不能保持在正常位置而出现畸形(jxng)。（5）特殊关节）特殊关节颈椎、肩关节、颞颌关节颈椎、肩关节、颞颌关节（6）关节功能障碍：分）关节功能障碍：分4级级第十四页，共四十页。3、关节外表现：关节外表现：（1）RF结节：是结节：是RA活动的标志活动的标志（2）血管炎：
9、）血管炎：（3）心脏：）心脏：（4）呼吸系统：）呼吸系统：（5）肾脏：）肾脏：（6）神经系统：）神经系统：（7）血液）血液(xuy)系统：贫血、血小板升高。系统：贫血、血小板升高。（8）消化系统：）消化系统：主要是药物所致主要是药物所致，并有一部分由血，并有一部分由血管炎引起管炎引起第十五页，共四十页。实验室和其他(qt)检查1、血常规：、血常规：Hb、Plt、WBC;2、血沉：炎症活动指标、血沉：炎症活动指标活动期活动期ESR;3、C反应蛋白反应蛋白(CRP)：反映炎症活动和治疗效果的可靠：反映炎症活动和治疗效果的可靠指标指标;4、免疫功能检查：免疫球蛋白、血清、免疫功能检查：免疫球蛋白、血
10、清(xuqng)补体、补体、RF、免疫复合物免疫复合物5、关节滑液检查、关节滑液检查6、关节关节X-线检查：重要。分期线检查：重要。分期四期四期7、类风湿结节活检、类风湿结节活检8、抗角蛋白抗体谱、抗角蛋白抗体谱第十六页，共四十页。诊断(zhndun)ACR(1987年标准)1、晨僵持续至少、晨僵持续至少1小时（每天），持续时间至少小时（每天），持续时间至少6周；周；2、有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少6周；周；3、腕、掌指、近端指间关节肿胀，持续时间至少、腕、掌指、近端指间关节肿胀，持续时间至少6周；周；4、对称性关节肿胀，持续时间至少、对称性
11、关节肿胀，持续时间至少6周；周；5、有皮下结节；、有皮下结节；6、血清类风湿因子、血清类风湿因子(ynz)含量增加；含量增加；7、手、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）第十七页，共四十页。鉴别(jinbi)诊断1、SLE：关节炎少有：关节炎少有(shoyu)变形，有多系统损伤，有特殊抗体等；变形，有多系统损伤，有特殊抗体等；2、强直性脊柱炎（、强直性脊柱炎（AS）：青壮年，非对称下肢大关节多见，）：青壮年，非对称下肢大关节多见，95%HLAB27（+），），RF（）;3、骨性关节炎（、骨性关节炎（OA）：）：50岁老人，负重关节多见，岁老人
12、，负重关节多见，RF（），），ESR不明显不明显;4、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、痛、无关节畸形痛、无关节畸形;舞蹈症及环形红斑，抗舞蹈症及环形红斑，抗RF（）；）；5、银屑病关节炎、银屑病关节炎：特点为累及远端指关节更明显，并有该关节的：特点为累及远端指关节更明显，并有该关节的附着端炎和手指炎。附着端炎和手指炎。第十八页，共四十页。治疗(zhlio)原则1、减轻关节、减轻关节(gunji)肿痛和关节肿痛和关节(gunji)外的症外的症状；状；2、控制关节炎的发展，防止和减少关节、控制关节炎的发展，防止和减少关节的
13、破坏，保护受累关节的功能；的破坏，保护受累关节的功能；3、促进已破坏的关节骨的修复。、促进已破坏的关节骨的修复。早期诊断和早期治疗非常关键！早期诊断和早期治疗非常关键！第十九页，共四十页。药物(yow)治疗1、非甾类抗炎药：布洛芬、萘普生、非甾类抗炎药：布洛芬、萘普生、吲哚吲哚(yndu)美辛。美辛。Cox1、Cox2概念概念副反应副反应第二十页，共四十页。药物药物(yow)治疗治疗2、改善病情药、改善病情药可以防止和延缓可以防止和延缓(ynhun)关节骨结构关节骨结构破坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢破坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢（1）甲氨喋呤（）甲氨喋呤（MTX）：
14、抑制细胞内二氢叶酸还原酶，）：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用（2）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚对磺胺）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚对磺胺过敏者禁用过敏者禁用（）来氟米特（）来氟米特（leflunomide)：抑制合成嘧啶的二氢乳：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑（）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化（）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化第二十一页，共四十页。药物药物(yow)治疗治疗（）金制剂：抑制单核巨噬细胞分泌（）金制剂：抑制单核巨噬细胞分泌IL-1适用适用于早期或轻型病人于早期或轻
15、型病人（）青霉胺：改变（）青霉胺：改变(gibin)细胞反应性细胞反应性（）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。（）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。（）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。（）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。（）环孢（）环孢A：抑制、改变细胞的生长和反应。：抑制、改变细胞的生长和反应。（10）肿瘤坏死因子（）拮抗剂：单）肿瘤坏死因子（）拮抗剂：单抗和可溶性受体融合蛋白两种。抗和可溶性受体融合蛋白两种。第二十二页，共四十页。药物(yow)治疗3、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量不用；能少用不多用；能短用不长用。不用；能少用不多用；能短用不长用
16、。4、实验性治疗：米诺环素等药，疗效、实验性治疗：米诺环素等药，疗效(lioxio)尚在观察中。尚在观察中。第二十三页，共四十页。辅助辅助(fzh)治疗治疗如血浆置换如血浆置换(zhhun)，只用于难治的重症患，只用于难治的重症患者。者。第二十四页，共四十页。手术手术(shush)治疗治疗关节置换关节置换(zhhun)滑膜切除滑膜切除第二十五页，共四十页。预后(yhu)少数少数(10%)在短期发作后可自行缓解在短期发作后可自行缓解另有少数另有少数(15%)在极短的年间就出现关节和骨在极短的年间就出现关节和骨的明显破坏的明显破坏大多数则出现发作和缓解的交替过程并出现程度大多数则出现发作和缓解的交
17、替过程并出现程度(chngd)不等的关节畸形和功能受损不等的关节畸形和功能受损早期诊断和早期合理的治疗可获得良好的预后早期诊断和早期合理的治疗可获得良好的预后死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等第二十六页，共四十页。第二十七页，共四十页。第二十八页，共四十页。第二十九页，共四十页。第三十页，共四十页。第三十一页，共四十页。第三十二页，共四十页。第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。第三十五页，共四十页。第三十六页，共四十页。第三十七页，共四十页。第三十八页，共四十页。Thanks！第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结类风湿关节炎。类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种表现为对称性多关节性慢性炎症的全身性疾病。B细胞主要通过产生自身抗体来参与病变部位的免疫反应，同时部分B细胞有抗原逞递作用。CD5+B细胞也有抗原逞递作用，在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为重要。目前认为在RA发病过程中，最关键的细胞因子是IL-1和TNF，两者有协同(xitng)作用。RF结节（RF肉芽肿）：最具特征的关节外表现第四十页，共四十页。
