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1、恶性肿瘤的治疗恶性肿瘤的治疗肿瘤的概念肿瘤的概念v肿肿瘤瘤：在在各各种种致致瘤瘤因因素素作作用用下下，局局部部组组织织的的细细胞胞在在基基因因水水平平上上失失去去对对其其生生长长的的正正常常调调控控，导导致致异异常常增增生生而而形形成成的新生物。常以局部肿块表现。的新生物。常以局部肿块表现。v基本特征基本特征：组织块呈过度而不协调的生长；组织块呈过度而不协调的生长；即便诱发刺激因素停止后，这种组织块仍不断生长。即便诱发刺激因素停止后，这种组织块仍不断生长。肿瘤命名与分类肿瘤命名与分类 良性肿瘤良性肿瘤 一一 般称为般称为瘤瘤 脂肪瘤脂肪瘤 癌：上皮组织肿瘤癌：上皮组织肿瘤 鳞状细胞癌鳞状细胞癌
2、 肉瘤：间叶组织肿瘤肉瘤：间叶组织肿瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 母细胞瘤：幼稚组织肿瘤母细胞瘤：幼稚组织肿瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤 恶性恶性瘤：不宜用上述瘤：不宜用上述 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 习惯用法：白血病习惯用法：白血病 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 交界性肿瘤交界性肿瘤 良恶性难分辨的肿瘤良恶性难分辨的肿瘤部位（器官）和部位（器官）和/或组织（细胞）的名称或组织（细胞）的名称+肿瘤学分类肿瘤学分类肿肿 瘤瘤Tab Differences between tumor and cancer良良 性性恶恶 性性组织分化程度组织分化程度分化好，异型性小，与原分化好，异型性小，与原
3、组织形态相似组织形态相似分化不好，异型性大，与原组分化不好，异型性大，与原组织形态差别大织形态差别大核分裂核分裂无或稀少，不见病理核分无或稀少，不见病理核分裂裂多见，可见病理核分裂多见，可见病理核分裂生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快生长方式生长方式膨胀性或外生性生长，有膨胀性或外生性生长，有包膜形成，与周围组织分包膜形成，与周围组织分界清，可推动界清，可推动浸润性或外生性生长，无包膜，浸润性或外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清，不能推与周围组织分界不清，不能推动动继发改变继发改变很少发生坏死、出血很少发生坏死、出血常发生坯死、出血、溃疡形甩常发生坯死、出血、溃疡形甩转移转移不不是是复发复发
4、手术切除后很少复发手术切除后很少复发较多复发较多复发对机体影响对机体影响较小，局部压迫或阻塞较小，局部压迫或阻塞较大，坏死，出血，感染，恶较大，坏死，出血，感染，恶病质病质良性肿瘤良性肿瘤v手术指征手术指征易发生恶变倾向者易发生恶变倾向者出现危及生命的并发症者出现危及生命的并发症者对劳动、生活及外观影响较大并发感染者对劳动、生活及外观影响较大并发感染者v定期观察定期观察生长缓慢，无症状，不影响劳动和外观生长缓慢，无症状，不影响劳动和外观恶性肿瘤恶性肿瘤v早期或原位癌早期或原位癌手术、或手术、或/和放疗、电灼、冷冻等和放疗、电灼、冷冻等v肿瘤转移至区域淋巴结肿瘤转移至区域淋巴结手术手术+放化疗等
5、放化疗等v肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者姑息性手术，放化疗等综合治疗措施姑息性手术，放化疗等综合治疗措施治疗方法治疗方法v手术：根治性、姑息性手术：根治性、姑息性v放射治疗：分内外照射放射治疗：分内外照射同位素、同位素、X线治疗机、粒子加速器、立体定向放射治疗线治疗机、粒子加速器、立体定向放射治疗等。等。v化学治疗：细胞周期特异药和细胞周期非特异药化学治疗：细胞周期特异药和细胞周期非特异药v生物反应调节剂治疗生物反应调节剂治疗v中药治疗中药治疗治疗手段治疗手段主要适应症主要适应症主要限制和失败原因主要限制和失败原因手术治疗手术治疗局限性肿瘤局限性肿瘤1、局部扩
6、散、局部扩散2、潜在的远处转移、潜在的远处转移放射治疗放射治疗区域性敏感肿瘤区域性敏感肿瘤1、剂量限制性毒性、剂量限制性毒性 2、放射抗拒（原发或继发）、放射抗拒（原发或继发）3、潜在的远处转移、潜在的远处转移化学治疗化学治疗晚期或转移性肿瘤晚期或转移性肿瘤1、缺乏理想的选择性；全身毒性、缺乏理想的选择性；全身毒性潜在转移潜在转移2、免疫抑制、免疫抑制3、一级动力学；只能消灭一定比例的肿瘤，疗、一级动力学；只能消灭一定比例的肿瘤，疗效与细胞总数有关效与细胞总数有关4、疗效与肿瘤生长比例相关、疗效与肿瘤生长比例相关5、有些部位（如颅内）药物不能进入、有些部位（如颅内）药物不能进入6、抗药性（原发
7、或继发）、抗药性（原发或继发）生物反应调节剂生物反应调节剂 残存肿瘤残存肿瘤1、细胞负荷不能过大，目前只能消灭、细胞负荷不能过大，目前只能消灭106-9细胞细胞某些与免疫相关的肿瘤某些与免疫相关的肿瘤2、零级动力学：按一定的量杀灭肿瘤细胞、零级动力学：按一定的量杀灭肿瘤细胞3、免疫抗拒（原发或继发）、免疫抗拒（原发或继发）四种主要治疗手段的适应症和限制四种主要治疗手段的适应症和限制一、细胞增殖动力学一、细胞增殖动力学（一）（一）细胞增殖周期细胞增殖周期G0期期：静静止止期期。一一部部分分细细胞胞处处于于G0期期，对对各各类类药药物物均均不不敏敏感感。肿瘤复发的根源。肿瘤复发的根源。G1期：期：
8、DNA合成前期合成前期 S期：期：DNA合成期合成期G2期：期：DNA合成后期合成后期 M期：有丝分裂期期：有丝分裂期细胞生长周期：细胞生长周期： G0期期G1SMG240%19%39%2%MitosisSynthesis of cellular ponents for mitosisSynthesis of cellular ponents needed for DNA synthesisReplication of DNA genomeDifferentiationG0THE CELL CYCLEFig. The cell cycle and cancer.DNA synthesis（二）
9、（二）药物根据增殖周期分类药物根据增殖周期分类1.细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物(CCNSA): Cell cycle non-specific agent 直接作用于直接作用于DNA，或影响复制与功能。，或影响复制与功能。2.细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物(CCSA): Cell cycle specific agent 只作用于某一期。只作用于某一期。一、细胞增殖动力学一、细胞增殖动力学抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素烷化剂烷化剂更生霉素更生霉素马利兰马利兰阿霉素、表阿霉素阿霉素、表阿霉素苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥柔红霉素柔红霉素环磷酰胺环磷酰胺 异环磷酰胺异环磷酰胺丝裂霉素丝裂霉素苯丙
10、氨酸氮芥苯丙氨酸氮芥亚硝脲类亚硝脲类氮芥氮芥甲环亚硝脲甲环亚硝脲杂类杂类卡氮芥卡氮芥氮烯嘧胺氮烯嘧胺环已亚硝脲环已亚硝脲顺铂、卡铂，草酸铂顺铂、卡铂，草酸铂常见的细胞周期非特异性药物常见的细胞周期非特异性药物M期特异性药物期特异性药物G2期特异性药物期特异性药物长春花生物碱长春花生物碱博来霉素博来霉素 长春新碱长春新碱平阳霉素平阳霉素 长春花碱长春花碱S期特异性药物期特异性药物 长春花碱酰胺长春花碱酰胺阿糖胞苷阿糖胞苷 双氟胞苷双氟胞苷 氟脲嘧啶氟脲嘧啶 去甲长春花碱去甲长春花碱喃氟啶喃氟啶 巯嘌呤巯嘌呤 甲氨蝶呤甲氨蝶呤喜树碱类喜树碱类硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤 羟基脲羟基脲紫杉醇紫杉醇多烯紫杉多烯紫
11、杉G1期特异性药物期特异性药物VP-16门冬酰胺酶门冬酰胺酶VM-26肾上腺皮质类固醇肾上腺皮质类固醇替尼泊甙替尼泊甙强的松强的松常见的细胞周期特异性药物常见的细胞周期特异性药物（三）（三）作用特点作用特点1.CCNSA：（1）作用起效快，作用强，能迅速杀死癌细胞；）作用起效快，作用强，能迅速杀死癌细胞；（2）剂剂量量反反应应曲曲线线接接近近直直线线，杀杀伤伤能能力力随随剂剂量量增增加加而而成成倍倍增增加加；在在影影响响疗疗效效的的浓浓度度（C）和和时时限限（T）关关系系中中，C是主要因素是主要因素；（3）宜静脉一次性大剂量给药（静脉推注）；）宜静脉一次性大剂量给药（静脉推注）；（4）对正常细
12、胞毒性较大。对正常细胞毒性较大。一、细胞增殖动力学一、细胞增殖动力学2.CCSA：（1）作作用用起起效效较较慢慢，作作用用较较弱弱，需需一一定定时时间间才才能能发发挥挥杀杀伤作用；伤作用；（2）剂剂量量反反应应曲曲线线呈呈渐渐近近线线，小小剂剂量量时时类类似似直直线线，达达到到一一定定剂剂量量时时呈呈平平台台；在在影影响响疗疗效效的的浓浓度度（C）和和时时限限（T）关系中，）关系中，T是主要因素是主要因素；（3）宜宜缓缓慢慢滴滴注注、肌肌注注、口口服服。以以维维持持一一定定时时间间的的有有效效血浓；血浓；（4）对正常细胞毒性较小。对正常细胞毒性较小。一、细胞增殖动力学一、细胞增殖动力学CECE
13、CCSNACCSA二、合理用药二、合理用药（一）（一）细胞数量与疗效细胞数量与疗效1.恶性肿瘤的生长过程恶性肿瘤的生长过程（1）开始治疗时：）开始治疗时：101012（约（约101000g）（2）缓解：）缓解： 10910（约（约110g）（3）完全缓解：）完全缓解： 106 （约（约1mg）（4）治愈：）治愈：02.化疗效果与肿瘤细胞的数量有关化疗效果与肿瘤细胞的数量有关v化化疗疗药药物物遵遵循循一一级级动动力力学学规规律律，一一定定剂剂量量的的有有效效药药物物杀杀灭一定比例（而不是一定数量）的肿瘤细胞。灭一定比例（而不是一定数量）的肿瘤细胞。3.生物反应调节剂（免疫疗法）生物反应调节剂（免
14、疫疗法）v生生物物反反应应调调节节剂剂遵遵循循零零级级动动力力学学规规律律。一一定定的的免免疫疫活活性性细胞或中间物质消灭一定数量的肿瘤细胞。细胞或中间物质消灭一定数量的肿瘤细胞。v现现有有的的免免疫疫治治疗疗方方法法只只能能在在残残存存肿肿瘤瘤细细胞胞数数量量很很少少条条件件下发挥作用，多作为辅助手段。下发挥作用，多作为辅助手段。v积积极极寻寻找找能能促促进进、加加强强机机体体免免疫疫功功能能的的方方法法，使使治治疗疗水水平平达达到到1078，提提高高治治愈愈率率。干干扰扰素素、白白介介素素2、集集落落刺激因子等。刺激因子等。二、合理用药二、合理用药4.局部概念和全身性疾病局部概念和全身性疾
15、病v局局部部：某某些些肿肿瘤瘤（实实体体瘤瘤）早早期期肿肿瘤瘤小小又又局局限限，极极少少发发生转移，如皮肤基底细胞癌。生转移，如皮肤基底细胞癌。局部治疗：手术、放疗、化疗等。早期发现可根治。局部治疗：手术、放疗、化疗等。早期发现可根治。v全身疾病全身疾病：诊诊断断建建立立时时，肿肿瘤瘤细细胞胞109。如如：绒绒毛毛膜膜上上皮皮癌癌、骨骨肉瘤、小细胞肺癌白血病等。肉瘤、小细胞肺癌白血病等。许许多多广广泛泛性性肿肿瘤瘤，诊诊断断时时已已具具有有微微小小转转移移灶灶，但但仍仍误误认认为为早早期期局局限限性性肿肿瘤瘤，手手术术及及放放疗疗后后复复发发。首首选选化疗。化疗。二、合理用药二、合理用药（二）
16、（二）化疗药物的应用方法化疗药物的应用方法1. CCNSA:在在最最大大耐耐受受剂剂量量下下采采用用间间断断大大剂剂量量给给药药，以以期期最最大大限限度度杀杀伤伤肿肿瘤瘤细细胞胞而而给给骨骨髓髓及及其其它它正正常常组组织织以以恢恢复复机机会会。并易诱导耐药性产生。并易诱导耐药性产生。v环环磷磷酰酰胺胺(CTX)：给给药药总总量量相相同同时时，每每9天天给给药药一一次次，比比每天给药的治疗指数每天给药的治疗指数(TI)高几倍。高几倍。v氟氟脲脲嘧嘧啶啶(5-Fu)：每每天天给给药药分分几几天天给给完完，将将引引起起严严重重毒毒性性；24小时内给完，则毒性降低。小时内给完，则毒性降低。2. CCS
17、A:尤尤其其是是治治疗疗白白血血病病时时，持持续续小小剂剂量量给给药药为为好好，因因为为当细胞进入敏感期时可发挥作用。当细胞进入敏感期时可发挥作用。二、合理用药二、合理用药（三）（三）每个治疗周期长短的设计每个治疗周期长短的设计v一般主张至少应包括几个细胞增殖周期。一般主张至少应包括几个细胞增殖周期。1.增殖周期时间增殖周期时间短短的肿瘤的肿瘤(其生长比例较大其生长比例较大)：v一一个个增增殖殖周周期期内内反反复复应应用用抗抗肿肿瘤瘤药药23次次，疗疗效效明明显显增增加加，因因为为药药物物对对周周期期时时间间短短的的肿肿瘤瘤可可以以大大量量杀杀伤伤肿肿瘤瘤细细胞胞，而而相相对对正正常常细细胞胞
18、的的毒毒性性不不大大，可可以以达达到到安安全全缓缓解解，甚甚至至治愈。治愈。2.增殖周期与正常细胞增殖周期与正常细胞相近相近的肿瘤：的肿瘤：v疗程安排很难避免毒性，疗效较差。疗程安排很难避免毒性，疗效较差。二、合理用药二、合理用药（四）联合化疗（四）联合化疗1.联合化疗中应包括两类以上作用机制不同的药物联合化疗中应包括两类以上作用机制不同的药物v常常用用CCNSA和和CCSA配配合合。作作用用机机制制不不同同，可可使使药药效效相相加。加。2.联合化疗中各药毒副作用不同联合化疗中各药毒副作用不同v毒副作用不加重，提高正常细胞的耐受性。毒副作用不加重，提高正常细胞的耐受性。v药物数量一般药物数量一
19、般34个最好，太多并不一定能提高疗效。个最好，太多并不一定能提高疗效。二、合理用药二、合理用药（四）（四）联合化疗联合化疗3.提高疗效的方法提高疗效的方法序贯疗法序贯疗法先先给给CCNSA，杀杀灭灭大大量量肿肿瘤瘤细细胞胞，残残存存非非增增殖殖细细胞胞(G0)进入细胞增殖周期；进入细胞增殖周期；再再给给CCSA，大大量量杀杀灭灭进进入入增增殖殖周周期期的的肿肿瘤瘤细细胞胞。两两者者交替使用，可反复多次。交替使用，可反复多次。二、合理用药二、合理用药有效的具有有效的具有“同步化同步化”作用的药物作用的药物 具具有有“同同步步化化”作作用用的的药药物物，在在大大量量杀杀灭灭其其敏敏感感时时相相细细
20、胞胞的的同同时时，还还阻阻止止了了细细胞胞从从某某一一时时相相进进入入另另一一时时相相，使使细细胞胞在在某某一一时时相相暂暂时时性性蓄蓄积积。当当这这种种阻阻止止作作用用一一旦旦解解除除，细细胞胞同同步步进进入入下下一一时时相相，此此时时给给予予对对这这一一时时相相具具有有杀灭作用的药物，可明显增加疗效。杀灭作用的药物，可明显增加疗效。 二、合理用药二、合理用药细胞细胞M期期G1期期68小时后停药，再给争光霉素、小时后停药，再给争光霉素、CTX，可明显增效。，可明显增效。长春新碱长春新碱 (具有阻止作用，具有阻止作用，68小时达高峰小时达高峰)（四）联合化疗（四）联合化疗4.抗抗药药性性(化化
21、学学抗抗拒拒)：单单一一使使用用抗抗肿肿瘤瘤药药，易易产产生生癌癌细细胞胞的抗药性或对该种抗癌药不敏感。联合用药可克服。的抗药性或对该种抗癌药不敏感。联合用药可克服。对抗肿瘤药摄取减少对抗肿瘤药摄取减少(氨甲喋呤，柔红霉素氨甲喋呤，柔红霉素)；组织中激活成活性药物的酶减少组织中激活成活性药物的酶减少(阿糖胞苷，阿糖胞苷，5-Fu)；增加其它代谢途径增加其它代谢途径(抗代谢抗癌药抗代谢抗癌药)；迅速修补药物引起的病损迅速修补药物引起的病损(烷化剂烷化剂)；减少受体数量减少受体数量(激素类药物激素类药物)：向下调节。：向下调节。二、合理用药二、合理用药三、肿瘤化疗的适应症三、肿瘤化疗的适应症(一一
22、)敏感的恶性肿瘤敏感的恶性肿瘤v白血病、淋巴瘤、小细胞肺癌等作为首选，化疗效果好。白血病、淋巴瘤、小细胞肺癌等作为首选，化疗效果好。(二二)肿瘤已扩散，不能用手术根治肿瘤已扩散，不能用手术根治v肿肿瘤瘤如如对对化化疗疗敏敏感感，可可使使之之缓缓解解。缓缓解解后后临临床床可可无无症症状状，肿肿块块消消失失，但但如如此此时时不不予予以以继继续续治治疗疗，则则大大多多数数病病人人复复发发。因此缓解后可用其它治疗方法巩固或维持治疗。因此缓解后可用其它治疗方法巩固或维持治疗。三、肿瘤化疗的适应症(三三)辅助治疗辅助治疗v微微小小转转移移灶灶：在在肿肿瘤瘤生生长长早早期期(3mm时时)或或手手术术切切除除
23、、放放疗疗后后原原发发肿肿瘤瘤消消失失，此此时时未未显显示示转转移移，无无淋淋巴巴结结肿肿大大，但微小转移灶已存在。但微小转移灶已存在。1.细细胞胞生生长长比比例例高高，对对化化疗疗敏敏感感；此此时时即即使使化化疗疗对对原原发发病病灶无效，仍可消灭微小转移灶而发挥作用；灶无效，仍可消灭微小转移灶而发挥作用；2.小小转转移移灶灶中中，血血流流量量相相对对大大，有有利利于于抗抗癌癌药药接接触触癌癌细细胞胞；大大块块肿肿瘤瘤中中，中中心心部部分分往往往往发发生生缺缺血血性性坏坏死死，药药物物接接触触癌细胞亦少；癌细胞亦少；3.此此期期病病人人身身体体情情况况往往往往较较好好，对对抗抗癌癌药药的的剂剂
24、量量耐耐受受较较好好，可接受大剂量，有利于全歼体内剩余癌细胞。可接受大剂量，有利于全歼体内剩余癌细胞。四、抗肿瘤药物的不良反应四、抗肿瘤药物的不良反应(一一)骨骼抑制及淋巴骨骼抑制及淋巴-网状内皮系统抑制网状内皮系统抑制1.抗肿瘤药常抑制骨髓，使淋巴细胞、粒细胞及血小板等抗肿瘤药常抑制骨髓，使淋巴细胞、粒细胞及血小板等减少。正常骨髓造血细胞对细胞毒药物十分敏感而导致减少。正常骨髓造血细胞对细胞毒药物十分敏感而导致发生白细胞减少症。发生白细胞减少症。v治疗急性白血病时，有必要清扫骨髓中的恶性细胞；而治疗急性白血病时，有必要清扫骨髓中的恶性细胞；而治疗其它肿瘤时，骨髓抑制作用较轻微。治疗其它肿瘤时
25、，骨髓抑制作用较轻微。v骨髓干细胞的损害不允许超过骨髓干细胞的损害不允许超过102，可采用间歇疗法。，可采用间歇疗法。2.骨髓抑制是最主要的剂量限制因素骨髓抑制是最主要的剂量限制因素v延长疗程之间的间歇时间优于减低剂量。延长疗程之间的间歇时间优于减低剂量。3.对免疫系统的抑制作用持久对免疫系统的抑制作用持久v在在大大剂剂量量及及较较长长时时间间使使用用抗抗癌癌药药后后，停停药药后后体体内内免免疫疫功功能的损害长达能的损害长达3年之久。年之久。出现骨髓抑制时，所推荐抗癌药的减量方案出现骨髓抑制时，所推荐抗癌药的减量方案中毒中毒程度程度白细胞白细胞/mm3血小板血小板/mm3剂量剂量（相当于初期剂
26、量的百分比）（相当于初期剂量的百分比）0400012万万100%，所有药物，所有药物13999250011.9万万8万万100%，博来霉素，长春新碱。，博来霉素，长春新碱。50%其它抗癌药其它抗癌药225008万万100%，博来霉素，博来霉素其他抗癌药一律停用，直到部分恢复其他抗癌药一律停用，直到部分恢复(二二)对受精影响及致突变作用对受精影响及致突变作用1.治疗期抑制男女性功能；治疗期抑制男女性功能；2.由于致突变作用，应避免怀孕；由于致突变作用，应避免怀孕；3.停经：药物直接作用于卵巢或其它内分泌器官；停经：药物直接作用于卵巢或其它内分泌器官；4.精精子子数数量量剧剧减减及及畸畸形形(尤尤
27、其其是是烷烷化化剂剂)，停停药药后后几几年年甚甚至至终终身不育。身不育。四、抗肿瘤药物的不良反应四、抗肿瘤药物的不良反应(三三)致癌作用致癌作用 接接受受抗抗癌癌药药治治疗疗后后，能能引引起起第第二二种种癌癌症症发发生生。在在治治疗疗4年年后后，与与正正常常人人相相比比，发发生生第第二二个个癌癌症症的的可可能能性性增增加加2030倍。倍。v长期使用环磷酰胺长期使用环磷酰胺(CTX)：易患膀胱癌；：易患膀胱癌；v雄激素：肝癌；雄激素：肝癌；v胎胎儿儿期期母母亲亲使使用用合合成成的的女女性性激激素素，女女婴婴出出生生后后至至青青年年期期：阴道癌。阴道癌。v其它药物：其它药物：氯霉素、保泰松：抑制骨
28、髓氯霉素、保泰松：抑制骨髓(再障，白血病再障，白血病)非那西丁：肾盂的过渡细胞癌非那西丁：肾盂的过渡细胞癌四、抗肿瘤药物的不良反应四、抗肿瘤药物的不良反应(四四)呕吐呕吐v常可致严重呕吐，如氮芥、顺铂、阿霉素、甲氮咪唑等。常可致严重呕吐，如氮芥、顺铂、阿霉素、甲氮咪唑等。v治疗：氯丙嗪、灭吐灵、奥旦司琼、阿扎司琼等。治疗：氯丙嗪、灭吐灵、奥旦司琼、阿扎司琼等。(五五)其它副作用其它副作用1.肠粘膜、口腔粘膜：腹泻、口腔溃疡；肠粘膜、口腔粘膜：腹泻、口腔溃疡；2.毛囊：脱发；毛囊：脱发；3.伤口愈合迟缓：抑制蛋白质等的合成；伤口愈合迟缓：抑制蛋白质等的合成；4.尿酸盐性肾病：多见于急淋、淋巴瘤等
29、，二者对化疗敏尿酸盐性肾病：多见于急淋、淋巴瘤等，二者对化疗敏感，癌细胞迅速死亡释放出大量嘌呤及嘧啶等所致。感，癌细胞迅速死亡释放出大量嘌呤及嘧啶等所致。四、抗肿瘤药物的不良反应四、抗肿瘤药物的不良反应v抗肿瘤药物具有的一些特殊不良反应抗肿瘤药物具有的一些特殊不良反应博来霉素：肺纤维化；博来霉素：肺纤维化；顺铂：肾毒性、耳毒性、外周神经病变；顺铂：肾毒性、耳毒性、外周神经病变；环磷酰胺：出血性膀胱炎；环磷酰胺：出血性膀胱炎；阿霉素：心律失常、心肌病；阿霉素：心律失常、心肌病；氟尿嘧啶：皮肤着色；氟尿嘧啶：皮肤着色；氨甲喋呤：肝损害；氨甲喋呤：肝损害；长春新碱：外周神经病变、自主神经病变。长春新
30、碱：外周神经病变、自主神经病变。四、抗肿瘤药物的不良反应四、抗肿瘤药物的不良反应抗肿瘤药物的应用原则抗肿瘤药物的应用原则v在决定恶性肿瘤化学治疗方案的一般方法中有在决定恶性肿瘤化学治疗方案的一般方法中有3个原则：个原则：联合用药可以提高疗效联合用药可以提高疗效，延缓耐药性的产生，而且毒，延缓耐药性的产生，而且毒性增加不多。联合用药有先后使用的序贯疗法，也有性增加不多。联合用药有先后使用的序贯疗法，也有同时应用的联合疗法。同时应用的联合疗法。大剂量更有效大剂量更有效，要求采用最大耐受剂量、最小时间间隔，要求采用最大耐受剂量、最小时间间隔给药。给药。药物和局部治疗联合应用药物和局部治疗联合应用，如
31、手术和放疗。，如手术和放疗。v根根据据抗抗肿肿瘤瘤药药物物的的作作用用机机制制和和细细胞胞增增殖殖动动力力学学，抗抗恶恶性性肿肿瘤药物应用的一般原则如下：瘤药物应用的一般原则如下：增增长长缓缓慢慢的的实实体体瘤瘤，其其G0期期细细胞胞较较多多，一一般般先先用用周周期期非非特特异异性性药药物物，杀杀灭灭增增殖殖期期及及部部分分G0期期细细胞胞，使使瘤瘤体体缩缩小小而而驱驱动动G0期期细细胞胞进进入入增增殖殖周周期期。继继而而用用周周期期特特异异性药物杀死之。性药物杀死之。对对生生长长比比率率高高的的肿肿瘤瘤如如急急性性白白血血病病，则则先先用用杀杀灭灭S期期或或M期期的的周周期期特特异异性性药药
32、物物，以以后后再再用用周周期期非非特特异异性性药药物物杀杀灭灭其其他他各各期期细细胞胞。待待G0期期细细胞胞进进入入增增殖殖周周期期时时，可可重复上述疗程。重复上述疗程。瘤瘤细细胞胞群群中中的的细细胞胞往往往往处处于于不不同同时时期期，若若将将作作用用于于不不同同时时期期的的药药物物联联合合应应用用，还还可可收收到到各各药药分分别别打打击击各各期期细胞的效果。细胞的效果。v从抗肿瘤药物的从抗肿瘤药物的作用机制作用机制考虑，不同作用机制的抗肿瘤药考虑，不同作用机制的抗肿瘤药物合用可能增加疗效，如甲氨蝶呤和巯嘌呤的合用。物合用可能增加疗效，如甲氨蝶呤和巯嘌呤的合用。v从从药药物物的的毒毒性性考考虑
33、虑，多多数数抗抗肿肿瘤瘤药药均均可可抑抑制制骨骨髓髓，而而泼泼尼尼松松、长长春春新新碱碱、博博来来霉霉素素的的骨骨髓髓抑抑制制作作用用较较少少，可可合合用用以以降低毒性并提高疗效。降低毒性并提高疗效。v从从抗肿瘤谱抗肿瘤谱考虑，胃肠道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、环考虑，胃肠道腺癌宜用氟尿嘧啶、塞替派、环磷酰胺、丝裂霉素等。鳞癌可用博来霉素、甲氨蝶呤等。磷酰胺、丝裂霉素等。鳞癌可用博来霉素、甲氨蝶呤等。肉瘤可用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。肉瘤可用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。WHO对实体瘤的近期疗效评价对实体瘤的近期疗效评价v完全缓解完全缓解（plete remission, CR）：可见的肿瘤病变
34、完全）：可见的肿瘤病变完全消失，维持消失，维持4周以上。周以上。v部分缓解部分缓解（partial remission, PR）：肿瘤病灶的最大直径）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小及其最大垂直横经的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，以上，其他病灶无增大，无新病灶出现，维持无新病灶出现，维持4周以上。周以上。v稳定稳定（stable disease, SD）或）或无变化无变化（No change, NC）：）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积缩小不足50%，或增大不超过，或增大不超过25%，无新病灶出现，维持，无新病灶出现
35、，维持4周以上。周以上。v进展进展（progression disease, PD）：肿瘤病灶的最大直径及）：肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直横经的乘积增大其最大垂直横经的乘积增大25%以上或新病灶出现。以上或新病灶出现。正常，无症状及体征正常，无症状及体征100能进行正常活动，有轻微症状及体征能进行正常活动，有轻微症状及体征90勉强可进行正常活动，有一些症状及体征勉强可进行正常活动，有一些症状及体征80生活可自理，但不能维持进行正常生活或活动生活可自理，但不能维持进行正常生活或活动70有时需人扶助，但大多数时间可自理有时需人扶助，但大多数时间可自理60常需人照料常需人照料50生活不能自理，需特
36、别照顾生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理生活严重不能自理30病重，需住院积极支持治疗病重，需住院积极支持治疗20病危，临近死亡病危，临近死亡10死亡死亡0Karnofsky performance score (KPS)癌性疼痛控制与治疗癌性疼痛控制与治疗癌性疼痛控制与治疗癌性疼痛控制与治疗全球全球中国中国每年新发癌症人数每年新发癌症人数1000万万+180万万+每年死于癌症人数每年死于癌症人数600万万+140万万+遭受癌痛折磨人数遭受癌痛折磨人数500万万+100万万+癌症及癌痛流行病学癌症及癌痛流行病学v癌癌症症疼疼痛痛可可以以从从生生理理、心心理理、社社会会和和精精神神等等多
37、多方方面面影影响响患者的生活质量患者的生活质量v疼疼痛痛得得不不到到有有效效治治疗疗，被被认认为为是是个个非非常常严严重重并并被被忽忽视视的的全球性公共健康问题全球性公共健康问题vWHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一癌症疼痛的危害癌症疼痛的危害v按阶梯给药按阶梯给药v口服给药口服给药v按时给药按时给药v个体化给药个体化给药v注意具体细节注意具体细节WHO三阶梯止痛治疗给药原则三阶梯止痛治疗给药原则WHO癌症疼痛三阶梯给药原则癌症疼痛三阶梯给药原则疼痛发生疼痛发生 非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛非阿片类镇痛辅助药物辅助药物疼痛持续或加重疼痛持续或加重强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物癌痛缓癌痛缓解解321WHO止痛阶梯的疗效止痛阶梯的疗效v90以上的癌痛可得到满意控制以上的癌痛可得到满意控制v条件：条件：正确的药物正确的药物正确的剂量正确的剂量正确的间隔时间正确的间隔时间正确的用药途径正确的用药途径
