阑尾炎的诊断与治疗

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1、阑尾炎阑尾炎Appendicitis阑尾的解剖阑尾的解剖v 部位部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点肠后内侧壁之三条结肠带会合点v 体表投影体表投影 脐与右髂前上棘连线中外脐与右髂前上棘连线中外1/3交交界处（界处（McBurney点点)v 形状形状 蚯蚓状蚯蚓状v 大小大小 长：长：510 cm，直径：直径：0.50.7 cm23阑尾尖端指向阑尾尖端指向A 正常位置正常位置B 盆位盆位C、D 盲肠下位盲肠下位E 盲肠外侧位盲肠外侧位F 盲肠后位盲肠后位G 回肠前位回肠前位H 回肠后位回肠后位45 A 麦氏点（Mc Burneys po

2、int） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C 苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。6阑尾的大体结构阑尾的大体结构1 回盲瓣回盲瓣2 近端开口于盲肠，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方位于回盲瓣下方23cm3 远端系盲端远端系盲端4 淋巴组织淋巴组织5 阑尾腔阑尾腔7阑尾的血供阑尾的血供q 阑尾动脉阑尾动脉 回结回结肠动脉分支，无侧肠动脉分支，无侧支的终末动脉支的终末动脉q 阑尾

3、静脉阑尾静脉 与阑与阑尾动脉伴行，回流尾动脉伴行，回流入门静脉入门静脉 门静脉炎门静脉炎 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿8阑尾的淋巴系统阑尾的淋巴系统v 阑尾是淋巴器官，参与阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产淋巴细胞的产生和成熟生和成熟v 阑尾淋巴组织出生后出现，阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高岁达高峰，约峰，约200多个淋巴滤泡，多个淋巴滤泡，30岁后明显减岁后明显减少，少，60岁后完全消失岁后完全消失v 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结结肠淋巴结910阑尾的神经支配阑尾的神经支配v 支配神经支配神经 交感交感神经神经 第第10、11胸节脊髓节

4、段胸节脊髓节段交感交感神经纤维神经纤维腹腔丛腹腔丛内脏小内脏小神经神经v 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内内脏脏神经痛神经痛11阑尾的组织结构与生理阑尾的组织结构与生理 阑尾粘膜阑尾粘膜 结肠上皮结肠上皮 上皮细胞上皮细胞 分泌少量分泌少量粘液粘液 粘膜和粘膜下层粘膜和粘膜下层 含有丰富的含有丰富的淋巴组织淋巴组织 粘膜深部粘膜深部 嗜银细胞嗜银细胞12阑尾组织切片13急性阑尾炎急性阑尾炎Acute appendicitis急性阑尾炎病因急性阑尾炎病因q 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞最常见最常见q 细菌入侵细菌入侵15阑尾管腔阻塞因素及原因阑尾管腔阻塞因素及原因

5、阻塞因素阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生淋巴滤泡明显增生 占占60%粪石粪石阻塞阻塞 占占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因少见原因16细菌入侵细菌入侵v 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 细菌繁殖细菌繁殖 分泌内毒素及外毒分泌内毒素及外毒素素 损伤粘膜上皮损伤粘膜上皮粘膜溃疡粘膜溃疡 细菌进入细菌进入阑尾阑尾肌层肌层阑尾壁间质压力阑尾壁间质压力 动脉血流动脉血流 阑尾缺阑尾缺血血 阑尾梗塞及坏疽阑尾梗塞及坏疽v 致病菌致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌肠道内革兰氏阴性杆

6、菌及厌氧菌17急性阑尾炎临床病理分型急性阑尾炎临床病理分型 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性阑尾炎伴周围脓肿形成18急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎v 病变早期，限于粘膜和粘膜下病变早期，限于粘膜和粘膜下v 外观外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出纤维素性渗出v 镜下镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点疡和出血点v 临床症状和体征较轻临

7、床症状和体征较轻1920急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎性阑尾炎外观外观 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物维素性（脓性）渗出物 镜下镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜浆膜层，层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重临床症状和体征较重212223急性化脓性阑尾炎大体标本镜下表现24图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图图中点状区示炎性细胞浸

8、润25急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎v 是一种重型阑尾炎是一种重型阑尾炎v 外观外观 表面呈暗紫色或黑色表面呈暗紫色或黑色v 镜下镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍v 多伴阑尾穿孔多伴阑尾穿孔v 常形成弥漫性腹膜炎常形成弥漫性腹膜炎v 临床症状和体征重临床症状和体征重2627急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 各各型型急性阑尾炎均可引起穿孔急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎282930急性

9、阑尾炎伴周围脓肿形成急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块炎性肿块 周围脓周围脓肿肿3132急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎阑尾炎慢性阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹被大网膜包裹周围脓肿周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克性门静脉炎和感

10、染性休克33急性阑尾炎的临床诊断急性阑尾炎的临床诊断q 病史病史q 临床症状临床症状q 查体所见查体所见q 实验室检查实验室检查34病史和临床症状病史和临床症状1.腹腹痛：转移性右下腹痛痛：转移性右下腹痛 约约7080% 始发右下腹痛始发右下腹痛 约约2030% 腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛程度与阑尾炎类型有关 腹痛部位与阑尾位置有关腹痛部位与阑尾位置有关1.胃肠道症状：早期胃肠道症状：早期 厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐 盆位阑尾炎盆位阑尾炎 里急后重症状里急后重症状 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻1.全身症状：早期全身症状：早期 乏力乏力 炎症严重炎症严重 发热等中毒

11、症状发热等中毒症状 伴门静脉炎伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸寒战、高热、轻度黄疸35急性阑尾炎之体征急性阑尾炎之体征v 右下腹压痛右下腹压痛 最常见的重要体征最常见的重要体征 压痛点压痛点McBurney 压痛程度压痛程度与病变程度有关与病变程度有关 压痛范围压痛范围与炎症程度有关与炎症程度有关v 腹膜刺激征腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛性反应，反跳痛(Blumberg征征)和腹肌紧张和腹肌紧张v 右下腹包块右下腹包块 提示周围脓肿形成提示周围脓肿形成36 A 麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

12、B 兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C 苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。37其他辅助诊断之体征其他辅助诊断之体征 结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing征征) 右下腹痛右下腹痛为阳性为阳性 腰大肌试验腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检经肛门直肠指检

13、 炎症阑尾所在位置压炎症阑尾所在位置压痛痛38实验室检查实验室检查v 血白细胞计数血白细胞计数 增高，增高，1020109/Lv 中性粒细胞比例中性粒细胞比例 增高增高v 尿检查尿检查 阴性阴性v 尿镜检见红细胞尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近膀胱靠近v 急性单纯性阑尾炎或老年病人急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞白细胞计数可不高计数可不高39影像学检查影像学检查v 腹部平片腹部平片 盲肠扩张和液气平面，盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影偶见钙化的粪石或异物影v B超超 肿大的阑尾或脓肿肿大的阑尾或脓肿v CT 有助于诊断阑尾周围脓肿有助于诊断阑尾周围脓肿4

14、0急性阑尾炎之鉴别诊断急性阑尾炎之鉴别诊断胃胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体腹部平片见膈下游离气体41急性阑尾炎之鉴别诊断急性阑尾炎之鉴别诊断右侧右侧输尿管结石输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞尿检见多量红细胞 B超或超或X线摄片见输尿管结石阴影线摄片见输尿管结石阴影42急性阑尾炎之鉴别诊断急性阑尾炎之鉴别诊断妇产科疾病妇产科疾病 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 卵巢

15、滤泡破裂卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂黄体囊肿破裂 急性输卵管炎急性输卵管炎 急性盆腔炎急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转43急性阑尾炎之鉴别诊断急性阑尾炎之鉴别诊断v 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定v 急性胃肠炎急性胃肠炎 无右下腹固定压痛无右下腹固定压痛v 胆道系统感染胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高热、常有反复右上腹痛、高热、黄疸黄疸v右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症状和常有呼吸系统症状和体征体征44急性阑尾炎之治疗急性阑尾炎之治疗v 急性单纯性阑尾炎急性单纯性

16、阑尾炎 阑尾切除，切口一阑尾切除，切口一期缝合期缝合v 急性化脓坏疽性阑尾炎急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流口一期缝合，切口可置乳胶片引流v 急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引阑尾切除，腹腔引流流v 急性阑尾炎伴周围脓肿急性阑尾炎伴周围脓肿 抗生素应用或抗生素应用或切开引流切开引流45阑尾切除术阑尾切除术q 麻醉方法麻醉方法 气管插管气管插管+静脉麻醉静脉麻醉 硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉 局部麻醉局部麻醉46备备 皮皮47切口选择切口选择48495051寻找阑尾方法寻找阑尾方法52处理阑尾系膜处理阑尾系膜53处理阑尾根部处理阑尾根部54

17、55处理阑尾根部处理阑尾根部565758阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术59盲肠后位之阑尾切除术盲肠后位之阑尾切除术6061阑尾切除术注意事项阑尾切除术注意事项v 盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合v 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散水冲洗，以防炎症扩散v 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗v 合并移动盲肠，应同时固定合并移动盲肠，应同时固定62急性阑尾炎并发症处理急性阑尾炎并发症处理(1)q 腹腔脓肿腹腔脓肿 病因病因 阑尾炎未及时治疗阑尾炎

18、未及时治疗 部位部位 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿肠间隙脓肿 临床表现临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状全身中毒症状 诊断诊断 B超或超或CT可帮助定位可帮助定位 处理处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流超引导下穿刺引流或手术切开引流63急性阑尾炎并发症处理急性阑尾炎并发症处理(2)q 内外瘘形成内外瘘形成 病因病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断诊断 X线钡剂检查或瘘管造影线钡剂检查或瘘管造影6

19、4急性阑尾炎并发症处理急性阑尾炎并发症处理(3)q 门静脉炎门静脉炎(Pylephlebitis) 病因病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现临床表现 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战热、寒战 后果后果 细菌性肝脓肿、感染性休克细菌性肝脓肿、感染性休克 处理处理 大剂量抗生素大剂量抗生素65阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症66阑尾切除术后并发症处理阑尾切除术后并发症处理v 出血出血 失血性休克，再次手术止血失血性休克，再次手术止血v 切口感染切口感染 术中加强切口保护，

20、切开引流术中加强切口保护，切开引流v 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防早期起床活动可预防v 阑尾阑尾残株炎残株炎 阑尾阑尾残端保留过长残端保留过长(1cm)，仍表现为仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除阑尾炎症状，再次手术切除v 粪瘘粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗等所致，可非手术治疗67特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点新生儿急性阑尾炎特点v 少见少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿粪石不易嵌顿v 临床表现临床表现 不明显不明显v 白细胞升高白细胞升高 不明显不明显v 穿孔率穿孔

21、率 高，达高，达80%v 死亡率死亡率 高高69小儿急性阑尾炎特点小儿急性阑尾炎特点v 临床表现临床表现 病情发展快且重，早期出病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状现高热、呕吐等症状v 体征体征 右下腹痛不明显，但有局部压右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张痛和肌紧张v 穿孔率穿孔率 高高v 死亡率死亡率 高高 70妊娠期急性阑尾炎特点妊娠期急性阑尾炎特点v 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移压痛部位上移v 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻v 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限v 手术中应尽

22、量少刺激子宫手术中应尽量少刺激子宫v 尽量不放腹腔引流管尽量不放腹腔引流管71老年人急性阑尾炎特点老年人急性阑尾炎特点v 发病率发病率 增高增高v 主诉主诉 不强烈不强烈v 体征体征 不典型不典型v 临床表现临床表现 轻但病理改变重轻但病理改变重v 体温和白细胞升高体温和白细胞升高 不明显不明显v 阑尾缺血坏死率阑尾缺血坏死率 高高(老年人动脉硬化老年人动脉硬化)72AIDS/HIV感染病人的阑尾炎感染病人的阑尾炎v 临床症状和体征不典型临床症状和体征不典型v 白细胞不高白细胞不高v B超超/CT有助诊断有助诊断v 治疗治疗-阑尾切除术阑尾切除术v 穿孔率穿孔率-高，高，40%v 强调早期诊断

23、并手术治疗强调早期诊断并手术治疗73慢性阑尾炎慢性阑尾炎Chronic appendicitis慢性阑尾炎病因及病理慢性阑尾炎病因及病理v 病因病因 大多由急性阑尾炎转变而来大多由急性阑尾炎转变而来 少数开始即呈慢性过程少数开始即呈慢性过程v病理改变病理改变 阑尾壁纤维化及慢性炎性阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润细胞浸润v 阑尾管腔变窄或阻塞阑尾管腔变窄或阻塞75慢性阑尾炎临床表现及诊断慢性阑尾炎临床表现及诊断v 既既往有往有急性阑尾炎病史急性阑尾炎病史v 反复右下腹疼痛反复右下腹疼痛v 阑尾部位的局限性压痛阑尾部位的局限性压痛v X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全不完全76慢性阑尾炎之治疗慢性阑尾炎之治疗阑尾切除术阑尾切除术77阑尾肿瘤阑尾肿瘤v 阑尾类癌阑尾类癌v 阑尾腺癌阑尾腺癌v 阑尾囊性肿瘤阑尾囊性肿瘤78教学要点l 掌握阑尾的解剖特征和部位变异l 掌握急性阑尾炎的病理生理、临床类型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗l 熟悉特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则l 熟悉阑尾肿瘤的病理、治疗l 了解慢性阑尾炎的诊断和治疗79思考题l 阑尾的解剖特征和部位变异l 急性阑尾炎的诊断要点和处理原则l 特殊类型阑尾炎的临床表现及处理原则8081