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1、新版修改后患者满意度体验调查问卷表 1 / 5 布尔津县人民医院护理部临床科室患者满意度调查问卷表 尊敬的患者及亲友： 您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院住院期间，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您早日康复！ 科 室： 住院天数： 天 护理级别：病危 病重 一级 二级 三级 填表人： 病人 家属 序号 项 目 评 价 1 您入院时护士能主动问候、热情接待吗？ 热情 较热情 一般 不热情 没有及时接待 2 护士能主动介绍病区环境、设施及告知制度吗？ (如安全防盗、探
2、视时间等) 主动 较主动 一般 不主动 没有介绍 3 住院期间您是否知道护士长和您的责任护士？ 知道 部分知道 一般 不知道 没有介绍 记不清？ 4 当您需要护士帮助时，护士能及时帮您解决吗？ 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 5 护士做治疗时能主动告知目的及相关注意事项？（例：注射、给药、测血压、灌肠等） 能主动告知 告知部分内容 一般 告知但不耐心 没有告知 6 您在住院期间做各项检查(如 B 超、CT、核磁等）护士能告知检查科室位置和注意事项吗？ 能主动告知 告知部分内容 一般 告知但不耐心 没有告知 7 您在住院治疗期间得到护士尊重 尊重 较尊重 一般 不尊重 很不尊重 8 您对病
3、房环境的整洁、舒适感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 9 夜班护士能及时督促病房熄灯 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 10 您询问病情和住院费用时，护士能耐心解答吗？ 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 11 护士长每天能去病房看望您几次？ (节假日除外） 3 次 3 次 2 次 1 次 0 次 12 您在住院期间对护理服务总体印象？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 13 您最满意的护士： 您最不满意的护士： 14 您对我们护理服务还有哪些宝贵的意见和建议： 您的姓名： 联系方式： （宅） 手机： 新版修改后患者满意度体验调查问卷表 2 / 5 布尔津县人民医院护理部 门
4、诊患者满意度调查问卷表 尊敬的女士/先生： 您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在我院门诊就诊时，对护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！ 科 室 序 号 项 目 评 价 导 医 护 士 1 您就诊时，护士能主动问候，正确引导 主动 较主动 一般 不主动 没有问候 2 当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答 耐心 较耐心 一般 不耐心 很不耐心 3 当您需要预约挂号服务时护士能及时解决 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 4 当您需要便民服务（如：纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决
5、 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 5 您对导医护士的精神面貌和服务总体感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 分 诊 护 士 1 当您询问时，护士能态度和蔼，耐心解答 耐心 较耐心 一般 不耐心 很不耐心 2 护士能主动为您介绍诊区布局、出诊专家、就诊流程等 主动 较主动 一般 不主动 没有介绍 3 如遇病情紧急情况，护士能及时安排您就诊 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 4 当您需要便民服务（如：诊间预约、纸杯、轮椅、平车等）护士能及时解决 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 5 您对分诊护士的精神面貌和服务总体感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 治 疗 护 士 1
6、当您治疗时，护士能热情接待，使用文明用语 热情 较热情 一般 不热情 没有及时接待 2 护士主动为您介绍治疗主要目的注意事项 主动 较主动 一般 不主动 没有介绍 3 护士操作时，对您态度和蔼、操作熟练 熟练 较熟练 一般 不熟练 很不熟练 4 您对护士的态度及技术感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 5 您对治疗护士的精神面貌和服务总体感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 此次就诊，您最满意的护士： 此次就诊，您最不满意的护士： 您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议： 新版修改后患者满意度体验调查问卷表 3 / 5 您的姓名： 联系方式： （宅） 手机： 布尔津县人民医院 医
7、技科室检查患者满意度调查问卷表 尊敬的患者及亲友： 您好！非常感谢您对我院的信任。本调查想了解您在医技科室检查时，对护士提供的服务的体验和感受，请将您的意见用打“”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您身体健康！ 科 室： 填表人： 病人 家属 序号 项 目 评 价 1 护士能主动问候、热情接待，使用文明用语 主动 较主动 一般 不主动 没有问候 2 护士主动为您介绍检查主要目的及注意事项 主动 较主动 一般 不主动 没有介绍 3 您在治疗时护士态度和蔼，操作熟练 熟练 较熟练 一般 不熟练 很不熟练 4 当您有疑问时护士能态
8、度和蔼，耐心解答 耐心 较耐心 一般 不耐心 很不耐心 5 您此次检查对护理工作总体感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 6 您最满意的护士： 您最不满意的护士： 7 您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议： 您的姓名： 联系方式： （宅） 手机： 新版修改后患者满意度体验调查问卷表 4 / 5 布尔津县人民医院 外科医生对手术室护士服务满意度调查问卷表 尊敬的各位医生： 您好！感谢您一直以来对手术室护理工作的大力支持和关注。本调查想了解您对手术室护理工作服务的体验和感受， ，请将您的意见用打“”的方式表示在下面相应的栏目内，您的意见或建议将有助于我们不断提高护理服务质量，确保手术的安
9、全性。感谢您的支持和配合！ 科室 序号 项 目 评 价 1 当您步入手术间时，巡回护士热情接待并使用文明用语 热情 较热情 一般 不热情 没有及时接待 2 护士能主动为患者提供安全、 舒适的手术环境 主动 较主动 一般 不主动 没有提供 3 护士能及时为患者提供安全、 准确的手术体位 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 4 护士能主动询问患者的感受， 并给予合理解决 主动 较主动 一般 不主动 没有询问 5 护士能与您（麻醉师或医师）配合相互协作 配合 较配合 一般 不配合 很不配合 6 您对手术室护士配合手术时的态度及技术感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 7 您最满意的护士： 您
10、最不满意的护士： 8 您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议： 新版修改后患者满意度体验调查问卷表 5 / 5 布尔津县人民医院 麻醉科医生对麻醉科复苏室护士满意度调查问卷表 尊敬的医生： 您好！非常感谢您对麻醉科复苏室护理的信任。本调查想了解您对麻醉科复苏室护理服务的感受和体验，请将您的意见用打“”的方式表示在下面相应的栏目内，并留下您的姓名和联系方式，我们将对您的个人信息保密。感谢您的支持和配合！祝您工作顺利！ 序号 项 目 评 价 1 麻醉科复苏室护士能工作主动、热情接待 热情 较热情 一般 不热情 没有及时接待 2 麻醉科复苏室护士认真准备麻醉药品。药物无过期无混放 认真 较认真 一
11、般 不认真 很不认真 3 麻醉科复苏室护士认真准备物品、 药品，无过期，数目齐全，性能良好 认真 较认真 一般 不认真 很不认真 4 麻醉科复苏室护士定期检修麻醉机，监护仪，有需求及时更换仪器或部件 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 5 麻醉科复苏室护 士及时清洁维护仪器设备 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 6 能使用文明用语尊重麻醉医生 尊重 较尊重 一般 不尊重 很不尊重 7 麻醉科复苏室护士能够随时观察麻醉恢复期病人病情变化并及时记录 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 8 护士耐心询问麻醉恢复期患者的感受，及时解决患者的需求 及时 较及时 一般 不及时 很不及时 9 麻醉科复苏室护士能与您配合相互协作 配合 较配合 一般 不配合 很不配合 10 护士长耐心听取您对护理服务的建议，并给予解决或解释 耐心 较耐心 一般 不耐心 很不耐心 11 对麻醉科护理工作总体感到 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 12 您最满意的护士： 您最不满意的护士： 13 您对我们护理工作还有哪些宝贵的意见和建议： 您的姓名： 联系方式： （宅） 手机：
