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1、食管癌的微创切除术食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy中山大学中山大学(zhn shn d xu)肿瘤防治中心肿瘤防治中心傅剑华傅剑华第一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)提提 纲纲1. 1.指导思想指导思想 1) 1)以分期为基础以分期为基础 2) 2)以功能以功能(gngnng)(gngnng)保护为手段保护为手段 3) 3)提高手术产出为目标提高手术产出为目标2. 2.腔镜食管癌切除术的现状腔镜食管癌切除术的现状3. 3.腔镜食管癌切除术展望和思考腔镜食管癌切除术展望和思考第二页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)指导
2、思想指导思想-以分期以分期(fn q)为基础为基础 准确准确(zhnqu)的分期，才有合理的治疗。的分期，才有合理的治疗。食管食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现正体现“以病人为中心以病人为中心”的现代人文关怀之的现代人文关怀之理念。理念。第三页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)食管癌的微创治疗食管癌的微创治疗(zhlio) 一、食管癌一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0）二、食管二、食管(shgun)拨脱术（拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）三、胸腔镜
3、食管癌切除术（三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02 ？ ）四、食管支架置入术四、食管支架置入术(部分部分IIIc/IV期期)？第四页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)sm3日日本本食食管管疾疾病病学学会会按按癌癌灶灶的的浸浸润润深深度度进进一一步步把把粘粘膜膜内内癌癌（mmmm癌癌）与与粘粘膜膜下下癌癌（smsm癌癌）各各细细分分为为三三个个亚亚型型。epep，上上皮皮层层(p (p cng)cng)；lpmlpm，固固有有膜膜层层；lmmlmm，粘粘膜膜肌肌层层； smsm，粘粘膜下层。膜下层。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜(zhn m)内癌与粘膜(z
4、hn m)下癌的亚型第五页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)早期(zoq)食管癌内镜治疗（T1aN0）已具备良好的诊治技术的基础已具备良好的诊治技术的基础 1) 1) 放大电视放大电视(dinsh)(dinsh)内镜、内镜、 色素内镜色素内镜 2) 2) 内镜超声检查内镜超声检查(EUS)(EUS) 微型超声探头微型超声探头 EUSEUS引导下细针穿刺吸引活检引导下细针穿刺吸引活检(FNAB(FNAB） 3) 3)多种治疗技术的联合应用多种治疗技术的联合应用 放疗、放疗、EMR/APC/PTDEMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能可保全解剖及生理功能 第六页，共五十一页。腔镜食
5、管癌切除术的现状(傅剑华)第七页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)食管食管(shgun)拨脱术拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）一个体位（截石位最优）一个体位（截石位最优）创伤比创伤比VATSVATS更小更小较适合低位颈段、胸腔入口较适合低位颈段、胸腔入口(r ku)(r ku)、腹段食管、腹段食管肺功能较差者肺功能较差者不开胸，不破坏胸廓不开胸，不破坏胸廓, ,不能清扫淋巴结不能清扫淋巴结第八页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华) A B C D E F A自制食管自制食管(shgun)支架支架 BWCEP C国产钛镍合金支架国产钛镍合金支架 DGaiturco Z-s
6、tent EUltraflex FWallstent食管支架食管支架(zhji)置入术置入术(部分部分IIIc/IV期期)第九页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)第十页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)MIE的发展的发展(fzhn)历史历史1994 McAnena 胸腔镜游离食管胸腔镜游离食管(shgun)1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃腹腔镜制作管状胃1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnena OJ, Rogers J, Williams NS. Right thoracoscopically ass
7、isted oesophagectomy for cancer. Br J Surg 1994; 81:236-238DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc 1995; 5:1-5Luketich JD, Nguyen NT, Weigel T, et al. Minimally invasive approach to esophagectomy. JSLS 1998; 2:
8、243-247第十一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)MIE的种类的种类(zhngli)经胸腔食管切除术 （Transthoracic Esophagectomy, TTE) 胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合(wnh)）经膈裂孔食管切除术 （Transhiatal Esophagectomy, THE) 腹腔镜 纵隔镜+常规开腹 纵隔镜+腹腔镜 Hybrid surgery第十二页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)OrvilNguyen et al. (California)Ann Thorac Surg 2008;86:989 93第十三
9、页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)适应证适应证与开放与开放(kifng)相似相似技术为基础技术为基础学习曲线学习曲线第十四页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)胸部胸部(xin b)(xin b)体位体位左侧卧位左侧卧位俯卧位俯卧位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心第十五页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)腹部腹部(f b)体位体位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006
10、;203:716中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心第十六页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)麻 醉双腔双腔单腔单腔+Forganty balloon+Forganty balloon单腔单腔+ +人工人工(rngng)(rngng)气胸气胸第十七页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)步骤步骤胸腹颈胸腹颈腹颈胸腹颈胸路径路径食管床、胸骨后食管床、胸骨后第十八页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)质质 量量 控控 制制1.肿瘤完全切除的观念肿瘤完全切除的观念 长度长度/径向径向 淋巴结的范围淋巴结的范围(解剖边界解剖边界)及个数及个数2.无瘤观念无瘤观念(标本
11、标本(biobn)的取否的取否?)3.外科技术外科技术4.良好的设备良好的设备第十九页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)切除食管及其食管床的软组织切除食管及其食管床的软组织No-tounch 技术技术切除隔上食管周围组织切除隔上食管周围组织第二十页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)3-fieldDissection field12Conventional 2-field1. Extended 2-field2. Super extended(3-field)12第二十一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)推荐推荐 6 nodes: UICC 食管癌分期 6t
12、h 版本(bnbn)（2002）推荐推荐 12 nodes: AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009）推荐推荐 15 nodes: Bollschweiler E,et al. J Surg Oncol. 2006;94:355-363. 推荐推荐 18 nodes Greenstein AJ, et al. Cancer. 2008;112:1239-1246 Rizk N, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1374-1381. 推荐推荐 19 nodes Bogoevski D, et al. Ann Surg. 2008;247:
13、633-641. 其他其他 23 nodes Peyre CG, et al. Ann Surg. 2008;248:549-556. 30 nodes Schwarz RE, et al. J Gastrointest Surg. 2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK, et al. Ann Surg. 2008;248:221-226. 淋巴结切除个数与预后淋巴结切除个数与预后(yhu)的相关研究的相关研究第二十二页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Ann Surg Oncol (2010) 17:19011911Hao-Xian Yang
14、, Jian-Hua Fu,et al第二十三页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)临界点的界定(ji dn)第二十四页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)长期生存率长期生存率第二十五页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Esophagectomy with Super extended 2-field LND Inf. thyroidealarteryRight. phrenic nerveRight recurrent nerveEsTraMediastinal lymph node dissectionRt. bronchialarteryThoracic
15、ductLeft recurrent nerveAoTraVagus nerveEsophagusLymph node dissection along the recurrent nerves第二十六页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)不同不同(b tn)(b tn)MIEMIE的手术并发症的手术并发症Decker G, Coosemans W, De Leyn P, et al. Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:13-20; discussion 20-1
16、1第二十七页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)OR：0.58 （95%CI：0.35-0.98）OR：0.52 （95%CI：0.32-0.84）Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629第二十八页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Hybrid Surgery VS Open SurgeryN
17、agpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629第二十九页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)MIE的淋巴结清扫(qngso)Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of
18、 esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629Verhage RJ, Hazebroek EJ, Boone J, et al. Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chir 2009; 64:135-146第三十页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Urs Zingg, M
19、D,et al. Ann Thorac Surg 2009;87:9119第三十一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)生存率比较生存率比较(bjio)(MIE v.s OE)Jang-Ming Lee et al.(Taiwan) World J Surg (2011) 35:790797第三十二页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)MIE对生存率有无对生存率有无(yu w)影响影响？MIEOpenP=0.826Zingg U, McQuinn A, DiValentino D, et al. Minimally invasive versus open esophage
20、ctomy for patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009; 87:911-919Lee JM, Cheng JW, Lin MT, et al. Is there any benefit to incorporating a laparoscopic procedure into minimally invasive esophagectomy? The impact on perioperative results in patients with esophageal cancer. World J Surg 2011;
21、 35:790-797第三十三页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)MIE的评价的评价(pngji)MIE可安全替代开胸手术，其优点：可安全替代开胸手术，其优点： 减少术后并发症，特别是呼吸道并发症减少术后并发症，特别是呼吸道并发症 缩短住院时间缩短住院时间(shjin)，失血量减少，失血量减少清扫范围与开放手术相同清扫范围与开放手术相同不影响长期生存不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究仍需前瞻性临床对照研究第三十四页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)在中国提高在中国提高(t go)(t go)疗效疗效? ?左右左右(zuyu)胸胸N0左右胸左右胸第三十五页，共五十一页。
22、腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)左/右胸入路生存比较(bjio)癌症2009， 28（12）：12601264Left(350) V.S Right(132)1-year DFS 69.5（Left） 72.6（Right） 3-year DFS 44.3（Left） 57.0（Right） P=0.0391-year OS 78.9%（Left） 82.6（Right） 3-year OS 48.2 （Left ）57.6（Right） P0.080 DFSOS第三十六页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)shows long-term survival data(OS /DFS)
23、 for right or left side approach (74 pairs T1-3N0M0, Case-math1:1), SYSUCCOSDFS第三十七页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Right Side Approach (n = 74)Left Side Approach (n = 74)P#No. of resected lymph nodes*19.5 (13.5)12.5 (7.9)0.001*Operating time*324.4 (120.2)181.9 (46.0)0.001*ICU stay (days)*3.9 (2.6)3.0 (2.0)0
24、.024*Hospital stay (days)*33.4 (16.5)23.4 (7.1)0.001*Chest tube drainage during the first 3 days after operation*1405.5 (615.3)917.3 (469.3)0.001*Operative deaths2 (2.8)2 (2.8)1.000Operative morbidityAnastomotic leakage20 (27.8)3 (4.2)65y), SYSUCC第三十八页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)功功 能能 保保 护护(一一)双侧喉返神经的保护双
25、侧喉返神经的保护左喉返神经左喉返神经右喉返神经右喉返神经第三十九页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)功功 能能 保保 护护(一一)非骨骼化处理左喉返神经非骨骼化处理左喉返神经左喉返神经左喉返神经右支气管动脉右支气管动脉奇静脉弓奇静脉弓第四十页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)功功 能能 保保 护护(二二)右主支气管动脉右主支气管动脉奇静脉奇静脉/支气管动脉支气管动脉(dngmi)的保护的保护第四十一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)功功 能能 保保 护护(二二)保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管第四十二页，
26、共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)功功 能能 保保 护护(三三)选择性选择性隆突下淋巴结隆突下淋巴结清扫清扫?第四十三页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)结扎支扎支气气管管动脉脉热刺激支刺激支气气管壁管壁可能可能损伤肺肺丛可能可能损伤膜部膜部增加增加术后肺部后肺部并并发症症延延长手手术时间增加出血量增加出血量增加增加术后胸液引流量后胸液引流量清扫隆突下淋巴结清扫的危害清扫隆突下淋巴结清扫的危害第四十四页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)各种临床病理(bngl)因素与隆突下淋巴结转移状态的关系 临床病理因素隆突下淋巴结转移率（）（转移例数/总例数）P值肿瘤位置
27、胸上段 胸中段 胸下段 0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001肿瘤浸润深度 Tis T1 T2 T3 T4 0（0/3）0（0/29）6.5（10/155）13.3（39/298）28.6（2/7） P=0.008肿瘤长度（cm） 5 0（0/52）7.6（19/250）16.8（32/190） P0.001 第四十五页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)生存(shngcn)曲线胸上段患者(hunzh)清扫组与未清扫组生存分析(48.8vs45.0%，P=0.568) 第四十六页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)清扫(qngso)与
28、不清扫(qngso)隆突下淋巴结对围术期的影响 观察指标清扫组（492例）未清扫组（184例）P值手术时间(min)223.03.6203.85.7P=0.005出血量(ml)255.65.8235.27.6P=0.056术后三天胸液量(ml)978.322.1887.637.7P=0.036肺部并发症发生率a22.2%（109/492）14.1%（26/184）P=0.020a a. .包括：肺部感染包括：肺部感染(gnrn)(gnrn)、气气胸、肺不胸、肺不张、ARDSARDS、脓胸、痰堵。胸、痰堵。第四十七页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)Traditional invas
29、ive vs. minimally invasive esophagectomy: a multi-center, randomized trial(TIME-trial)Trial registration (Netherlands Trial Register)NTR2452Secondary endpoint:1.quality of the specimen 2.survival3.blood loss4. conversion to open procedure5.morbidity (major andminor)6. quality of life tests 7. hospit
30、al stay.Primary endpoint : post-operative respiratory complications (in 2-w )第四十八页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)(中国中国(zhn u)感悟感悟安全安全传统传统(chuntng)(chuntng)手术的替代手术的替代? ?补充补充? ?推动右胸切除食管癌推动右胸切除食管癌, ,提高疗效提高疗效? ?临床试验临床试验 左胸左胸( (开放开放) ) V.S MIEV.S MIE 右胸右胸( (开放开放) V.S MIE) V.S MIE第四十九页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)请多提宝请多提宝贵意见！贵意见！第五十页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)内容(nirng)总结食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy。三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02。粘膜内癌与粘膜下癌的亚型。5:1-5。OR：0.52 （95%CI：0.32-0.84）。减少术后并发症，特别是呼吸道并发症。0 (0)。1.000。0（0/52）。胸上段患者清扫组与未清扫组生存(shngcn)分析(48.8vs45.0%，P=0.568)。请多提宝贵意见第五十一页，共五十一页。腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)
