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1、癌痛规范化诊疗癌痛规范化诊疗刘洁薇什么是疼痛什么是疼痛疼痛 一种不愉快的感觉和情绪上的感受一种不愉快的感觉和情绪上的感受伴有实际的或潜在的组织损伤伴有实际的或潜在的组织损伤由感觉神经的活动与各种行为和心理因素之间由感觉神经的活动与各种行为和心理因素之间相互作用所决定相互作用所决定特点特点 个体化，与心理状态相关个体化，与心理状态相关Page Page 2 2对癌痛的认识对癌痛的认识癌痛是肿瘤病人中最主要的症状之一，也是对患者癌痛是肿瘤病人中最主要的症状之一，也是对患者生活质量影响最大的，最恐惧的症状生活质量影响最大的，最恐惧的症状约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/
2、31/3正在接受治疗正在接受治疗的的患者以及患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。疼痛状态已被建议列入除心率、呼吸、血压、体温疼痛状态已被建议列入除心率、呼吸、血压、体温以外的以外的第五生命体征第五生命体征因此，有效止痛是肿瘤科医生的重要工作部分之一因此，有效止痛是肿瘤科医生的重要工作部分之一Page Page 3 3影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡恐惧症患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药物管理过严，不能保证临床需要Page Page 4 4WHO将吗啡用量将吗啡用量
3、作为衡量各国癌痛改善状况的作为衡量各国癌痛改善状况的重要指标重要指标Page Page 5 5世界吗啡消耗量世界吗啡消耗量Page Page 6 6肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变Page Page 7 7抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗诊断诊断诊断诊断诊断诊断死亡死亡死亡死亡死亡死亡如何正确、快速、有效如何正确、快速、有效止痛？止痛？Page Page 8 8癌痛的分类癌痛的分类按原因分按原因分肿瘤相关性非肿瘤急症相关性疼痛非肿瘤急症相关性疼痛 肿瘤直接侵犯肿瘤直接
4、侵犯肿瘤急症相关性疼痛肿瘤急症相关性疼痛 骨折、脑转移、感染所致疼痛、空腔脏器阻塞骨折、脑转移、感染所致疼痛、空腔脏器阻塞治疗相关性 侵入性操作、手术及肿瘤放化疗侵入性操作、手术及肿瘤放化疗非肿瘤相关性Page Page 9 9癌痛的分类癌痛的分类n按发病持续时间： 急性疼痛 慢性疼痛n按病理生理学机制伤害感受性神经病理性Page Page 1010癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起并最终激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；pp躯体躯体
5、性疼痛：性疼痛：能能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛如：手术、骨转移如：手术、骨转移pp内脏内脏性疼痛：性疼痛：常常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛，表现为钝痛和痉挛痛如：内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。如：内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。Page Page 1111癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。如：作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。Page Page 1212止痛药物简介止痛药物简介l非麻醉性镇痛药非甾体抗炎药（NSAID）l阿片类止痛药（阿片受体
6、激动剂）弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药强阿片类止痛药强阿片类止痛药l其他Page Page 1313非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的环氧化酶(COX)，产生解热、镇痛、抗炎等作用对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中度钝痛有效对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效Page Page 1414非甾体抗炎药非甾体抗炎药种类种类药物药物推荐剂量推荐剂量用法用法副作用副作用代表药物阿司匹林2501000mgq4-6h胃肠功能紊乱； 肝肾功能损害；抑制血小板粘连，延长出血时间其他药物布洛芬300mgq12h去痛片500-1000mgq4-6hCOX-2特异性抑制剂莫比
7、可7.5mgqd心血管危害西乐葆200mg Qd-bidPage Page 1515非甾体抗炎药特性非甾体抗炎药特性非处方药“天花板”效应当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效，而只能增加不良反应。不会提高疗效，而只能增加不良反应。降低胃肠毒性反应：可选择性联合用药：抗酸剂、可选择性联合用药：抗酸剂、H2H2受体拮抗剂、洛赛克等受体拮抗剂、洛赛克等选择选择COX-2COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂, ,可降低胃肠毒性反应可降低胃肠毒性反应50-60%50-60%，但费用较高，可能增加心血管毒性。但费用较高，可能增加
8、心血管毒性。Page Page 1616阿片类止痛药（阿片受体激动剂）阿片类止痛药（阿片受体激动剂）主要作用于主要作用于中枢神经系统中枢神经系统，选择性地消除或缓，选择性地消除或缓解痛觉，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受解痛觉，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，同时影响，同时消除因疼痛引起的情绪反应消除因疼痛引起的情绪反应。药理机制药理机制与含阿片受体的感觉神经元末梢与含阿片受体的感觉神经元末梢结合，使其释放的结合，使其释放的P P物质减少，从而减少物质减少，从而减少P P物质物质与接受神经元上受体结合，防止痛觉传入脑内与接受神经元上受体结合，防止痛觉传入脑内Page Page 1717P
9、age Page 1818弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药种类种类药物药物推荐剂量推荐剂量用法用法副作用副作用代表药物可待因30-60mgq4-6h头晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难其他药物强痛定100mgq4-6h曲马多50-100mgq4-6hPage Page 1919强阿片类止痛药强阿片类止痛药种类种类药物药物常用剂量常用剂量用法用法副作用副作用代表药物盐酸吗啡10mgq4-6h恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排便困难、呼吸抑制其他药物吗啡控释片30mgq12h芬太尼透皮贴剂25-75ug/hq72h盐酸羟考酮控释片10mgq12hPage Page 2020其他辅助用药其他辅助用药药品药品常用剂量
10、常用剂量（mg)用药用药途径途径适应证适应证主要不良反应主要不良反应皮质醇类地塞米松16-36/d静脉脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋抗惊厥药卡马西平300-600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头晕、困倦、实力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹抗抑郁药阿米替林150-250/d口服增强阿片类药效，改善心情口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速多虑平150-300/d口服少见百忧解20-40/d口服偶有纳差、不安、失眠NMDA受体拮抗剂右美沙芬10-20 tid-qid口服止咳、神经痛，增强吗啡药效偶有头晕、头
11、痛、困倦、纳差、便秘Page Page 2121其他止痛方式其他止痛方式l介入治疗l l适应证适应证 可能通过神经阻滞缓解的疼痛（腹腔丛神经、肋间神经可能通过神经阻滞缓解的疼痛（腹腔丛神经、肋间神经、周围神经等）、周围神经等） 其他止痛药物无效，或有不能耐受的毒副反应其他止痛药物无效，或有不能耐受的毒副反应l l包括：局部药物浸润（微泵技术）、经皮椎体成型术、局包括：局部药物浸润（微泵技术）、经皮椎体成型术、局部神经毁损、神经刺激操作、射频消融等部神经毁损、神经刺激操作、射频消融等l物理疗法（按摩、理疗）、认知疗法（催眠、放松疗法）l心理社会支持，疼痛知识教育Page Page 2222WHO
12、 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世界卫生组织世界卫生组织 (WHO) (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为为“ “弱阿片类药物弱阿片类药物” ”和和“ “强阿片类药物强阿片类药物” ”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“ “三阶梯治疗三阶梯治疗” ”建议复杂建议复杂。Page Pa
13、ge 2323对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+ +非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度口服口服按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化个体化注意细节注意细节 WHO三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则 WHO三阶梯三阶梯 VS. NCCN 指南指南Page Page 2525WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南
14、 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片灵活滴定短效阿片灵活滴定 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节疼痛管理流程疼痛管理流程Page Page 2626I. 疼痛筛选及评估疼痛筛选及评估Page Page 2727u疼痛的部位、性质、程度、病因疼痛的部位、性质、程度、病因u服用的止痛药物种类、剂量、不良反应服用的止痛药物种类、剂量、不良反应u病人的预期病人的预期Page Page 2828疼痛强度评分疼痛强度评分Page Page 2929n临床常用的量表为数字评分量表和分类量表临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表
15、u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0 (无痛无痛) 到到10 (痛到极点痛到极点) u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表分类量表： u“你有多痛？你有多痛？” 无无 (0) 轻度轻度 (13) 中度中度 (46)， 或者或者 重度重度 (710)疼痛强度评分疼痛强度评分Page Page 3030nWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用
16、于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。客观评估方法客观评估方法Page Page 3131II. 疼痛治疗的剂量滴定及疗效评定疼痛治疗的剂量滴定及疗效评定（非肿瘤急症性疼痛）（非肿瘤急症性疼痛） Page Page 3232一、阿片类药物初治患者一、阿片类药物初治患者1、疼痛分级处理原则对所有等级疼痛患者认识及处理止痛药副反应认识及处理止痛药副反应针对特定原因所致肿瘤疼痛加用相应辅助措施针对特定原因所致肿瘤
17、疼痛加用相应辅助措施对患者及其家庭提供疼痛指导对患者及其家庭提供疼痛指导根据情况使用非药物性介入手段治疗根据情况使用非药物性介入手段治疗Page Page 3333重度疼痛重度疼痛（7-107-10分）分）快速快速给予短效阿片类药物给予短效阿片类药物立即开始胃肠道副反应预处理立即开始胃肠道副反应预处理中度疼痛中度疼痛（4-64-6分）分）给予短效阿片类药物给予短效阿片类药物开始胃肠道副反应预处理开始胃肠道副反应预处理轻度疼痛轻度疼痛（1-31-3分）分）使用非甾体抗炎药（使用非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）或考虑使用短效阿片类药物，并开始胃肠道副反应预处理或考虑使用短效阿片类药物，并开始胃
18、肠道副反应预处理未使用过阿片类药物包括未每天使用阿片的患者，对疼痛程度未使用过阿片类药物包括未每天使用阿片的患者，对疼痛程度未使用过阿片类药物包括未每天使用阿片的患者，对疼痛程度未使用过阿片类药物包括未每天使用阿片的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类控缓释剂控缓释剂控缓释剂控缓释剂作为作为作为作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定
19、剂量背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量Page Page 3434未使用阿片类药物患者初始应用未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物Page Page 3535皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至30分钟分钟二、阿片类药物耐受患者二、阿片类药物耐受患者的疼痛控制的疼痛控制FDA关于阿片类药物耐受患者的定义（Opioid tolerance） “阿片类药物耐受患者阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60 60 mg/dmg/d，芬太尼透皮贴剂，芬太尼透皮贴剂25 25
20、 g/hg/h，口服羟考酮，口服羟考酮30 mg/d30 mg/d，口服氢吗啡，口服氢吗啡酮酮8 mg/d8 mg/d，口服羟吗啡酮，口服羟吗啡酮25 mg/d25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持，或等效剂量其他阿片类药物，持续续1 1周周或更长时间。或更长时间。” 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续述标准并持续1 1周或更长时间的患者，仍作为周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的未使用过阿片类药物的患者患者。Page Page 3636为确定阿片滴定起始剂量提供依据为确定阿片滴定起始
21、剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考为选择阿片类药物提供参考阿片类药物耐受患者的疼痛处理阿片类药物耐受患者的疼痛处理Page Page 3737皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至30分钟分钟阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理癌痛强度与药物种类选择存在中到重度癌痛（疼痛强度评分=4分） 阿片类药物治疗阿片类药物的选择一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感觉舒适。最大程度地使患者感觉舒适。滴定建议口服，皮贴用于维持滴定建议口服，皮贴用于维持
22、III. 后续止痛治疗流程后续止痛治疗流程Page Page 4141对所有疼痛等级患者对所有疼痛等级患者对于持续性疼痛，计划阿片类药物的常规剂量及解救剂量对于持续性疼痛，计划阿片类药物的常规剂量及解救剂量继续处理便秘继续处理便秘精神社会支持及疼痛教育精神社会支持及疼痛教育严重疼痛严重疼痛（7-107-10分）分）对阿片类药物用量的再评估对阿片类药物用量的再评估对疼痛病因的再评估对疼痛病因的再评估考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征疼痛专科医生的咨询疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估对疼痛辅助药物使用的再评估Page Page 4242中度疼痛（4-6
23、分）维持当前阿片类药物剂量维持当前阿片类药物剂量考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征疼痛专科医生的咨询疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估对疼痛辅助药物使用的再评估轻度疼痛（1-3分）调整用药剂量以降低副反应调整用药剂量以降低副反应必要时使用疼痛辅助药物必要时使用疼痛辅助药物Page Page 4343维持止痛治疗维持止痛治疗用药调整用药调整转换为口服用药：转换为口服用药：维持剂量维持剂量+ +解救剂量解救剂量简化治疗方案以增加患者依从性简化治疗方案以增加患者依从性定期随访定期随访制定书面随访计划，与患者沟通教育，等制定书面随访计划，与患者沟通教育，等
24、对患者舒适度和功能性恢复的再评估对患者舒适度和功能性恢复的再评估目标达到目标达到 继续随访继续随访目标未达到目标未达到 疼痛筛选及评估；介入治疗的考虑疼痛筛选及评估；介入治疗的考虑Page Page 4444阿片类药物使用阿片类药物使用及维持原则及维持原则总原则总原则适合剂量为：有效缓解患者的疼痛，且无不可控制的严重副反应适合剂量为：有效缓解患者的疼痛，且无不可控制的严重副反应尽量选择口服，其他途径作为辅助尽量选择口服，其他途径作为辅助根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量同时增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度参照症状严重同时增加按
25、时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度参照症状严重程度。程度。对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量 4g/d4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂在疼痛评分在疼痛评分44，且有不可控制的副反应时，将原剂量降低，且有不可控制的副反应时，将原剂量降低25%,25%,并再并再评价疗效评价疗效Page Page 4545阿片类药物维持治疗原则慢性持续性疼痛的给药原则：慢性持续性疼痛的给药原则： 定期规律给药剂量定期规律给药剂量+ +爆发痛时的补充剂量爆发痛时的补充剂量在短效阿片类药物稳定止痛状态后，加用持续、长效止在短效阿片类药物稳定止痛状态后，加用持续、长效止
26、痛药作为基础止痛剂量痛药作为基础止痛剂量在长效止痛药无法控制的爆发痛、活动或体位相关性疼在长效止痛药无法控制的爆发痛、活动或体位相关性疼痛发作时加用短效阿片类药物痛发作时加用短效阿片类药物在患者持续需要补充剂量止痛，或规律给药剂量不能在在患者持续需要补充剂量止痛，或规律给药剂量不能在血药浓度达高峰时理想控制疼痛，则需要增加长效规律血药浓度达高峰时理想控制疼痛，则需要增加长效规律给药剂量给药剂量Page Page 4646转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推对
27、疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。荐使用贴剂。2424小时肠外吗啡的等效剂量小时肠外吗啡的等效剂量 每小时毫克数每小时毫克数贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为48-7248-72小时。发热、加热等会加小时。发热、加热等会加速药物释放，应尽量避免速药物释放，应尽量避免同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物。根同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物。根据据7272小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。剂量。Page Page 4747不同药物等效剂量转化（不同药物等效剂量转化（1）不同药物等效剂量转化（不同药物
28、等效剂量转化（2）阿片转化：均以吗啡为金标准对照，如两药间阿片转化：均以吗啡为金标准对照，如两药间无直接转化剂量比，应先转化为吗啡量，再做无直接转化剂量比，应先转化为吗啡量，再做二次转化，芬太尼建议仅用于疼痛控制稳定者。二次转化，芬太尼建议仅用于疼痛控制稳定者。阿片类药物的选择阿片类药物的选择肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。（曲马多、芬太尼）如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）Page Page
29、5050阿片类止痛药的不良反应和处理阿片类止痛药的不良反应和处理Page Page 5151一般处理原则一般处理原则除便秘外，阿片类药物的其他副作用随时间增加除便秘外，阿片类药物的其他副作用随时间增加有自行缓解趋势。有自行缓解趋势。尽量使用非阿片类及非药物性措施减少阿片类药尽量使用非阿片类及非药物性措施减少阿片类药物用量。物用量。在阿片类药物治疗开始时在阿片类药物治疗开始时同步进行同步进行（预防性），（预防性），对患者及家属的止痛教育，并及时收集反馈信息对患者及家属的止痛教育，并及时收集反馈信息Page Page 5252阿片类药物导致的并发症阿片类药物导致的并发症常见并发症常见并发症: :恶
30、心呕吐恶心呕吐, ,便秘便秘, ,镇静镇静, ,困倦困倦, ,认知功能障认知功能障碍碍, ,尿潴留尿潴留, ,抑制咳嗽抑制咳嗽偶见并发症偶见并发症: :幻觉幻觉, ,情绪改变情绪改变, ,恐惧恐惧, ,肌痉挛肌痉挛, ,肌僵直肌僵直, ,口干口干, ,胃运动减低胃运动减低, ,支气管收缩支气管收缩罕见并发症罕见并发症: :呼吸抑制呼吸抑制, ,谵妄谵妄, ,惊厥惊厥, ,疼痛过敏疼痛过敏, ,疼痛异疼痛异常常, ,胆道痉挛胆道痉挛, ,非心源性肺水肿非心源性肺水肿, ,耐受耐受, ,躯体依赖躯体依赖, ,精神精神依赖依赖Page Page 5353便秘的处理便秘的处理p一般不能形成耐受，强调预
31、防的重要性p预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+ +大便软化剂大便软化剂 番泻叶番泻叶/ /麻仁丸麻仁丸+ +乳果糖乳果糖/ /聚乙二醇（福松）聚乙二醇（福松） 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加p增加液体摄入及膳食纤维p如果条件允许，适当参加锻炼Page Page 5454如果已发生便秘如果已发生便秘 - -评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。 - -排除肠梗阻的可能性。排除肠梗阻的可能性。排除肠梗阻的可能性。排除肠梗阻的可能性。 - -治疗导致便秘的其他原因。治疗导致便秘的其他原因。治疗导致便秘的其他原因。治疗
32、导致便秘的其他原因。 - -滴定泻药用量达到最大用量滴定泻药用量达到最大用量滴定泻药用量达到最大用量滴定泻药用量达到最大用量( ( 番泻叶番泻叶番泻叶番泻叶+ +多库酯钠多库酯钠多库酯钠多库酯钠, 4 , 4 片片片片, , 每每每每日日日日2 2 次次次次) , ) , 目的是保目的是保目的是保目的是保 持每持每持每持每1 12 2 天患者均有一次非用力的顺利天患者均有一次非用力的顺利天患者均有一次非用力的顺利天患者均有一次非用力的顺利排便。排便。排便。排便。 - -考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药
33、物用量考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量( ( 见见见见PAIN-E) PAIN-E) 。如果便秘持续存在如果便秘持续存在 - -评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。评估便秘原因和严重程度。 - -检查有无肠道嵌塞。检查有无肠道嵌塞。检查有无肠道嵌塞。检查有无肠道嵌塞。 - -考虑增加其他药物考虑增加其他药物考虑增加其他药物考虑增加其他药物, , 如氢氧化镁如氢氧化镁如氢氧化镁如氢氧化镁, 30, 3060 mL, qd60 mL, qd；双醋；双醋；双醋；双醋苯啶苯啶苯啶苯啶, 2, 23 3 片片片片, , 口服口服口服口服, qd, qd或或
34、或或1 1 片直肠栓剂片直肠栓剂片直肠栓剂片直肠栓剂, qd; , qd; 乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖303060 mL,qd60 mL,qd; ; 山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇, 30 mL, q2h3, , 30 mL, q2h3, 之后需要时给药之后需要时给药之后需要时给药之后需要时给药; ; 枸橼枸橼枸橼枸橼酸镁酸镁酸镁酸镁, 8 , 8 盎士盎士盎士盎士, , 口服口服口服口服, qd; , qd; 乙二醇聚醚乙二醇聚醚乙二醇聚醚乙二醇聚醚, 1 , 1 片或片或片或片或8 8 盎士水剂盎士水剂盎士水剂盎士水剂, , 口口口口服服服服, bid, bid。盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠盐水、
35、磷酸钠溶液或自来水灌肠盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠。 - -考虑使用肠道动力药物考虑使用肠道动力药物考虑使用肠道动力药物考虑使用肠道动力药物( ( 如如如如甲氧氯普胺甲氧氯普胺甲氧氯普胺甲氧氯普胺, 10, 1020 mg, 20 mg, 口口口口服服服服, qd, qd) ) 。 - -晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑甲基纳曲酮甲基纳曲酮甲基纳曲酮甲基纳曲酮治治治治疗。疗。疗。疗。 - -考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片考虑通过神经轴索镇
36、痛或神经毁损术来尽可能降低阿片考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量。类药物剂量。类药物剂量。类药物剂量。Page Page 5656恶心、呕吐的处理恶心、呕吐的处理一般可以耐受小剂量开始提前使用止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等重度：恩丹西酮、格拉司琼等提前跟患者沟通Page Page 5757呼吸抑制呼吸抑制停阿片类药停阿片类药建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮纳洛酮： 用用
37、9 mL9 mL生理盐水稀释生理盐水稀释1 1安瓿纳洛酮（安瓿纳洛酮（0.4 mg0.4 mg），），1 -1 -2mL2mL（0.04 -0.008mg0.04 -0.008mg）/3060/3060秒推注，直到症状明显秒推注，直到症状明显改善。需反复使用改善。需反复使用（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）如果如果1010分钟内无效或纳洛酮总量达分钟内无效或纳洛酮总量达1mg1mg无效时，考虑其他无效时，考虑其他导致神志改变的原因。导致神志改变的原因。Page Page 5858尿潴留的处理尿潴留的处理避免同时使用镇静剂流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置
38、导尿Page Page 5959特殊类型疼痛的处理特殊类型疼痛的处理Page Page 6060骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85%。除止痛药外，采用个体化综合止痛治疗效果最佳综合治疗方法：Page Page 6161放射治疗放射治疗放射性核素放射性核素NSAIDS固定术双磷酸盐类药化疗阿片类止痛药骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛性因子增多导致骨痛可选用药物： 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成抑制前列腺
39、素合成 双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物抑制破骨细胞活性，减少骨吸收抑制破骨细胞活性，减少骨吸收（帕米磷酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸）（帕米磷酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸） 阿片类止痛药阿片类止痛药Page Page 6262骨转移疼痛的处理骨转移疼痛的处理其他治疗方法：放射治疗放射治疗可缓解可缓解60%-90%60%-90%的骨痛的骨痛介入（介入（经皮椎体成形术经皮椎体成形术/ /椎体后凸成形术）椎体后凸成形术）固定术固定术化疗化疗Page Page 6363特殊疼痛问题特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛：卡马西平等预期对抗肿瘤治疗可能
40、有效的疼痛病变神经病理性疼痛神经病理性疼痛p临床：灼痛、电击痛、麻木样痛等 阿片类药物单用疗效欠佳p治疗：辅助用药重要灼痛：三环类抗抑郁药（去甲替林、阿米替林、灼痛：三环类抗抑郁药（去甲替林、阿米替林、多虑平、去甲丙咪嗪）多虑平、去甲丙咪嗪）电击样痛：抗惊厥剂（卡马西平）电击样痛：抗惊厥剂（卡马西平）p难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。Page Page 6565患者与家属宣教患者与家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息uu疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛
41、缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。uu改善疼痛有助于病人耐受其他抗肿瘤治疗改善疼痛有助于病人耐受其他抗肿瘤治疗改善疼痛有助于病人耐受其他抗肿瘤治疗改善疼痛有助于病人耐受其他抗肿瘤治疗uu疼痛大都可以通过口服或透皮贴药物很好控制。疼痛大都可以通过口服或透皮贴药物很好控制。疼痛大都可以通过口服或透皮贴药物很好控制。疼痛大都可以通过口服或透皮贴药物很好控制。uu阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。uu药物剂量需要有摸索过程药物剂量需要有摸索过程药物剂量需要
42、有摸索过程药物剂量需要有摸索过程uu所给药物的起效时间、维持时间、自我评估疗效的方所给药物的起效时间、维持时间、自我评估疗效的方所给药物的起效时间、维持时间、自我评估疗效的方所给药物的起效时间、维持时间、自我评估疗效的方法和时间法和时间法和时间法和时间uu中间突然疼痛需要加短效药物中间突然疼痛需要加短效药物中间突然疼痛需要加短效药物中间突然疼痛需要加短效药物uu可能的不良反应和应对办法可能的不良反应和应对办法可能的不良反应和应对办法可能的不良反应和应对办法总总 结结成人癌痛治疗疼痛评估：强调全面癌痛评估阿片类药物：滴定用短效，维持用长效，无创制剂关键：联合、多模式综合治疗重视：不良反应的处理和非药物治疗Page Page 6767谢谢！谢谢！
