外科学教学课件-多器官(系统)功能障碍综合征

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1、多器官多器官( (系统系统) )功能障碍综合征功能障碍综合征江苏省人民医院江苏省人民医院ICUICU南京医科大学一附院南京医科大学一附院ICUICU刘少华刘少华Multiple organ (system) dysfunction syndrome, MODS患者，男，55岁，商人11月16日：受凉后发热、T39，伴全身乏力、气促、胸闷11月16-20日：患者在外院服退热药、抗生素，症状略有缓解，右上腹压痛（+）病病 历历 摘摘 要要实验室检查：血常规：WBC8.0109，中性粒78.2%全胸片：双肺渗出性病变B超：无胆囊炎，胆结石，肝脏无明显病变外院急诊诊断与处理外院急诊诊断与处理诊断：上呼

2、吸道感染急性胆囊炎？处理：抗生素，退热药,补液及对症治疗治疗5天，病情加重，转入我院天，病情加重，转入我院气促加重，不缓解，恶心无呕吐,未咳粉红色泡沫痰，日间12h尿量400ml查体：T39.4，HR80次/分，BP85/75mmHg，RR34次/分神志清，面色苍白，巩膜无黄染，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两下肺湿罗音，心律齐，心音低，未闻及明显杂音和心包磨檫音，右上腹压痛（+），双下肢无浮肿。处理：1）多巴胺：10-15g/kg.min-BP90-98/65-75mmHg2）继续给予抗生素，退热药,补液及对症本院急诊本院急诊11-2111-21日（第日（第6 6d d）急诊实验室检查急诊实验室

3、检查血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 13.4 10WBC 13.4 109 9 中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 82.4% 82.4% 尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：RBC RBC （+） Pr Pr（+）生化：生化：生化：生化：ALT 56U/L AST 168U/L AKP 199U/L LDH ALT 56U/L AST 168U/L AKP 199U/L LDH 583U/L TB 27.2583U/L TB 27.2 mol/l DB 10.6 mol/l DB 10.6 mol/L mol/L 心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，心

4、电图：窦性心动过速，I I房室传导阻滞，完全右束枝传导阻房室传导阻滞，完全右束枝传导阻房室传导阻滞，完全右束枝传导阻房室传导阻滞，完全右束枝传导阻滞，滞，滞，滞，S-TS-T抬高，病理性抬高，病理性抬高，病理性抬高，病理性QQ波波波波心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱:CK 1542U/L CKMB 59U/L TnT2.0ng/L:CK 1542U/L CKMB 59U/L TnT2.0ng/LCT:CT:双侧胸腔积液，胆囊炎，腹腔积液双侧胸腔积液，胆囊炎，腹腔积液双侧胸腔积液，胆囊炎，腹腔积液双侧胸腔积液，胆囊炎，腹腔积液入院入院(心脏科心脏科)心脏科初步诊断心脏科初步诊断1:急性病毒性心肌

5、炎2:急性心肌梗(坏)死3:心源性休克4:心功能IV级5:胆囊炎6:急性冠脉综合征？11-2211-24(心脏科心脏科)对症、支持治疗，症状无改善对症、支持治疗，症状无改善11-23:III11-23:III0 0AVBAVB，心室率，心室率30 BPM30 BPM，广泛损伤性，广泛损伤性STST改变改变 -临时起搏临时起搏11-24:11-24:呼吸急促呼吸急促, ,端坐呼吸端坐呼吸, ,室速室速, ,心室率心室率50bpm,50bpm,多巴胺多巴胺2020 g/kgg/kg minmin. . BP 70/40mmHg, BP 70/40mmHg,无尿无尿, ,消化消化道出血道出血, ,补

6、液补液3000ml,3000ml,全身水肿全身水肿 血气血气:PH 7.192 PO:PH 7.192 PO2 235mmHg,PCO35mmHg,PCO2 2 33mmHg,SO33mmHg,SO2 266%,Lac 66%,Lac 13.0mmol/L,K13.0mmol/L,K+ + 6.0mmol/L 6.0mmol/L 床边彩超：各房室均扩大，室壁、室间床边彩超：各房室均扩大，室壁、室间隔矛盾运动隔矛盾运动11-24入入ICU临床表现：呼吸急促临床表现：呼吸急促、极度烦躁、频死感、无尿极度烦躁、频死感、无尿体检：体检：HR ：III0AVB,心室率心室率 50bpm NIBP 75/

7、55mmHg, SpO2 测不出测不出、紫绀、颈静脉怒张、紫绀、颈静脉怒张、心音遥远、低钝、心音遥远、低钝、CVP 30 mmHg生化：生化：ALT 1810U/L AST 3415U/L AKP 189U/L LDH 2545U/L TB 28.8 mol/l DB 10.1 mol/l Cr 182umol/l 纤溶：纤溶：PT 25/11s APTT 33/29s FIB 6.99g/l尿常规：尿常规：RBC(+) 入科初步诊断入科初步诊断1：急性重症病毒性心肌炎，广泛心肌坏死，心源性休克，心：急性重症病毒性心肌炎，广泛心肌坏死，心源性休克，心律失常（律失常（III房室传导阻滞，室速）心

8、功能房室传导阻滞，室速）心功能IV级级2：急性呼吸衰竭，心源性肺水肿：急性呼吸衰竭，心源性肺水肿3：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭4：急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭5：肠道功能衰竭：肠道功能衰竭6：DIC7：水电解质酸碱平衡紊乱：水电解质酸碱平衡紊乱?诊断诊断MODSMODS?治疗治疗?诊断诊断MODS临床：呼吸急促、烦躁、频死感、无尿临床：呼吸急促、烦躁、频死感、无尿体检：体检：HR ：III0AVB,心室率心室率 50bpm NIBP 75/55mmHg, SpO2 测不出、测不出、紫绀、颈静脉怒张、肺水肿、紫绀、颈静脉怒张、肺水肿、CVP 30 mmHg生化：生化：ALT 1810U/L

9、 AST 3415U/L LDH 2545U/L TB 28.8 mol/l DB 10.1 mol/l Cr 182umol/l 血气血气:PH 7.192 PO235mmHg, PCO2 33mmHg,SO266%,Lac 13.0mmol/L,K+ 6.0mmol/L纤溶纤溶:PT 25/11s APTT 33/29s FIB 6.99g/l尿常规：尿常规：RBC(+) ; 消化道出血消化道出血充分镇静充分镇静充分镇静充分镇静气管插管，呼气管插管，呼气管插管，呼气管插管，呼吸机辅助通气吸机辅助通气吸机辅助通气吸机辅助通气PICCO血流血流血流血流动力学监测动力学监测动力学监测动力学监测I

10、ABP主动脉球囊返搏主动脉球囊返搏主动脉球囊返搏主动脉球囊返搏抗病毒和抗感染抗病毒和抗感染抗病毒和抗感染抗病毒和抗感染营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 20 20 g/kg.ming/kg.min多巴酚多巴酚多巴酚多巴酚10 10 g/kg.ming/kg.minCRRTCRRT持续肾替代治疗持续肾替代治疗持续肾替代治疗持续肾替代治疗临时起搏临时起搏内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征

11、应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭创伤性休克创伤性休克战战 争争一战至二战早期一战至二战早期朝鲜战争朝鲜战争越南战争越南战争医医 疗疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系多器官功能障碍综合征不同的命名 1991年年芝加哥芝加哥1995年年中中国国概概念念 的的 确确 定定MODS 机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害损害2424小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍，不能维持机体内环或器官序贯性、可逆

12、性功能障碍，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。境稳定的临床综合征称多器官功能障碍综合征。1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS诊断标准诊断标准 关键环节全身性炎症反应ACCP/SCCM将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)代偿性抗炎反应综合征机体受细菌毒素、损伤刺激后，不仅释放炎症介

13、质引起SIRS，同时大量释放内源性抗炎介质。后者可能导致机体免疫功能损害代偿性抗炎反应综合征的诊断1997年Bone提出CARS的诊断标准：外周血单核细胞表面HLA-DR的表达量低于30，且伴有炎症性细胞因子释放减少。若患者同时存在SIRS和CARS，则诊断为混合性炎症反应综合征(MARS)内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 感染因素感染因素 细细 菌菌 病病 毒毒 真真 菌

14、菌 寄生虫寄生虫病病 因因 非感染因素非感染因素 创伤、烧伤创伤、烧伤 休休 克克 DIC DIC 重症胰腺炎重症胰腺炎 再灌注损伤再灌注损伤 病病 因因 分分 类类 诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎

15、症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS的发病机制的发病机制失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应Uncontrolled inflammatory response炎症反应失控炎症反应失控炎症反应失控炎症反应失控MODSMODS是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反是一个失控的全身自我破坏性的强烈的炎症反应过程应过程, ,造成了体内多个远隔脏器的损伤。造成了体内多个远隔脏器的损伤。MODSMODS发病主要机制：炎症反应学说发病主要机制：炎症反应学说严重全身反应期严重全身反应期 全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期 局局 部部 反反 应应 期期 过度免疫抑制期过度免疫抑制

16、期 免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期 失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应其过程分为其过程分为5 5个阶段个阶段: :n 抗抗 炎炎 反反 应应Cell eliminationIL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinn 促促 炎炎 反反 应应Cell activationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8炎症介质过度释放炎症介质过度释放全身性炎症反应全身性炎症反应SIRS/CARS失衡失衡MODS 原存在肠腔内的原存在肠腔内的细菌细菌/ /内毒素内毒素, ,通过某种通过某种途径越

17、过肠屏障途径越过肠屏障, , 进入进入体循环及肝、脾、肺等体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程远隔器官的过程。 细菌移位细菌移位各种原因引起肠黏膜各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性损伤、萎缩、肠道透性增加增加、肠菌群失调肠菌群失调, ,导导致细菌移位。致细菌移位。肠屏障功能障碍肠屏障功能障碍肠道细菌移位肠道细菌移位SIRSMODS细菌移位与细菌移位与MODS创伤创伤休克休克烧伤烧伤感染感染肠道既是肠道既是SIRS始动器官始动器官, ,又是又是SIRS靶器官靶器官MODS失控的全身炎失控的全身炎失控的全身炎失控的全身炎 症反应症反应症反应症反应肠屏障功肠屏障功能障碍及能障碍及细菌移位细菌移位其

18、其 它它发病机制发病机制l 缺血和再灌注损伤学说缺血和再灌注损伤学说l 持续高代谢状态和氧代谢障碍持续高代谢状态和氧代谢障碍l 基因诱导假说基因诱导假说 内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 反复型反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在

19、单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 MODS的临床类型的临床类型第一期初第一期初 期期第二期进展期第二期进展期第三期终末期第三期终末期MODS的临床分期的临床分期1.1.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 2.2.血容量的需求增加血容量的需求增加 3.3.肾小管功能的恶化，发生少尿肾小管功能的恶化，发生少尿4.4.轻度的肝功能损害、肠扩张轻度的肝功能损害、肠扩张5.5.应激性高血糖应激性高血糖 6.6.意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小意识模糊、伴白细胞变化的轻度血小板减少板减少第一期初第一期初 期期第二期进第二期进 展展 期期1.肺间质水肿，氧耗增加

20、：呼吸急促、缺氧肺间质水肿，氧耗增加：呼吸急促、缺氧2.循环高动力学状态：需要依赖小剂量的多巴循环高动力学状态：需要依赖小剂量的多巴胺使血流动力学达到稳定状态胺使血流动力学达到稳定状态3.氮质血症：氮质血症：4.其它：高胆红素血症、低蛋白血症、病人嗜其它：高胆红素血症、低蛋白血症、病人嗜唾，普遍存在全身性轻度浮肿。唾，普遍存在全身性轻度浮肿。第三期终第三期终 末末 期期( (MOF）1.1.全身明显浮肿，与体液控制相矛盾的不稳定休克；全身明显浮肿，与体液控制相矛盾的不稳定休克；2.2.低氧血症和感染：低氧血症和感染：ARDS肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化消化系统衰竭：肠梗阻、应激性溃疡出血和

21、消化系统衰竭：肠梗阻、应激性溃疡出血和DIC反复院内感染反复院内感染代谢反应异常：高血糖、蛋白分解代谢增高致尿素氮增高。代谢反应异常：高血糖、蛋白分解代谢增高致尿素氮增高。MODS的临床表现的临床表现1992年ACCP/SCCM的诊断标准：呼吸功能：急性起病，氧合指数200/300mmHg,胸片双肺侵润，PAWP18mmHg或无左房压升高证据循环系统：SBP2mg/dl伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗MODS的诊断标准的诊断标准(1)1992年ACCP/SCCM的诊断标准：肝功能：血胆红素2mg/dl，并伴有转氨酶升高1倍，或已出现肝昏迷胃肠功能：上消化道出血，24小时超过400ml，或胃肠

22、蠕动消失不能耐受食物或出现消化道穿孔或坏死血液：血小板5万/L或降低25，或出现DIC代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力表现中枢神经系统：格拉斯哥昏迷评分7分MODS的诊断标准的诊断标准(2)o熟悉引起熟悉引起MODS的高危因素的高危因素o高危病人，动态监测心、肺、肾功能高危病人，动态监测心、肺、肾功能o重视和积极处理重视和积极处理SIRSo一器官功能障碍，及时发现其他器官一器官功能障碍，及时发现其他器官功能障碍功能障碍o及时作更详细的检查及时作更详细的检查o熟悉熟悉MODS诊断标准诊断标准MODS诊断需注意诊断需注意临床监测与特殊检查临床监测与特殊检

23、查n n心血管系统心血管系统n n心电图监测心电图监测n n血压监测血压监测n n血流动力学监测血流动力学监测临床监测与特殊检查临床监测与特殊检查n n呼吸监测呼吸监测n n临床观察临床观察n n经皮血氧饱和度经皮血氧饱和度n n肺功能监测肺功能监测n n影像学监测影像学监测n n动脉血气分析动脉血气分析临床监测与特殊检查临床监测与特殊检查n n肾功能监测肾功能监测n n尿量监测尿量监测n n血肌酐和尿血肌酐和尿素氮监测素氮监测n n肌酐清除率肌酐清除率监测监测临床监测与特殊检查临床监测与特殊检查n n肝功能监测肝功能监测n n胆红素监测胆红素监测n n转氨酶监测转氨酶监测临床监测与特殊检查临

24、床监测与特殊检查n n血液系统功能监测血液系统功能监测n n血常规检查血常规检查n n凝血功能监测凝血功能监测临床监测与特殊检查临床监测与特殊检查n n神经系统功能监测神经系统功能监测n n临床监测临床监测n n双频谱脑电图监测双频谱脑电图监测n n颅内压监测颅内压监测临床监测与特殊检查临床监测与特殊检查n n肠道功能监测肠道功能监测n n临床观察临床观察n n胃液胃液pH值值n n胃粘膜胃粘膜pH监测监测内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征

25、急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭缺乏特效的治疗措施缺乏特效的治疗措施预防预防是降低其病死率的最重要途径是降低其病死率的最重要途径n提高复苏质量，重视心肺功能维护n防治感染是预防MODS极为重要措施n及早治疗先发的器官功能障碍n改善全身情况n保护肠粘膜屏障，防止细菌及毒素移位n免疫调控治疗MODS预防措施预防措施n积极治疗原发病n重点监测病人的生命体征n改善氧代谢，纠正组织缺氧n代谢支持与调理n防治感染，保护肠粘膜屏障n免疫调控治疗n及早治疗首发功能障碍的器官MODS的治疗原则的治疗原则MODS的治疗的治疗(1)n引流感染灶，应用有效抗生素引流感染灶，应用有效抗

26、生素n保护肠道功能，避免肠源性感染保护肠道功能，避免肠源性感染n积极复苏积极复苏n清创或止血清创或止血n避免医源性损害避免医源性损害病人生命体征监测：病人生命体征监测：q中性静脉压监测：反映血容量或心功能中性静脉压监测：反映血容量或心功能q肺动脉嵌顿压监测肺动脉嵌顿压监测q心排血量及其他血流动力学指标监测心排血量及其他血流动力学指标监测q肾功能监测肾功能监测q呼吸功能监测呼吸功能监测q胃肠功能监测胃肠功能监测q神经系统功能监测神经系统功能监测MODS的治疗的治疗(2)q增加氧输送q支持动脉氧合q支持心排血量q支持血液带氧能力q降低氧需求 q控制体温q镇痛和镇静q辅助通气q改善内脏器官灌注和氧合

27、q代谢支持与代谢调理MODS的治疗的治疗(3) 治疗中应树立整体的观念治疗中应树立整体的观念, , 防止在支持防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。的影响，注重治疗中平衡脏器功能。 对对MODS的认识远没有终结，其实质还有的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。MODS最易发生的三个器官或系统最易发生的三个器官或系统(三个薄弱环节三个薄弱环节)M循环系统- 薄弱环节之一：休

28、克薄弱环节之一：休克M急性肾衰竭 薄弱环节之二：肾功能衰竭薄弱环节之二：肾功能衰竭M急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 薄弱环节之三：薄弱环节之三：ARDS内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 (ARF)n清除废物清除废物 n清除多余的水分清除多余的水分 n调节酸碱平衡调节酸碱平衡 n调节电解质平衡调节电解质平衡n调节血压调节血压急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭

29、急性肾损伤：急性肾损伤急性肾损伤：急性肾损伤(AKI)(AKI)是指多种原因引起肾小球滤过率急剧、持续是指多种原因引起肾小球滤过率急剧、持续下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征。下降，导致代谢产物在血液蓄积的一种临床综合征。AKINAKIN制定的制定的AKIAKI定义为：定义为：不超过不超过3 3个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、个月的肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织或影像学方面的肾损伤标志物的异常。标准：肾功能突然减退（在组织或影像学方面的肾损伤标志物的异常。标准：肾功能突然减退（在48h48h内）：内）：血肌酐升高绝对值血肌酐升高绝对值26.4mmol/L26.4mmol/

30、L或较基础值升高或较基础值升高50%50%或尿量减少（尿量或尿量减少（尿量0.5ml/kg/h,0.5ml/kg/h,时间超过时间超过6h6h）AKIAKI：ARFARF概念的扩展，不仅概念的扩展，不仅ARFARF，还包括多原因引起的早期、轻微、可逆的，还包括多原因引起的早期、轻微、可逆的A AKIKI，强调轻微病变向终末期肾衰竭演变的全过程。，强调轻微病变向终末期肾衰竭演变的全过程。期望尽量在期望尽量在ARFARF早期【早期【GFRGFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）】阶段将之识别，及早干预，阻止或逆转改变）】阶段将之识别，及早

31、干预，阻止或逆转AKIAKI。ARF与与AKI的关系的关系Acute Kidner Injury (AKI)Vaidya VS, et al. Biomarkers of Acute Kidney Injury.Annu Rev Pharmacol Toxicol 2008;48:463-493急性肾衰竭(ARF)：肾排泄功能数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及肌酐持续升高，肌酐清除率低于正常一半，引起水电解质及酸碱平衡失调及氮质血症尿量突然减少是尿量突然减少是ARF发生的标志发生的标志AKIN Criteria (within 48hours)Acute Kidney Injury: New

32、Concepts in Definition, Diagnosis,Pathophysiology, and Treatment Michael R. Lattanzio, DO Nelson P. Kopyt, DO J Am Osteopath Assoc. 2009;109:13-19急性肾损伤分级诊断标准急性肾损伤分级诊断标准20022002年，年，ADQIADQI制定制定AKIAKI的的“RIFLERIFLE”分分层诊断标准：风险期、损伤期、衰竭层诊断标准：风险期、损伤期、衰竭期、失功能期及终末期肾病期期、失功能期及终末期肾病期5级级。AKINAKIN共识仍然使用共识仍然使用RIFL

33、ERIFLE分级，但是仅保留了分级，但是仅保留了前面前面3 3个急性病变期，而且在分级标准上做了个急性病变期，而且在分级标准上做了调整。调整。AKINAKIN共识规定了诊断共识规定了诊断AKIAKI的时间窗的时间窗（48h48h），强调了血肌酐的动态变化，为临床），强调了血肌酐的动态变化，为临床上上AKIAKI的早期干预提供了可能性的早期干预提供了可能性概概 念念(2)n少尿少尿 成人成人24h尿总量少于尿总量少于400mln无尿无尿 成人成人24h尿总量少于尿总量少于100mln非非少少尿尿型型急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭24h尿尿量量超超过过800ml，而血，而血BUN、Cr呈进行性增高呈

34、进行性增高生生 理理n肾功能的正常维持：肾功能的正常维持：n足够的血液循环足够的血液循环n完整的细胞功能完整的细胞功能n肾小管和输尿管的通畅肾小管和输尿管的通畅病因病因n肾前性：肾脏灌注不足n肾后性：输尿管梗阻n肾性：主要是肾缺血和肾中毒造成肾本身实质性病变Prerenal 55%60%Intrarenal 35%40% Postrenal 5 %病因病因ClassificationIntravascular Volume DepletionHemorrageRenal LossesSkin and Mucous LossesDiureticGastrointestinal LossesVom

35、itingDiarrhea Prerenal ARF (1)DecreasedEffective Circulatory VolumeDecreased Cardiac OutputPrerenal ARF (2)Bilateral Ureteric ObstructionBladder Neck ObstructionUrethral ObstructionPostrenal ARF发病机理发病机理(1)少尿型少尿型1肾缺血肾缺血2肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死3再灌注损伤再灌注损伤4肾小管机械性梗阻肾小管机械性梗阻急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(1-1)发病机理发病机理(2)n

36、多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生多尿期：肾小管上皮细胞开始修复再生发病机理发病机理(3)n非少尿型肾衰非少尿型肾衰 部分肾小管细胞变性坏死部分肾小管细胞变性坏死 肾小管与肾小球损害程度不一致肾小管与肾小球损害程度不一致临床表现临床表现(1)-少尿期少尿期(1)标志标志: :少尿：尿量少尿：尿量400ml/d400ml/d， 无尿：尿量无尿：尿量100ml/d100ml/d持续时间持续时间:7:714d14d，可达，可达1 1月月少尿期越长，肾损越重，预后越差少尿期越长，肾损越重，预后越差临床表现临床表现(1)-少尿期少尿期(1)标志标志: :少尿：尿量少尿：尿量400ml/d400ml/d；

37、无尿：尿量；无尿：尿量100ml/d400mln出现时间出现时间: 710d,或或12w临床表现临床表现(4)多尿期多尿期(2)n多尿期开始后多尿期开始后3天临床症状开始减轻天临床症状开始减轻n后一阶段大量水分及电解质的排出，后一阶段大量水分及电解质的排出，可出现脱水、低钾可出现脱水、低钾n感染常见感染常见n全身情况差全身情况差诊断诊断(1)-诊断依据诊断依据病史与体格检查病史与体格检查存在引起急性肾衰的病因存在引起急性肾衰的病因诊断诊断(2)辅助检查辅助检查(1)n尿液检查尿液检查尿量：记录每小时尿量尿量：记录每小时尿量尿比重：稳定于尿比重：稳定于1.0101.014尿镜检：红细胞、肾小管上

38、皮管型尿镜检：红细胞、肾小管上皮管型 肾皮质或髓质坏死宽大的棕肾皮质或髓质坏死宽大的棕 色管型，即肾衰竭管型色管型，即肾衰竭管型 ARF诊断诊断(3)辅助检查辅助检查(2)n肾功能指标肾功能指标尿尿素氮：降低尿尿素氮：降低尿钠：升高尿钠：升高 钠排泄分数：钠排泄分数：1 FENa=(UNa/PNa)(Pcr/Ucr)100% 尿渗透压：尿渗透压：1 诊断诊断(4)其它检查其它检查n补液试验补液试验补液量：补液量：5% 糖盐水糖盐水250500ml 补液速度：补液速度：3060min iv观察：临床、尿量、实验室检查观察：临床、尿量、实验室检查急性肾功能衰竭-补液试验诊断诊断(5)鉴别诊断鉴别诊

39、断(1) 肾性肾性 肾前性肾前性补液后尿量补液后尿量 不增加不增加 增加增加尿比重尿比重 1.010 1.020尿渗透压尿渗透压500尿常规尿常规 肾血管上皮和管型肾血管上皮和管型 尿钠浓度尿钠浓度40 1 1Ucr/Pcr30：1肾衰指数肾衰指数1Hct 下降下降 上升上升肾前性与肾性肾前性与肾性ARF的鉴别的鉴别诊断诊断(6)鉴别诊断鉴别诊断(2)n肾后性与肾性肾后性与肾性ARF的鉴别的鉴别影像学证据：影像学证据：B超、磁共振水成像超、磁共振水成像治疗治疗(1)少尿期少尿期(1)少尿期死亡的主要原因少尿期死亡的主要原因:高钾血症高钾血症水中毒水中毒 肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿 心衰心衰治疗

40、治疗(2)-少尿期少尿期(2)治疗方法：治疗方法：n严格控制入量：严格记录严格控制入量：严格记录24h出入量出入量每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水(500ml) 如何判断补液量正常？如何判断补液量正常？ 每日体重减轻每日体重减轻0.5kg，血钠，血钠140-145mmol/L， CVP正常，补液量恰当正常，补液量恰当 但若每日体重减轻但若每日体重减轻1kg，血钠，血钠140mmol/L， CVP低于正常，提示有脱水低于正常，提示有脱水治疗治疗(3)-少尿期少尿期(3)n严格限制钾的摄入并减少钾的产生严格限制钾的摄入并减少钾的产生n营养支持营养支持n积极抗感染

41、积极抗感染n纠正电解质失调纠正电解质失调n纠正代酸纠正代酸 (HCO3-13.5 mmol/L)n肾脏的替代治疗肾脏的替代治疗治疗治疗(4)少尿期少尿期(4)n肾脏替代治疗适应证：肾脏替代治疗适应证：有尿毒症恶化的早期表现有尿毒症恶化的早期表现水中毒、充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿水中毒、充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿血血Cr 442ummol/L进行性酸中毒，二氧化碳结合力进行性酸中毒，二氧化碳结合力6.5mmol/L治疗治疗(5)-少尿期少尿期(5)n肾脏替代治疗方法肾脏替代治疗方法血液净化技术血液净化技术 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 CRRT:血液滤过血液滤过 治

42、疗治疗(6)-多尿期多尿期(1)n(1)早期：早期： 防止补液过多，注意适当补充电解质；防止补液过多，注意适当补充电解质； 当尿量当尿量2000ml/24h， 补液量补液量1/31/2尿量尿量(前一天前一天)显性丢失显性丢失n(2)中期：中期： 适当补液，防止水、电解质的大量丢失适当补液，防止水、电解质的大量丢失n(3)后期：后期： 达到水平衡达到水平衡急性肾衰的预防急性肾衰的预防 q注意高危因素q及时正确抗休克治疗q积极处理某些原发病，碱化尿液和防治肾小管阻塞q术前补充血容量，术中、后利尿q补液试验ARFARF肾脏替代治疗的方式肾脏替代治疗的方式n血液透析血液透析(HD)n连续动连续动-静脉

43、血液滤过静脉血液滤过(CAVH)n连续动连续动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHD)n连续静连续静-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)n连续动连续动-静脉血液滤过透析静脉血液滤过透析(CVVHD)n腹膜透析腹膜透析(PD)nContinuous Renal Replacement treatment, CRRTnHD,PD为为IRRTnCAVH,CAVHD,CVVH,CVVHD为为CRRTn持续肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性

44、肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭概念概念n严重感染、创伤、烧伤严重感染、创伤、烧伤n肺实质细胞受损肺实质细胞受损n进行性低氧血症进行性低氧血症n呼吸窘迫呼吸窘迫nX线：斑片状阴影线：斑片状阴影n病理生理：肺顺应性下降，分流增加病理生理：肺顺应性下降，分流增加病因病因n直接损伤直接损伤n间接损伤间接损伤直接损伤直接损伤n误吸误吸n肺部感染肺部感染n肺钝挫伤肺钝挫伤n溺水溺水n肺栓塞肺栓塞n放射性肺损伤放射性肺损伤间接原因间接原因n全身性感染全身性感染n休克休克n严重非胸部创伤严重非胸部创伤n大面积烧伤大面积烧伤n重症胰腺炎重症胰腺炎n

45、心肺复苏后心肺复苏后ARDSARDS发病机制发病机制q炎症介质损伤炎症介质损伤q肺泡肺泡- -毛细血管通透增高：肺水肿、出血、肺透毛细血管通透增高：肺水肿、出血、肺透明膜形成、肺不张。明膜形成、肺不张。q肺泡肺泡IIII上皮细胞损伤：表面活性物质减少，肺上皮细胞损伤：表面活性物质减少，肺顺应性降低，肺不张。顺应性降低，肺不张。q肺肺DICDIC及炎症介质性肺血管收缩：死腔样通气及炎症介质性肺血管收缩：死腔样通气ARDSARDS病理生理病理生理非心源性肺水肿非心源性肺水肿肺表面活性物质数量减少和活性降低肺表面活性物质数量减少和活性降低肺顺应性降低肺顺应性降低肺内分流增加和通气肺内分流增加和通气/

46、 /血流比例失调血流比例失调肺容积减少肺容积减少肺循环改变肺循环改变ARDS临床表现临床表现原发病后原发病后12-7212-72小时：小时：E严重的呼吸困难严重的呼吸困难E顽固性低氧血症顽固性低氧血症E呼吸功能和呼吸力学改变呼吸功能和呼吸力学改变E血液动力学变化血液动力学变化E其他器官缺氧表现其他器官缺氧表现ARDS临床表现临床表现ARDSARDS临床分期：临床分期：EI I期：原发病的临床表现和体症；呼吸频快；胸片正常期：原发病的临床表现和体症；呼吸频快；胸片正常EII II期：期：24482448小时后，呼吸困难和紫绀；晚期肺部细小罗小时后，呼吸困难和紫绀；晚期肺部细小罗音，胸片肺纹理增多

47、及间质水肿音，胸片肺纹理增多及间质水肿EIIIIII期：明显呼吸困难、紫绀和肺部罗音；胸片弥漫小斑期：明显呼吸困难、紫绀和肺部罗音；胸片弥漫小斑点片状侵润，动脉血气异常点片状侵润，动脉血气异常EIVIV期：呼吸极度困难，缺氧性神志障碍；肺部明显罗音期：呼吸极度困难，缺氧性神志障碍；肺部明显罗音或管状呼吸音；胸片小片状阴影融会；动脉血气明显异或管状呼吸音；胸片小片状阴影融会；动脉血气明显异常常ALI/ARDSALI/ARDS诊断标准诊断标准n急性起病急性起病n氧合指数氧合指数 300mmHg(300mmHg(无论无论PaCO2PaCO2是否正常或是否是否正常或是否应用应用PEEPPEEP通气通气

48、) )n胸片显示双肺弥漫性侵润胸片显示双肺弥漫性侵润nPAWP=18mmHgPAWP=18mmHg，或无心源性肺水肿的临床证据，或无心源性肺水肿的临床证据n存在诱发存在诱发ARDSARDS的危险因素的危险因素 ALIALI 氧合指数氧合指数 50mmHg(除除COPD)，且进行性升高，且进行性升高PaO2低于正常低于正常1/3,PA-ao250mmHg(吸空气吸空气)，300mmHg(吸纯氧吸纯氧)最大吸气负压低于最大吸气负压低于25cmH2Ov患者病情患者病情+医师临床经验医师临床经验机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证v相对禁忌证相对禁忌证张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引起的

49、窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭严重心衰继发性的呼吸衰竭严重心衰继发性的呼吸衰竭机械通气的病理生理目的机械通气的病理生理目的支持肺泡通气支持肺泡通气维持或增加肺容积维持或增加肺容积改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合减少呼吸功减少呼吸功机械通气应用要素机械通气应用要素机械通气机械通气Mechanical Ventilation参数设置参数设置基本模式基本模式波形分析波形分析呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤A/C SIMVSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式: :如如A/C,SIMV,A/C,SIMV,或或SPONT(CPAP).SPONT

50、(CPAP).然后选择呼吸机工作方式：如然后选择呼吸机工作方式：如VCVVCV或或PCV. SIMVPCV. SIMV中需考虑是否加用中需考虑是否加用PS,PS,再按工作再按工作方式设置各有关参数方式设置各有关参数. .123呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤ARDSARDS机械通气治疗机械通气治疗传统通气方式传统通气方式小潮气量与容许性高碳酸血症小潮气量与容许性高碳酸血症PEEPPEEP通气通气肺复张和肺开放通气肺复张和肺开放通气液体通气液体通气体位通气体位通气其他通气其他通气传统机械通气基本模式传统机械通气基本模式控制通气模式：控制通气模式： VCV、PCV辅助通气模式：辅助通气模式： SI

51、MV、PSV、SIMV+PSV、CPAP呼吸机撤离需要思考的问题呼吸机撤离需要思考的问题呼吸机撤离呼吸机撤离Why?Who?Which?What?When?How?自主呼吸试验自主呼吸试验(Spontaneous Breathing Trials)nSBT to assess extubation readinessnT-piece or CPAP 5 cm H2On观察30-120 minutesn如果可行, 则患者能拔管nSBT 作为脱机手段nIncreasing length of SBT trialsnPeriods of rest between trials and at nigh

52、t内容提要内容提要MODSMODS的定义的定义MODSMODS病因及发病机制病因及发病机制临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准预防和治疗预防和治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征应激性溃疡应激性溃疡急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭定义n机体在严重应激状态下发生的一种上消化道粘膜病变机体在严重应激状态下发生的一种上消化道粘膜病变（急性炎症、糜烂或溃疡、出血、穿孔）（急性炎症、糜烂或溃疡、出血、穿孔）病因与发病机制nCurling 溃疡溃疡：中中-重度烧伤重度烧伤nCushing溃疡溃疡(病病)：脑外伤脑外伤n创伤或大手术创伤或大手术n休克、严重全身感染休克、严重全身感

53、染病因：病因：病因：病因：机制：机制：机制：机制：n应激反应应激反应n损害因素加强损害因素加强n保护因素减弱保护因素减弱n缺血缺血/再灌注损伤再灌注损伤n其他机制其他机制临床表现n早期常无症状早期常无症状n上消化道症状上消化道症状n消化道出血症状消化道出血症状n继发改变继发改变 诊断：应激消化道症状胃镜诊断：应激消化道症状胃镜治疗n治疗原发病，消除应激治疗原发病，消除应激n抑制损伤因素抑制损伤因素n加强保护措施加强保护措施n对大出血治疗对大出血治疗 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗急性肝衰竭急性肝衰竭(AHF)自学：自学：n常见病因常见病因n临床表现临床表现n主要诊断依据主要诊断依据n治疗原则治疗原则Thanks!Thanks!Thanks!