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1、危险化学品危险化学品典型事故案例分析典型事故案例分析2024/8/121王瑞珠高高级工程工程师安全安全评价价师注册安全工程注册安全工程师河北省安全生河北省安全生产专家家唐山市安全生唐山市安全生产专家家唐山大自然管理咨唐山大自然管理咨询有限公司副有限公司副总经理理地地址址:唐山市路北区唐山市路北区龙泽北路一号北路一号电话:13323152506E-mail:wrz-2024/8/122 危险化学品是指具有毒害、腐危险化学品是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品。化学品和其他化学品。
2、2024/8/123 一、事故概念一、事故概念 、生产安全事故：生产经、生产安全事故：生产经营单位在生产经营活动中，突然营单位在生产经营活动中，突然发生的伤害人身安全和健康或损发生的伤害人身安全和健康或损坏设备设施或造成经济损失，导坏设备设施或造成经济损失，导致原生产经营活动暂时终止或永致原生产经营活动暂时终止或永远终止的意外事件。远终止的意外事件。2024/8/124 、企业职工伤亡事故：企、企业职工伤亡事故：企业职工在劳动过程中发生的人身业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。伤害、急性中毒事故。 、火灾事故：凡在时间或、火灾事故：凡在时间或空间上失去控制的燃烧所造成的空间上失去控
3、制的燃烧所造成的灾害都称为火灾。灾害都称为火灾。2024/8/125（1 1）物体打击；）物体打击；（2 2）车辆伤害；）车辆伤害；（3 3）机械伤害；）机械伤害；（4 4）起重伤害；）起重伤害；（5 5）触电；）触电；（6 6）淹溺；）淹溺；（7 7）灼烫；）灼烫；（8 8）火灾；）火灾；（9 9）高处坠落；）高处坠落；（1010）坍塌；）坍塌；起重机械起重机械上上发生触生触电属于哪属于哪种事故种事故类型型?二、按二、按企企业职工工伤亡事故分亡事故分类（GB6441-86）进行的事故分行的事故分类：2024/8/126（1111）冒顶片帮；）冒顶片帮；（1212）透水；）透水；（1313）放
4、炮；）放炮；（1414）火药爆炸；）火药爆炸；（1515）瓦斯爆炸；）瓦斯爆炸；（1616）锅炉爆炸；）锅炉爆炸；（1717）容器爆炸；）容器爆炸；（1818）其他爆炸；）其他爆炸；（1919）中毒和窒息；）中毒和窒息；（2020）其他伤害。）其他伤害。2024/8/127 三、国务院令第号三、国务院令第号生产安全事故报告和调查处生产安全事故报告和调查处理条例理条例根据事故造成的人员根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，将事伤亡或者直接经济损失，将事故分为四个等级：故分为四个等级：2024/8/128 （一）特别重大事故（一）特别重大事故，是指造成，是指造成3030人以上死亡，或者人以上死亡
5、，或者100100人以上重伤（包人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者括急性工业中毒，下同），或者1 1亿元亿元以上直接经济损失的事故。以上直接经济损失的事故。 （二）重大事故（二）重大事故，是指造成，是指造成1010人以人以上上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人人以下重伤，或者以下重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以亿元以下直接损失的事故。下直接损失的事故。2024/8/129 （三）较大事故（三）较大事故，是指造成，是指造成3 3人人以上以上1010人以下死亡，或者人以下死亡，或者1010人以上人以上5050人以下重伤，或者人以
6、下重伤，或者10001000万元以上万元以上50005000元以下直接损失的事故。元以下直接损失的事故。 （四）一般事故（四）一般事故，是指造成，是指造成3 3人人以下死亡，或者以下死亡，或者1010人以下重伤，或人以下重伤，或者者10001000万元以下直接损失的事故。万元以下直接损失的事故。2024/8/1210 （1 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当）。陷（无防护、防护不当）。 （2 2）设备、设施、工具、附件有缺陷（设）设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当，结构不符合安全要求。强度不够。设备计不当，结构不符合安全要求。强度不够
7、。设备在非正常状态下运行。维修、调整不良）。在非正常状态下运行。维修、调整不良）。 （3 3）个人防护用品、用具缺少或有缺陷。）个人防护用品、用具缺少或有缺陷。 （4 4）生产（施工）现场环境不良。）生产（施工）现场环境不良。1、物的不安全状态、物的不安全状态四、直接原因分析四、直接原因分析2024/8/1211（1 1）操作错误（忽视安全、忽视警告）；）操作错误（忽视安全、忽视警告）；（2 2）造成安全装置失效；）造成安全装置失效；（3 3）使用不安全设备；）使用不安全设备；（4 4）手代替工具操作；）手代替工具操作；（5 5）物体存放不当；）物体存放不当；（6 6）冒险进入危险场所；）冒险
8、进入危险场所；2、人的不安全行为、人的不安全行为2024/8/1212 （7 7）攀、坐不安全位置；）攀、坐不安全位置； （8 8）在起吊物下作业（停留）；）在起吊物下作业（停留）； （9 9）机器运转时加油（修理、检查、调）机器运转时加油（修理、检查、调整、焊接、清扫等）；整、焊接、清扫等）； （1010）有分散注意力的行为；）有分散注意力的行为； （1111）在必须使用个人防护用品用具的）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其作用；作业或场合中，忽视其作用； （1212）不安全装束；）不安全装束； （1313）对易燃、易爆等危险物品处理错）对易燃、易爆等危险物品处理错误。误。20
9、24/8/1213五、事故五、事故间接原因的分析接原因的分析 1 1、技术和设计上有缺陷、技术和设计上有缺陷工业构工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。施工和材料使用存在问题。 2 2、教育培训不够，未经培训，缺乏、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。或不懂安全操作技术知识。 3 3、劳动组织不合理。、劳动组织不合理。2024/8/1214 4 4、对现场工作缺乏检查或指导错、对现场工作缺乏检查或指导错误。误。 5 5、没有安全操作规程或不健全。、
10、没有安全操作规程或不健全。 6 6、没有或不认真实施事故防范措、没有或不认真实施事故防范措施、对事故隐患整改不力。施、对事故隐患整改不力。 7 7、其他。、其他。2024/8/1215河北克尔化工有限公司河北克尔化工有限公司2012.2.282012.2.28重大爆炸事故重大爆炸事故案例12024/8/1216河北克河北克尔尔化工有限公司化工有限公司2012.2.28重大爆炸事故重大爆炸事故2024/8/1217 一、一、直接原因分析直接原因分析 一车间一车间1 1号反应釜底部放料阀（用导号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸
11、胍和未反应完的硝酸铵内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。 2024/8/1218二、间接原因分析二、间接原因分析 1、装置本质安全水平低，工厂布局、装置本质安全水平低，工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结
12、构，同向相距约结构，同向相距约25米布置，且中间建有米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。造成厂房损毁和重大人员伤亡。2024/8/1219 2 2、安全管理不严，变更管理处于失控、安全管理不严，变更管理处于失控状态。在没有进行安全风险评估的情况下，状态。在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从热油最高控制温度从210210提高到提高到255255。 3 3、车间管理人员、操作人员专业素质、车间管理人员、操作人员专业素质低下。包括
13、车间主任在内的绝大部分员工为低下。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产特点认识不足、初中文化水平，对化工生产特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。化工安全生产的需要。2024/8/1220 4 4、厂区内作业单位多、人员多，加剧、厂区内作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。了事故的伤亡程度。 5 5、安全隐患排查治理不认真。从此次、安全隐患排查治理不认真。从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和查中没有发现生产工艺所固有
14、的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。所带来的安全隐患。2024/8/1221三、分析和点三、分析和点评 此事故与此事故与 危险化学品从业单位安全危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准生产标准化评审标准（以下简称（以下简称评审评审标准标准）对照，存在下述不符合之处：）对照，存在下述不符合之处： 1 1、不符合、不符合评审标准评审标准6.2.26.2.2的要求：的要求：“按照国家有关规定和标准设置安全设施按照国家有关规定和标准设置安全设施 ；企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉企业化工生产装置设置自动化控制系统，涉及危险化工
15、工艺和重点监管危险化学品的化及危险化工工艺和重点监管危险化学品的化工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧工生产装置根据风险状况设置安全联锁或紧急停车系统急停车系统”等。等。2024/8/1222 2 2、 不符合评审标准不符合评审标准3.63.6要素的要要素的要求：求： a a 企业应严格执行变更管理制度，履企业应严格执行变更管理制度，履行变更程序；行变更程序； b b 对每项变更过程产生的风险应进行对每项变更过程产生的风险应进行分析，制定控制措施；分析，制定控制措施； c c 变更实施过程中，认真落实风险控变更实施过程中，认真落实风险控制措施。制措施。2024/8/1223 3 3、不符合评
16、审标准、不符合评审标准5.25.2要素从要素从业人员岗位标准的要求业人员岗位标准的要求: : a a 企业对从业人员岗位标准要求应企业对从业人员岗位标准要求应文件化，做到明确具体。文件化，做到明确具体。 b b 落实国家、地方及行业等部门制落实国家、地方及行业等部门制定的岗位标准。定的岗位标准。 2024/8/1224 4 4、不符合评审标准、不符合评审标准3.43.4要素隐患排要素隐患排查与治理的要求，应认真执行总局查与治理的要求，应认真执行总局 危险化危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的要学品企业事故隐患排查治理实施导则的要求。该公司隐患排查治理不彻底，不认真，求。该公司隐患排查治理不
17、彻底，不认真，未能做到确保横向到边、纵向到底、不留死未能做到确保横向到边、纵向到底、不留死角，及时发现，及时治理。角，及时发现，及时治理。2024/8/1225四、整改防范措施四、整改防范措施 1 1、执行、执行“三同时三同时”相关规定，严相关规定，严格管理制度，防止格管理制度，防止边生产，边建设边生产，边建设 。 2 2、制定、制定变更管理制度变更管理制度，按照，按照规定程序在变更前进行风险分析和风险规定程序在变更前进行风险分析和风险评价评价 ，根据评价结果采取措施进行控，根据评价结果采取措施进行控制。制。2024/8/1226 3 3、在可能引起火灾、爆炸部位设置自动、在可能引起火灾、爆炸
18、部位设置自动报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。 4 4、按照三级培训教育的规定时间、内容、按照三级培训教育的规定时间、内容等要求，考核合格后持证上岗。等要求，考核合格后持证上岗。 5 5、按照要求定期进行安全检查和隐患的、按照要求定期进行安全检查和隐患的排查治理。排查治理。2024/8/1227大连中石油国际储运公司大连中石油国际储运公司2010.7.162010.7.16原油输油管道爆炸火灾事故原油输油管道爆炸火灾事故案例22024/8/12282024/8/12292024/8/12302024/8/12312024/8/12322024/8/12
19、33一、事故概况一、事故概况2024/8/1234 其后，中国石油天然气集团公司在大连其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了地区的企业又相继发生了3 3起火灾事故，即起火灾事故，即20102010年发生的大连中石油国际储运有限公司年发生的大连中石油国际储运有限公司“10102424”火灾事故、火灾事故、20112011年发生的中石油年发生的中石油大连石化分公司大连石化分公司“7 71616”火灾事故和火灾事故和“8 82929”爆炸火灾事故。爆炸火灾事故。2024/8/1235二、二、“716”事故事故简简要情况要情况 大连中石油国际储运有限公司在大大连中石油国际储运有限公司
20、在大连保税区的原油库建有连保税区的原油库建有2020个原油储罐，个原油储罐，总库容总库容185185万立方米。万立方米。20102010年年5 5月月2626日，日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署办公）签订了事故涉及原油限公司合署办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。的代理采购确认单。2024/8/1236 在原油运抵大连港一周前，中油燃在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于量高，需
21、要进行脱硫化氢处理，于7 7月月8 8日日与天津辉盛达石化技术有限公司（简称天与天津辉盛达石化技术有限公司（简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供盛达公司提供“脱硫化氢剂脱硫化氢剂”，由上海祥，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公司）负责加注作业。上海祥诚公司）负责加注作业。2024/8/1237 7 7月月9 9日，中国联合石油有限责任公司日，中国联合石油有限责任公司原油部向大连中石油国际储运有限公司下原油部向大连中石油国际储运有限公司下达原油入库通知，注明硫化氢脱除作业由达原油入库通知
22、，注明硫化氢脱除作业由上海祥诚公司协调。上海祥诚公司协调。7 7月月1111日至日至1414日，大日，大连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公连中石油国际储运有限公司、上海祥诚公司大连分公司和中石油大连石化分公司石司大连分公司和中石油大连石化分公司石油储运公司的工作人员共同选定原油罐防油储运公司的工作人员共同选定原油罐防火堤外火堤外2 2号输油管道上的放空阀作为号输油管道上的放空阀作为“脱脱硫化氢剂硫化氢剂”的临时加注点。的临时加注点。2024/8/1238 7 7月月1515日日1515时时4545分，外籍分，外籍“宇宙宝宇宙宝石石”号油轮开始向原油库卸油。号油轮开始向原油库卸油。2020时左
23、时左右，上海祥诚公司人员开始加注右，上海祥诚公司人员开始加注“脱硫脱硫化氢剂化氢剂”，天津辉盛达公司人员负责现，天津辉盛达公司人员负责现场指导。场指导。2024/8/1239 16 16日日1313时，油轮停止卸油，开始扫时，油轮停止卸油，开始扫舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司舱作业。上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约继续将剩余的约22.622.6吨吨“脱硫化氢剂脱硫化氢剂”加加入管道。入管道。1818时时0202分，靠近加注点东侧管道分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏，大低点处发生爆炸，导
24、致罐区阀组损坏，大量原油泄漏并引发大火。量原油泄漏并引发大火。2024/8/1240三、事故的直接原因三、事故的直接原因 中石油国际事业有限公司（中国联合石油有中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的氧化氢的“脱硫化氢剂脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管，违规在原油库输油管道上进行加注道上进行加注“脱硫化氢剂脱硫化氢剂”作业，并在油轮停作业，
25、并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。2024/8/1241四、事故的四、事故的间间接原因接原因 1 1、上海祥诚公司违规承揽加剂业务。、上海祥诚公司违规承揽加剂业务。 2 2、天津辉盛达公司违法生产、天津辉盛达公司违法生产“脱硫化脱硫化氢剂氢剂”，并隐瞒其危险特性。，并隐瞒其危险特性。 3 3、中国石油国际事业有限公司（中国、中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属
26、公司安联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度。商施工作业安全审核制度。2024/8/1242 4 4、中油燃料油股份有限公司未经安、中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议。议。 5 5、中石油大连石化分公司及其下属、中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见。安全隐患的意见。2024/8/1243 6 6、中国石油天然气集团公司和中国、中国石油天然气集团公司和中国石油天
27、然气股份有限公司对下属企业的安石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；全生产工作监督检查不到位； 7 7、大连市安全监管局对大连中石油、大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。查不到位。2024/8/1244五、分析与点五、分析与点评评 此事故与危险化学品从业单位安此事故与危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准对照，主要存全生产标准化评审标准对照，主要存在以下不符合之处：在以下不符合之处： 1 1、不符合评审标准、不符合评审标准4 41 11 1关关于企业应建立健全安全生产规章制度于企业应建立健全安全
28、生产规章制度（承包商管理制度、供应商管理制度）（承包商管理制度、供应商管理制度）的规定，关键是必须严格落实的要求。的规定，关键是必须严格落实的要求。2024/8/1245 2 2、不符合评审标准、不符合评审标准7 74“4“企业企业应严格执行承包商管理制度，对承包商资应严格执行承包商管理制度，对承包商资格预审、选择、开工前准备、作业过程监格预审、选择、开工前准备、作业过程监督、表现评价、续用等进行管理督、表现评价、续用等进行管理”及及“企企业应与选用的承包商签订安全协议书。业应与选用的承包商签订安全协议书。”的规定。的规定。 而且，不符合企业达标标准中而且，不符合企业达标标准中“要向承包商进行
29、作业现场安全交底，对要向承包商进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查预案进行审查”的规定。的规定。 2024/8/1246 3 3、不符合评审标准、不符合评审标准522522中中“企业应定期和及时对作业活动和设备企业应定期和及时对作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别和风险评设施进行危险、有害因素识别和风险评价价”的规定。对使用含有强氧化剂过氧的规定。对使用含有强氧化剂过氧化氢的脱硫剂所存在的风险未做辨识。化氢的脱硫剂所存在的风险未做辨识。致使中石油大连石化分公司及其下属的致使中石油大连石化分公司及其下属的石油储运公司未能
30、提出脱硫作业存在重石油储运公司未能提出脱硫作业存在重大安全隐患的意见。大安全隐患的意见。2024/8/1247 4 4、不符合评审标准、不符合评审标准545545中中“承包商的作业人员进入作业现场前，作承包商的作业人员进入作业现场前，作业现场所在基层单位应对其进行进入作业业现场所在基层单位应对其进行进入作业现场前安全培训教育现场前安全培训教育”的规定，也是导致的规定，也是导致加注脱硫剂的作业人员违规作业的原因之加注脱硫剂的作业人员违规作业的原因之一。一。2024/8/1248六、整改防范措施六、整改防范措施 1 1、建立健全承包商管理制度和、建立健全承包商管理制度和供应商管理制度并严格落实到位
31、。供应商管理制度并严格落实到位。 2 2、定期、及时对企业作业活动和设、定期、及时对企业作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别，消除备设施进行危险、有害因素识别，消除隐患，预防各类事故的发生。隐患，预防各类事故的发生。 3 3、切实搞好对承包商作业人员的入、切实搞好对承包商作业人员的入厂安全教育培训并对其进行进入作业现厂安全教育培训并对其进行进入作业现场前的安全教育培训。场前的安全教育培训。2024/8/1249南京南京2010.7.282010.7.28地下地下丙烯管道爆炸事故丙烯管道爆炸事故案例32024/8/12502024/8/12512024/8/12522024/8/125320
32、24/8/12542024/8/12552024/8/1256一、事故概况一、事故概况 20102010年年7 7月月2828日日1010时时1111分左右，扬州鸿运建分左右，扬州鸿运建设配套工程有限公司（以下简称鸿运公司）在江设配套工程有限公司（以下简称鸿运公司）在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村1515号的原南号的原南京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机京塑料四厂旧址，平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃。截至爆燃。截至7 7月月3131日，事故已造成日，事故已造成1313
33、人死亡、人死亡、120120人住院治疗（重伤人住院治疗（重伤1414人）。事故还造成周边近两人）。事故还造成周边近两平方公里范围内的平方公里范围内的30003000多户居民住房及部分商店多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度破碎，建筑物外立面受损，玻璃、门窗不同程度破碎，建筑物外立面受损，少数钢架大棚坍塌。少数钢架大棚坍塌。2024/8/1257二二、事故相关、事故相关单位基本情况位基本情况 及事故及事故简要要经过 这次事故中被挖掘机挖穿的地下丙次事故中被挖掘机挖穿的地下丙烯管道于管道于2002年投入使用，途年投入使用，途经原南京塑料四厂旧址，公原南京塑料四厂旧址，公称直径称直径159毫米，
34、毫米，输送送压力力2.2兆帕，兆帕，输送距离送距离约5公里，用于金陵石化公司公里，用于金陵石化公司码头向南京金陵塑胶化工向南京金陵塑胶化工有限公司（有限公司（该公司由江公司由江苏金浦集金浦集团控股）控股）输送原料送原料丙丙烯。该管道目前属于江管道目前属于江苏金浦集金浦集团所有。事故所有。事故发生生时，该管道管道处于停于停输状状态，管道内充，管道内充满丙丙烯。 2024/8/1258 原南京塑料四厂已于原南京塑料四厂已于20052005年停产，所在地年停产，所在地块近期正由栖霞区迈皋桥街道办事处进行商业块近期正由栖霞区迈皋桥街道办事处进行商业开发利用。鸿运公司议标后对该地块进行场地开发利用。鸿运
35、公司议标后对该地块进行场地平整。鸿运公司的小型挖掘机械为了回收地下平整。鸿运公司的小型挖掘机械为了回收地下废弃管道的钢材，废弃管道的钢材，7 7月月2828日上午日上午9 9时时3030分左右，分左右，进行作业时挖穿了丙烯管道，造成大量液态丙进行作业时挖穿了丙烯管道，造成大量液态丙烯泄漏。现场人员在撤离的同时并报警。烯泄漏。现场人员在撤离的同时并报警。1010时时1111分左右，泄漏的丙烯遇到附近餐馆明火引起分左右，泄漏的丙烯遇到附近餐馆明火引起大面积爆燃。大面积爆燃。2024/8/1259 当地消防部门接当地消防部门接110110转警后，先后共转警后，先后共出动出动3636辆消防车和辆消防车
36、和20002000余名消防干警赶到余名消防干警赶到现场，组织救治伤员和现场处置。有关单现场，组织救治伤员和现场处置。有关单位将泄漏点两端的阀门关闭。位将泄漏点两端的阀门关闭。1515时许，现时许，现场火情得到初步控制。场火情得到初步控制。2323时左右，被挖穿时左右，被挖穿的丙烯管道两端用盲板隔离。的丙烯管道两端用盲板隔离。7 7月月2929日日5 5时时2323分，现场明火熄灭。经当地环境保护部分，现场明火熄灭。经当地环境保护部门监测，事故未造成环境污染。门监测，事故未造成环境污染。 2024/8/1260三、事故原因初步分析三、事故原因初步分析 经调查分析，认定事故发生的主要经调查分析，认
37、定事故发生的主要原因是，施工安全管理缺失，鸿运公司原因是，施工安全管理缺失，鸿运公司组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙组织的施工队伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏引发大范围空间爆炸，同时在管道泄漏点引发大火。点引发大火。2024/8/1261四四、应当深刻吸取的教当深刻吸取的教训 和有关工作要求和有关工作要求 这起事故伤亡惨重，教训极为深刻。这起事故伤亡惨重，教训极为深刻。特别是继辽宁省大连中石油国际储运有限特别是继辽宁省大连中石油国际
38、储运有限公司公司“716”“716”输油管道爆炸火灾事故后，输油管道爆炸火灾事故后，半个月内再次发生涉及危险化学品管道的半个月内再次发生涉及危险化学品管道的重大生产安全事故，必须引起各地区、各重大生产安全事故，必须引起各地区、各有关部门和单位的高度重视和警觉。有关部门和单位的高度重视和警觉。2024/8/1262 为认真贯彻落实中央领导同志重要批为认真贯彻落实中央领导同志重要批示和国务院关于进一步加强企业安全生示和国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发产工作的通知（国发201020102323号）精号）精神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实神，深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强涉及
39、化学品输送管道的安全管理，全加强涉及化学品输送管道的安全管理，全面加强危险化学品安全生产工作，提出如面加强危险化学品安全生产工作，提出如下要求：下要求： 2024/8/1263（一）加（一）加强城城镇地面开挖施工的安全管理地面开挖施工的安全管理 随着城镇化进程的加快，城镇地面开随着城镇化进程的加快，城镇地面开挖施工作业大量增加。各地要针对城镇地挖施工作业大量增加。各地要针对城镇地面开挖施工安全作业涉及部门和单位多的面开挖施工安全作业涉及部门和单位多的特点，进一步明确城镇地面开挖施工作业特点，进一步明确城镇地面开挖施工作业有关部门和单位的安全管理职责，落实安有关部门和单位的安全管理职责，落实安全
40、监管责任和安全生产责任。全监管责任和安全生产责任。2024/8/1264 施工项目管理单位在组织项目施工施工项目管理单位在组织项目施工前，要认真查阅有关资料，全面摸清项目前，要认真查阅有关资料，全面摸清项目涉及区域地下管道的分布和走向，制定可涉及区域地下管道的分布和走向，制定可靠的保护措施。凡是涉及地下管道的施工靠的保护措施。凡是涉及地下管道的施工项目，开始前施工项目管理单位要召集管项目，开始前施工项目管理单位要召集管道业主、施工和现场安全管理等有关单位，道业主、施工和现场安全管理等有关单位，召开安全施工协调会，对安全施工作业职召开安全施工协调会，对安全施工作业职责分工提出明确要求。责分工提出
41、明确要求。2024/8/1265 施工单位要严格按照安全施工要求施工单位要严格按照安全施工要求进行作业，严禁在不明情况下，进行地面进行作业，严禁在不明情况下，进行地面开挖作业。管道业主单位要对地下管道情开挖作业。管道业主单位要对地下管道情况进行现场交底，并作出明确的标识，必况进行现场交底，并作出明确的标识，必要时在作业现场安排专人监护。规划、建要时在作业现场安排专人监护。规划、建设部门要建立和完善城镇地下管网档案资设部门要建立和完善城镇地下管网档案资料，进行城镇规划时要加强对已有地下管料，进行城镇规划时要加强对已有地下管道的保护和避让，确保地下化学品管道的道的保护和避让，确保地下化学品管道的安
42、全。安全。 2024/8/1266（二）切（二）切实加加强化学品化学品输送管道的送管道的安全生安全生产工作工作 要加强石油天然气管道的安全管理，要加强石油天然气管道的安全管理，各地和各有关单位要按照石油天然气管道各地和各有关单位要按照石油天然气管道保护法的各项规定，及时清理管道保护范保护法的各项规定，及时清理管道保护范围内的违章建筑，严防管道占压。管道业主围内的违章建筑，严防管道占压。管道业主单位要对石油、天然气管道定期进行检测，单位要对石油、天然气管道定期进行检测，加强日常巡线，发现隐患及时处置，确保石加强日常巡线，发现隐患及时处置，确保石油、天然气管道及其附属设施的安全运行。油、天然气管道
43、及其附属设施的安全运行。 2024/8/1267 有关企业要立即对所有的化学品输有关企业要立即对所有的化学品输送管道进行一次全面的检查，完善化学送管道进行一次全面的检查，完善化学品管道标志和警示标识，健全有关资料品管道标志和警示标识，健全有关资料档案，要落实管理责任，对化学品管道档案，要落实管理责任，对化学品管道定期检测、检查，发现问题和隐患及时定期检测、检查，发现问题和隐患及时处理。需要政府协调解决的，要及时向处理。需要政府协调解决的，要及时向当地政府报告。当地政府报告。2024/8/1268（三）切（三）切实加加强高温雷雨季高温雷雨季节 危危险化学品安全管理工作化学品安全管理工作 危险化学
44、品企业要以防泄漏、防火灾爆危险化学品企业要以防泄漏、防火灾爆炸为重点，有针对性地持续开展隐患排查，炸为重点，有针对性地持续开展隐患排查，强化夏季强化夏季“四防四防”工作（防雷、防汛、防倒工作（防雷、防汛、防倒塌、防泄漏爆炸），加大对重大危险源的监塌、防泄漏爆炸），加大对重大危险源的监控，严格执行企业领导干部值班带班制度，控，严格执行企业领导干部值班带班制度，全面加强安全生产管理，确保生产安全。全面加强安全生产管理，确保生产安全。2024/8/1269（四）切（四）切实提高危提高危险化学品事故化学品事故 应急急处置能力置能力 各类危险化学品企业要认真研究分析各类危险化学品企业要认真研究分析本单位
45、重大危险源情况，建立健全重大危本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强对重大危险源的监控和管险源档案，加强对重大危险源的监控和管理，确保安全生产。要严肃认真开展事故理，确保安全生产。要严肃认真开展事故调查，严格按照调查，严格按照“四不放过四不放过”原则，依法原则，依法依规严肃追究有关事故责任。依规严肃追究有关事故责任。2024/8/1270五、分析和点五、分析和点评评 对照评审标准管道业主单位和对照评审标准管道业主单位和施工单位有以下不符合之处：施工单位有以下不符合之处： 1 1、业主单位不符合评审标准、业主单位不符合评审标准721721中中“企业应按照企业应按照GB16179GB1
46、6179规定，在规定，在易燃、易爆、有毒有害等危险场所的醒目易燃、易爆、有毒有害等危险场所的醒目位置设置符合位置设置符合GB2829GB2829规定的安全标志规定的安全标志”的的要求。要求。2024/8/1271 2 2、业主单位不符合评审标准中、业主单位不符合评审标准中111“111“企业应严格执行安全检查管理制企业应严格执行安全检查管理制度，定期或不定期进行安全检查度，定期或不定期进行安全检查”的规定，的规定，未坚持对其所属的危险化学品输送管线进未坚持对其所属的危险化学品输送管线进行日常巡线检查，未能及时发现盲目施工行日常巡线检查，未能及时发现盲目施工并及时制止和处理。并及时制止和处理。2
47、024/8/1272 3 3、施工单位进行地下情况不明的动、施工单位进行地下情况不明的动土作业，亦应参照评审标准土作业，亦应参照评审标准7171的规的规定，对具有危险性的作业实施作业许可管定，对具有危险性的作业实施作业许可管理，严格履行审批手续，辨识危险有害因理，严格履行审批手续，辨识危险有害因素，制定安全对策措施。并应召集管道业素，制定安全对策措施。并应召集管道业主单位及其他有关单位参加的安全施工协主单位及其他有关单位参加的安全施工协调会，明确安全施工要求和各自的分工与调会，明确安全施工要求和各自的分工与责任。责任。2024/8/1273河北武安市普阳钢铁公司河北武安市普阳钢铁公司2010.
48、1.42010.1.4一氧化碳中毒事故一氧化碳中毒事故案例42024/8/12742024/8/1275一、事故概况一、事故概况20102010年年1 1月月4 4日，河北省武安市普日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的阳钢铁公司南平炼钢分厂的2 2号转炉与号转炉与1 1号号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到到2 2号转炉系统中，造成正在号转炉系统中，造成正在2 2号转炉进行号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成砌炉作业的人员中毒。事故造成2121人死亡、人死亡、9 9人受伤。人
49、受伤。2024/8/1276二、事故要点二、事故要点 1 1、运行中的、运行中的1 1# #转炉煤气回收系统与在建转炉煤气回收系统与在建的的2 2# #转炉煤气回收系统共用一个煤气柜。转炉煤气回收系统共用一个煤气柜。 2 2、与在建的、与在建的2 2# #转炉连通的水封逆止阀、转炉连通的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀尚处于安装调三通阀、电动蝶阀、电动插板阀尚处于安装调试状态。试状态。 2024/8/1277 3 3、1 1月月3 3日上午，日上午，1 1# #转炉停产。为使转炉停产。为使2 2# #转炉煤气回收系统与原系统实现工程连转炉煤气回收系统与原系统实现工程连通，约通，约101
50、0时时3030分，该公司在将分，该公司在将3 3# #风机和风机和2 2# #风机煤气入柜总管间起隔断作用的盲板风机煤气入柜总管间起隔断作用的盲板切切割出割出约500mm500mm500mm500mm的方孔的方孔时，发生，发生2 2人人中毒死亡事故，施工人员随即停工。中毒死亡事故，施工人员随即停工。2024/8/1278 4 4、事故现场处置后，当班维修工封焊、事故现场处置后，当班维修工封焊3 3# #风机入柜煤气管道上的人孔风机入柜煤气管道上的人孔, ,（未对盲板（未对盲板上切开的方孔进行焊补）。上切开的方孔进行焊补）。 5 5、当班风机房操作工给、当班风机房操作工给3 3# #风机管道风机
51、管道U U型型水封注水，见溢流口流出水后，关闭上水水封注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门。阀门。2024/8/1279 6 6、1 1月月3 3日日1313时左右，时左右，1 1# #转炉重新开炉生转炉重新开炉生产；产；1 1月月4 4日上午，日上午，2 2# #转炉同时进行砌炉作业。转炉同时进行砌炉作业。 7 7、1 1月月4 4日约日约1010时时5050分，应炉内砌砖人员分，应炉内砌砖人员要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸的要求，到炉外提升机小平台来取炉砖尺寸的人员突然晕倒。小平台上一起工作的人员突然晕倒。小平台上一起工作的2 2名人名人员去拉但未拉动，并感到头晕，同时意识到员去拉但
52、未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，马上呼救。可能是煤气中毒，马上呼救。2024/8/1280三、事故原因分三、事故原因分析析 1 1、在、在2 2# #转炉回收系统不具备使用条件转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内（事故时柜内（事故时1 1# #转炉未回收）煤气通过盲转炉未回收）煤气通过盲板上新切割的板上新切割的500mm500mm500mm500mm方孔击穿方孔击穿U U型型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充
53、满2 2# #转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道。转炉（正在砌炉作业）煤气回收管道。约约1010时时5050分，煤气从分，煤气从3 3# #风机入口人孔、风机入口人孔、2 2# #转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出。逸出。2024/8/1281 2 2、U U型水封排水阀门封闭不严，水封失型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生（从效，导致此次事故的发生（从1 1月月3 3日日1313时注时注水完毕至水完毕至1 1月月4 4日日1 01 0时时2020分左右，经过约分左右，经过约2121小时的持续漏水，小时的持续漏水，U U型水封内水位下降，
54、水型水封内水位下降，水位差小于位差小于275mm275mm（煤气柜柜内压力为（煤气柜柜内压力为2.75KPa2.75KPa），失去了阻断煤气的作用）。），失去了阻断煤气的作用）。2024/8/1282 3 3、U U型水型水封未按图纸施封未按图纸施工，未装补水工，未装补水管道，存在事管道，存在事故隐患故隐患；2024/8/1283四、分析和点四、分析和点评评 对照评审标准，事故单位存在对照评审标准，事故单位存在以下不符合之处：以下不符合之处： 1 1、不符合评审标准、不符合评审标准7474中中“企企业应严格执行承包商管理制度，对承包业应严格执行承包商管理制度，对承包商资格预审、选择、开工前准备
55、、作业商资格预审、选择、开工前准备、作业过程监督等过程进行管理过程监督等过程进行管理”的规定。的规定。 2024/8/1284 2 2、不符合评审标准、不符合评审标准731731中中“企业应在危险性作业活动前进行危险、企业应在危险性作业活动前进行危险、有害因素识别，制定控制措施有害因素识别，制定控制措施”的规定。的规定。 3 3、不符合评审标准、不符合评审标准7171中中“企企业应对进入受限空间、抽堵盲板等危险性业应对进入受限空间、抽堵盲板等危险性作业实施作业许可管理，严格履行审批手作业实施作业许可管理，严格履行审批手续续”的规定。的规定。2024/8/1285 4 4、不符合评审标准、不符合
56、评审标准612“612“企业应按照建设项目安全许可的有关规定，企业应按照建设项目安全许可的有关规定，对建设项目设立阶段、设计阶段、试生产对建设项目设立阶段、设计阶段、试生产阶段和竣工验收阶段规范管理阶段和竣工验收阶段规范管理”的规定。的规定。 5 5、不符合评审标准、不符合评审标准613613关关于于“企业应对建设项目的施工过程实施有企业应对建设项目的施工过程实施有效监督，保证施工过程处于有序管理状态效监督，保证施工过程处于有序管理状态”的规定。的规定。2024/8/1286 6 6、不符合评审标准、不符合评审标准431“431“企业应根据生产工艺、技术、设备设施特企业应根据生产工艺、技术、设备设施特点等编制操作规程，并发放到相关岗位点等编制操作规程，并发放到相关岗位”的规定（的规定（U U型水封无操作规程）。型水封无操作规程）。 7 7、不符合评审标准、不符合评审标准5151中对各中对各级各类人员以及对承包商进行安全培训教级各类人员以及对承包商进行安全培训教育的各项规定。育的各项规定。 2024/8/12872024/8/1288
