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1、有关围术期呼吸功能有关围术期呼吸功能(gngnng)损害损害经常可见经常可见基础或外科基础或外科(wik)疾病干扰疾病干扰围术期医疗干预干扰围术期医疗干预干扰后果后果轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本重：并发症，死亡重：并发症，死亡第一页，共三十九页。1围术期肺损害与肺功能保护麻醉前辈历来强调麻醉前辈历来强调(qingdio)呼吸的重呼吸的重要性要性谢荣教授谢荣教授靳冰教授靳冰教授熟练掌握呼吸是麻醉熟练掌握呼吸是麻醉(mzu)医生基本素质与必备条件医生基本素质与必备条件第二页，共三十九页。2围术期肺损害与肺功能保护围术期常常围术期常常(chngchng)遇到遇
2、到麻醉相关肺损害麻醉相关肺损害通气相关肺损害通气相关肺损害输血相关肺损害输血相关肺损害肺手术相关肺损害肺手术相关肺损害肥胖肥胖(fipng)相关肺损相关肺损害害老年相关肺损害老年相关肺损害第三页，共三十九页。3围术期肺损害与肺功能保护可以列举可以列举(lij)许多例子许多例子女，女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查术前全身状况好，各项检查未见异常术前全身状况好，各项检查未见异常切皮无痛，但腹肌紧，切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注输注术中见少量返流胃液，术中见少量返流胃液，术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛
3、苦(xnk)R40bpm，Vt350ml，脱氧，脱氧SpO280%-84%双肺布满啸鸣音双肺布满啸鸣音第四页，共三十九页。4围术期肺损害与肺功能保护结果结果(jigu)与体会与体会立即诊断立即诊断(zhndun)误吸所致肺损伤误吸所致肺损伤处理经过：处理经过：翻身扣背，鼓励咳痰，翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善未见明显改善异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引1h后，呼吸稳定，后，呼吸稳定，25bpm，脱氧，脱氧SpO296%，拔管，拔管术后恢复好术后恢复好教训：是什么失误导致了肺损伤？教训：是什么失误导致了肺损伤？静脉麻醉有何优势，又有何风险？
4、静脉麻醉有何优势，又有何风险？第五页，共三十九页。5围术期肺损害与肺功能保护病例病例(bngl)介绍介绍2女，女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切术前各项检查正常术前各项检查正常麻醉麻醉(mzu)：丙泊酚：丙泊酚+瑞芬，入室瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm手术手术1.5h，血氧下降，吸氧，血氧下降，吸氧SpO296-98%喉罩辅助喉罩辅助手术历时手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275查血钠、钾、钙均降低查血钠、钾、钙均降低第六页，共三十九页。6围术期肺损害与肺功能保护结果结果(jigu)与体会与体会处理经过处理经过补充补充10%
5、NaCl20ml，血定安，血定安1000ml，速尿，速尿20mg3.5h后，排尿后，排尿1000ml，脱氧，脱氧SpO280，双肺细湿啰音，双肺细湿啰音之后之后(zhhu)，速尿，速尿40+40mg，面罩吸气末加压，面罩吸气末加压1次次/15min2h后，排尿后，排尿2500ml，SpO292，返病房，返病房有何经验教训？有何经验教训？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？第七页，共三十九页。7围术期肺损害与肺功能保护病例病例(bngl)介绍介绍3女，女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往岁，上
6、消出血，拟胃大部切除。既往(jwn)体健体健术前术前Hb57g/L，入室，入室BP105/60，HR100bpm，SpO294%Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时麻醉，手术历时3h，失血，失血300输入输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400)术中术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2100%术毕术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少，尿少给速尿给速尿20mg，排尿，排尿1850ml，CVP12cmH2O术毕自主呼吸术毕自主呼吸Vt300ml，初步苏醒，脱氧，初步苏醒，脱氧SpO
7、280%处理处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO290%第八页，共三十九页。8围术期肺损害与肺功能保护结果结果(jigu)与体会与体会转入转入ICU，采用，采用SIMV+PSV+PEEP通气通气(tngq)次日上午呼吸恢复好，次日上午呼吸恢复好，SpO2100%拔除气管道管拔除气管道管教训：教训：是什么原因导致此例肺损伤？是什么原因导致此例肺损伤？麻醉医生怎样把握输液？麻醉医生怎样把握输液？第九页，共三十九页。9围术期肺损害与肺功能保护女，女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，后气促，R30bpm轻微发热，轻微发热，S
8、pO280%，胸片双肺广泛浸润，胸片双肺广泛浸润吸氧血气：吸氧血气：pH7.45，PaCO223.8，PaO230.7，SaO262.2%，Hb10.4g/dlHR144，血压，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白，血肌钙蛋白 0.352，CK-MB:-47机械通气和循环机械通气和循环(xnhun)支持支持3天后逐渐恢复天后逐渐恢复（Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports 2008,2:336）第十页，共三十九页。10围术期肺损害与肺功能保护输血输液输血输液(shy)相关肺损害相关肺损害性质：性质：非心源性肺水肿非心源性肺水肿难与难与ARDS鉴
9、别鉴别发生率：发生率：0.04%-0.16%死亡率：死亡率：5%原因原因(yunyn)：白细胞抗原抗体反应白细胞抗原抗体反应补体激活抗体补体激活抗体脂质脂质胸片：胸片：广泛肺浸润广泛肺浸润预防预防(yfng)：RBC储存储存10%有临床意义有临床意义FVC易被高估易被高估(CHEST2005;127:17031709)第十六页，共三十九页。16围术期肺损害与肺功能保护机械机械(jxi)通气肺损伤通气肺损伤肺泡肺泡/血管压失衡：血管压失衡：V/Q失调失调机械机械(jxi)伤伤-生物伤生物伤ALIPIP40cmH2OALI达达42%自发自发PEEP：呼末肺容量：呼末肺容量FRCOLV:8.3ml/
10、kg6.7ml/kg术前化疗：术后呼吸并发症增加术前化疗：术后呼吸并发症增加第十七页，共三十九页。17围术期肺损害与肺功能保护肺手术相关肺功能肺手术相关肺功能(gngnng)损害损害肺术后肺术后ALI：继发性和原发性：继发性和原发性原因原因术中输液过多术中输液过多输用血浆输用血浆纵隔淋巴引流受损纵隔淋巴引流受损炎症反应炎症反应氧中毒氧中毒其他；通气损伤、容量置换其他；通气损伤、容量置换(zhhun)、肺切除大、嗜酒肺切除大、嗜酒机制：机制：血管皮损害、通透性增高血管皮损害、通透性增高表现：表现：ALI，与，与ARDS相似相似治疗反应差，死亡率治疗反应差，死亡率25%50%第十八页，共三十九页。
11、18围术期肺损害与肺功能保护肥胖者麻醉肥胖者麻醉(mzu)易出现肺损害易出现肺损害全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉FRC,PaO2,FVC,FEV1.0,MMF降低降低D(a-A)O2增加增加术后术后24h仍未完全恢复仍未完全恢复甚至术后甚至术后7天仍未完全恢复天仍未完全恢复肺活量减低肺活量减低麻醉完全消退恢复麻醉完全消退恢复（Anaesthesia.2004Aug;59(8):743-9.）第十九页，共三十九页。19围术期肺损害与肺功能保护老年相关老年相关(xinggun)肺损害肺损害病因病因静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少面积减少肺活量减少、残气量增加、
12、呼气肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、流速减低、V/Q异常异常诱因诱因液体过荷、代谢增加、特殊体位、液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制药物抑制(yzh)结果结果术后肺并发症，呼吸衰竭术后肺并发症，呼吸衰竭第二十页，共三十九页。20围术期肺损害与肺功能保护脓毒血症导致脓毒血症导致(dozh)呼吸衰竭呼吸衰竭定义：脓毒症指定义：脓毒症指SIRS加上感染加上感染 发热发热,体温体温38.3,或或90bpm，或，或年龄组正常值年龄组正常值+2个个SD;呼吸急促；呼吸急促；意识改变；意识改变；明显水肿或液体正平衡；明显水肿或液体正平衡；高血糖：高血糖：7mmol/L(原无糖尿病原无糖尿病)；炎症
13、参数炎症参数(cnsh):WBC12或或10%；CRP正常值正常值+2SD；血浆前抑制钙素；血浆前抑制钙素正常值正常值+2SD；血流动力：血流动力：SBP90、MAP40、心脏指数、心脏指数3.5器官损害：氧合指数器官损害：氧合指数300、尿量、尿量44.2mol/L、INR1.5或或APTT60s、肠麻痹、肠麻痹、PLT70mol/L；组织灌注组织灌注:高乳酸血症高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹 第二十一页，共三十九页。21围术期肺损害与肺功能保护肠穿孔腹膜炎对呼吸肠穿孔腹膜炎对呼吸(hx)的影响的影响Clinicsvol.62no.4SPaulo
14、2007腹腔注射腹腔注射(zhsh)粪便粪便1.5g/kg的猪脓毒症的猪脓毒症第二十二页，共三十九页。22围术期肺损害与肺功能保护肺组织肺组织(zzh)炎症性损伤炎症性损伤第二十三页，共三十九页。23围术期肺损害与肺功能保护围术期肺保护围术期肺保护(boh)策略策略机械机械(jxi)通气肺保护策通气肺保护策略略合理的通气模式合理的通气模式肺保护治疗肺保护治疗术前评估术前评估(pn)与准备与准备审慎制定防范措施审慎制定防范措施适度限制输血输液适度限制输血输液呼吸支持呼吸支持肺保护剂肺保护剂第二十四页，共三十九页。24围术期肺损害与肺功能保护机械通气肺保护机械通气肺保护(boh)策略策略气道维持：
15、导管通畅，气囊压气道维持：导管通畅，气囊压2535cmH2O，减少反流，减少反流呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎通气相关肺损伤通气相关肺损伤OxygenToxicity：FiO2过高，宜控过高，宜控制制0.6Biotrauma：肺泡过度膨胀并发损：肺泡过度膨胀并发损伤炎症伤炎症Atelectrauma：肺泡萎陷。低：肺泡萎陷。低Vt（94不宜过早拔管不宜过早拔管 SIMV+适度适度PEEP充分术后镇痛充分术后镇痛 有助深呼吸及咳嗽排痰有助深呼吸及咳嗽排痰第二十八页，共三十九页。28围术期肺损害与肺功能保护对高危患者对高危患者(hunzh)关注肺损害关注肺损害肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，肺、胆道感
16、染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS限制输液避免液体过多限制输液避免液体过多(udu)小潮气小潮气-低气道压低气道压-PEEP保护性肺通气保护性肺通气(BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和，改善肺不张和V/Q失调失调)肺保护药物：乌司他丁肺保护药物：乌司他丁第二十九页，共三十九页。29围术期肺损害与肺功能保护适度限制适度限制(xinzh)输血输液输血输液含意含意循环稳定下尽可能减少输液循环稳定下尽可能减少输液虽不能完全避免术后虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率，但可减少发生率肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐保护肺功能保护肺功能利尿：排除
17、不必水分，尤尿少者，循环稳定利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定严格控制血制品严格控制血制品库存红细胞或血浆都有潜在库存红细胞或血浆都有潜在(qinzi)ALI风险风险第三十页，共三十九页。30围术期肺损害与肺功能保护体外循环肺保护体外循环肺保护(boh)体外循环对肺功能的损害体外循环对肺功能的损害(snhi)是不争的事实是不争的事实10cmH2O持续正压，改善持续正压，改善A-aDO2和和Qs/Qt肺保护异丙酚肺保护异丙酚+乌司他丁乌司他丁CANJANESTH2006,53:(9）919925第三十一页，共三十九页。31围术期肺损害与肺功能保护单肺通气单肺通气(tngq)策略策略氧合不良常常可见氧合不良常常可见双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物Vt8ml/kg，可获最佳压力，可获最佳压力-容量关系和顺应性容量关系和顺应性56mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平台压，平台压38.3,或90bpm，或年龄组正常值+2个SD。Volutrauma:吸气峰压过高和吸气末肺容量过大。小潮气-低气道压-PEEP保护性肺通气。38第三十九页，共三十九页。围术期肺损害与肺功能保护
