医院质量管理培训课件

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1、医院质量管理医院质量管理 “质量是生存之本，生存是发展之根质量是生存之本，生存是发展之根” 一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 医院质量管理是医院质量管理是医院管理的中心医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。工作，是医疗管理的核心。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（一）基本概念（一）基本概念1.1.质量和医疗质量质量和医疗质量质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定规定和顾客和顾客潜在需要潜在需要的特征总和。它一般包含的特征总和。它一般包含3 3个层次个层次的含义，的含义，规定质量、要求质量和魅力质量规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量规

2、定质量指产品和服务达到预定标准；指产品和服务达到预定标准；要求质量要求质量指满足顾客的要求；指满足顾客的要求；魅力质量魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。望。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述医疗质量医疗质量 从狭义角度从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，有效性和安全性，又称诊疗质量又称诊疗质量； 从广义角度从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续术经济效果

3、（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，性和系统性，又称医院（医疗）服务质量又称医院（医疗）服务质量。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 医疗质量的特性医疗质量的特性 （1 1）医疗质量是有形与无形的结合：）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。 （2 2）医疗质量构成的综合性：）医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。 （3 3）医疗质量评价的一次性：）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。一、医院质量管理概述一、医院质量管理

4、概述 （4 4）医疗质量的特殊性：）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。 （5 5）医疗质量对员工素质的依赖性：）医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。 （6 6）医疗质量对医患双方感情融洽的影响：）医疗质量对医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述2.2.医院质量管理的概念医院质量管理的概念 狭义

5、的医院质量管理：狭义的医院质量管理：指传统的医院管理中指传统的医院管理中仅是涉及临床医疗科室和医护人员的医疗质量管仅是涉及临床医疗科室和医护人员的医疗质量管理。理。特点是：特点是： (1)主要以临床医疗科室为质量管理单位。 (2)主要以临床医疗工作的终末质量指标为质量统计和医疗评价指标。 (3)主要是进行医疗工作质量综合评价，而缺乏医疗过程中的质量控制。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 广义的医院质量管理：广义的医院质量管理：包含基础质量、环节质量包含基础质量、环节质量和终末质量的系统管理概念，是以医疗质量管理为核和终末质量的系统管理概念，是以医疗质量管理为核心的，并包含各项工作质量的

6、系统管理心的，并包含各项工作质量的系统管理 。而狭义的医疗质量管理则是不系统、不完整的质量管理。 一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述医医疗疗基基础础条条件件质质量量（结结构构质质量量）3.医院质量管理的结构医院质量管理的结构 （1）基础质量管理：即要素质量）基础质量管理：即要素质量管理，包括对管理，包括对医务人员素质医务人员素质（第一要（第一要素）、素）、医疗技术与服务功能、医疗环医疗技术与服务功能、医疗环境与设施空间、医疗设备装备、药品境与设施空间、医疗设备装备、药品与医疗物资、时间的掌握与利用与医疗物资、时间的掌握与利用等的等的管理，是管理的重点，它描述医院中管理，是管理的重点，它描

7、述医院中各类资源的静态配置关系与效果。各类资源的静态配置关系与效果。急诊服急诊服务环务环住院服住院服务环务环医技科医技科服务环服务环门诊服门诊服务务 环环行政后勤服务行政后勤服务保障机制环保障机制环医院中的医疗服务环医院中的医疗服务环一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（2 2）环节质量管理：即工）环节质量管理：即工序质量管理。序质量管理。医疗服务的医疗服务的全过程由一系列的服务环全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形由这些服务质量环节所形成。成。多多 个个 环环 节节 质质 量量以以系系列列指指标标评评价价终末质量终末质量一、医院质量管理

8、概述一、医院质量管理概述（3 3）终末质量管理：）终末质量管理：成果成果质量管理。是对医院结构质量管理。是对医院结构与运行最终质量的测定，与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间宫产率、病人的候诊时间等。等。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（二）不同医院质量管理理念区别（二）不同医院质量管理理念区别一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（三）医院质量管理的基本原则（三）医院质量管理的基本原则1 1、病人至上，质量第一，费用合理原则。、病人至上，质量第一，费用合理原则。2 2、预防为主，不断提高

9、质量的原则。、预防为主，不断提高质量的原则。3 3、系统管理的原则、系统管理的原则 强调全过程、全部门和全员的质量管理。强调全过程、全部门和全员的质量管理。4 4、标准化与数据化的原则。、标准化与数据化的原则。5 5、科学性与实用性相统一的原则。、科学性与实用性相统一的原则。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 （四）医院质量管理的主要任务（四）医院质量管理的主要任务 1 1建立和运行切实可行的建立和运行切实可行的质量管理体系质量管理体系。 2 2开展系统的质量教育，不断的开展系统的质量教育，不断的提高员工的质量意识提高员工的质量意识。 3 3制定、修订、贯彻执行质量标准，进行制定、修订、

10、贯彻执行质量标准，进行标准化建设标准化建设。 4 4选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方法，法，建立健全质量管理制度。建立健全质量管理制度。 5 5建立质量信息系统建立质量信息系统，开展质量监测和质量评价、发，开展质量监测和质量评价、发展、提高质量控制技术。展、提高质量控制技术。 6 6建立建立CQICQI系统，持续质量改进系统，持续质量改进，不断增进患者满意。，不断增进患者满意。（五）医院质量管理重要性（五）医院质量管理重要性1 1、以病人为中心、以质量为核心是、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨办院宗旨；2 2、医疗质量管理是、医疗质量

11、管理是医院工作的主旋律，医疗质量医院工作的主旋律，医疗质量和和安全医疗管理安全医疗管理是医院是医院管理永恒的主题管理永恒的主题；3 3、医疗市场竞争医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；必须强化医疗质量管理；4 4、医疗质量是、医疗质量是医院生存和发展的生命线医院生存和发展的生命线。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（六）医院质量管理的特点（六）医院质量管理的特点 1 1医疗质量和医院质量管理的敏感性医疗质量和医院质量管理的敏感性 医疗医疗涉及病人的健康和生命安危涉及病人的健康和生命安危，易造成医患矛盾。，易造成医患矛盾。 医务人员特殊的职业敏感心理和

12、职业保护心理表现医务人员特殊的职业敏感心理和职业保护心理表现有：有：回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷，抵制质量管理，回避医疗质量问题，掩盖质量缺陷，抵制质量管理，采取辩护性诊疗措施采取辩护性诊疗措施等。等。 病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现为：病人对医疗质量问题的心理敏感性主要表现为：对对自己健康影响的过分担心，从而造成不必要的医疗纠纷，自己健康影响的过分担心，从而造成不必要的医疗纠纷，甚至导致新的医源性疾病。甚至导致新的医源性疾病。 一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述2 2医院质量管理的复杂性医院质量管理的复杂性 （1）生物医学技术质量控制的复杂性）生物医学技术质量控制的复杂性 医

13、疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实医疗质量控制的对象是医疗措施的生物效应，其实质是质是诊断、治疗、护理等技术措施对病人机体病理生理诊断、治疗、护理等技术措施对病人机体病理生理发展变化过程的影响发展变化过程的影响。 这种发展变化过程是非常复杂，有时是这种发展变化过程是非常复杂，有时是瞬息万变瞬息万变的，的，它既受它既受生物因素、理化因素生物因素、理化因素等方面自然因素的影响，而等方面自然因素的影响，而且还受且还受心理、社会因素心理、社会因素影响。影响。 同时，这种发展变化过程的同时，这种发展变化过程的个体差异性很大个体差异性很大。这导致。这导致了了技术质量控制的复杂性技术质量控制的复杂性

14、，从根本上就决定了整个医院，从根本上就决定了整个医院质量管理的复杂性。质量管理的复杂性。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 （2 2）医疗质量因素的复杂性）医疗质量因素的复杂性 人的要素：人的要素：不仅需要有不仅需要有多学科、多专业、多工种、多学科、多专业、多工种、多级别及严格比例要求的人员编制多级别及严格比例要求的人员编制，而且需要具有，而且需要具有相当相当高的素质和道德修养水平。高的素质和道德修养水平。 技术要素：技术要素：多学科、多专业的技术结构和技术水多学科、多专业的技术结构和技术水平，平，每个医务人员的科学思维、理论指导、实践经验和每个医务人员的科学思维、理论指导、实践经验和各

15、方面的技术、技巧各方面的技术、技巧的全面结合。的全面结合。 物资、设备要素：物资、设备要素：其复杂程度也非同一般。其复杂程度也非同一般。 管理因素：管理因素：要求达到要求达到组织的严密性、工作的严肃组织的严密性、工作的严肃性、操作的严格性和学术的严谨性。性、操作的严格性和学术的严谨性。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 （3 3）医院质量管理的自主性）医院质量管理的自主性 管理的自主性，是管理的自主性，是指医院靠每个员工建立在高度自指医院靠每个员工建立在高度自觉的基础上的自我管理和自我约束觉的基础上的自我管理和自我约束。 医院以临床科室为主体的医疗工作，虽然形成多部医院以临床科室为主体的

16、医疗工作，虽然形成多部门、多学科相配合的医疗服务流程，但其门、多学科相配合的医疗服务流程，但其各个环节和各各个环节和各个岗位的工作，都是分散的、各自独立的操作个岗位的工作，都是分散的、各自独立的操作。这种工。这种工作方式，再作方式，再加上其技术质量控制的复杂性和多样性加上其技术质量控制的复杂性和多样性，要，要搞好质量管理就必须依靠每个医务人员高度自觉的自主搞好质量管理就必须依靠每个医务人员高度自觉的自主管理。管理。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（七）医院质量管理体系（七）医院质量管理体系（QMSQMS） 一般分为三层一般分为三层: :医院质量自主管理：医院质量自主管理：取决于职业道德

17、、质量教育等。取决于职业道德、质量教育等。科室和部门质量管理小组：科室和部门质量管理小组：科主任领导、专人负责，科主任领导、专人负责，应该有计划、有行动、有检查、有提高。应该有计划、有行动、有检查、有提高。院级质量管理组织：院级质量管理组织：设立医院质量管理委员会，由技设立医院质量管理委员会，由技术专家和院、部门领导组成，下设办事机构，质控科术专家和院、部门领导组成，下设办事机构，质控科或挂在医务科。或挂在医务科。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 （八）质量方针（八）质量方针（Quality PolicyQuality Policy） 质量方针是质量方针是指由组织的最高管理者正式发布的

18、该组指由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向织总的质量宗旨和方向： 1 1医院的质量方针医院的质量方针反映了医院在质量方面的追求和反映了医院在质量方面的追求和向患者的承诺向患者的承诺，它还是医院开展，它还是医院开展质量工作的指导思想和质量工作的指导思想和行为准则行为准则，并且要体现在各级管理目标和计划之中。，并且要体现在各级管理目标和计划之中。 2 2质量方针质量方针与医院的总方针以及并行的其他方针应与医院的总方针以及并行的其他方针应协调协调，如医院投资方针、人事管理改革方针等，形成医，如医院投资方针、人事管理改革方针等，形成医院总的质量方针。院总的质量方针。一、医院质量管理概述

19、一、医院质量管理概述 （九）质量目标（九）质量目标（Quality ObjectiveQuality Objective） 质量目标质量目标是指是指“在质量方面所追求的目的在质量方面所追求的目的” 质量目标是质量目标是质量方针的具体体现质量方针的具体体现，是医院，是医院贯彻质量方贯彻质量方针的量化指标针的量化指标。 质量目标和职责质量目标和职责应该按级分解应该按级分解，各级管理者对目标的，各级管理者对目标的实现负有责任，相关职能部门和科室须依据医院总的质量实现负有责任，相关职能部门和科室须依据医院总的质量目标要求本部门的质量目标，以目标要求本部门的质量目标，以确保医院质量目标的一致确保医院质量

20、目标的一致性。性。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述（十）质量保证（十）质量保证（Quality AssuranceQuality Assurance） 1 1医院的质量保证是医院的质量保证是通过提供证据表明医院满足质量通过提供证据表明医院满足质量方针的要求，从而使人们对这种能力产生信任。侧重于方针的要求，从而使人们对这种能力产生信任。侧重于对对医院能够医院能够持续地提供始终满足质量要求的产品的能力的信持续地提供始终满足质量要求的产品的能力的信任任，而不是指具体的产品能否满足产品技术规范的能力的，而不是指具体的产品能否满足产品技术规范的能力的信任。信任。 2 2根据目的不同可分为根据目的

21、不同可分为: : 内部质量保证内部质量保证是向医院内各层管理者提供信任，使其相是向医院内各层管理者提供信任，使其相信医院提供给顾客的产品满足质量要求；信医院提供给顾客的产品满足质量要求； 外部质量保证外部质量保证是为了向医院顾客或其他方面是为了向医院顾客或其他方面( (如认证机如认证机构构) )提供信任，使其相信该医院具有持续提供满足质量要求提供信任，使其相信该医院具有持续提供满足质量要求的产品的能力。的产品的能力。一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 质量保证体系（质量保证体系（QAQA）一、医院质量管理概述一、医院质量管理概述 （八）质量改进（八）质量改进（Quality Improv

22、ementQuality Improvement） 1 1质量改进是质量改进是通过提高活动和过程的效益和效率，通过提高活动和过程的效益和效率，不断减少质量损失不断减少质量损失( (包括减少不合格包括减少不合格) )从而医院和顾客提从而医院和顾客提供更多的效益供更多的效益。 2 2质量改进的具体措施主要是质量改进的具体措施主要是预防措施预防措施和和纠正措施纠正措施。预防措施在提高质量与效率方面的作用要远远优于纠正预防措施在提高质量与效率方面的作用要远远优于纠正措施措施，但纠正措施同时也是预防措施不足的一种体现，但纠正措施同时也是预防措施不足的一种体现，故故质量改进工作应是积极主动质量改进工作应是

23、积极主动的。的。 3 3质量改进的工作质量改进的工作必须以客观的数据资料为基础，必须以客观的数据资料为基础，通过科学、合理的分析，制定相应的决策通过科学、合理的分析，制定相应的决策，所以，正确，所以，正确地使用有关的科研成果和医疗新技术成为质量改进成功地使用有关的科研成果和医疗新技术成为质量改进成功的关键。的关键。 二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展（一）操作者自发性自我质控阶段（一）操作者自发性自我质控阶段 此阶段的医疗质量是此阶段的医疗质量是由个体医生所进行的自我质控由个体医生所进行的自我质控。（二）手工业者小集体质量控制阶段（二）手工业者小集体质量控制阶段 此阶段，手工作坊由工

24、长进行质量控制；在医疗质量此阶段，手工作坊由工长进行质量控制；在医疗质量方面则体现为方面则体现为师徒间的医疗质量控制师徒间的医疗质量控制，其实质仍是，其实质仍是自发性自发性自我质控自我质控。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展（三）检验质量管理阶段（三）检验质量管理阶段 2020世纪初，由泰勒提出科学管理思想以后，把质量检世纪初，由泰勒提出科学管理思想以后，把质量检验作为一道专门工序从生产中分离出来，从而形成了有验作为一道专门工序从生产中分离出来，从而形成了有组织的质量管理概念和方法。这是近代和现代质量管理组织的质量管理概念和方法。这是近代和现代质量管理的开端。的开端。 在科学管理思想

25、的影响下，医院质量管理的概念也初在科学管理思想的影响下，医院质量管理的概念也初步形成了。最早由华德步形成了。最早由华德(1918(1918年年) )和潘顿和潘顿(1928(1928年年) )等对医等对医疗评价疗评价(medical audit)(medical audit)进行了研究。但是，早期的质量进行了研究。但是，早期的质量管理概念，主要是产品质量和医疗质量的事后检验和评管理概念，主要是产品质量和医疗质量的事后检验和评价，而缺少质量形成过程中的质量控制。价，而缺少质量形成过程中的质量控制。 二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展（四）统计质量管理阶段（四）统计质量管理阶段 2020世

26、纪世纪3030年代，美国的休哈特首先将数理统计方法年代，美国的休哈特首先将数理统计方法引进质量管理，提出了用引进质量管理，提出了用“控制图控制图”对工序质量进行控对工序质量进行控制的方法。但是，直到二战期间才在美国普遍应用，从制的方法。但是，直到二战期间才在美国普遍应用，从而形成了而形成了“统计质量管理统计质量管理”概念。概念。 作为工序质量的统计质量管理方法，不适用于医院作为工序质量的统计质量管理方法，不适用于医院对临床病人疗程或医疗服务流程的质量控制。统计方法对临床病人疗程或医疗服务流程的质量控制。统计方法在医院的应用，只是使原来的个案病例的医疗评价发展在医院的应用，只是使原来的个案病例的

27、医疗评价发展为医疗指标的统计分析和评价，这就是医院传统的医疗为医疗指标的统计分析和评价，这就是医院传统的医疗质量管理方法。质量管理方法。 二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展（五）全面质量管理（五）全面质量管理（TQCTQC）19611961年，美国的弗根保姆提出了全面质量管理思想。强年，美国的弗根保姆提出了全面质量管理思想。强调人的因素是保证质量的关键，并将系统理论方法引进调人的因素是保证质量的关键，并将系统理论方法引进质量管理，形成比较全面而完整的质量管理概念。质量管理，形成比较全面而完整的质量管理概念。全面质量管理全面质量管理：是通过专门的组织制定质量计划，在系：是通过专门的组织

28、制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。病人的期望。全面质量管理的全面质量管理的内容范围内容范围包括包括1010个方面：个方面： （1 1）人员素质；（）人员素质；（2 2）技术管理；（）技术管理；（3 3）专科管理；）专科管理； （4 4）服务质量；（）服务质量；（5 5）环境质量；（）环境质量；（6 6）治疗饮食；）治疗饮食； （7 7）医疗指标；（）医疗指标；（8 8）医德医风；（）医德医风；（1010）信息管理。）信息管理。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 全面质量管理的全面质量管理的“十

29、字规范十字规范”： “三全三全”、 “三级三级”、 “四严四严”、 “四大支柱四大支柱”“三全三全”规范：规范：全员质量管理、全过程质量管理、全部工作全员质量管理、全过程质量管理、全部工作的全面质量管理；的全面质量管理；“三级三级”规范：规范：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理；理；“四严四严”规范：规范：质量管理组织的严密性、质量管理制度的严质量管理组织的严密性、质量管理制度的严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性；肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性；“四大支柱四大支柱”：标准化、质量教育、质量控制小组活动、质标准化、质量教育、质

30、量控制小组活动、质量管理工作循环体系（戴明环即量管理工作循环体系（戴明环即PDCAPDCA环）。环）。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 （六）现代质量管理阶段（六）现代质量管理阶段 持续质量改进持续质量改进 质量管理标准化质量管理标准化 循证决策循证决策 发展临床路径发展临床路径 六西格玛管理六西格玛管理二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 1 1、持续质量改进、持续质量改进（Continual Quality Improvement，CQI） CQICQI是在全面质量管理（是在全面质量管理（TQCTQC）基础上发展起来的，以）基础上发展起来的，以内部顾客（员工）和外部顾客

31、（消费者）的需求为动力，内部顾客（员工）和外部顾客（消费者）的需求为动力，采用持续地针对具体过程问题进行质量改进。采用持续地针对具体过程问题进行质量改进。与与TQCTQC相比相比，它，它更关注过程管理和环节质量控制更关注过程管理和环节质量控制。 可以可以持续地提高医院内各项工作和过程的效率，获得持续地提高医院内各项工作和过程的效率，获得长期的质量效益长期的质量效益；又能；又能使顾客不断地获得由于持续的质使顾客不断地获得由于持续的质量改进带来的增值效益量改进带来的增值效益。质量改进是。质量改进是质量管理体系的精质量管理体系的精髓和核心髓和核心。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 2 2

32、、质量管理标准化、质量管理标准化 ISO 9000ISO 9000标准是国际标准化组织标准是国际标准化组织(ISO)(ISO)所制定和颁布所制定和颁布的的质量管理体系通用要求和指南质量管理体系通用要求和指南。它总结了工业发达国。它总结了工业发达国家先进企业的质量管理实践经验，对消除贸易壁垒、提家先进企业的质量管理实践经验，对消除贸易壁垒、提高产品质量产生积极影响。迄今为止，已有高产品质量产生积极影响。迄今为止，已有8080多个国家多个国家采用此标准。它的实施，已被视为通向国际市场的采用此标准。它的实施，已被视为通向国际市场的“通通行证行证”。 随着中国加入随着中国加入WTOWTO，通过，通过I

33、SO 9000ISO 9000认证，有利于医院认证，有利于医院打开国际市场或与国外医疗资本的合作，同时更有利于打开国际市场或与国外医疗资本的合作，同时更有利于提高医院质量，实现经济效益和社会效益双丰收。提高医院质量，实现经济效益和社会效益双丰收。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 目前，世界上通过目前，世界上通过ISO9000ISO9000认证的医院有认证的医院有亚洲亚洲的菲律的菲律宾最知名的医院宾最知名的医院Makati Medical CenterMakati Medical Center、新加坡的医院、新加坡的医院等。中国有等。中国有1010余家医院如上海仁济医院、大连新世纪医

34、余家医院如上海仁济医院、大连新世纪医院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过院、哈尔滨医科大学第二附属医院等通过ISO9000ISO9000认证。认证。 ISO9000 ISO9000标准是以管理企业的基础上产生的，对医院标准是以管理企业的基础上产生的，对医院缺少针对性，缺少针对性，建立适用于医疗行业的质量体系标准还在建立适用于医疗行业的质量体系标准还在研究中研究中。另外，医院开展。另外，医院开展ISO9000ISO9000质量体系质量体系认证经验也不认证经验也不成熟成熟，仍需不断总结。，仍需不断总结。 二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 3 3、循证医学、循证医学 中心思想是中心思想是

35、负责、明确、明智的利用最好的证据来确负责、明确、明智的利用最好的证据来确定每个病人的诊治定每个病人的诊治，其目的是，其目的是把最新研究成果与临床实把最新研究成果与临床实践相结合践相结合。 实施循证医学将加速低廉有效的医疗卫生决策的推实施循证医学将加速低廉有效的医疗卫生决策的推广、淘汰现行医疗决策中的无效干预措施，防止新的无广、淘汰现行医疗决策中的无效干预措施，防止新的无效的决策进入医疗实践，从而效的决策进入医疗实践，从而不断增加医学实践中的有不断增加医学实践中的有效措施的比例，充分利用有限的卫生资源，提高医疗卫效措施的比例，充分利用有限的卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率生服务的质量和效率

36、。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 丹麦根据丹麦根据CochraneCochrane系统评价结果取消了对孕系统评价结果取消了对孕妇进行常现超声波检查的规定；妇进行常现超声波检查的规定；四川大学华西医四川大学华西医院运用循证医学对药品及单病种医疗质量和费用院运用循证医学对药品及单病种医疗质量和费用进行管理，在慢性胆囊炎伴结石和急性阑尾炎手进行管理，在慢性胆囊炎伴结石和急性阑尾炎手术病人的管理监控中，在医疗质量没有下降的前术病人的管理监控中，在医疗质量没有下降的前提下，病人的单病种平均费用分别下降了提下，病人的单病种平均费用分别下降了11001100元元和和200200元。元。二、医院

37、质量管理的发展二、医院质量管理的发展 目前，我国医院管理水平不高。加强医院管目前，我国医院管理水平不高。加强医院管理。不能局限于局部的现象和经验的层面上，而理。不能局限于局部的现象和经验的层面上，而要要运用正确的原则的方法，在全面调查、研究、运用正确的原则的方法，在全面调查、研究、总结和充分证明的基础上，提出科学的、可操作总结和充分证明的基础上，提出科学的、可操作性的、效果显著的方案性的、效果显著的方案。如建立科学的医疗质量。如建立科学的医疗质量评价指标体系。评价指标体系。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 4 4、发展临床路径：、发展临床路径： 临床路径是一种设计好的多专业合作的标

38、准计划。在临床路径是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法有效控制服务经费的工作方法。 具体包括具体包括住院期间医师处方的内容、临床治疗的途径、住院期间医师处方的内容、临床治疗的途径、饮食的方式、护理、健康教育、出院后的追踪计划、出院饮食的方式、护理、健康教育、出院后的

39、追踪计划、出院后患者回医院就医的安排及联络后患者回医院就医的安排及联络等内容。等内容。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织现行诊治方式现行诊治方式医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织临床路径临床路径二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展推行临床路径的意义：推行临床路径的意义：界定标准住院日，缩短平均住院日；界定标准住院日，缩短平均住院日；减少治疗上不必要的

40、差异；减少治疗上不必要的差异；降低医疗成本，合理支付医疗费用；降低医疗成本，合理支付医疗费用；根据病情需要合理安排时间和费用。根据病情需要合理安排时间和费用。规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理；规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理；培养护士的自律性，加强医护合作；培养护士的自律性，加强医护合作；提高工作效率，减少工作量；提高工作效率，减少工作量；通过变异分析，促进质量持续改进；通过变异分析，促进质量持续改进；患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；促使患者满意度上升，保险机构的支持。促使患者满意度上升，保险机构的支持。二

41、、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾的医院中得到广泛应用，尤其是台湾的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有美国，至今已有6060的医院应用了临床路径的医院应用了临床路径。 1998 1998年，华西医院试行，年，华西医院试行，现开展现开展6 6个科室，个科室，3333个病种个病种/ /手术。手术。 临床标准治疗路径现在有许多不足，如临床标准治疗路径现在有许多不足，如医院推行的医院推行的积极性与前期

42、规划和执行力的不足积极性与前期规划和执行力的不足，因此，要想推行成，因此，要想推行成功，必须要有功，必须要有管理者的决心、全体团队的配合、文件与管理者的决心、全体团队的配合、文件与表格的统一、资讯的配合、持续的改善与分析表格的统一、资讯的配合、持续的改善与分析。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展六西格玛管理六西格玛管理六西格六西格玛管理管理20世世纪90年代中期被通用年代中期被通用电器公司成功地器公司成功地从一种从一种质量管理方法演量管理方法演变成高度有效的企成高度有效的企业流程流程设计、改造和改造和优化的方法体系，既而成化的方法体系，既而成为世界上众多追求管理世界上众多追求管理卓越

43、的跨国企卓越的跨国企业最重要的最重要的战略略举措和管理哲学。措和管理哲学。在我国，至今六西格在我国，至今六西格玛管理已管理已经广泛广泛应用于四川大学用于四川大学华西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并取得取得较好效果。好效果。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展六西格玛管理六西格玛管理六西格六西格玛（6 Sigma），），希腊字母希腊字母“6”，意，意为标准偏差，准偏差，最初在最初在统计学上用来度量学上用来度量质量特性量特性总体上体上对目目标值偏离偏离程度。主要用来度量缺陷率。如程度。主要用来度量缺陷率。如1Sigma为68%的

44、合格的合格率，率，2Sigma为95%的合格率，的合格率，3Sigma便达到了便达到了99.73%的合格率，的合格率，而六西格而六西格玛它的水平它的水平为99.99966%的的合格率，也就是每百万次出合格率，也就是每百万次出错机会中只出机会中只出现3.4个个错误。二、医院质量管理的发展二、医院质量管理的发展 六西格六西格玛管理是在全面管理是在全面质量量发展基展基础上的一种理念、上的一种理念、文化和管理方法，其精文化和管理方法，其精华是六西格是六西格玛五大表五大表现特征。即特征。即真真正关注服正关注服务对象的象的满意度、数据量化意度、数据量化为基基础、以减少偏差、以减少偏差为侧重点、确保持重点、

45、确保持续改改进的五步的五步过程程（DMAIC）和）和六西格六西格玛文化。文化。 确保持确保持续改改进的五步的五步过程程（DMAIC ）：）： 定定义（Define）、）、测量（量（Measure）、分析（）、分析（Analyze）、改）、改善（善（Improve）、控制（）、控制（Control）五个）五个阶段。段。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论（一）医院质量评价理论（一）医院质量评价理论 医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。

46、收益与损失间的平衡。 广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。内容。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 医疗质量评价的主要内容医疗质量评价的主要内容 1 1、结构评价、结构评价 反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。 2 2、过程评价、过程评价 反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了反映组织系统全部的医疗活动

47、和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。些什么，怎么去做。 3 3、结果评价、结果评价 反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 医疗质量评价的特点医疗质量评价的特点 1 1、结构评价：、结构评价：是对医疗服务潜在质量的静态的评价，是对医疗服务潜在质量的静态的评价，如对组织结构设置合理性的评价，医院评审属这类评价。如对组织结构设置合理性的评价，医院评审属这类评价。 2 2、过程评价：、过程评价：从质量保证的观点，过程质量的高低直从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量接影响结

48、果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。检验的手段。 3 3、结果评价：、结果评价：它反映了健康状况因医疗保健而发生的它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。若投入较大以及规范的服务过程，而健康结果净变化。若投入较大以及规范的服务过程，而健康结果却不大，不能说是高质量的医疗服务。但由于医疗的复却不大，不能说是高质量的医疗服务。但由于医疗的复杂性，结果评价也较复杂。杂性，结果评价也较复杂。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 医疗质量评价缺陷：医疗质量评价缺陷：1 1、无法预防质量缺陷的产生，无法直接保证医疗质量；、无法预防质量缺陷的产生

49、，无法直接保证医疗质量；2 2、质量指标与真实质量的相关性有待证实；、质量指标与真实质量的相关性有待证实；3 3、无法提供质量的总体评分；、无法提供质量的总体评分；4 4、无法反映病人资源消耗的水平；、无法反映病人资源消耗的水平；5 5、资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料。、资料缺乏可比性，无论是横向还是纵向资料。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论（二）医院质量控制理论（二）医院质量控制理论 1 1、医疗质量控制的范围、医疗质量控制的范围 （1 1）医师的工作质量；）医师的工作质量； （2 2）护理工作质量；）护理工作质量； （3 3）各医技科室和药剂科的工作质量；）各医技科室和药剂

50、科的工作质量； （4 4）门诊、急诊的工作质量；）门诊、急诊的工作质量； （5 5）医疗行政管理质量。）医疗行政管理质量。 三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 2 2、医院质量控制循环系统、医院质量控制循环系统 PDCAPDCA循环循环是是美国美国的质量管理学家的质量管理学家戴明戴明根据系统科学原根据系统科学原理设计的，成为在理设计的，成为在全面质量管理中应用广泛的系统工程全面质量管理中应用广泛的系统工程方法论方法论。体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓论的精髓。 PDCA PDCA循环：是按照计划循环：是按照计划(Plan)(Plan

51、)、执行、执行(Do)(Do)、检查、检查(Check)(Check)、处理、处理(Action)(Action)四阶段的顺序不断循环地进行质四阶段的顺序不断循环地进行质量管理与控制。量管理与控制。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论PDCA环环三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 PDCA循环的内容：循环的内容：(1)计划阶段计划阶段(P) 经过分析研究，研究质量目标、项目和拟定相应的措经过分析研究，研究质量目标、项目和拟定相应的措施。这一阶段分为四个工作步骤：施。这一阶段分为四个工作步骤： 分析现状，找出存在的质量问题，并用数据说明。分析现状，找出存在的质量问题，并用数据说明。 逐

52、项分析影响质量的各种因素。逐项分析影响质量的各种因素。 找出影响质量的主要因素。找出影响质量的主要因素。 拟定质量对策、计划和措施。拟定质量对策、计划和措施。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论(2)执行阶段执行阶段(D) 将拟定的质量目标、计划和措施落实到各个执行部门、将拟定的质量目标、计划和措施落实到各个执行部门、并落实到人，组织质量计划和措施的实施。并落实到人，组织质量计划和措施的实施。(3)检查阶段检查阶段(C) 检查质量计划实施情况，一方面要边做边检查，另一检查质量计划实施情况，一方面要边做边检查，另一方面，必须对每一项阶段性实施结果进行全面检查，衡量方面，必须对每一项阶段性实施

53、结果进行全面检查，衡量和考查所取得的效果，并注意发现新问题。和考查所取得的效果，并注意发现新问题。(4)处理阶段处理阶段(A) 总结成功的经验和失败的教训，补充、修订有关标准总结成功的经验和失败的教训，补充、修订有关标准和制度，或者做出新的规定；同时，必须将此次循环中遗和制度，或者做出新的规定；同时，必须将此次循环中遗留下来的质量问题和新发现的质量问题自然地转入下一个留下来的质量问题和新发现的质量问题自然地转入下一个循环中去进一步解决。循环中去进一步解决。 三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论PDCA循环的特点循环的特点 (1)大循环套小循环，小循环保大循环：大循环套小循环，小循环保大循环

54、：在大单位在大单位(大范围内大范围内)或针对较大的质量课题所进行的循环管理内，或针对较大的质量课题所进行的循环管理内，必须同时进行小范围的或分项目的循环管理。才能保大循必须同时进行小范围的或分项目的循环管理。才能保大循环管理取得成果。有时，还需同级部门之间相互配合，相环管理取得成果。有时，还需同级部门之间相互配合，相互保证的循环管理。互保证的循环管理。 (2)PDCA循环往复，步步提高循环往复，步步提高 ：PDCA循环不但要求循环不但要求周而复始地不断循环。而且每循环一个周期，就要使质量周而复始地不断循环。而且每循环一个周期，就要使质量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。水平和管理水平提

55、高一步，形成螺旋式的上升。 (3)PDCA循环的周期性循环的周期性：每次循环既不是将所有质量每次循环既不是将所有质量问题都放在一个一揽子的计划之内，也不是零打碎敲的、问题都放在一个一揽子的计划之内，也不是零打碎敲的、间断无常的自流式质量管理，而是持续不断、有系统有节间断无常的自流式质量管理，而是持续不断、有系统有节奏地科学管理。奏地科学管理。 3 3、医疗质量控制的内容、医疗质量控制的内容 （1）门诊质量：）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症；包括初步诊断、医技检查适应症； （2）急诊质量：）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果；包括处置时间、抢救能力和效果； （3）临床病案质量：）临床

56、病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档；执行、病案的填写和归档； （4）医务人员服务态度：）医务人员服务态度： （5）手术质量；）手术质量；三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 3 3、医疗质量控制的内容、医疗质量控制的内容 （6）医疗收费合理程度；）医疗收费合理程度； （7）临床用药合理情况；）临床用药合理情况； （8）基础质量；）基础质量；检查手段、治疗方法等；检查手段、治疗方法等； （9）环节质量；）环节

57、质量；病人住院治疗过程中的质量；病人住院治疗过程中的质量； （10）终末质量：）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。时有效、疗程长短及有否医院感染等。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 4 4、医疗质量控制的判断标准、医疗质量控制的判断标准 （1 1）医医疗疗质质量量控控制制的的运运行行判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准；医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准； （2 2）医医疗疗质质量量控控制制的的成成本本判判断断标标准准：主主要要判判断断和

58、和评评价价在在医疗质量控制中各种费用的分配效用；医疗质量控制中各种费用的分配效用； （3 3）医医疗疗安安全全判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价在在提提供供医医疗疗服服务务过过程程中中有有无无因因医医源源性性因因素素、药药源源性性因因素素、医医疗疗技技术术性性因因素素、医医院院卫卫生生因因素素及及组组织织管管理理因因素素等等给给病病人人增增加加痛痛苦苦或或致致残致死；残致死；三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 4 4、医疗质量控制的判断标准、医疗质量控制的判断标准 （4 4）传统医疗质量判断标准：）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确

59、、及时，治疗效果是否有效、彻底，治病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低；愈时间的长短和医疗工效的高低； （5 5）出出院院病病例例质质量量判判断断标标准准：主主要要判判断断和和评评价价每每一一病病例的治疗效果。例的治疗效果。 （6 6）医疗过程质量判断标准：）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 5 5、常用的医疗质量控制方法有、常用的医疗质量控制方法有 （1 1）统计指标管理法）统计

60、指标管理法 （2 2）质量目标标准管理法）质量目标标准管理法 （3 3）行政管理方法）行政管理方法 （4 4）法规管理法）法规管理法 （5 5）奖惩激励管理法）奖惩激励管理法三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论( (三三) )顾客满意度顾客满意度 据统计，在不满意的顾客中，只有据统计，在不满意的顾客中，只有4会正式提出投诉，但其中会正式提出投诉，但其中大约有大约有90感到不满意的顾客不再光顾那家医院。感到不满意的顾客不再光顾那家医院。 从数字上看，每有从数字上看，每有1名通过口头或书面直接向医院提出投诉的顾名通过口头或书面直接向医院提出投诉的顾客，就会约有客，就会约有26名保持沉默但感到不

61、满的顾客。更重要的是，这名保持沉默但感到不满的顾客。更重要的是，这26名名顾客每人都会对另外顾客每人都会对另外1020名亲朋好友宣传这家医院的恶名，造成消名亲朋好友宣传这家医院的恶名，造成消极影响，而这极影响，而这10名（取最小值）亲朋好友中约有名（取最小值）亲朋好友中约有33的人会把这一坏的人会把这一坏消息再传递给其他消息再传递给其他20个人，犹如雪球越滚越大，这样：个人，犹如雪球越滚越大，这样：12610十十0.331020326，即每一名投诉的顾客背后，有即每一名投诉的顾客背后，有326个潜在顾客对个潜在顾客对医院的不满，使他们有可能转向竞争对手。医院的不满，使他们有可能转向竞争对手。

62、三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论 顾客满意度测定的主要内容：顾客满意度测定的主要内容： （1 1）医医院院质质量量与与技技术术：包包括括医医疗疗质质量量、护护理理质质量量、诊诊疗疗护护理理工工作作的的及及时时和和准准确确、门门诊诊质质量量、急急诊诊科科质质量量、医医院院的技术水平；的技术水平； （2 2）服服务务态态度度和和服服务务质质量量：包包括括服服务务项项目目多多、微微笑笑服服务、卫生宣教；务、卫生宣教； （3 3）医医院院管管理理：包包括括处处理理问问题题的的能能力力、医医疗疗收收费费的的合合理性、检查和用药的合理性；理性、检查和用药的合理性； （4 4）后后勤勤保保障障工工作

63、作：包包括括生生活活服服务务、方方便便服服务务、医医院院环境设施；环境设施； （5 5）医德医风与医院文化：）医德医风与医院文化：医风正、病人多。医风正、病人多。三、医院质量管理理论三、医院质量管理理论顾客满意度评价的过程顾客满意度评价的过程1 1、顾客心目中的质量意味着什么？调研获得、顾客心目中的质量意味着什么？调研获得2 2、了解顾客的满意度：调查问卷、电话、走访、特殊事、了解顾客的满意度：调查问卷、电话、走访、特殊事件访谈、对投诉信和感谢信的分析件访谈、对投诉信和感谢信的分析3 3、数据分析和报告、数据分析和报告4 4、信息转化为行动，改进质量、信息转化为行动，改进质量四、四、 质量管理

64、的常用工具质量管理的常用工具 （一）流程图（一）流程图 流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点：足。流程图绘制要注意以下几点： 1.1.明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。问题绘图。 2. 2.决定图的起点和终点决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？包括哪些方面？最终结果是什么？） 3.3.明确流程图的要素明确流程图的要素（谁提供投入？谁使用？要谁提供投入？谁使用？要作哪些决策？产出是什么？作哪些决策？产出是什么？）

65、 4.4.反映过程的真实情况，而不是理想状态。反映过程的真实情况，而不是理想状态。四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具流程示意图流程示意图四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具 （二）因果分析图（二）因果分析图又叫又叫鱼骨图鱼骨图（fishbone diagram)fishbone diagram)或或石川馨图石川馨图，是，是一种一种由结果找原因的方法由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找造成这种结果的问题（结果）来寻找造成这种结果的大原因、中原大原因、中原因和小原因因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问，然后有针对性采取措施，解决

66、质量问题的方法。题的方法。 四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具因果分析图分析步骤因果分析图分析步骤（1 1）确定分析对象，明确问题。即针对什么问题寻）确定分析对象，明确问题。即针对什么问题寻找因果关系，最好能使用数据说话。找因果关系，最好能使用数据说话。（2 2）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。（3 3）影响因素分类，形成小、中、大原因。）影响因素分类，形成小、中、大原因。（4 4）绘制因果分析图。）绘制因果分析图。 也可以用树图进行因果分析也

67、可以用树图进行因果分析鱼骨图鱼骨图鱼骨图鱼骨图树图树图树图树图四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具 （三）分类法（分层法）（三）分类法（分层法） 通过一定的调查研究方法，通过一定的调查研究方法，收集必要的定性和定量收集必要的定性和定量质量数据质量数据，按照不同目的加以分类按照不同目的加以分类，把，把性质相同、在性质相同、在同一条件同一条件下搜集到的下搜集到的质量数据归纳在一起质量数据归纳在一起。这样，可。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。对症下药。四、质量管理的常

68、用工具四、质量管理的常用工具 常用的分类法有：常用的分类法有： （1 1）按）按不同时间、不同班次不同时间、不同班次分类；分类； （2 2）按不同）按不同工作人员工作人员分类；分类； （3 3）按使用）按使用设备设备分类；分类； （4 4）按）按不同诊疗操作程序不同诊疗操作程序分类；分类； （5 5）按）按原材料原材料分类；分类； （6 6）按）按不同的服务对象不同的服务对象分类等。分类等。四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具 （四）排列图（四）排列图/ /帕累托图帕累托图/ /柏拉图柏拉图（Pareto chartPareto chart） 排列图反映了排列图反映了“关键的少数和次要

69、的多数关键的少数和次要的多数”的观的观点。在影响质量的因素中，点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切需要解决的问题生，成为管理者迫切需要解决的问题。排列图就是。排列图就是寻寻找少数关键因素找少数关键因素的方法。的方法。四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具 排列图绘制的步骤如下：排列图绘制的步骤如下：（1 1）收集一定时期的质量数据）收集一定时期的质量数据（2 2）把收集的数据）把收集的数据按原因分层按原因分层，并，并计算各种原因计算各种原因（质量项目）重复发生的次数（质量项目）重复发生的次数，即频数。，即频数。计算不同计算不同原因发生的频

70、率和累计频率原因发生的频率和累计频率，作整理表。，作整理表。（3 3）绘制排列图。直方形高度表示不同因素频数）绘制排列图。直方形高度表示不同因素频数多少，由左向右按大小依次排列于横坐标上。帕累多少，由左向右按大小依次排列于横坐标上。帕累托图线是在各因素的直方形上方的累加百分率打点托图线是在各因素的直方形上方的累加百分率打点的连线。的连线。（4 4）寻找）寻找少数关键因素少数关键因素，采取措施：在纵坐标频，采取措施：在纵坐标频率的率的80%80%和和90%90%处画横线，图分为处画横线，图分为A A、B B、C C三区。落三区。落入入A A区的因素即为关键因素。区的因素即为关键因素。四、质量管理

71、的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具（五）直方图（五）直方图 医疗活动中质量波动有两种：一种是医疗活动中质量波动有两种：一种是系统性因素系统性因素，一种，一种是是偶然性因素偶然性因素。前者对质量影响大，有方向性，易识别，。前者对质量影响大，有方向性，易识别，可检测，并有办法调整、消除和避免；后一种对质量影响可检测，并有办法调整、消除和避免；后一种对质量影响小，方向不固定，且不易识别，难以完全避免，在技术上小，方向不固定，且不易识别，难以完全避免，在技术上难以消除，从经济学角度考虑也不值得去消除。难以消除，从经济学角度考虑也不值得去消除。 偶然性因素对质量

72、的影响，一般视为正常现象，其变动偶然性因素对质量的影响，一般视为正常现象，其变动规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，其数据绘出的图就是直方图。其数据绘出的图就是直方图。判断直方图是否近拟正态分判断直方图是否近拟正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的，就是直方图的意义。意义。四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具 （六）控制图（六）控制图 控制图（管理图）是美国贝尔电话实验室休哈特博士控制图（管理图）是美国贝尔电话实验室休哈特博士

73、于于19241924年提出来的。该图在质量控制中应用广泛。年提出来的。该图在质量控制中应用广泛。 控制图的基本原理：控制图的基本原理： 控制图是坐标图，纵坐标表明控制图是坐标图，纵坐标表明质量特性值质量特性值，横坐标，横坐标是是时间顺序或采样号时间顺序或采样号，坐标中的三条横线是控制界限。，坐标中的三条横线是控制界限。 控制图是控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。，从而起到质量控制作用。四、质量管理的

74、常用工具四、质量管理的常用工具控制图分类：控制图分类：A、单值控制图：、单值控制图：B、平均值控制图：、平均值控制图：C、中位数控制图：、中位数控制图：D、离散指标控制图：、离散指标控制图：E、单值、平均、单值、平均-范围控制图范围控制图制作控制图制作控制图A A、基本步骤：、基本步骤：B B、几种控制图绘制要点、几种控制图绘制要点1 1、标准化控制图、标准化控制图 2 2、选控图：、选控图：控制上限控制上限中线中线控制下限控制下限标准化控制图标准化控制图1.00.50.0-0.5-1.0标标准准化化控控制制量量四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具四、质量管理的常

75、用工具 （七）相关图（七）相关图 相关图（散点图）相关图（散点图）是表是表示示两个变量之间变化关系的两个变量之间变化关系的图图。在质量管理中利用相关。在质量管理中利用相关图分析两种数据的关系有三图分析两种数据的关系有三种情况：一是种情况：一是质量特征（结质量特征（结果）和质量因素之间果）和质量因素之间的关系；的关系；二是二是质量特征（结果）和质质量特征（结果）和质量特征之间量特征之间的关系；三是的关系；三是质质量因素和质量因素之间量因素和质量因素之间的关的关系。系。四、质量管理的常用工具四、质量管理的常用工具（八）甘特图（八）甘特图 甘特图甘特图（Gantt charts)Gantt char

76、ts)是是对质量改善一系列步对质量改善一系列步骤进行时间控制骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。关系也很清楚。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施（一）健全管理组织，规范制度落实（一）健全管理组织，规范制度落实、健全院、科两级质量管理网络、健全院、科两级质量管理网络 医院医疗质量管理委员会：医院医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安高组织，进行质量控

77、制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。工作总结。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施 、健全院、科两级质量管理网络、健全院、科两级质量管理网络 科室质量管理组：科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。落实。 健全院级病历检查组：健全院级病历检查组：院领导亲自挂帅，定期对院领导亲自挂帅，定期对归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出归档

78、病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。整改意见。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施 、健全院、科两级质量管理网络、健全院、科两级质量管理网络 建立院行政查房：建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。问题及时协调、及时解决。 建立行政总值班制度：建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。非上班时间日常工作与紧急工作处理。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施 、抓规章制度建设、落实、抓规章制度建设、落实 修订和完善各项医疗护理基本制度修订和

79、完善各项医疗护理基本制度 医院应始终把建立、落实各项规章制度作为质量管医院应始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行培训，内容应包裹规章制度教育、医人员，上岗前进行培训，内容应包裹规章制度教育、医疗质量教育等。疗质量教育等。四、提高医疗质量的具体措施四、提高医疗质量的具体措施 、抓规章制度建设、落实、抓规章制度建设、落实 强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。分管院分管院长、医务科要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露长、医务科要组织对各病区进行检

80、查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。的问题，及时反馈、及时整改。 加强督查力度。加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。处理。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施 （二）抓质量教育，重业务建设（二）抓质量教育，重业务建设 、加强质量教育，保证医疗

81、质量。、加强质量教育，保证医疗质量。 开展开展质量意识教育质量意识教育，使全院职工充分认识到医疗质量直，使全院职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展。接关系到医院的生存和发展。 要要加强法制观念加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。 医务科定期进行医务科定期进行医疗质量情况通报医疗质量情况通报，分析原因，目的是，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。减少缺陷，保证医疗质量。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施 、规范病历书写，提高病

82、历质量。、规范病历书写，提高病历质量。 病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。 规范病历书写。规范病历书写。认真学习病历书写规范，提高内认真学习病历书写规范，提高内涵质量。涵质量。 加强病历检查力度。加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施3 3、鼓励、支持开展科研项

83、目、鼓励、支持开展科研项目4 4、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度。、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度。临临床、医技相互监督床、医技相互监督, ,及时反馈医务科及时反馈医务科, ,综合分析后综合分析后, ,提出整提出整改意见。改意见。5 5、重视医技质量管理，提高医技服务质量。、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工医技工作为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一作为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一部分。要保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。部分。要保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施（三）抓医疗

84、安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故（三）抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故 、加强医疗安全教育。警钟常鸣。、加强医疗安全教育。警钟常鸣。 、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告。如实报告。 、医疗安全责任制，责任落实到人。、医疗安全责任制，责任落实到人。 、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防差错。对，严防差错。 、医务科定期医疗纠纷分析，提出防范措施。、医务科定

85、期医疗纠纷分析，提出防范措施。 五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施（四）抓业务建设，重人才引进、培养（四）抓业务建设，重人才引进、培养 、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。 、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。质的后备力量。 、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范化培训，提高理论水平。参加规范化培训，提高

86、理论水平。 、定期组织全院三基考试。、定期组织全院三基考试。 五、提高医疗质量的具体措施五、提高医疗质量的具体措施（五）抓院感管理，降低院感率（五）抓院感管理，降低院感率 健健全全院院内内感感染染管管理理三三级级网网络络，开开展展围围手手术术期期用用药药，加加强强对对重重点点科科室室、重重点点人人群群的的监监控控, ,综综合合分分析析院院内内感感染染原原因因, ,有有效控制院内感染流行。效控制院内感染流行。六、医疗质量管理的发展趋势六、医疗质量管理的发展趋势（一）以医疗质量的超严要求为目标（一）以医疗质量的超严要求为目标 如今工业产品超严质量要求是如今工业产品超严质量要求是“零缺陷零缺陷”。电

87、子产品。电子产品的不合格率已由过去的千分之一降低到百万分之一。过去的不合格率已由过去的千分之一降低到百万分之一。过去实行三西格玛（实行三西格玛（33）管理的控制原则，不合格率为）管理的控制原则，不合格率为6.68%6.68%；而如今的；而如今的66管理控制原则，不合格率仅为管理控制原则，不合格率仅为0.00034%0.00034%。如今，四川大学附属华西医院已广泛应用如今，四川大学附属华西医院已广泛应用66管理模式。管理模式。 面对人的健康与生命，超严医疗质量要求成了必然趋面对人的健康与生命，超严医疗质量要求成了必然趋势。可通过降低医疗缺陷率，引导医护人员的医疗行为，势。可通过降低医疗缺陷率，

88、引导医护人员的医疗行为，比如院内感染率现在是比如院内感染率现在是8%8%的水平，以后也许是的水平，以后也许是0.8%0.8%，甚至，甚至0.08%0.08%。六、医疗质量管理的发展趋势六、医疗质量管理的发展趋势（二）以持续质量改进和质量管理创新为手段（二）以持续质量改进和质量管理创新为手段 来自病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医来自病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须不断进行质量改进院自身的高质量需求都要求医院必须不断进行质量改进和质量管理创新。和质量管理创新。 进行持续质量改进，首先要加强组织管理，合理组合进行持续质量改进，首先要加强组织管理，合

89、理组合人力资源；其次是对医疗服务进行具体项目改进，如建人力资源；其次是对医疗服务进行具体项目改进，如建立一个良好的病人满意度、过程效率和质量损失的测量立一个良好的病人满意度、过程效率和质量损失的测量系统。系统。六、医疗质量管理的发展趋势六、医疗质量管理的发展趋势（三）以科学管理和（三）以科学管理和“文化管理文化管理”的有机结合为根的有机结合为根本本 科学管理强调制度化、规范化和标准化；同时管理又科学管理强调制度化、规范化和标准化；同时管理又要与文化管理相结合，一方面：以人为中心，通过尊重要与文化管理相结合，一方面：以人为中心，通过尊重人、关心人、培养人、激励人、开发人的潜力，提高管人、关心人、培养人、激励人、开发人的潜力，提高管理绩效。另一方面：通过注重人的思想及管人的思想，理绩效。另一方面：通过注重人的思想及管人的思想，间接地影响人的行为，通过间接地影响人的行为，通过“文化文化”管理。管理。