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1、重症急性胰腺炎的重症急性胰腺炎的监测与护理监测与护理2010/09/142010/09/14内容概括内容概括胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺炎的常见原因与临床表现胰腺炎的常见原因与临床表现胰腺炎的常见原因与临床表现胰腺炎的常见原因与临床表现重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎的定义、临床特点重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点重症胰腺炎治疗方式、策略及护理要点2010/09/142胰腺的解剖结构胰腺长胰腺长胰腺
2、长胰腺长15-20cm15-20cm，宽，宽，宽，宽3-4cm3-4cm，厚。分头、颈、体、，厚。分头、颈、体、，厚。分头、颈、体、，厚。分头、颈、体、尾四部尾四部尾四部尾四部2010/09/143胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉胰头：胃十二指肠动脉胰头：胃十二指肠动脉胰头：胃十二指肠动脉的的的的胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉和和和和肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的肠系膜上动脉的胰十二胰十二胰十二胰十二指肠下动脉指肠下动脉指肠下动脉指肠下动脉胰体尾：脾动脉发出的胰体尾：脾动脉发出的胰体尾：脾动脉发出的胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以胰大动脉
3、、胰尾动脉以胰大动脉、胰尾动脉以胰大动脉、胰尾动脉以及及及及胰背动脉胰背动脉胰背动脉胰背动脉及其分支及其分支及其分支及其分支胰胰胰胰横动脉横动脉横动脉横动脉静脉：汇入脾静脉、肠静脉：汇入脾静脉、肠静脉：汇入脾静脉、肠静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉系膜上静脉和门静脉系膜上静脉和门静脉系膜上静脉和门静脉2010/09/144胰腺生理功能外分泌外分泌外分泌外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和
4、消化酶内分泌内分泌内分泌内分泌：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛B B细胞产生；细胞产生；细胞产生；细胞产生；A A细胞产生细胞产生细胞产生细胞产生胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素2010/09/145胰腺的神经交感神经节后纤维交感神经节后纤维主要终于血管，影响主要终于血管，影响胰腺的外分泌胰腺的外分泌副交感神经节后纤维副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌岛细胞，可控制胰腺的内外分泌2010/09/146SAPSAP：常见病因及处置：常见病因及处置诱因诱因诱因诱因机制机制机制机制酒精性酒精性酒精性酒精性消化
5、酶分泌增加消化酶分泌增加消化酶分泌增加消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛括约肌痉挛胆源性胆源性胆源性胆源性胆石阻塞胆石阻塞胆石阻塞胆石阻塞Oddi.Oddi.括约肌。括约肌。括约肌。括约肌。“ “共同通道共同通道共同通道共同通道” ”OddiOddi括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。括约肌切开，胆管内置管引流。高血脂性高血脂性高血脂性高血脂性血粘滞度高血粘滞度高血粘滞度高血粘滞度高/ /脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓
6、塞脂肪栓塞- -胰腺胰腺胰腺胰腺微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸三酯释放具毒性游离脂肪酸停用升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施停用升高血脂的药物，采取降脂措施2010/09/147晚期妊娠：高血脂性胰腺炎晚期妊娠：高血脂性胰腺炎1 1、不典型的、不典型的、不典型的、不典型的宫缩宫缩宫缩宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛掩盖胰腺炎上腹疼痛掩盖胰腺炎上腹疼痛掩盖胰腺炎上腹疼痛2 2、SIRSSIRS症状重症状重症状重症
7、状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，种内分泌激素的分泌作用叠加，种内分泌激素的分泌作用叠加，种内分泌激素的分泌作用叠加，( (呼吸呼吸呼吸呼吸- -循环系统循环系统循环系统循环系统) )3 3、严重威胁母子生命严重威胁母子生命严重威胁母子生命严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。：常伴发胎儿宫内窘迫。：常伴发胎儿宫内窘迫。：常伴发胎儿宫内窘迫。4 4、终止妊娠终止妊娠终止妊娠终止妊娠：有利于：有利于：有利于：有利于SAPSAP的救治。先行急诊剖宫产，的救治。先行急
8、诊剖宫产，的救治。先行急诊剖宫产，的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流2010/09/148重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎的定义、临床特点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%10%-20%，病情凶险、并发症，病情凶险、并发症，病情凶险、并发症，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。多、病情
9、进展迅速、病死率高。多、病情进展迅速、病死率高。多、病情进展迅速、病死率高。SAPSAP与与与与FAPFAP的定义的定义的定义的定义重症急性重症急性重症急性重症急性胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎- - - -SAPSAPSAPSAP急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部
10、明显等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-TurnerGrey-Turner征）和征）和征）和征）和脐周皮下淤斑征（脐周皮下淤斑征（脐周皮下淤斑征（脐周皮下淤斑征（CullenCullen征）。可以并发一个或多个脏器功能征
11、）。可以并发一个或多个脏器功能征）。可以并发一个或多个脏器功能征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强CTCT为诊断胰腺坏死的最有效方法，为诊断胰腺坏死的最有效方法，为诊断胰腺坏死的最有效方法，为诊断胰腺坏死的最有效方法，BB超及腹腔穿刺对诊断有一超及腹腔穿刺对诊断有一超及腹腔穿刺对诊断有一超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。定帮助。定帮助。定帮助。APACHEAPACHE评分评分评分评分 8
12、8分分分分。Balthazar CTBalthazar CT 分级系统分级系统分级系统分级系统 级级级级暴发性急暴发性急暴发性急暴发性急性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎性胰腺炎- - - -FAPFAPFAPFAP在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病7272小时内小时内小时内小时内经正规非手术治经正规非手术治经正规非手术治经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴疗（包括充分液体
13、复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发不能奏效，常继发不能奏效，常继发不能奏效，常继发腹腔间室综合征腹腔间室综合征腹腔间室综合征腹腔间室综合征。2010/09/149SAPSAP：三个分期二个死亡高峰：三个分期二个死亡高峰分分期期急性反应期急性反应期急性反应期急性反应期：自发病至自发病至自发病至自发病至2 2周，可周，可周，可周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障有休
14、克、呼吸功能障碍、肾功能障有休克、呼吸功能障碍、肾功能障有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症碍和脑病等并发症碍和脑病等并发症碍和脑病等并发症死死亡亡高高峰峰第一高峰第一高峰第一高峰第一高峰：MOFMOF防治失败、防治失败、防治失败、防治失败、ACSACS防治不当、防治不当、防治不当、防治不当、FAPFAP手术干预手术干预手术干预手术干预时机与方式决策失误时机与方式决策失误时机与方式决策失误时机与方式决策失误全身感染期全身感染期全身感染期全身感染期：发病发病发病发病2 2周周周周-2-2月，以月，以月，以月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双全身细菌感染、深部真菌感染或双全身细菌感染、深
15、部真菌感染或双全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现重感染为其主要临床表现重感染为其主要临床表现重感染为其主要临床表现第二高峰第二高峰第二高峰第二高峰：胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相胰腺坏死感染相关并发症（感染性关并发症（感染性关并发症（感染性关并发症（感染性/ /腐蚀性动脉腐蚀性动脉腐蚀性动脉腐蚀性动脉瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血瘤破裂出血- -消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘- -复杂腹复杂腹复杂腹复杂腹腔感染腔感染腔感染腔感染- -迟发性迟发性迟发性迟发性MOF-MOF-迟发性迟发性迟发性迟发性ACSACS）残余感染期残余感染期残余感染期残余感染期：时间为发病
16、时间为发病时间为发病时间为发病2-32-3月月月月以后，主要临床表现为全身营养不以后，主要临床表现为全身营养不以后，主要临床表现为全身营养不以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有常引流不畅，窦道经久不愈，伴有常引流不畅，窦道经久不愈，伴有常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘2010/09/1410局部并发症局部并发症急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹发生于胰腺炎病
17、程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。的液体积聚。的液体积聚。的液体积聚。影像学影像学影像学影像学- -无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数积聚自行吸收，少数积聚自行吸收，少数积聚自行吸收，少数- -急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。急性假性囊肿或胰腺脓肿。自行吸收芒自行吸收芒自行吸收芒自行吸收芒硝外敷硝外敷硝外敷硝外敷胰腺及
18、胰周组胰腺及胰周组胰腺及胰周组胰腺及胰周组织坏死织坏死织坏死织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根。根。根。根据感染据感染据感染据感染-感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死感染性胰腺坏死+ +无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染无菌性胰腺坏死。坏死感染-脓毒脓毒脓毒脓毒综合症综合症综合症综合症+ +增强增强增强增强CTCT证实坏死病灶证实坏死病灶证实坏死病灶证实坏死病灶( (气泡征气泡征气泡
19、征气泡征) )。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染。包裹性坏死感染-不不不不同程度的发热同程度的发热同程度的发热同程度的发热/ /虚弱虚弱虚弱虚弱/ /胃肠功能障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍/ /分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累分解代谢和脏器功能受累/ /多无腹膜刺激征多无腹膜刺激征多无腹膜刺激征多无腹膜刺激征/ /有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快有时可以触及上腹部或腰胁部包快+ +CTCT证实证实证实证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。胰腺或胰周包裹性低密度病灶。胰腺或胰周包裹性低密
20、度病灶。胰腺或胰周包裹性低密度病灶。坏死组织清除局部盥洗引流坏死组织清除局部盥洗引流坏死组织清除局部盥洗引流坏死组织清除局部盥洗引流急性胰腺假性囊急性胰腺假性囊急性胰腺假性囊急性胰腺假性囊肿肿肿肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚聚聚聚。触诊。触诊。触诊。触诊- -少数，少数，少数，少数，增强增强增强增强CTCT- -多数多数多数多数( (圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形圆形或椭圆形+ +囊壁清晰囊壁清晰囊壁清晰囊壁
21、清晰) )随访观察手术引流随访观察手术引流随访观察手术引流随访观察手术引流胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓+ +少量少量少量少量/ /不含胰腺坏死组不含胰腺坏死组不含胰腺坏死组不含胰腺坏死组织织织织。 脓毒综合症脓毒综合症脓毒综合症脓毒综合症- -最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期最常见表现，发生于后期 4 4周。脓液周。脓液周。脓液周。脓液+ +细菌细菌细菌细菌/ /真菌培养阳性真菌培养阳性真菌培养阳性真菌培养阳性+ +含极少含极少含
22、极少含极少/ /不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。不含胰腺坏死组织。立即手术引流。立即手术引流。立即手术引流。立即手术引流。2010/09/1411SAPSAP：外科治疗时机外科治疗时机 2 2周后实施：周后实施：周后实施：周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。组织充分分界后。组织充分分界后。组织充分分界后。尽可能晚些干预：尽可能晚些干预：尽可能晚些干预：尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好在机体内环境稳定、各脏
23、器功能维持良好在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下。的状态下。的状态下。的状态下。2010/09/1412SAP治疗方案多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式多元化综合治疗模式1 1 1 1、一般治、一般治、一般治、一般治疗疗疗疗 禁禁饮饮食食+ +制酸制酸+ +抑制分泌抑制分泌+ +胃胃肠肠减减压压2 2 2 2、抗感染、抗感染、抗感染、抗感染( ( ( (抗生素抗生素抗生素抗生素+ + + +外科外科外科外科) ) ) ) 血胰屏障血胰屏障+ +腹腔感染（腹腔感染（肠肠瘘）瘘）+ + 肺部感染肺部感染+ +导导管感染管感染3 3
24、3 3、营营营营养治养治养治养治疗疗疗疗（PN+ENPN+ENPN+ENPN+EN） 鼻胃管鼻胃管+ +鼻鼻肠肠管管+ +空空肠肠造瘘造瘘 中心静脉中心静脉4 4 4 4、CRRTCRRTCRRTCRRT治治治治疗疗疗疗 CVVH / CVVHDFCVVH / CVVHDF5 5 5 5、呼吸支持治、呼吸支持治、呼吸支持治、呼吸支持治疗疗疗疗6 6 6 6、早期液体复、早期液体复、早期液体复、早期液体复苏苏苏苏7 7 7 7、手、手、手、手术术术术治治治治疗疗疗疗 胆囊造瘘胆囊造瘘+ +胃造瘘胃造瘘+ +空空肠肠造瘘造瘘 坏死坏死组织组织清除清除8 8 8 8、微、微、微、微创创创创治治治治疗
25、疗疗疗 超声引超声引导导下穿刺引流（腹腔下穿刺引流（腹腔+ +胸胸腔）腔）9 9 9 9、充分冲洗引流、充分冲洗引流、充分冲洗引流、充分冲洗引流10101010、介入治、介入治、介入治、介入治疗疗疗疗 假性假性动动脉瘤栓塞脉瘤栓塞11111111、中医中、中医中、中医中、中医中药药药药 大黄大黄/ /疏通疏通肠肠道道+ +皮硝皮硝12121212、加加加加强强强强监测监测监测监测 CVP+ACS+CT+glu+cal+ CVP+ACS+CT+glu+cal+2010/09/1413液体复苏的作用液体复苏的作用SAPSAP第一个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰( (急性反应期急
26、性反应期急性反应期急性反应期) )：SIRS+MODSSIRS+MODS为为为为特点，病理生理学特点特点，病理生理学特点特点，病理生理学特点特点，病理生理学特点- -血流动力学，液体治疗是核心治疗血流动力学，液体治疗是核心治疗血流动力学，液体治疗是核心治疗血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。环节之一。环节之一。环节之一。液体复苏效用液体复苏效用液体复苏效用液体复苏效用：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。病人平稳度过急性反应期，
27、为后续治疗打下坚实的基础。病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。SAPSAP早期液体治疗无统一方案早期液体治疗无统一方案早期液体治疗无统一方案早期液体治疗无统一方案：SAPSAP病人的液体治疗的病人的液体治疗的病人的液体治疗的病人的液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异敏感性及耐受性存在高度个体差异敏感性及耐受性存在高度个体差异敏感性及耐受性存在高度个体差异2010/09/1414有效血容量减少有效血容量减少休克休克肾灌注下降肾灌注下降胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血ARDS液体复苏液体复苏过量过量不足不足恰当恰当全身水肿全身水肿毛细血管
28、渗漏综合症毛细血管渗漏综合症CLS肺水肿肺水肿心力衰竭心力衰竭稳定稳定负平衡负平衡脏器灌注不良脏器灌注不良2010/09/1415SAPSAP：液体复：液体复苏苏治治疗疗的液体的液体选择选择种类种类种类种类优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点晶体溶液晶体溶液晶体溶液晶体溶液生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液快速扩容、恢复功能性快速扩容、恢复功能性快速扩容、恢复功能性快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，改善细胞外液的作用，改善细胞外液的作用，改善细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释血液、肾脏灌注，稀释血液、肾脏灌注，稀释血液、肾脏灌注，稀释血液、降低血液粘度、改善
29、微降低血液粘度、改善微降低血液粘度、改善微降低血液粘度、改善微循环、防止循环、防止循环、防止循环、防止DICDIC血管内停留时间短血管内停留时间短血管内停留时间短血管内停留时间短- -反复、反复、反复、反复、大量输注维持血流动力学大量输注维持血流动力学大量输注维持血流动力学大量输注维持血流动力学稳定。血液被过度稀释，稳定。血液被过度稀释，稳定。血液被过度稀释，稳定。血液被过度稀释，血浆胶体渗透压下降，加血浆胶体渗透压下降，加血浆胶体渗透压下降，加血浆胶体渗透压下降，加速水分血管内速水分血管内速水分血管内速水分血管内- -外转移，外转移，外转移，外转移，第第第第三间隙液体潴留，三间隙液体潴留，三
30、间隙液体潴留，三间隙液体潴留，组织水组织水组织水组织水肿肿肿肿人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体羟乙基淀粉、羟乙基淀粉、羟乙基淀粉、羟乙基淀粉、低分子右旋低分子右旋低分子右旋低分子右旋糖酐、明胶糖酐、明胶糖酐、明胶糖酐、明胶增加血浆容量，改善微增加血浆容量，改善微增加血浆容量，改善微增加血浆容量，改善微循环，确保脏器灌注，循环，确保脏器灌注，循环，确保脏器灌注，循环，确保脏器灌注，提高血浆渗透压，防止提高血浆渗透压，防止提高血浆渗透压，防止提高血浆渗透压，防止组织水肿；组织水肿；组织水肿；组织水肿；毛细血管堵毛细血管堵毛细血管堵毛细血管堵漏漏漏漏2010/09/1416感染的处理感染的处理: :
31、感染关感染关1 1、是顺利度过早期、是顺利度过早期、是顺利度过早期、是顺利度过早期MODSMODS后的又一难关。后的又一难关。后的又一难关。后的又一难关。2 2、胰腺坏死感染：、胰腺坏死感染：、胰腺坏死感染：、胰腺坏死感染：sepsissepsis体温平稳后再度上升体温平稳后再度上升体温平稳后再度上升体温平稳后再度上升- -持续高热持续高热持续高热持续高热胃肠功能不恢复胃肠功能不恢复胃肠功能不恢复胃肠功能不恢复- -不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ENEN增强增强增强增强CTCT示胰腺示胰腺示胰腺示胰腺- -胰周低密度灶胰周低密度灶胰周低密度灶胰周低密度灶- -气泡征。气泡征。气泡征。气泡征。
32、2010/09/1417感染感染胰腺胰腺胰腺外胰腺外坏死感染坏死感染复杂腹腔感染复杂腹腔感染导管败血症导管败血症肺部感染肺部感染抗感染抗感染抗生素抗生素早期早期ENEN手术清除手术清除盥洗引流盥洗引流微创穿刺引流微创穿刺引流2010/09/1418抗生素抗生素抗生素抗生素血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能- -美平）美平）美平）美平）早期早期早期早期ENEN肠粘膜屏障肠粘膜屏障肠粘膜屏障肠粘膜屏障手术清除手术清除手术清除手术清除手法手法手法手法- -经自然间隙操作，分解明显的坏经自然间隙操作，分解明显的坏经自然间隙操作，分解
33、明显的坏经自然间隙操作，分解明显的坏死组织彻底清除死组织彻底清除死组织彻底清除死组织彻底清除+保留生机胰腺组织保留生机胰腺组织保留生机胰腺组织保留生机胰腺组织微创穿刺留置管微创穿刺留置管微创穿刺留置管微创穿刺留置管引流引流引流引流盥洗引流盥洗引流盥洗引流盥洗引流( (多孔多孔多孔多孔- -双套双套双套双套) )清除腹腔渗液中的毒素、脓液清除腹腔渗液中的毒素、脓液清除腹腔渗液中的毒素、脓液清除腹腔渗液中的毒素、脓液CRRTCRRT的策略与实施的策略与实施: :感染处理措施感染处理措施2010/09/1419CRRT注意要点注意要点19941994年年年年开始用于治疗开始用于治疗开始用于治疗开始用
34、于治疗SAPSAP，地位得到肯定。，地位得到肯定。，地位得到肯定。，地位得到肯定。高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症引起的引起的引起的引起的SAPSAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4/2-4小时，可以小时，可以小时，可以小时，可以迅速降低甘油三酯（降低迅速降低甘油三酯（降低迅速降低甘油三酯（降低迅速降低甘油三酯（降低4mmol
35、/L/4mmol/L/更换更换更换更换/ /次）。或首先接受次）。或首先接受次）。或首先接受次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液滤过。血脂吸附，然后再行血液滤过。血脂吸附，然后再行血液滤过。血脂吸附，然后再行血液滤过。血液滤过适合血液滤过适合血液滤过适合血液滤过适合SAPSAP(APACHE(APACHE评分评分评分评分 8 8分分分分), ),轻型轻型轻型轻型APAP不伴有不伴有不伴有不伴有SIRSSIRS，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。高流量（高流量（高流量（高
36、流量（45ml/kg/h45ml/kg/h）CVVHCVVH可有效清除中分子物质，若伴可有效清除中分子物质，若伴可有效清除中分子物质，若伴可有效清除中分子物质，若伴有有有有ARFARF，选择，选择，选择，选择CVVHDCVVHD。高血流量与之相匹配，血流速度。高血流量与之相匹配，血流速度。高血流量与之相匹配，血流速度。高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min120-240ml/min。2010/09/1420SAPSAP：肠道状态：肠道状态营养治疗策略营养治疗策略与效果与效果2010/09/142010/09/14SAPSAP营养状态营养状态摄摄摄摄入入入入不不不不足足足足禁食（
37、胰腺休息）禁食（胰腺休息）禁食（胰腺休息）禁食（胰腺休息）肠粘膜形态改变肠粘膜形态改变肠粘膜形态改变肠粘膜形态改变胃肠功能降低胃肠功能降低胃肠功能降低胃肠功能降低肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹- -胃蠕动迟缓胃蠕动迟缓胃蠕动迟缓胃蠕动迟缓- -1212指肠淤滞指肠淤滞指肠淤滞指肠淤滞细菌细菌细菌细菌/ /内毒素移位内毒素移位内毒素移位内毒素移位消化道并发症消化道并发症消化道并发症消化道并发症胃胃胃胃- -肠肠肠肠- -胆胆胆胆- -胰瘘、出血胰瘘、出血胰瘘、出血胰瘘、出血营养摄入障碍营养摄入障碍营养摄入障碍营养摄入障碍腹腔高压腹腔高压腹腔高压腹腔高压ACSACS肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障
38、受损肠粘膜屏障受损代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱SIRS-SIRS-早期早期早期早期高血糖高血糖高血糖高血糖- -高血脂高血脂高血脂高血脂急性低蛋白血症急性低蛋白血症急性低蛋白血症急性低蛋白血症代谢激素紊乱代谢激素紊乱代谢激素紊乱代谢激素紊乱- -炎症介质作用炎症介质作用炎症介质作用炎症介质作用高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态高分解代谢状态外源营养物质耐受不良外源营养物质耐受不良外源营养物质耐受不良外源营养物质耐受不良2010/09/1422PNPN与与ENEN的特点的特点-营养治疗贯穿营养治疗贯穿营养治疗贯穿营养治疗贯穿SAPSAPSAPSAP的整个病程的整个病程的整个病程的整个
39、病程方式方式方式方式肠外肠外肠外肠外PNPN肠内肠内肠内肠内ENEN分阶段分阶段分阶段分阶段ENEN营养支持治营养支持治营养支持治营养支持治疗（衔接有序）疗（衔接有序）疗（衔接有序）疗（衔接有序）途径途径途径途径中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉鼻鼻鼻鼻- -胃胃胃胃/ /空肠管、空肠造瘘、口空肠管、空肠造瘘、口空肠管、空肠造瘘、口空肠管、空肠造瘘、口时机时机时机时机急性期胃肠功能恢复前急性期胃肠功能恢复前急性期胃肠功能恢复前急性期胃肠功能恢复前- -胃潴留胃潴留胃潴留胃潴留- -感染期合并消化感染期合并消化感染期合并消化感染期合并消化道瘘道瘘道瘘道瘘入院入院入院入院7272小时后小时后小时后小
40、时后-“-“窗口期窗口期窗口期窗口期” ”液体复苏后液体复苏后液体复苏后液体复苏后- -血流动力血流动力血流动力血流动力学稳定学稳定学稳定学稳定优点优点优点优点与与与与意义意义意义意义维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位, ,减减减减轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程地位地位地位地位曾经曾经曾经曾经- -唯一
41、营养方式唯一营养方式唯一营养方式唯一营养方式当今当今当今当今- -营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗“ “金标准金标准金标准金标准” ”早期早期早期早期ENEN缺点缺点缺点缺点代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱- -导管败血症导管败血症导管败血症导管败血症热卡热卡热卡热卡碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物( (高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症) )允许性低热卡营养允许性低热卡营养允许性低热卡营养允许性低热卡营养- -80%80%，体重指数（肥，体重指数（肥，体重指数（肥，体重指数（肥胖）胖）胖）胖）制剂制剂制剂制剂AllinoneAllinone整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白- -多肽多肽多肽多肽
42、- -氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸- -3-3鱼鱼油油油油2010/09/1423营养营养护理观察与监测护理观察与监测肠外肠外肠外肠外PNPN：血糖：血糖：血糖：血糖肠内肠内肠内肠内ENEN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状流管引流液的性状流管引流液的性状流管引流液的性状- -刀口渗液的性状（胃瘘刀口渗液的性状（胃瘘刀口渗液的性状（胃瘘刀口渗液的性状（胃瘘- -肠瘘肠瘘肠瘘肠瘘- -胆瘘胆瘘胆瘘胆瘘- -胰瘘）胰瘘）胰瘘）胰瘘）策略：减慢策略
43、：减慢策略：减慢策略：减慢- -停止输用停止输用停止输用停止输用2010/09/1424肠蠕动恢复的方法肠蠕动恢复的方法“ “三步法三步法三步法三步法” ”1 1、生大黄胃管灌注：、生大黄胃管灌注：、生大黄胃管灌注：、生大黄胃管灌注：3030gbidgbid2 2、胃肠起搏器起搏：胃肠起搏器起搏：胃肠起搏器起搏：胃肠起搏器起搏：3 3、生大黄灌肠：生大黄灌肠：生大黄灌肠：生大黄灌肠：3030gbidgbid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序
44、贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础基础基础基础2010/09/1425关于关于“大黄大黄”排空肠道保护肠粘膜排空肠道保护肠粘膜排空肠道保护肠粘膜排空肠道保护肠粘膜大黄含有大黄含有大黄含有大黄含有蒽醌类化合物蒽醌类化合物蒽醌类化合物蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和，具有致泻、抗菌、止血和，具有致泻、抗菌、止血和，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。保护胃肠道粘膜的作用。保护胃肠道粘膜的作用。
45、保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的大黄内含有的大黄内含有的大黄内含有的番泻甙番泻甙番泻甙番泻甙具有明显的导泻作用，可以促具有明显的导泻作用，可以促具有明显的导泻作用，可以促具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收养物质在近段小肠中的吸收养物质在近段小肠中的吸收养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄含有的大黄含有的大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素大黄酸、大黄素、芦荟大黄素大黄酸、大黄素、芦荟大黄素大黄酸、大黄
46、素、芦荟大黄素可以抑制可以抑制可以抑制可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收膜，减少菌群移位，降低毒素吸收膜，减少菌群移位，降低毒素吸收膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚大黄酚大黄酚大黄酚具有止血的作用具有止血的作用具有止血的作用具有止血的作用2
47、010/09/1426肠外瘘肠外瘘肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁病理性原因病理性原因病理性原因病理性原因1 1）局部组织水肿，炎症侵犯；）局部组织水肿，炎症侵犯；）局部组织水肿，炎症侵犯；）局部组织水肿，炎症侵犯；2 2）胰腺坏死，大量富有消）胰腺坏死，大量富有消）胰腺坏死，大量富有消）胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，
48、激活的胰酶对化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，消化道产生消化作用，消化道产生消化作用，消化道产生消化作用，3 3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死死死死医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素1 1）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性压迫造成；压迫造成；压迫造成；压迫造成；2 2）术后更换敷料损伤肠壁；）术后更换敷料损伤肠壁；
49、）术后更换敷料损伤肠壁；）术后更换敷料损伤肠壁；3 3）早期手术探查）早期手术探查）早期手术探查）早期手术探查胆道，切开时形成的对穿伤；胆道，切开时形成的对穿伤；胆道，切开时形成的对穿伤；胆道，切开时形成的对穿伤；4 4）腹腔冲洗时使用了较大）腹腔冲洗时使用了较大）腹腔冲洗时使用了较大）腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损的负压，使本来就有炎症的肠管受损的负压，使本来就有炎症的肠管受损的负压，使本来就有炎症的肠管受损2010/09/1427肠外瘘的护理肠外瘘的护理充分引流护理充分引流护理充分引流护理充分引流护理1 1 1 1、多条双套管冲洗引流管多条双套管冲洗引流管多条双套管冲
50、洗引流管多条双套管冲洗引流管；2 2 2 2、仔细观察并注意与腹腔引、仔细观察并注意与腹腔引、仔细观察并注意与腹腔引、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；流液相鉴别，及时报告；3 3 3 3、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管的、加强瘘口周围其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；在，其内
51、容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；4 4 4 4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁加强瘘口护理加强瘘口护理加强瘘口护理加强瘘口护理1 1 1 1、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱成份，成份，成份，成份，损害皮肤；损害皮肤；损害
52、皮肤；损害皮肤；2 2 2 2、周围皮肤需常用温水洗净，局部给、周围皮肤需常用温水洗净，局部给、周围皮肤需常用温水洗净，局部给、周围皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦；予甘油软膏涂擦；予甘油软膏涂擦；予甘油软膏涂擦；3 3 3 3、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；4 4 4 4、定时观察流出、定时观察流出、定时观察流出、定时观察流出物的质和量物的质和量物的质和量
53、物的质和量营养支持护理营养支持护理营养支持护理营养支持护理 高位瘘和低位瘘。长期实施高位瘘和低位瘘。长期实施高位瘘和低位瘘。长期实施高位瘘和低位瘘。长期实施TPNTPN有并发症。肠液回输有并发症。肠液回输有并发症。肠液回输有并发症。肠液回输- -经经经经济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸
54、收。体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。方法：方法：方法：方法：肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养+ +肠液回输肠液回输肠液回输肠液回输2010/09/1428肠液收集回输的方法肠液收集回输的方法1 1、精密引流袋收集和回输法、精密引流袋收集和回输法、精密引流袋收集和回输法、精密引流袋收集和回输法2 2、负压吸引瓶收集和回输法、负压吸引瓶收集和回输法、负压吸引瓶收集和回输法、负压吸引瓶收集和回输法3 3、肠造口袋收集和回输法、肠造口袋收集和回输法、肠造口袋收集和回输法、肠造口袋收集和回输法 随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与随时
55、引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与ENEN液同液同液同液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用过于粘稠，须稀释后再输用过于粘稠，须稀释后再输用过于粘稠，须稀释后再输用2010/09/14
56、29腹腔间室综合征（腹腔间室综合征（ACS）的护理的护理ACSACS分两型：分两型：分两型：分两型：1 1、以腹腔积液为主：浊音、以腹腔积液为主：浊音、以腹腔积液为主：浊音、以腹腔积液为主：浊音2 2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音2010/09/1430测量方法测量方法体位：仰卧位体位：仰卧位体位：仰卧位体位：仰卧位SupineSupine膀胱：排空膀胱：排空膀胱：排空膀胱：排空emptyempty0 0点：耻骨联合点：耻骨联合点：耻骨联合点：耻骨联合盐水：盐水：盐水：盐水：100100mlml2010/
57、09/1431腹内压腹内压（IAP）健康人正常值健康人正常值健康人正常值健康人正常值IAPIAP范围范围范围范围05mmHg05mmHg腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压腹腔内高压IAH:IAPIAH:IAP持续高于持续高于持续高于持续高于12mmHg12mmHg 腹腔间室综合征腹腔间室综合征腹腔间室综合征腹腔间室综合征ACS:IAPACS:IAP持续高于持续高于持续高于持续高于2020mmHgmmHg，并伴有并伴有并伴有并伴有一个器官衰竭。一个器官衰竭。一个器官衰竭。一个器官衰竭。2010/09/1432IAPIAP超过超过超过超过2 25mmHg5mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及会引发脏器
58、功能衰竭。应当及会引发脏器功能衰竭。应当及会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压时采取及时有效的措施缓解腹腔内压时采取及时有效的措施缓解腹腔内压时采取及时有效的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压2010/09/1433出血的处理出血的处理: :假性动脉瘤大出血假性动脉瘤大出血SAPSAP直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反直接所致的急性出血，来势凶猛，
59、病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引
60、起出血。出血。出血。出血。出血血管为动脉：脾动脉、胃出血血管为动脉：脾动脉、胃出血血管为动脉：脾动脉、胃出血血管为动脉：脾动脉、胃1212指肠动脉、胰指肠动脉、胰指肠动脉、胰指肠动脉、胰1212指肠动脉指肠动脉指肠动脉指肠动脉等等等等2010/09/1434SAPSAP大出血的诊断大出血的诊断1 1、突发腹痛伴、突发腹痛伴、突发腹痛伴、突发腹痛伴HCTHCT下降、循环不稳定下降、循环不稳定下降、循环不稳定下降、循环不稳定/ /休克休克休克休克2 2、无明显原因的胃肠道出血、无明显原因的胃肠道出血、无明显原因的胃肠道出血、无明显原因的胃肠道出血3 3、术后腹腔引流管有大量鲜血流出术后腹腔引流管有
61、大量鲜血流出术后腹腔引流管有大量鲜血流出术后腹腔引流管有大量鲜血流出，CTCT高度怀疑假性动脉高度怀疑假性动脉高度怀疑假性动脉高度怀疑假性动脉瘤的形成瘤的形成瘤的形成瘤的形成2010/09/1435SAPSAP大出血的处理大出血的处理1 1、选择性血管造影选择性血管造影选择性血管造影选择性血管造影：“ “金标准金标准金标准金标准” ”。能明确出血部。能明确出血部。能明确出血部。能明确出血部位，能进行栓塞治疗位，能进行栓塞治疗位，能进行栓塞治疗位，能进行栓塞治疗 2 2、如果栓塞不成功，再及时手术止血、如果栓塞不成功，再及时手术止血、如果栓塞不成功，再及时手术止血、如果栓塞不成功，再及时手术止血
62、2010/09/14361 1、医生片面强调非手术治疗的地位医生片面强调非手术治疗的地位医生片面强调非手术治疗的地位医生片面强调非手术治疗的地位：对容量治疗、脏器保护和感：对容量治疗、脏器保护和感：对容量治疗、脏器保护和感：对容量治疗、脏器保护和感染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准染综合防治缺乏可供参考的量化评价标准2 2、医生对于手术治疗的抉择上存在误区：医生对于手术治疗的抉择上存在误区：医生对于手术治疗的抉择上存在误区：医生对于手术治疗的抉择上存在误区：对手术指征、手术时对手术指征、手术时对手术指征、手术时对手术指征
63、、手术时机和手术方式缺乏可供参考的优化方案机和手术方式缺乏可供参考的优化方案机和手术方式缺乏可供参考的优化方案机和手术方式缺乏可供参考的优化方案合并合并合并合并IAHIAH的的的的SAPSAP患者需要准确判断是否进展到患者需要准确判断是否进展到患者需要准确判断是否进展到患者需要准确判断是否进展到ACSACS，ACSACS为为为为MOFMOF的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击的主要成因，是否需要早起减压引流。不恰当的早期手术造成二重打击可能加重可
64、能加重可能加重可能加重MOF+MOF+增加死亡率。增加死亡率。增加死亡率。增加死亡率。胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素胰腺合并感染的诊断、抗感染综合策略（抗生素+EN+EN+外科干预）外科干预）外科干预）外科干预）时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式时机和方式的选择对于外科医生是难点。不恰当的手术时机和手术方式显著增加腹腔出血显著增加腹腔出血显著增加腹腔
65、出血显著增加腹腔出血+消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘/ /漏的几率，加大治疗难度漏的几率，加大治疗难度漏的几率，加大治疗难度漏的几率，加大治疗难度3 3、需要参考量化指标指导临床实践需要参考量化指标指导临床实践需要参考量化指标指导临床实践需要参考量化指标指导临床实践：对个体化治疗方案进一步深：对个体化治疗方案进一步深：对个体化治疗方案进一步深：对个体化治疗方案进一步深化，化，化，化，个体化治疗方案个体化治疗方案2010/09/1437心理护理心理护理由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复
66、，高昂医疗费由于重症胰腺炎疾病的严重性，病情容易反复，高昂医疗费用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现用，满身管道，限制自由。病人常在痛苦中艰熬，一旦出现并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚并发症如肠外瘘、出血等，患者常产生恐惧、焦虑心理，甚至产生轻生的念头。至产生轻生的念头。至产生轻生的念头。至产生轻生的念头。护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人
67、配合护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合护士更应亲近病人，讲解此病的大致转归过程，使病人配合治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动治疗。对每项护理操作应耐心细致，以情感人，用实际行动使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消使患者感到被爱戴，被尊重，而不是成为别人的负担，打消紧张恐惧焦虑的心情，使之
68、有一个良好的心态，并积极的对紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对紧张恐惧焦虑的心情，使之有一个良好的心态，并积极的对待各种治疗。待各种治疗。待各种治疗。待各种治疗。2010/09/1438SAPSAP是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理是危重病理论的典范疾病，他诠释了危重病理论的内涵论的内涵论的内涵论的内涵SAPSAP的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳的治疗和护理是重症监护病房作用和意义最佳的治疗和
69、护理是重症监护病房作用和意义最佳体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如体现，它涵盖了几乎所有的最先进的治疗方案，如机械通气、机械通气、机械通气、机械通气、CRRTCRRT、TPNTPN等等等等等等等等管理好管理好管理好管理好SAPSAP是一家医院综合救治能力和水平体现是一家医院综合救治能力和水平体现是一家医院综合救治能力和水平体现是一家医院综合救治能力和水平体现2010/09/1439 多学科的合作与多学科的合作与团队内部合作，是内部合作，是实现SAPSAP治治疗的高生存率与高生命的高生存率与高生命质量的关量的关键所在所在2010/09/1440
