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1、脑卒中患者跌倒的预防和护理1 跌倒风险评估要点-1.内在因素（1 1）年龄：）年龄：7070岁，生活自理能力差。岁，生活自理能力差。（2 2）性格、心理因素：）性格、心理因素：个性固执，自我评估能力过高。个性固执，自我评估能力过高。（3 3）躯体移动、感觉障碍：）躯体移动、感觉障碍：平衡能力及步态控制能力差，平衡能力及步态控制能力差，不稳定的步态，不平衡的坐态。不稳定的步态，不平衡的坐态。（4 4）某些导致晕厥的疾病：）某些导致晕厥的疾病：如心律失常性晕厥、血压过如心律失常性晕厥、血压过 高、糖尿病患者低血糖、直立性低血压等高、糖尿病患者低血糖、直立性低血压等; ;颈椎病、颈椎病、椎椎- -基
2、底动脉供血不足、脑卒中患者一过性脑缺血；长时基底动脉供血不足、脑卒中患者一过性脑缺血；长时间卧床，突然坐起或站立。间卧床，突然坐起或站立。（5 5）听觉、视觉、平衡能力障碍：）听觉、视觉、平衡能力障碍：脑血栓、帕金森病、脑血栓、帕金森病、 小小 脑功能不全和无症状性的周围神经病变引起的平衡功脑功能不全和无症状性的周围神经病变引起的平衡功能下降。能下降。2 跌倒风险评估要点-1.内在因素（6 6）意识障碍：）意识障碍：神志模糊、意识恍惚、烦躁不安、谵妄、神志模糊、意识恍惚、烦躁不安、谵妄、焦虑，有自伤或攻击他人行为。焦虑，有自伤或攻击他人行为。（7 7）认知障碍：）认知障碍：判断、记忆、注意、推
3、理、抽象思维等能判断、记忆、注意、推理、抽象思维等能力的障碍。力的障碍。（8 8）跌倒病史：）跌倒病史：曾经跌倒的患者再次跌倒的占曾经跌倒的患者再次跌倒的占33.333.3。（9 9）低血糖反应：）低血糖反应：使用降糖药物，患者进食较少。使用降糖药物，患者进食较少。（1010）直立性低血压：）直立性低血压：改变体位时（如起床、下床、行走、改变体位时（如起床、下床、行走、由蹲位起立时等），动作过快或降压药物用量过大。由蹲位起立时等），动作过快或降压药物用量过大。 （1111）害怕跌倒的心理：）害怕跌倒的心理：害怕跌倒心理因素影响会减害怕跌倒心理因素影响会减少少 活动，从而降低活动能力，增加跌倒危
4、险。活动，从而降低活动能力，增加跌倒危险。3 跌倒风险评估要点-外在因素（1 1）关键时间段：）关键时间段：第一时间段为第一时间段为1515：0021:000021:00，第二个时，第二个时间段为间段为00:0007:00.00:0007:00.（2 2）关键地点：）关键地点：床旁、厕所是跌倒发生率较高的地点。床旁、厕所是跌倒发生率较高的地点。（3 3）药物不良反应与酒精中毒：）药物不良反应与酒精中毒：在用药方面，如麻醉药、在用药方面，如麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等药物可以影响患者的神智、精神、视觉、
5、维生素及钙剂等药物可以影响患者的神智、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒。步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒。（4 4）病房环境：）病房环境：地面有无潮湿、有无桌椅等障碍物，光线地面有无潮湿、有无桌椅等障碍物，光线是否充足，病床有无加床栏，缺乏夜灯。是否充足，病床有无加床栏，缺乏夜灯。 （5 5）患者衣着、穿鞋不当：裤脚过长、穿拖鞋等。）患者衣着、穿鞋不当：裤脚过长、穿拖鞋等。4 评估工具-morse fall scare 评估量表项目项目评分标准评分标准分值分值最近3月有无跌倒记录否=0是=25有无多于一个医疗诊断否=0是=25步行时是否需要帮助否=0拐杖、助步架、手杖=15轮椅
6、、平车=30接受药物治疗否=0是=20步态/移动正常卧床不能移动=0虚弱=10严重虚弱=20精神状态自主行为能力=0无控制能力=155 跌倒的预防和护理措施1.1.悬挂警示标识悬挂警示标识 高度及高度以上危险的患者床尾悬挂高度及高度以上危险的患者床尾悬挂“防跌防跌倒倒”警示标识。警示标识。2.2.环境要求环境要求（1 1）保持病房物品放置有序，患者行走的地方无障碍）保持病房物品放置有序，患者行走的地方无障碍物，通道安全，扶手牢固。物，通道安全，扶手牢固。（2 2）床的摇手及时归位，拉出容易绊倒患者；床的轮）床的摇手及时归位，拉出容易绊倒患者；床的轮子要转向内侧，不能突出，并牢固固定；床栏及输子
7、要转向内侧，不能突出，并牢固固定；床栏及输液架放在床尾，与两边平齐，不能横出一边；餐板液架放在床尾，与两边平齐，不能横出一边；餐板必须放置床头。必须放置床头。（3 3）洗手间地板要有防滑措施，扶手要牢固，对有需）洗手间地板要有防滑措施，扶手要牢固，对有需要的患者放凳子供洗澡时使用。要的患者放凳子供洗澡时使用。6 跌倒的预防和护理措施（4 4）使用车床或轮椅的患者，要加上护栏系上约束）使用车床或轮椅的患者，要加上护栏系上约束带。带。（5 5）保持病区内地面干净、干爽，无水渍、油渍，）保持病区内地面干净、干爽，无水渍、油渍，遇到潮湿天气需用干拖把把地面抹干。遇到潮湿天气需用干拖把把地面抹干。（6
8、6）物品放置合理，易于取用。）物品放置合理，易于取用。（7 7）楼梯、浴室、洗手间、厕所有稳实的扶手。）楼梯、浴室、洗手间、厕所有稳实的扶手。（8 8）入院时向患者、家属、陪护介绍病室的环境及）入院时向患者、家属、陪护介绍病室的环境及 安全实施，并落实好各项措施。安全实施，并落实好各项措施。7 跌倒的预防和护理措施3.3.衣着要求衣着要求（1 1）患者衣着合体，尤其是裤子，裤脚下缘不能超过踝）患者衣着合体，尤其是裤子，裤脚下缘不能超过踝关节，可用橡皮筋缩短裤脚。关节，可用橡皮筋缩短裤脚。（2 2）穿衣困难的患者，腰间给予橡皮筋固定裤头。）穿衣困难的患者，腰间给予橡皮筋固定裤头。（3 3）勿穿拖
9、鞋、滑底鞋，以免摔倒。）勿穿拖鞋、滑底鞋，以免摔倒。（4 4）指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。）指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。（5 5）患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床旁悬）患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床旁悬挂双脚至少挂双脚至少2 2分钟。分钟。8 跌倒的预防和护理措施4.4.安全行为安全行为（1 1）指导患者、家属、陪护使用呼叫铃。）指导患者、家属、陪护使用呼叫铃。（2 2）患者卧床时上床栏，加强巡视，指导患者）患者卧床时上床栏，加强巡视，指导患者勿跨越床栏下床。勿跨越床栏下床。（3 3）坐轮椅、使用平车外出检查时，应加安全）坐轮椅、使用平车外出检查时，应加安全带
10、并上护栏。带并上护栏。（4 4）步态不稳的患者下床活动必须有家属及护）步态不稳的患者下床活动必须有家属及护送人员陪同。送人员陪同。9 跌倒的预防和护理措施（5 5）按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者）按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置。床栏放置。（6 6）常用的日常生活用品如助行器等，摆放在患者）常用的日常生活用品如助行器等，摆放在患者容易取用的位置。容易取用的位置。（7 7）告知患者及家属在起床、上床、站立、坐下、）告知患者及家属在起床、上床、站立、坐下、行走如厕时动作宜慢。行走如厕时动作宜慢。（8 8）对于老年性痴呆或精神异常会自行走路的患者，）对于老年性痴呆或精神异常
11、会自行走路的患者，在床栏与床尾的空隙处用约束带围起，防止晚上患在床栏与床尾的空隙处用约束带围起，防止晚上患者从空隙处下床。者从空隙处下床。（9 9）必要时经患者或家属同意使用约束带。）必要时经患者或家属同意使用约束带。5.5.加强床上生活护理加强床上生活护理 协助擦浴、开餐、床上洗头及大小便护协助擦浴、开餐、床上洗头及大小便护理，加强肌肉训练。理，加强肌肉训练。10 跌倒的预防和护理措施6.6.用药护理用药护理 对于使用可能增加患者跌倒概率的药物，对于使用可能增加患者跌倒概率的药物，使用前应告知患者及家属可能发生的反应。对于服使用前应告知患者及家属可能发生的反应。对于服用镇静剂、催眠药的患者，
12、告知未完全清醒时不要用镇静剂、催眠药的患者，告知未完全清醒时不要下床活动。可能至直立性低血压的药物，嘱其缓慢下床活动。可能至直立性低血压的药物，嘱其缓慢改变体位。对使拥有导致幻觉的药物者或者患有高改变体位。对使拥有导致幻觉的药物者或者患有高血压、心脏病、颈椎病等容易昏倒的患者，在日常血压、心脏病、颈椎病等容易昏倒的患者，在日常活动中（如：起床、散步、如厕以及洗澡等）应给活动中（如：起床、散步、如厕以及洗澡等）应给予照顾，以防跌倒等。予照顾，以防跌倒等。11 跌倒的预防和护理措施7.7.加强预防患者跌倒的宣传教育加强预防患者跌倒的宣传教育 健康教育是有效降低跌倒发生率的措施。患健康教育是有效降低
13、跌倒发生率的措施。患者症状不同，可能发生跌倒的危险因子也不同，护理人者症状不同，可能发生跌倒的危险因子也不同，护理人员应针对疾病及其症状对患者及家属进行针对性宣教。员应针对疾病及其症状对患者及家属进行针对性宣教。如老年人或活动受限者，护士要指导患者缓慢起立或坐如老年人或活动受限者，护士要指导患者缓慢起立或坐下、上下床，并给予并给予更多的照顾，将患者经常需下、上下床，并给予并给予更多的照顾，将患者经常需要的放于随手可取之处等；卒中合并高血压患者嘱其改要的放于随手可取之处等；卒中合并高血压患者嘱其改变体位时动作要慢，改变体位时要遵守变体位时动作要慢，改变体位时要遵守“三部曲三部曲”，即，即平躺平躺3030秒、坐起秒、坐起3030秒、站立秒、站立3030秒后再行走，避免突然改秒后再行走，避免突然改变体位，尤其是夜间；定时监测血压，严禁擅自增减降变体位，尤其是夜间；定时监测血压，严禁擅自增减降压药，有头晕、头痛、头胀时及时告知医生；视力、听压药，有头晕、头痛、头胀时及时告知医生；视力、听力差的患者外出一定要有人陪同。力差的患者外出一定要有人陪同。12 13
