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1、外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理外二区外二区外二区外二区李丽钦李丽钦李丽钦李丽钦术后出血的发生率术后出血的发生率外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关 术后出血的原因术后出血的原因术后出血的原因很多，不同部位手术其出血的原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血的原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。外科术后出血外科术后出血外科出血 非外科出血外出血 内出血 遗传性 获得性胸腹腔引流呕血、咯血、伤口出血血容量下降HR增快BP下降Hb/HCT下降 胸
2、膜腔后腹膜出血 血友病DIC、大量输血、肝胆疾病及肝移植、抗凝药物的使用Vit缺乏、血小板减少或功能障碍 400ml/h,或持续3小时大于200ml/h,引流液的Hb大于5g/dl 通知外科医生止血外科术后出血外科术后出血 多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。外科术后出血外科术后出血临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。临床表现临床表现分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿
3、量量估计估计失血失血量量色色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神神 志志 清清楚楚 ， 伴伴有有 痛痛 苦苦表表 情情 ，精精 神神 紧紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常常，发发凉凉100次次/分分以以下下 ，尚尚 有有力力收收缩缩压压正正常常或或稍稍升升高高，舒舒张张压压增增高高，脉脉压压差差缩缩小小正常正常正正常常20以以 下下（ 800ml以以下）下）休休克克抑抑制制期期中中度度神神 志志尚尚 清清楚楚 ，表表 情情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷100200次次 /分钟分钟收收缩缩压压为为 9070mmHg， 脉脉压小压小表表 浅浅静静 脉脉塌塌 陷陷毛毛 细细血血 管管充
4、充 盈盈迟缓迟缓尿尿少少2040（ 8001600ml）重重度度意意 识识模模糊糊，甚甚 至至昏迷昏迷非非常常口口 渴渴 ，可可能能无无主主诉诉显显著著苍苍 白白 ，肢肢端端青紫青紫厥厥冷冷（肢肢端端更更明显）明显）速速而而细细 弱弱 ，或或摸摸不清不清收收缩缩压压在在70mmHg以以 下下或或测测不不到到毛毛细细血血管管充充盈盈非非常常迟迟缓缓，表表浅浅静静脉脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40以以 上上（ 1600ml以上）以上）外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案1、发现患者术后，突发出血（伤口；引流；胃管；尿管）时；立即安置患者绝对卧床休息。2、立即通知医生；并配合医生做好急
5、救处理。3、遵医嘱实施各项紧急处理(如建立静脉通路；输血；输液等治疗)，必要时紧急送手术室手术止血。4、遵医嘱给予止血药物或补充凝血因子。外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案5、及时清除各种血迹；污物。6、做好心理护理，关心；安慰患者及家属。7、严密监测患者的生命体征变化，及病情变化，防止再度出血。8、做好护理记录，严格交接班。失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗休克的诊断休克的诊断）发生休克的病因）意识异常）脉搏快超过100次min）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿）收缩压小于80mmHg）脉压小于20mmHg）原有高血压者收
6、缩压较远有水平下降30以上凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。失血量估计失血量估计休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血性休克输液输血原则失血性休克输液输血原则 失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血 治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高血液的携氧能力第三步：纠
7、正可能存在的止血或凝血障碍 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20% 20%40% 40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法容量损失 建议的液体和血液小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液 红细胞50%100% 晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用急性失血补充疗法中的血液学指标急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达到的水平血容量 接近正常血红蛋白 大于100g/L血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/LPT，APTT 小于1.5倍对照失血性休克治疗小结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）； 失血性休克治疗小结1.4、 积极治疗活动性出血的原发病 2.5、 消除导致出血的诱因 3.6、 及时治疗 4.7、 掌握手术适应征及时手术
