《血流动力学基础解读课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血流动力学基础解读课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血流动力学基础解读重症血流动力学治疗1血流动力学基础解读血流动力学无处不在血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。2血流动力学基础解读由监测走向治疗重症血流动力学治疗重症血流动力学治疗不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，更重要的是在目标导向的原在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，动态地项治疗措施前后的变化，动态地指导和调整治疗的方向、手段和指导和调整治疗的方向、手段和强度。强度。3血流动力学基础
2、解读血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程从最初的抢救复苏抢救复苏-疾病的僵持调整僵持调整-恢复期恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整。4血流动力学基础解读血流动力学理论是血流动力学治疗的基础血流动力学理论是血流动力学治疗的基础血流动力学理论是血流动力学治疗的必需条件，是决定治疗效果的根基。决定治疗效果的根基。只有在血流动力学基本理论的指导下，才能将血流动力学治疗的每一步调整引向正确的方向，正确的方向，从而在临床诊治中做出更有利于重症患者的治疗决治疗决策策。5血流动力学基础解读Starling定律定律容量负荷试验容量负荷试验是是通过输液，使通过输液，
3、使心肌收缩的初心肌收缩的初长度增加并尽长度增加并尽量达到最适。量达到最适。6血流动力学基础解读当心输出量对扩容无反应，提示已达心功当心输出量对扩容无反应，提示已达心功能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初能曲线平台，即无法通过增加心肌收缩初长度获益。长度获益。7血流动力学基础解读血流动力学血流动力学ABCABC理论理论在加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。8血流动力学基础解读进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小传统容量负荷试验：30 min内给患者输注晶体液内给患者输注晶体液5001 000 ml或或胶体液胶体液30
4、0500 ml，观察CO有无变化。近年来有研究提出，近年来有研究提出，在在1 min内使用不多于内使用不多于100 mI液体液体进行容量负进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险容量过负荷的风险。9血流动力学基础解读容量过负荷的风险容量过负荷的风险10血流动力学基础解读容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水肿，肾血流灌注肾间质水肿，肾血流灌注降低，降低，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而肾静脉压力升高，从而导致
5、肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。另外，严重的容量过负荷可导致腹腔内压升高，腹腔内高压导致腹腔内高压导致肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，导肾静脉压力增加，肾血流量减少；肾小球球囊腔内压力增高，导致致AKI加重加重。11血流动力学基础解读Boyd发现，液体正平衡超过4 d或第12天仍在正平衡、中心静脉压升高至大于12 mmHg超过12 h，感染性休克患者的病死率明显升高。感染性休克患者的病死率明显升高。近期关于感染性休克复苏的ProCESS研究显示研究显示，感染性休克患者的病死率远低于早期目标指导病死率远低于早期目标指导治疗治疗(EGDT)研究
6、，研究，相比2个研究发现，ProCESS研究复苏所用的液体量较复苏所用的液体量较EGDT研究少，研究少，中心静脉压较中心静脉压较EGDT研究低研究低。因此，血流动力学治疗过程中，保证组织灌注的前提下，尽可能维持低的中心静脉压。12血流动力学基础解读We enrolled 1341 patients, of whom 439 were randomly assigned to protocol-based EGDT, 446 to protocol-based standard therapy, and 456 to usual care. Th e New England Journal o
7、f Medicine 201413血流动力学基础解读ResuscitationDuring the first 6 hours, the volume of intravenous fluids administered differed significantly among the groups (2.8 liters in the protocol-based EGDT group, 3.3 liters in the protocol-based standard-therapy group, and 2.3 liters in the usual care group (P0.001
8、)14血流动力学基础解读the first 6 hours resuscitation 2.8 liters 3.3 liters 2.3 liters first 6 hours15血流动力学基础解读为什么会有容量过负荷？为什么会有容量过负荷？-监测手段有限，没有容量负监测手段有限，没有容量负荷监测（荷监测（PICCO,PAC,超声）加图超声）加图CVP作为最常用的治疗目标，如何评价作为最常用的治疗目标，如何评价？16血流动力学基础解读中心静脉压（CVP）里程碑之一血液流经血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段右心房及上、下腔静脉胸腔段压力压力。1959 ，Hughes and Magovern
9、 首次描述了测量CVP的方法，并用来指导液体治疗。至今 CVP 成为血容量指标血容量指标，用来指导液体治疗指导液体治疗。17血流动力学基础解读Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012Resuscitation of patients with sepsis- induced tissue hypoperfusion. During the first 6 hrs of resuscitation, the goals of
10、initial resuscitation should include all of the following (grade 1C):a) CVP 812 mm Hgb) MAP 65 mm Hgc) Urine output 0.5 mLkghrd) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) or mixed venous oxygen saturation (Svo2) 70% or 65%, respectively.18血流动力学基础解读 CVP低低 血容量不足血容量不足19血流动力学基础解读20血流动力学基础解读21血流动
11、力学基础解读22血流动力学基础解读结果表明结果表明CVP与血容量无相关性与血容量无相关性23血流动力学基础解读入选条件：入选条件：1）CVP与测量的血容量的相关系数，与测量的血容量的相关系数，2）液体冲击后）液体冲击后CVP/ CVP与与SVI/ CO的相关的相关系数或系数或ROC曲线。曲线。数据：自数据：自1966年至年至 2007年间发表的年间发表的213 篇文献篇文献 中筛选出中筛选出24篇（共篇（共803名患者）进行数据分析。名患者）进行数据分析。2008; 134:17217824血流动力学基础解读5篇关于篇关于CVP与血容量的相关系数与血容量的相关系数25血流动力学基础解读19篇关
12、于液体冲击后篇关于液体冲击后CVP/ CVP与与SVI/ CO的相关系数或的相关系数或ROC曲线曲线对液体治疗有反应：对液体治疗有反应：500ml的液体冲击后，每的液体冲击后，每搏量指数搏量指数 (SVI) 或或 心指数心指数 (CI) 增加增加 15%26血流动力学基础解读结结 果果CVP 与血容量的相关系数是与血容量的相关系数是 0.16 ；CVP与与SVI/ CO的相关系数是的相关系数是 0.18 ；ROC 曲线下面积（曲线下面积（ AUC ）是）是 0.56 ；5616%的患者对液的患者对液体冲击有反应体冲击有反应CVP与与SVI/ CO的相关系数是的相关系数是0.11。27血流动力学
13、基础解读相关系数相关系数 r rr=1称为完全正相关，称为完全正相关，r=-1称为完全负相关，称为完全负相关，r=0称为不相关。称为不相关。|r|大于大于0.75时，认为两个变量有很强时，认为两个变量有很强的线性相关性。的线性相关性。28血流动力学基础解读Ideally, the AUC should be between 0.9 to 1 (0.8 to 0.9 indicates adequate accuracy with 0.7 to 0.8 being fair, 0.6 to 0.7 being poor, and 0.5 to 0.6 indicating failure). 0
14、.56 29血流动力学基础解读结结 论论CVP与血容量的相关性差；与血容量的相关性差；CVP不能预测对液体冲击的反应；不能预测对液体冲击的反应；不应根据不应根据CVP进行液体管理。进行液体管理。30血流动力学基础解读如何看待EGDT,如何评价CVP？尽管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液体进行复苏，并将中心静脉压812 mmHg、机械通气时中心静脉压12 15 mmHg作为早期目标导向治疗的目标目标之一。但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力但此时的中心静脉压值仅是初始压力，并不是意味着在血流动力学治疗中需要维持高的中心静脉压。学治疗中需要维持高的中心静脉压。31血
15、流动力学基础解读动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维动态阶梯性液体复苏策略包括早期扩容、维持容量状态和递减治疗持容量状态和递减治疗(包括脱水治疗包括脱水治疗)，也提示维持较低中心静脉压的重要性。越来越多的研究发现，过于激进的液体复苏导致液体过负荷，从而使得无论是严重感染、外科手术或外伤以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。32血流动力学基础解读作为血流动力学治疗中的压作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越力目标，中心静脉压越低越好好液体复苏的目的是增加静脉回流量，而不是简单提液体复苏的目的是增加静脉回流量，而不是简单提高中心静脉压高中心静脉压。因此在满足组织灌注的容量状态基础上，维持
16、一个最低水平的中心静脉压，不但有利于静脉回流、心脏做功，又可起到器官保护的作用。33血流动力学基础解读Guyton静脉回流理论静脉回流理论静脉回流量决定于平均循环充盈压静脉回流量决定于平均循环充盈压(MCFP)和中心和中心静脉压的变化梯度；静脉压的变化梯度；当MCFP升高或中心静脉压降低，静脉回流量增多；而当MSFP降低或中心静脉压升高，静脉回流量减少。液体复苏目标用中心静脉压来指导，但输液的目的是提高输液的目的是提高MSFP，增加静脉回流量进而提高心输出量。，增加静脉回流量进而提高心输出量。34血流动力学基础解读 平均循环充盈压（平均循环充盈压（mean circulatory fillin
17、g pressure）：当心脏停止跳动时当心脏停止跳动时，循环系统，循环系统的内各处的压力都相等，但都比大气压高，的内各处的压力都相等，但都比大气压高，这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它这个压力就称为循环系统的平均充盈压。它是由于血量大于血管容量造成的。是由于血量大于血管容量造成的。35血流动力学基础解读静脉回流静脉回流（ VR : venous return）CORVR : the resistance to VR. 36血流动力学基础解读当右房压当右房压等于等于MCFP时，时，VR为为零。零。当右房压等于零时，当右房压等于零时，VR不再继不再继续增加。续增加。（MCFP RAF）为）为
18、VR的唯一动力。的唯一动力。37血流动力学基础解读液体复苏对静脉回流的影响液体复苏对静脉回流的影响1）Pms2）CVP PmsCVP ? 3）RVR 结果如何？结果如何？ AUC 0.56 38血流动力学基础解读应重视静脉回流对心输出量的影响应重视静脉回流对心输出量的影响心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加当静脉回流量不变时，即便给予强心治疗仍然无法增加心输出量。心输出量。39血流动力学基础解读存在容量反应性并不一定需要扩容治疗容量
19、反应性反映的是心脏前负荷储备能力。容量反应性反映的是心脏前负荷储备能力。健康人健康人一般均具备容量反应性，但并不需要扩容来增加心一般均具备容量反应性，但并不需要扩容来增加心输出量。输出量。容量反应性评估有助于减少容量过负荷的发生。容量反应性评估有助于减少容量过负荷的发生。启动扩容治疗启动扩容治疗通常是因为存在组织灌注不足，通常是因为存在组织灌注不足，希望希望通过扩容治疗提高流量以改善组织灌注，通过扩容治疗提高流量以改善组织灌注，而并非因而并非因为存在容量反应性。为存在容量反应性。40血流动力学基础解读血管张力血管张力评估有助于减少容量过负荷的风减少容量过负荷的风险险血管张力反映的是搏动血流的阻
20、抗，血管张力反映的是搏动血流的阻抗，是评价心脏后负荷的指标之一。外周血管阻力反映的是血液平流的阻力。PPVSVV089时，时，单纯通过液体治疗单纯通过液体治疗增加心输出量即能达到较好地升高血压、稳定血流动力学状态的目的。41血流动力学基础解读心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评估注动态评估心输出量的正常值范围是生理参考值，但心输出量的正常值范围是生理参考值，但对个体患者而言心输出对个体患者而言心输出量与组织灌注问无明确的对应关系。量与组织灌注问无明确的对应关系。在不同患者或同一患者不同的病理生理状态下，机体对心输出量在不同患者或同一患者不同的病理生理
21、状态下，机体对心输出量的的需求亦不同。不能单一根据所谓的心输出量正常值来判断是否需求亦不同。不能单一根据所谓的心输出量正常值来判断是否足够。足够。血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表现，临床上血流动力学治疗中如发现有组织灌注不足的表现，临床上首先要首先要回答的问题应该是回答的问题应该是“心输出量有提高的余地吗心输出量有提高的余地吗”，而不是心输出，而不是心输出量是否在量是否在“正常值正常值”范围范围。42血流动力学基础解读机械通气对血流动力学的影响机械通气对血流动力学的影响胸腔内压增加，静脉回流量减少，右室前负荷下降，胸腔内压增加，静脉回流量减少，右室前负荷下降，同时肺动脉肺动脉压升高，右
22、室后负荷明显增加，压升高，右室后负荷明显增加，左室后负荷下降，前负荷短暂增加，左室后负荷下降，前负荷短暂增加，由于右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也随之下由于右室输出量下降，几个心动周期后导致左室输出量也随之下降。降。43血流动力学基础解读机械通气对血流动力学影响的常见典型表现低容量患者行正压通气后血压下降，低容量患者行正压通气后血压下降，左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况，（前左心功能异常脱机后出现肺水肿的情况，（前负荷增加，后负荷增加）负荷增加，后负荷增加）44血流动力学基础解读机械通气策略是影响血流动力学治疗的重要组成部分在肺容积过小或过大在肺容积过小或过大的情况下，作为右室
23、后负荷的肺循环阻力(PVR)均会增加：过大，当肺充盈超过功能残气量(FRC)时，肺泡的扩张使肺血管受肺泡的扩张使肺血管受到挤压，到挤压，PVR升高。升高。肺容积减少时，由于肺泡外血管急剧扭曲而倾向于塌陷；同时，肺泡外血管急剧扭曲而倾向于塌陷；同时，周边气道塌陷引起的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。周边气道塌陷引起的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致PVR、肺动脉压升高，右室射血阻力增加。45血流动力学基础解读恰当的肺复张与通气策略可改善右心功能，改善血流动力学状态肺复张使更多的肺泡维持合适的开放状态，从而降低肺循环阻力，肺泡维持合适的开放状态，从而降低肺循环阻力，降低右室后负荷，同时
24、由于缺氧的纠正，PaO2升高，纠正缺氧导纠正缺氧导致的肺血管收缩。致的肺血管收缩。适当的通气策略可以适当的通气策略可以维持肺泡开放且避免肺泡过度扩张，从而降维持肺泡开放且避免肺泡过度扩张，从而降低低PVR，有助于循环功能的改善。46血流动力学基础解读撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响心功能的改变心功能的改变是导致机械通气撤离困难的重要影响因素：心功能不全时，降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，导致呼吸肌做降低呼吸肌的血液灌注和供氧量，导致呼吸肌做功能力下降功能力下降；肺水肿引起肺顺应性降低，气道阻力增加，肺顺应性降低，气道阻力增加，导致呼吸功明显增加。47血流动力学基础解读去甲肾上腺素，
25、动脉收缩作用及对静脉回去甲肾上腺素，动脉收缩作用及对静脉回流的影响流的影响去甲肾上腺素与液体复苏均可提高可提高MCFP。对心室泵功能正常者心室泵功能正常者，予以去甲肾上腺素后MCFP和心输出量升高；对心室泵功能差者心室泵功能差者，去甲肾上腺素虽然能使MCFP升高，但患者后负荷增加对心脏影响更明显，静脉回流量并不增加，心输出量后负荷增加对心脏影响更明显，静脉回流量并不增加，心输出量下降。下降。48血流动力学基础解读左右心室相互影响相互依赖左右心室由共同的心肌纤维柬包绕，其间相隔一个室间隔，共用一个心包。一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收缩
26、力的改变均会影响另一侧心室。缩力的改变均会影响另一侧心室。室间隔位于两室中间，但对两心室的影响却不对等室间隔位于两室中间，但对两心室的影响却不对等，室间隔功能障碍使左室收缩功能减弱，但由于右室收缩功能不如左室，且对室间隔的收缩较为依赖，室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响也更显著。也更显著。49血流动力学基础解读右室压力负荷过重会影响左室心输出量(1)右室输出量的减少直接右室输出量的减少直接导致左室输出量的减少；(2)当右心舒张末压超过左室舒张末压时，当右心舒张末压超过左室舒张末压时，室间隔将在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降。(3)右室舒张末
27、容积增加将导致心包压力上升，右室舒张末容积增加将导致心包压力上升，使得左心室舒张末容积降低。50血流动力学基础解读心力衰竭经脱水、扩血管降低右房压等治疗心力衰竭经脱水、扩血管降低右房压等治疗后，可见每搏输出量上升，这与降低右室容积、心包腔压力降低右室容积、心包腔压力，使得左室舒张末容积增加，进而每搏输出量增加相关。51血流动力学基础解读准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证压力从中心动脉传导至外周动脉的过程中将受到诸多因素的影响。这些因素影响的程度将因病理生理状态的改变而不同。有研究表明，外周动脉压(如桡动脉压、肱动脉压)的收缩压与主动脉压的收缩压的相关性并不一致，从而有可能影响临床治疗方法的
28、实施。应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压部位测量血压52血流动力学基础解读血流动力学治疗的目标与目的目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。53血流动力学基础解读目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性治疗目的决定了治疗方法实施的必要性；没有必要的治疗目的，治疗目的决定了治疗方法实施的必要性；没有必要的治疗目的，无论方法显得多么重要，也无实施的必要。无论方法显得多么重要，也无实施的必要
29、。如只是中心静脉压很低，无输液的必要。但若同时存在组织缺氧，即有了输液的必要性，降低乳酸可以是治疗的目的。此时，可将中心静脉压或心输出量作为液体复苏的治疗目标。54血流动力学基础解读治疗目标因测量手段的不同而可以不同。如以提高心输出量为目的，若应用PICCO或肺动脉导管评估时，可以直接选用CO为目标；若以重症超声评估时则以左室流出道的血流速度血流速度-时间积分时间积分为目标；倘若只有中心静脉导管时，可选择CVP或或SvO2为目标。55血流动力学基础解读小结1、容量过负荷、容量过负荷2、静脉回流理论：、静脉回流理论：MCFPCVP3、CVP早期的目标，但不是目的早期的目标，但不是目的4、机械通气对血流动力学的影响、机械通气对血流动力学的影响5、左右心室的相互影响、左右心室的相互影响6、目的与目标、目的与目标56血流动力学基础解读谢谢谢！谢！57血流动力学基础解读此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！58血流动力学基础解读
