医院感染管理与持续改进标准解读

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1、l认认真熟真熟读标读标准及准及评审细则评审细则l第三章中的第三章中的 四、四、执执行手行手卫卫生生规规范范l第四章中的第四章中的 十九、医院感染管理与持十九、医院感染管理与持续续改改进进l4.5.8.新生儿室医院感染管理符合新生儿室医院感染管理符合规规范要求范要求 九、感染性疾病管理与持九、感染性疾病管理与持续续改改进进l4.9.1 执执行行中中华华人民共和国人民共和国传传染病防治法染病防治法医院感染管理医院感染管理办办法法及相关法律、法及相关法律、法规规、规规章和章和规规范。建立健全范。建立健全规规章制度并章制度并组组织实织实施，施，规规范范传传染病染病处处理措施，理措施，预预防和控制防和控

2、制传传染病的染病的传传播和医播和医源性感染。源性感染。l4.9.3.2 按照按照医医疗废疗废物管理条例物管理条例要求，要求，规规范范处处理医理医疗废疗废物物l二十、血液二十、血液净净化管理与持化管理与持续续改改进进（可（可选选，县县医院医院为为必必选选）l4.20.1 有血液透析室的医院，其有血液透析室的医院，其设设置、人置、人员员配配备备及其及其设备设备、设设施合理，符合国家法律、法施合理，符合国家法律、法规规及及卫卫生部生部血液透析室基本血液透析室基本标标准准、医医疗疗机构血液透析室管理机构血液透析室管理规规范范、血液血液净净化化标标准操作准操作规规程（程（2010版）版）的要求，的要求，

3、满满足医院功能任足医院功能任务务要求要求。第四章第四章 医医疗质疗质量安全管理与持量安全管理与持续续改改进进 十九、医院感染管理与持十九、医院感染管理与持续续改改进进4.19.1 医院感染管理医院感染管理组织组织与医院感染与医院感染预预防和控防和控制工作符合医院感染管理制工作符合医院感染管理办办法等法等规规章要求，章要求，并与医院功能任并与医院功能任务务及及临临床工作相匹配。床工作相匹配。4.19.1.1 依据医院感染管理依据医院感染管理办办法建立医院感法建立医院感染管理染管理组织组织，负责负责医院感染管理工作。医院感染管理工作。l【C】l1 1有医院感染管理部有医院感染管理部门门，配配备专备

4、专兼兼职职人人员员，负责负责医院感染管理工作。医院感染管理工作。l2 2有医院感染管理有医院感染管理组织组织。至少每年召开两次工作会至少每年召开两次工作会议议，有会，有会议记录议记录或会或会议简议简报报。l3 3科室有兼科室有兼职职的医院感染管理的医院感染管理质质量控制人量控制人员员。l4 4有上述有上述组织组织的的工作制度与工作制度与职责职责。l5 5医院感染管理医院感染管理纳纳入医院入医院总总体工作体工作规规划和划和质质量与安全管理目量与安全管理目标标。并依据上。并依据上级级部部门门与医院感染的有关要求，制定工作与医院感染的有关要求，制定工作实实施施计计划并落划并落实实。l6 6相关人相关

5、人员员知知晓晓本部本部门门、本、本岗岗位位职责职责并履行。并履行。l【B】符合符合“”，并，并l1 1有有对对院科两院科两级级医院感染管理医院感染管理组织组织工作及制度落工作及制度落实实情况的情况的监监督督检查检查，定期召，定期召开开专题专题会会议议，对对感染管理感染管理现现状状进进行分析，行分析，对对存在存在问题问题有反有反馈馈及改及改进进措施。措施。l2 2对对上上级级主管主管检查检查中中发现发现的的问题问题，及，及时时整改，并整改，并调调整完善工作整完善工作计计划和内容。划和内容。l【A】符合符合“”，并，并l1 1院科两院科两级级医院感染医院感染组织组织机构健全，人机构健全，人员员配置

6、配置满满足足临临床需求。床需求。l2 2无重大医院感染无重大医院感染责责任事件。任事件。l1 1、有医院感染管理委、有医院感染管理委员员会文件，会会文件，会议议制度及会制度及会议记录议记录。l2 2、医院感染管理委、医院感染管理委员员会制度、医院感染管理委会制度、医院感染管理委员员会工作会工作职责职责l3 3、科室医院感染管理小、科室医院感染管理小组组名名单单。l4 4、科室院感管理小、科室院感管理小组组工作工作记录记录，每月一次。，每月一次。l5 5、医院感染管理制度、医院感染管理科、医院感染管理制度、医院感染管理科职责职责、科室医院感染管、科室医院感染管理小理小组组工作工作职责职责。l6

7、6、工作、工作计计划、划、总结总结。l7 7、近年上、近年上级级部部门检查门检查材料，及整改措施。材料，及整改措施。1 1、制定符合医院、制定符合医院实际实际工作的各工作的各项项医院感染管理制医院感染管理制度及各度及各项项管理措施及工作流程。管理措施及工作流程。2 2、全体工作人、全体工作人员员熟知本部熟知本部门门、本、本岗岗位有关医院感位有关医院感染管理相关制度及要求，并能染管理相关制度及要求，并能认认真真执执行。行。l4 4192 开展医院感染防控知开展医院感染防控知识识的培的培训训与教育。与教育。l4 4192 1 有医院感染管理培有医院感染管理培训计训计划、培划、培训训大大纲纲和培和培

8、训训教材，教材，实实施全施全员员培培训训。l【】l1 1有有针对针对各各级级各各类类人人员员制定的医院感染管理培制定的医院感染管理培训计训计划、培划、培训训大大纲纲和培和培训训内容。内容。l2 2有培有培训责训责任部任部门门，根据不同人，根据不同人员设计员设计相关知相关知识识与技能等培与技能等培训训内容，并有考内容，并有考核。核。l3 3相关人相关人员员掌握相关知掌握相关知识识与技能。与技能。l【】符合符合“”，并，并l1 1、落落实实培培训计训计划，有完善的培划，有完善的培训训、考、考试试及考核管理，相关及考核管理，相关资资料完整。料完整。l2 2、鼓励将培、鼓励将培训训及考核成及考核成绩纳

9、绩纳入个人入个人绩绩效考核效考核评评价中。价中。l【】符合符合“”，并，并l对对培培训训效果效果进进行追踪行追踪与成效与成效评评价，培价，培训训后的医后的医务务人人员员医院感染医院感染预预防与控制知防与控制知识识与技能达到与技能达到岗岗位要求。位要求。1 1、培、培训计训计划，培划，培训训通知、通知、签签到到2 2、培、培训训内容（内容（课课件件资资料）料）3 3、试试卷、卷、总结总结4 4、提、提问问全院工作人全院工作人员员能掌握培能掌握培训训知知识识与技能与技能l 4 4193 按照按照医院感染医院感染监测规监测规范范，监测监测重点重点环节环节、重点人、重点人群与高危群与高危险险因素因素，

10、采用，采用监监控指控指标标管理，控制并降低医院感染管理，控制并降低医院感染风险风险。l4 4193 31 1医院感染医院感染专职专职人人员员和和监测设监测设施配施配备备符合要求，开展符合要求，开展目目标标性性监测监测、全院、全院综综合性合性监测监测。l【】l1 1医院感染管理医院感染管理专职专职人人员员和和监测设监测设施配施配备备符合要求。符合要求。l2 2有医院有医院监测计监测计划划，有目，有目标标性性监测监测、全院、全院综综合性合性监测监测，监测监测的的目目录录/ /清清单单范范围围符合符合医院感染医院感染监测规监测规范范要求。要求。l3 3每年开展每年开展现现患率患率调查调查，调查调查方

11、法方法规规范。范。l4 4科室能科室能按照制度和流程要求按照制度和流程要求，监测监测医院感染医院感染监测规监测规范范要要求的全部求的全部项项目，并有目，并有记录记录。l5 5室内室内质质控覆盖全部医院感染控覆盖全部医院感染监测项监测项目及不同目及不同标标本本类类型型。l【】符合符合“”，并，并l1 1有医院感染有医院感染监测记录监测记录与分析与分析报报告告，有失控原，有失控原因、因、处处理方法及影响程度分析，提出理方法及影响程度分析，提出预预防及改防及改进进措施。措施。l2 2职职能部能部门对门对数据来源、数据真数据来源、数据真实实性和可靠性性和可靠性进进行追踪和分析、行追踪和分析、总结总结与

12、反与反馈馈，对对存在的存在的问题进问题进行督促整改行督促整改。l【】符合符合“”，并，并l医院信息系医院信息系统统能能够够提供提供对对医院感染危医院感染危险险因素因素监测监测及分析，其及分析，其结结果果对对医院感染医院感染预预防及控制决策提供防及控制决策提供支持作用，并体支持作用，并体现现管理的成效。管理的成效。1 1、制定医院感染、制定医院感染监测计监测计划，内容包括目划，内容包括目标标性性监测监测和全院和全院综综合性合性监测监测2 2、目、目标标性性监测监测相关相关资资料料, ,包括包括计计划、流程、划、流程、检查记录检查记录、并、并有分析有分析总结总结。3 3、有督、有督导检查导检查表，

13、每月有存在表，每月有存在问题问题的分析、整改，并做的分析、整改，并做到持到持续续改改进进4 4、每年开展、每年开展现现患率患率调查调查现现患率患率调查调查表表分析分析总结总结l4 4193 32 2有重点有重点环节环节、重点人群与高危、重点人群与高危险险因素的因素的监测监测。对对下下呼吸道、手呼吸道、手术术部位、部位、导导尿管相关尿路、血管尿管相关尿路、血管导导管相关血流、皮肤管相关血流、皮肤软组软组等主要部位感染有具体等主要部位感染有具体预预防控制措施并防控制措施并实实施。（施。（）l【】l1 1有有针对针对重点重点环节环节、重点人群与高危、重点人群与高危险险因素因素管理与管理与监测计监测计

14、划，划，并落并落实实。l2 2有有对对感染感染较较高高风险风险的科室与感染控制情况的科室与感染控制情况进进行行风险评风险评估估，并，并制定制定针对针对性的控制措施。性的控制措施。l3 3手手术术部位感染（部位感染（% %）按手）按手术风险术风险分分类类，年手，年手术术量，切口感染率量，切口感染率数据来源追踪。数据来源追踪。l4.重症医学科重症医学科导导管相关性血源感染（）千日感染率；管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。l5 5有

15、有对对下呼吸道、手下呼吸道、手术术部位、部位、导导尿管相关尿路、血管尿管相关尿路、血管导导管相关管相关血流、皮肤血流、皮肤软组织软组织等主要部位感染的等主要部位感染的预预防控制的相关制度与措施，防控制的相关制度与措施，并落并落实实。l【】符合符合“”，并，并l1 1科室落科室落实实自自查查情况及存在情况及存在问题总结问题总结、分析、分析、报报告机制，有改告机制，有改进进措施。措施。l2 2主管部主管部门对门对科室科室监测监测情况情况进进行定期核行定期核查查指指导导，对对存在的存在的问题问题，及，及时时反反馈馈，并提出整改建，并提出整改建议议。l【】符合符合“”，并，并l1 1手手术术部位感染（

16、部位感染（% %）按手）按手术风险术风险分分类类，年手，年手术术量、切口感染率数据来源追踪。量、切口感染率数据来源追踪。l4. 193 33 有医院感染暴有医院感染暴发报发报告流程与告流程与处处置置预预案。案。l【】l1 1有医院感染暴有医院感染暴发报发报告流程与告流程与处处置置预预案。案。l2 2有多种形式与渠道，使医有多种形式与渠道，使医务务人人员员和医院感染的相关管理人和医院感染的相关管理人员员及及时获时获得医院感染的信息。得医院感染的信息。l3 3有医院感染暴有医院感染暴发发的的报报告和告和处处置置预预案控制的有效措施。案控制的有效措施。l4 4按要求上按要求上报报医院感染暴医院感染暴

17、发发事件。事件。l5 5相关人相关人员对员对医院感染暴医院感染暴发报发报告流程和告流程和处处置置预预案知案知晓晓率达率达 100%l【】符合符合“”，并，并l1 1根据医院感染暴根据医院感染暴发发确定、指确定、指挥挥系系统统、重点科室、重点人、重点科室、重点人员员情情况制定各况制定各类类演演练练的脚本，并的脚本，并进进行演行演练练。l2 2有医院感染暴有医院感染暴发处发处置演置演练练效果效果评评价价报报告，告，对对存在存在问题问题有改有改进进措施，相关措施，相关资资料可料可查询查询。l3 3有医院感染暴有医院感染暴发报发报告的信息核告的信息核查查机制。机制。l【】符合符合“”，并，并l1 1对

18、对医院感染暴医院感染暴发发事件上事件上报报流程及流程及处处置置预预案及案及时时更新修更新修订订。l2 2有有对对存在存在问题问题所采取的改所采取的改进进措施和成效措施和成效进进行追踪行追踪。 l1 1、制定有医院感染暴、制定有医院感染暴发处发处置置预预案及案及报报告流程告流程l2 2、相关人相关人员员对对医院感染暴医院感染暴发报发报告流程和告流程和处处置置预预案知案知晓晓率达到率达到100%l第三章第三章 患者安全患者安全l四、四、执执行手行手卫卫生生规规范，落范，落实实医院感染控制的基本要求医院感染控制的基本要求l3 34 41 按照手按照手卫卫生生规规范，正确配置有效、便捷的手范，正确配置

19、有效、便捷的手卫卫生生设备设备和和设设施，施，为执为执行行手手卫卫生提供必需的保障与有效的生提供必需的保障与有效的监监管措施。管措施。l3 34 41 11 1按照手按照手卫卫生生规规范，正确配置有效范，正确配置有效、便捷的手、便捷的手卫卫生生设备设备和和设设施，施，为为执执行手行手卫卫生提供必需的保障与有效的生提供必需的保障与有效的监监管措施。管措施。l【】l1 1根据根据医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范有手部有手部卫卫生管理相关制度和生管理相关制度和实实施施规规范。范。l2 2手手卫卫生生设备设备和和设设施配置有效、施配置有效、齐齐全、使用便捷。全、使用便捷。手手卫卫生依从性生依从性6

20、0%。 l【】符合符合“”，并，并l1 1、职职能部能部门门有有对对手手卫卫生生设备设备和手和手卫卫生依从性生依从性进进行督行督导导、检查检查、总结总结、反反馈馈，有改，有改进进措施。措施。l2 2、手手卫卫生依从性生依从性70%。 l【】符合符合“”，并，并l手手卫卫生依从性生依从性95%。l3 34 42 医医务务人人员员在在临临床床诊疗诊疗活活动动中中应严应严格遵循手格遵循手卫卫生相关要求。生相关要求。l3 34 42 21 医医务务人人员员在在临临床床诊疗诊疗活活动动中中应严应严格遵循手格遵循手卫卫生相关要求。（生相关要求。（）l【】l1 1对对医医务务人人员员提供手提供手卫卫生培生培

21、训训。l2 2有手有手卫卫生相关要求（手清生相关要求（手清洁洁、手消毒、外科洗手操作、手消毒、外科洗手操作规规程等）的宣教、程等）的宣教、图图示。示。l3 3手手术术室、新生儿室等重点科室，医室、新生儿室等重点科室，医务务人人员员手手卫卫生正确率达生正确率达 100%。l【】符合符合“”，并，并l1 1职职能部能部门门有有对规对规范洗手范洗手进进行督行督导导、检查检查、总结总结、反、反馈馈，有改，有改进进措施。措施。l2 2医医务务人人员员洗手正确率洗手正确率90%。l【】符合符合“”，并，并l不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。l第四章第四章4 4194 执执

22、行手行手卫卫生生规规范，范，实实施依从性施依从性监监管与管与改改进进活活动动。l4 4194 41 执执行手行手卫卫生生规规范，范，实实施依从性施依从性监监管。管。l【】l1 1定期开展手定期开展手卫卫生知生知识识与技能的培与技能的培训训，并有，并有记录记录。l2 2手手卫卫生生设设施种施种类类、数量、安置的位置、手、数量、安置的位置、手卫卫生用品生用品等符合等符合医医务务人人员员手手卫卫生生规规范范要求。要求。l3 3医医务务人人员员手手卫卫生知生知识识知知晓晓率率 100%。l【】符合符合“”，并，并l有院科两有院科两级对级对手手卫卫生生规规范范执执行情况的行情况的监监督督检查检查，有整改

23、，有整改措施。措施。l【】符合符合“”，并，并l随机抽随机抽查查医医务务人人员员手手卫卫生依从性生依从性80%，洗手方法正确，洗手方法正确率率80%。l1 1、手、手卫卫生知生知识识培培训训（签签到、考核、培到、考核、培训总结训总结）l2 2、手、手卫卫生考核生考核标标准准l3 3、月督、月督查查、总结总结、反、反馈馈、持、持续续改改进进、l4 4195 有多重耐有多重耐药药菌（）医院感染控制管理的菌（）医院感染控制管理的规规范与范与程序，程序，实实施施监监管与改管与改进进活活动动。l4 4205 51 有多重耐有多重耐药药菌医院感染控制管理菌医院感染控制管理规规范与程序，范与程序，实实施施监

24、监管与改管与改进进。l【】l1 1针对针对多重耐多重耐药药菌医院感染的菌医院感染的诊诊断、断、监测监测、预预防和控制等各个防和控制等各个环节环节，结结合合实际实际工作，制工作，制订订并落并落实实多重耐多重耐药药菌感染管理的菌感染管理的规规章制章制度和防控措施。度和防控措施。l2 2有有对对多重耐多重耐药药菌控制落菌控制落实实的有效措施，包括手的有效措施，包括手卫卫生措施、隔生措施、隔离措施、无菌操作、保离措施、无菌操作、保洁洁与与环环境消毒的制度等。境消毒的制度等。l3 3根据根据细细菌耐菌耐药药性性监测监测情况，加情况，加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理，落用管理，落实实抗菌抗菌药药物

25、的合理使用。物的合理使用。l4 4有落有落实实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素素肠肠球菌（）的控制措施。球菌（）的控制措施。l【】符合符合“”，并，并l1 1有有对对多重耐多重耐药药菌感染患者或定植高危患者菌感染患者或定植高危患者监测监测，细细菌耐菌耐药药性性监测报监测报告及告及时时反反馈馈到医到医务务人人员员，并方便，并方便查询查询。l2 2有主管部有主管部门对门对多重耐多重耐药药菌医院感染情况的菌医院感染情况的监监督督检查检查，根据根据监监管情况采取相管情况采取相应应改改进进措施。措施。l【】符合符合“”，并，并l1 1多重耐多重耐药药菌医院感

26、染控制有效，抗菌菌医院感染控制有效，抗菌药药物使用合理。物使用合理。l2 2医院医院临临床微生物床微生物实验实验室能室能满满足足临临床床对对多重耐多重耐药药菌菌检检测测及抗菌及抗菌药药物敏感性、耐物敏感性、耐药药模式以及同源性分析的需求。模式以及同源性分析的需求。l1 1、多重耐、多重耐药药菌医院感染控制制度菌医院感染控制制度l2 2、多重耐、多重耐药药菌医院感染控制措施菌医院感染控制措施l3 3、督、督查记录查记录l4 4、存在、存在问题问题有反有反馈馈、分析、持、分析、持续续改改进进l4 4195 52 2有多部有多部门门共同参与的多重耐共同参与的多重耐药药菌管理合作机制。菌管理合作机制。

27、l【】l1 1有有临临床科室、微生物床科室、微生物实验实验室或室或检验检验部部门门、医院感染管理部、医院感染管理部门门等在多重耐等在多重耐药药菌管理方面的菌管理方面的协协作机制，并有具体落作机制，并有具体落实实方案。方案。l2 2微生物室定期微生物室定期为临为临床提供耐床提供耐药药菌的菌的趋势趋势与抗菌与抗菌药药物敏感性物敏感性报报告。告。l【】符合符合“”，并，并l1 1有医院感染管理部有医院感染管理部门门、微生物、微生物实验实验室（室（检验检验部部门门）、）、药药学部学部门门、临临床科室床科室对对多种耐多种耐药药菌管理定期菌管理定期联联席会制度，有席会制度，有牵头牵头部部门门，分工明确，分

28、工明确，职责职责清楚。清楚。l2 2各部各部门门信息通信息通报报渠道渠道畅畅通，有通，有对对存在存在问题问题定期分析、反定期分析、反馈馈，有持，有持续续改改进进措措施。施。l【】符合符合“”，并，并l1 1多部多部门门合作机制有效，医院信息系合作机制有效，医院信息系统统能能够够支持相关信息快捷支持相关信息快捷获获得。得。l2 2至少每季度年向全院公布一次至少每季度年向全院公布一次临临床常床常见见分离分离细细菌菌株及其菌菌株及其药药敏情况，包括全院和重点部敏情况，包括全院和重点部门门多重耐多重耐药药菌的菌的检检出出变变化情况和感染化情况和感染趋势趋势等。等。l1 1、有多重耐、有多重耐药药菌管理

29、部菌管理部门协门协作会作会议议制度制度l2 2、各部、各部门门工作工作职责职责，分工明确，分工明确l3 3、召开会、召开会议议有有记录记录l4 4、微生物室每季度、微生物室每季度为临为临床提供耐床提供耐药药菌的菌的趋势趋势与抗菌与抗菌药药物敏感性物敏感性报报告告l4 4195 53 3有有预预防多重耐防多重耐药药感染措施培感染措施培训训。l【】l对临对临床医床医护护人人员员和微生物和微生物实验实验室或室或检验检验部部门门的人的人员员进进行行预预防多重耐防多重耐药药菌感染措施的培菌感染措施的培训训制度、培制度、培训计训计划及落划及落实实措施。措施。l【】符合符合“”，并，并l有相关人有相关人员员

30、多重耐多重耐药药菌感染危菌感染危险险因素、流行病学以及因素、流行病学以及预预防与控制措施等知防与控制措施等知识识培培训训，相关，相关资资料可料可查询查询。l【】符合符合“”，并，并l有有对对培培训训效果的追踪效果的追踪总结总结，多重耐，多重耐药药菌感染菌感染预预防和控制防和控制有效。有效。l4 4196 应应用感染管理信息与指用感染管理信息与指标标，指，指导临导临床合理使床合理使用抗菌用抗菌药药物。物。l4 4196 61 1有抗菌有抗菌药药物合理使用的管理物合理使用的管理组织组织，有管理，有管理制度。制度。l【】l1 1有抗菌有抗菌药药物合理使用管理物合理使用管理组织组织与制度。与制度。l2

31、 2有抗菌有抗菌药药物分物分级级管理制度及具体措施。管理制度及具体措施。l3 3有有职职能部能部门门与相关部与相关部门门共同共同监监管的管的协协作机制，各部作机制，各部门职责门职责分工明确。分工明确。l4 4开展抗菌开展抗菌药药物合理使用相关知物合理使用相关知识识培培训训和考核，有和考核，有记记录录。l5 5相关人知相关人知晓晓抗菌抗菌药药物分物分级级使用的原使用的原则则并落并落实实。l【】符合符合“”，并，并l1 1有各科室使用抗菌有各科室使用抗菌药药物的情况并定期公布物的情况并定期公布，并有促并有促进进抗菌抗菌药药物合理使用考核机制。物合理使用考核机制。l2 2主管部主管部门对门对改改进进

32、情况情况进进行行监监督督检查检查，并落，并落实实，对对科室存在科室存在问题问题与缺陷改与缺陷改进进措施的落措施的落实实情况情况进进行行督督导导。l【】符合符合“”，并，并l1 1有信息化管理措施，提高管理效率和成效。有信息化管理措施，提高管理效率和成效。l2 2抗菌抗菌药药物合理使用管理物合理使用管理组织组织，对对抗菌抗菌药药物合物合理使用有追踪与成效理使用有追踪与成效评评价持价持续续改改进进，效果明，效果明显显。l1 1、有抗菌、有抗菌药药物合理使用管理物合理使用管理组织组织与制度与制度l2 2、有抗菌、有抗菌药药物分物分级级管理制度及具体措施管理制度及具体措施l3 3、开展抗菌、开展抗菌药

33、药物相关培物相关培训训，有，有记录记录l4 4、抗菌、抗菌药药物分物分级级使用有考卷使用有考卷l4 4196 62 有有细细菌耐菌耐药监测药监测及及预预警机制，各重点部警机制，各重点部门应门应了解其了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐前五位的医院感染病原微生物名称及耐药药率。率。l【】l1 1有有细细菌耐菌耐药监测药监测及及预预警机制，并定期（至少每季度）警机制，并定期（至少每季度）进进行反行反馈馈。l2 2各重点部各重点部门门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药药率。率。l3 3有有临临床治床治疗疗性使用抗菌性使用抗菌药药物的微生物送物的微生

34、物送检检率年度率年度统计统计分析。分析。l4 4有有临临床治床治疗疗性使用抗菌性使用抗菌药药物种物种类类与微生物与微生物检测检测种种类类年度年度统计统计分析。分析。l【】符合符合“”，并，并l1 1有上述有上述细细菌耐菌耐药监测变药监测变化化趋势图趋势图。l2 2主管部主管部门门、药药事管理事管理组织联组织联合合对细对细菌耐菌耐药监测药监测和和预预警，有干警，有干预预措施。措施。l【】符合符合“”，并，并l有多部有多部门对细门对细菌耐菌耐药药情况情况联联合干合干预预措施，并有成效。措施，并有成效。l1 1、多重耐、多重耐药药菌每月月菌每月月检检出情况分析反出情况分析反馈馈l2 2、季、年微生物

35、送、季、年微生物送检统计检统计、分析、分析l3 3、每年、每年临临床治床治疗疗性使用抗菌性使用抗菌药药物种物种类类与微与微生物生物检测检测种种类类年度年度统计统计分析分析l4 4、每年、每年细细菌耐菌耐药监测变药监测变化化趋势图趋势图l5 5、多重耐、多重耐药药菌管理部菌管理部门协门协作会作会议议制度制度l4 4196 63 3围术围术期抗菌期抗菌药药物的物的预预防性使用防性使用规规范。范。l【】l1 1有有围术围术期抗菌期抗菌药药物的物的预预防性使用防性使用规规定并落定并落实实。l2 2有有类类手手术预术预防性抗菌防性抗菌药药物使用物使用规规范（范（品种品种选择选择、用、用药时药时机、机、术

36、术后后应应用用时间时间等）。等）。l3 3相关人相关人员员知知晓晓并并执执行。行。l【】符合符合“”，并，并l1 1手手术预术预防性抗菌防性抗菌药药物物选选用符合用符合规规范要求。范要求。l2 2科室要科室要对对落落实实情况存在情况存在问题问题与缺陷改与缺陷改进进措施。措施。l3 3主管部主管部门门与与药药事管理事管理组织组织，对对落落实实情况情况进进行追踪与行追踪与评评价，有价，有整改。整改。l【】符合符合“”，并，并l有多部有多部门对围术门对围术期抗菌期抗菌药药物物预预防性使用防性使用联联合干合干预预措施，全院措施，全院预预防防性抗生素使用性抗生素使用l均符合均符合规规定。定。 l4 41

37、97 消毒工作符合消毒工作符合医院消毒技医院消毒技术规术规范范、医院消毒供医院消毒供应应中心清洗消毒及中心清洗消毒及灭灭菌技菌技术术操作操作规规范范、医院消毒供医院消毒供应应中心清中心清洗消毒及洗消毒及灭灭菌效果菌效果监测标监测标准准的要求；隔离工作符合的要求；隔离工作符合医院隔离医院隔离技技术规术规范范的要求；医的要求；医务务人人员员能能获获得并正确使用符合国家得并正确使用符合国家标标准的准的消毒与防消毒与防护护用品；重点部用品；重点部门门、重点部位的管理符合要求。、重点部位的管理符合要求。l4.19.7.1 根据国家法根据国家法规规，结结合医院的具体情况，制定全院和不同合医院的具体情况，制

38、定全院和不同部部门门的消毒与隔离制度。的消毒与隔离制度。l【】l1 1有全院和重点部有全院和重点部门门的消毒与隔离工作制度。的消毒与隔离工作制度。l2 2有有对对医医务务人人员进员进行相关知行相关知识识、消毒与隔离技、消毒与隔离技术术的教育与培的教育与培训训，有培有培训训考核考核记录记录。l3 3有保障重点部有保障重点部门门落落实实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、儿病房、产产房、手房、手术术室、室、导导管室、内管室、内镜镜室、感染性疾病科、口腔室、感染性疾病科、口腔科、消毒供科、消毒供应应中心等）落中心等）落实实措施，并措施，并执执行。行。l4 4为

39、为医医务务人人员员提供合格的防提供合格的防护护用品。用品。l5 5相关人相关人员员知知晓晓上述内容并落上述内容并落实实。l【】符合符合“”，并，并l1 1有多部有多部门门与科室与科室协协作管理机制，作管理机制，对对消毒与隔离工消毒与隔离工作存在作存在问题问题与缺陷分析、与缺陷分析、总结总结，提出改，提出改进进措施。措施。l2 2主管部主管部门进门进行行检查检查、分析、反、分析、反馈馈，对对存在的存在的问题问题，进进行及行及时时整改。整改。l【】符合符合“”，并，并l医院消毒与隔离工作制度落医院消毒与隔离工作制度落实实到位，所有医到位，所有医务务人人员员防防护护用品符合国家用品符合国家规规定。定

40、。l1 1、全院消毒隔离制度、全院消毒隔离制度l2 2、重点部、重点部门门（手（手术术、产产房、内房、内窥镜窥镜中心、消毒供中心、消毒供应应中心、血液中心、血液透析中心、口腔科、感染性疾病科等透析中心、口腔科、感染性疾病科等) )消毒隔离制度消毒隔离制度l3 3、对对消毒隔离工作制度落消毒隔离工作制度落实实情况有督情况有督导检查导检查，存在，存在问题问题，分析，分析原因，做到持原因，做到持续续改改进进。l4 4、制、制订订有消毒隔离多部有消毒隔离多部门协门协作管理机制作管理机制l5 5、防、防护护用品使用情况有用品使用情况有检查记录检查记录（存在（存在问题问题、分析原因、持、分析原因、持续续改

41、改进进）l4 4197 72 2有有满满足消毒要求的合格的足消毒要求的合格的设备设备、设设施与消毒施与消毒剂剂。l【】l1 1有有满满足消毒要求的消毒足消毒要求的消毒设备设备、设设施与消毒施与消毒剂剂。l2 2医用耗材、消毒隔离相关医用耗材、消毒隔离相关产产品符合国家的有关要求，品符合国家的有关要求，证证件件齐齐全，全，质质量和来源可追溯。量和来源可追溯。l3 3定期定期对对有关有关设备设设备设施施进进行行检测检测。l4 4定期定期对对消毒消毒剂剂的的浓浓度、有效性等度、有效性等进进行行监测监测。l【】符合符合“”，并，并l主管部主管部门对门对医用耗材、消毒隔离相关医用耗材、消毒隔离相关产产品

42、采品采购质购质量有量有监监管，管，对设对设备设备设施及消毒施及消毒剂检测结剂检测结果果进进行定期分析，有行定期分析，有总结总结、反、反馈馈，及，及时时整整改。改。l【】符合符合“”，并，并l主管部主管部门门、药剂药剂科科联联合合对对持持续续改改进进的情况的情况进进行追踪与成效行追踪与成效评评价，价，有有记录记录。l1 1、消毒、消毒设备设备、设设施与消毒施与消毒剂剂能能满满足工作需足工作需求求l2 2、设备设备科定期科定期对对有关有关设备设设备设施施进进行行检测检测。l3 3、每周、每周对对消毒消毒剂剂的的浓浓度、有效性等度、有效性等进进行行监监测测l4 4197 73 医院消毒供医院消毒供应

43、应中心清洗消毒及中心清洗消毒及灭灭菌符合菌符合规规范与范与标标准准的要求，有清洗消毒及的要求，有清洗消毒及灭灭菌效果菌效果监测监测的原始的原始记录记录与与报报告。告。l【】l1 1有清洗消毒及有清洗消毒及灭灭菌技菌技术术操作操作规规范。范。l2 2有清洗消毒及有清洗消毒及灭灭菌效果有菌效果有监测监测的程序与的程序与规规范，判定范，判定标标准。准。l3 3相关人相关人员员知知晓晓相关相关规规范并范并执执行行. .l【】符合符合“”，并，并l1 1清洗消毒及清洗消毒及灭灭菌效果菌效果监测监测落落实实到位，并有到位，并有原始原始记录记录与与监测报监测报告告。l2 2职职能部能部门对门对落落实实情况情

44、况有有监监管、管、评评价价，对对存在存在问题问题与缺陷有改与缺陷有改进进措施。措施。l【】符合符合“”，并，并l1 1物流管理物流管理实实行全程信息化管理。行全程信息化管理。l2 2质质量达到相关量达到相关规规范，范，灭灭菌合格率菌合格率 100%。l1、清洗、消毒及清洗、消毒及灭灭菌操作菌操作规规流程、流程、规规范。（消毒供范。（消毒供应应中心中心规规范范1 1、2 2、3 3部分，熟部分，熟练练掌握并落掌握并落实实）l2 2、清洗、清洗质质量量检查检查有有记录记录。（清洗流程、。（清洗流程、质质量量检测检测）l3 3、每月、每月对对清洗、消毒及清洗、消毒及灭灭菌效果有菌效果有监测记录监测记

45、录，对对存在存在问题问题有分析、整改，并做到持有分析、整改，并做到持续续改改进进l4 4198 医院感染管理医院感染管理组织组织要要监测监测医院感染危医院感染危险险因素、医院感染率及其因素、医院感染率及其变变化化趋势趋势；根据医院感染根据医院感染风险风险、医院感染、医院感染发发病率和（或）患病率及其病率和（或）患病率及其变变化化趋势趋势改改进诊疗进诊疗流程；将医院感染情况与其他医流程；将医院感染情况与其他医疗疗机构机构进进行比行比较较；定期通定期通报报医院感医院感染染监测结监测结果。果。l4 4198 81 有医院感染有医院感染监测监测指指标标体系，按照体系，按照医院感染医院感染监测规监测规

46、范范 （ / 312-2009）开展）开展监测监测工作并工作并记录记录。l【】l1 1有医院感染有医院感染监测监测指指标标体系，按照体系，按照医院感染医院感染监测规监测规范范（/ /312-2009）开展）开展监测监测工作并工作并记录记录。l2 2有有监测监测信息收集与反信息收集与反馈馈渠道，保渠道，保证证信息信息质质量，保存原始量，保存原始记录记录文件。文件。l【】符合符合“”，并，并l1 1、医院感染管理医院感染管理组织组织定期（至少每季度）定期（至少每季度）对监测对监测信息信息进进行分析行分析讨论讨论，有会，有会议记录议记录或或简报简报。l2 2、定期（至少每季度）、定期（至少每季度）发

47、发布医院感染布医院感染监测监测信息，信息，对对医院感染医院感染风险风险、医院感、医院感染率及其染率及其变变化化趋势趋势提出提出预预警和改警和改进诊疗进诊疗流程等建流程等建议记录议记录或或简报简报。l【】符合符合“”，并，并l医院感染医院感染监测监测指指标标真真实实、准确、完整，能、准确、完整，能为为医院感染管理提供依据，持医院感染管理提供依据，持续续改改进进医院感染管理工作的事医院感染管理工作的事实实案例。案例。l1 1、有医院感染、有医院感染监测监测指指标标体系，按照体系，按照医院感染医院感染监测规监测规范范开展开展监测监测工作并工作并记录记录 l2 2、医院医院质质量月量月报报有有监测监测

48、、有分析、有整改，每月、有分析、有整改，每月发发布布监测监测信息信息l3 3、有存在、有存在问题问题、分析、反、分析、反馈馈、整改措施，做到、整改措施，做到质质量持量持续续改改进进l4 4198 82 按照按照卫卫生行政部生行政部门门的要求上的要求上报报医院感染医院感染监监测测信息。信息。l【】l按照按照卫卫生行政部生行政部门门的要求的要求上上报报医院感染医院感染监测监测信息信息。l【】符合符合“”，并，并l专专人人负责负责上上报报医院感染医院感染监测监测信息，信息信息，信息经过审经过审核，保障核，保障真真实实、准确。、准确。l【】符合符合“”，并，并l1 1、将本、将本单单位的位的监测结监测

49、结果与省市医院感染果与省市医院感染质质量控制中心量控制中心发发布本地区的医院感染布本地区的医院感染监测监测信息比信息比较较分析分析报报告。告。l2 2、有促、有促进进医院感染感染管理水平提高的具体措施。医院感染感染管理水平提高的具体措施。l九、感染性疾病管理与持九、感染性疾病管理与持续续改改进进l4.9.1 执执行行中中华华人民共和国人民共和国传传染病防治法染病防治法医院感染管理医院感染管理办办法法及相关法律、法及相关法律、法规规、规规章和章和规规范。建立健全范。建立健全规规章制度并章制度并组织组织实实施，施，规规范范传传染病染病处处理措施，理措施，预预防和控制防和控制传传染病的染病的传传播和

50、医源性播和医源性感染。感染。l4.9.1.1 健全健全传传染病防治与医院感染管理染病防治与医院感染管理组织组织架构，完善管理制架构，完善管理制度并度并组织实组织实施。施。l【C】l1 1、有健全的、有健全的传传染病防治与染病防治与医院感染管理医院感染管理组织组织架构架构且且职责职责明确。明确。l（1 1）有）有传传染病防治与医院感染管理染病防治与医院感染管理职职能能组织组织。l（3 3）有医院感染管理有医院感染管理组织组织。l2 2、依据、依据中中华华人民共和国人民共和国传传染病防治法染病防治法医院感染管理医院感染管理办办法法及相关法律、法及相关法律、法规规和和规规范，完善感染管理相关的制度、

51、流程、范，完善感染管理相关的制度、流程、岗岗位位职责职责、诊疗规诊疗规范等。范等。l4 4、承担本承担本单单位医院感染管理工作位医院感染管理工作。l【B】符合符合“C C”，并，并l传传染病防治与医院感染管理部染病防治与医院感染管理部门门管理人管理人员员和感染性疾病和感染性疾病科人科人员员知知晓晓并遵守并遵守相关制度相关制度，履行，履行岗岗位位职责职责。l【A】符合符合“B B”，并，并l有有职职能部能部门间协调门间协调机制和机制和协调协调流程，共同支持流程，共同支持传传染病防染病防治与医院感染管理工作。治与医院感染管理工作。l4.9.3 根据根据标标准准预预防的原防的原则则，采取，采取标标准

52、防准防护护措施，措施，为为医医务务人人员员提供符合国家提供符合国家标标准的消毒与防准的消毒与防护护用品，并按照用品，并按照医院医院废废物管理条例物管理条例处处理理废废物。物。l4.9.3.1 为为医医务务人人员员提供符合国家提供符合国家标标准的消毒与防准的消毒与防护护用用品，根据品，根据标标准防准防护护的原的原则则，采取采取标标准防准防护护措施。措施。l【C】l1 1、有根据医、有根据医务务人人员员在工作在工作时时的危的危险险性程度采取性程度采取分分级级防防护护的的规规定，防定，防护护措施适宜措施适宜。l2 2、医、医务务人人员员使用的使用的消毒与防消毒与防护护用品用品应应当符合国家医用当符合

53、国家医用级标级标准，准，配置完整、充足配置完整、充足，便于医，便于医务务人人员获员获取和使用。取和使用。l3 3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质质以及被以及被其其污污染的物品染的物品时应时应当戴手套。当戴手套。l【B】符合符合“C C”，并，并l1 1、有有职业职业暴露的暴露的应应急急预预案案，处处置流程明确，并置流程明确，并组织组织演演练练。l2 2、有有职业职业暴露的完整登暴露的完整登记记，处处置、随置、随访访等等资资料，并根料，并根据案例或据案例或阶阶段分析改段分析改进职业进职业防防护护工作。工作。l3 3、有、有职职能部能部门门履行履行监监

54、管管职责职责，定期，定期对对落落实实情况情况监监督督检检查查。l【A】符合符合“B B”，并，并l1 1、相关人相关人员对职业员对职业防防护护和和职业职业暴露暴露处处置知置知晓晓率率95%。l2 2、对对制度落制度落实实情况情况进进行追踪与成效行追踪与成效评评价，有持价，有持续续改改进进。l4.9.3.2 按照按照医医疗废疗废物管理条例物管理条例要求，要求，规规范范处处理理医医疗废疗废物。物。l【C】l1 1、按照、按照医医疗废疗废物管理条例物管理条例要求制定医院医要求制定医院医疗废疗废物物（包括（包括污污水水处处理）管理制度理）管理制度预处预处理理规规范。范。l2 2、各各类类医医疗废疗废物物、污污水水处处理符合相关理符合相关规规范。范。l3 3、对对相关人相关人员进员进行培行培训训，医，医疗废疗废物、物、污污水水处处理人理人员员知知晓晓相关相关规规定并能定并能严严格遵照格遵照执执行。行。l【B】符合符合“C C”，并，并l职职能部能部门门履行履行监监管管，对对落落实实情况情况进进行行监监督督检查检查。l【A】符合符合“B B”，并，并l医医疗废疗废物、物、污污水水处处理符合理符合规规范，范，监测监测合格，合格，资资料完整料完整，通通过环过环保部保部门评门评估估。谢谢！