机械通气模式的临床应用

《机械通气模式的临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气模式的临床应用（142页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术适应症适应症:各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计或经一般处理、给氧、药物治疗效果不或经一般处理、给氧、药物治疗效果不佳者均应给予机械通气支持治疗。佳者均应给予机械通气支持治疗。使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势1/141维持适当的氧合和肺泡通气量维持适当的氧合和肺泡通气量通气治疗的并发症最小通气治疗的并发症最小对心功能和体循环灌注无明显影响对心功能和体循环灌注无明显影响呼呼吸吸机机治治疗疗最最终终目目的的2/141机械通气的分类：机械通气的分类

2、： 按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：完全通气支持：完全通气支持：指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部工作量，不需要患者进行自主呼吸。工作量，不需要患者进行自主呼吸。部分通气支持：部分通气支持：指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供所需通气量的一部分。所需通气量的一部分。3/141内容提要内容提要基本原理及功能组成基本原理及功能组成常用的机械通气模式常用

3、的机械通气模式呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整机械通气治疗的禁忌症机械通气治疗的禁忌症机械通气的并发症及其防治机械通气的并发症及其防治4/141基本原理及功能组成基本原理及功能组成5/141 驱动力由呼吸机的电动或气动装驱动力由呼吸机的电动或气动装置产生的驱动气流提供，并产生可置产生的驱动气流提供，并产生可变的压力和容积。变的压力和容积。一、产生驱动力一、产生驱动力6/141 根据呼吸机种类的不同，常设定通气频率根据呼吸机种类的不同，常设定通气频率或呼吸周期时间。或呼吸周期时间。呼吸周期为完成一次呼吸所需的时间，呼呼吸周期为完成一次呼吸所需的时间，呼吸周期时间吸

4、周期时间=60（秒）通气频率。（秒）通气频率。如通气频率为如通气频率为15次次/分，则呼吸周期时分，则呼吸周期时间为间为4秒。秒。二、调节通气频率或呼吸周期二、调节通气频率或呼吸周期7/141 三、吸气流速或吸三、吸气流速或吸/呼时间比呼时间比 吸气流速与吸吸气流速与吸/呼时间比相互调节，吸呼时间比相互调节，吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的情况下，不变的情况下，吸吸/呼时间比愈小。呼时间比愈小。8/141 四、触发敏感度的调节四、触发敏感度的调节 当患者有自主呼吸，但不能维持足够的当患者有自主呼吸，但不能维持足够的通气量时，需进行机械辅助通气，而

5、辅助通气量时，需进行机械辅助通气，而辅助通气的触发要靠患者吸气用力时呼吸机回通气的触发要靠患者吸气用力时呼吸机回路内的压力或流速的变化被传感器感知并路内的压力或流速的变化被传感器感知并启动通气。启动通气。通过调整触发敏感度，尽量使辅助通气通过调整触发敏感度，尽量使辅助通气与自主呼吸相协调，否则二者对抗，将会与自主呼吸相协调，否则二者对抗，将会增加呼吸肌的疲劳和病人的不适感增加呼吸肌的疲劳和病人的不适感。9/141 先进的呼吸机装置有精密的空氧混合先进的呼吸机装置有精密的空氧混合器，可将吸入氧浓度调至器，可将吸入氧浓度调至21%100%，且浓度恒定；，且浓度恒定；以压缩氧气为动力的呼吸机，氧浓度

6、以压缩氧气为动力的呼吸机，氧浓度不易调节且不恒定，应监测吸入氧浓度，不易调节且不恒定，应监测吸入氧浓度，以防发生氧中毒。以防发生氧中毒。五、吸入氧浓度的调节五、吸入氧浓度的调节10/141 现代呼吸机上一般都装有压力安全阀，现代呼吸机上一般都装有压力安全阀，以防气道压力过高发生气压伤。其压力以防气道压力过高发生气压伤。其压力水平在水平在0100cmH2O范围内可调，如范围内可调，如气压超过安全界限，在报警的同时，安气压超过安全界限，在报警的同时，安全阀打开并中断正压送气。全阀打开并中断正压送气。六、压力安全阀六、压力安全阀11/141 先进的呼吸机有多种警报系统，并可根先进的呼吸机有多种警报系

7、统，并可根据需要设定阈值。常见的报警装置包括：据需要设定阈值。常见的报警装置包括：七、报警系统七、报警系统（1）电源切开报警装置）电源切开报警装置（2）气道压力报警装置）气道压力报警装置包括高压报包括高压报警（提示有气道警（提示有气道阻塞或气道阻力升高）和低压报警（提示气阻塞或气道阻力升高）和低压报警（提示气路脱开或漏气）；路脱开或漏气）；（3）氧气或空气源压力不足报警装置）氧气或空气源压力不足报警装置（4）分钟通气量不足或过高报警装置）分钟通气量不足或过高报警装置12/1411.蒸气加湿蒸气加湿:采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气混合，兼有加温加

8、湿的作用。一般调节温度范围混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度范围为为3235。八、温湿化装置八、温湿化装置2.雾化加湿雾化加湿:在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。13/141 常用的机械通气模式常用的机械通气模式14/141一、控制通气一、控制通气（ControlledVentilationCV）定定义义呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸机完全代替患者的自主呼吸。即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼量、吸呼时比和吸气流

9、速）完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。属于完全通气支持技术。属于完全通气支持技术。实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由呼吸机来控制呼吸机来控制,并按呼吸机设定的参数有并按呼吸机设定的参数有规律地、强制性地进行通气。规律地、强制性地进行通气。15/141CV16/141适适应应症症中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格林林-巴利综合征、药物损害），患者微弱或无巴利综合征、药物损害），患者微弱或无力进行自主呼吸；力进行自主呼吸；重度呼吸肌衰竭；重度呼吸肌衰竭；心肺功能储备耗竭。如急性肺水

10、肿、心肺功能储备耗竭。如急性肺水肿、ARDS等应用可以减轻心肺负荷；等应用可以减轻心肺负荷；实施实施“非生理性非生理性”特殊通气（反比通气、分侧特殊通气（反比通气、分侧肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；测量患者呼吸力学时。测量患者呼吸力学时。麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；17/141呼吸机的设置需要按生理状况的改变认呼吸机的设置需要按生理状况的改变认真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸-碱平碱平衡的调节。衡的调节。如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间肌收缩则显著增

11、加呼吸功或出现人肌收缩则显著增加呼吸功或出现人-机对机对抗，此时需要换用其他通气模式或应用抗，此时需要换用其他通气模式或应用镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出现撤机困难。现撤机困难。评评价价18/141二、辅助通气二、辅助通气（assistedventilation，AV）定定 义义 呼吸机由患者的吸气用力触发，触呼吸机由患者的吸气用力触发，触 发后就以预先设定的参数（潮气量发后就以预先设定的参数（潮气量 、吸、吸/ /呼时间比、吸入氧浓度等）提呼时间比、吸入氧浓度等）提 供通气辅助。供通气辅助。辅助

12、通气的频率取决于患者吸气用辅助通气的频率取决于患者吸气用 力的频率。力的频率。属于部分通气支持技术。属于部分通气支持技术。19/141AV20/1411.呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭2.不不能能完完成成呼呼吸吸功功；或或由由于于所所需需呼呼吸吸功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；2.允许患者设定自己的呼吸频率。允许患者设定自己的呼吸频率。适应症适应症21/141评评价价必须保证患者有自主呼吸；必须保证患者有自主呼吸；自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩对镇静剂的需求，预防呼

13、吸肌萎缩；预设恰当的触发敏感度和通气流速可大预设恰当的触发敏感度和通气流速可大大减少患者所作的呼吸功，但机器提供大减少患者所作的呼吸功，但机器提供的通气功不能根据患者的需要调整的通气功不能根据患者的需要调整；可减少机械通气对血流动力学的影响。可减少机械通气对血流动力学的影响。设置不当，易出现呼吸性碱中毒；设置不当，易出现呼吸性碱中毒；22/141根据患者呼气末的气道压设置。根据患者呼气末的气道压设置。一般设置于一般设置于-2-2cmHcmH2 2O O（患者的呼气末患者的呼气末 气道压通常为气道压通常为0 0）。）。当加用当加用PEEPPEEP或患者气道内存在或患者气道内存在PEEPiPEEP

14、i 时，应将触发灵敏度设置于时，应将触发灵敏度设置于PEEPPEEP或或 PEEPiPEEPi- -2 2cmHcmH2 2O O水平。水平。 正确应用正确应用AVAV的关键是：的关键是： 预设潮气量和触发灵敏度要恰当预设潮气量和触发灵敏度要恰当 如预设潮气量过大，或患者呼吸频率过如预设潮气量过大，或患者呼吸频率过快，可导致过度通气。快，可导致过度通气。触触发发灵灵敏敏度度的的设设置置23/141A-CV是是将将控控制制呼呼吸吸和和辅辅助助呼呼吸吸的的特特点点结结合合在在一一起起，预预先先根根据据潮潮气气量量的的大大小小及及机机体体所所需需的的通气量，设定一个通气频率。通气量，设定一个通气频率

15、。 三、辅助三、辅助-控制通气控制通气（assist-controlledventilationA-CV）定定义义24/141 如每分钟患者自主呼吸触发的机械通如每分钟患者自主呼吸触发的机械通气次数大于或等于这一设定频率，则气次数大于或等于这一设定频率，则控制通气模式不工作。控制通气模式不工作。若吸气不能触发或频率低于设定频率若吸气不能触发或频率低于设定频率时，则自动由控制通气来补充或取代。时，则自动由控制通气来补充或取代。即有触发时为辅助通气，没有触发时即有触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。为控制通气。25/1411.呼吸中枢驱动力正常但不稳定；呼吸中枢驱动力正常但不稳定；2.呼吸肌衰

16、竭不能完成呼吸功；或由呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完成全部呼吸功；成全部呼吸功；3.允许患者设定自己的呼吸频率。允许患者设定自己的呼吸频率。适应症适应症26/141易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与之同之同步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时，步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时，又可保证必要的通气量。又可保证必要的通气量。评评价价患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气道阻力或呼吸驱动力改变时，道阻力或呼吸驱动力改变时，VT也随之改变也随之改变呼吸中枢驱动力增加时，预

17、设不恰当的触呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。设置不当，易出现通气过度。设置不当，易出现通气过度。可产生多方面血流动力学的影响。可产生多方面血流动力学的影响。27/141四、间歇指令通气四、间歇指令通气（IMVIMV）和和同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMVSIMV）间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）是指呼吸机是指呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇对患者提供正压通气，在间歇期歇对患者提供正压通气，在间歇期间允许患者自由呼吸。间允许患者自由呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸完指令通

18、气可以和患者的自主呼吸完全同步，即同步间歇指令通气全同步，即同步间歇指令通气(SIMV)。定定义义28/141IMVSIMV29/1411.呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌群不能胜任全部呼吸功；群不能胜任全部呼吸功；2.患者的临床情况允许设立自己的患者的临床情况允许设立自己的呼吸频率，以维持自己的呼吸频率，以维持自己的PaCO2；3.3.撤离呼吸机。撤离呼吸机。适应症适应症30/1411.临床上临床上IMV和和SIMV主要用于疾病恢复主要用于疾病恢复期及准备撤机时，作为由控制通气到完期及准备撤机时，作为由控制通气到完全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分全自主呼吸之间的过渡

19、，也可作为部分有自主呼吸能力的患者进行长期部分通有自主呼吸能力的患者进行长期部分通气支持的标准技术。气支持的标准技术。2.SIMV能与患者自主呼吸配合，患者自能与患者自主呼吸配合，患者自觉舒服，平均气道压低，血流动力学影觉舒服，平均气道压低，血流动力学影响小，可减少潜在的并发症。响小，可减少潜在的并发症。评价评价31/1413.可改善通气可改善通气/血流比例，与血流比例，与A/C比较，比较，较较少产生过度通气。如患自主呼吸良好，少产生过度通气。如患自主呼吸良好，可使可使SIMV频率增加，超过预设频率，频率增加，超过预设频率，使通气量增加。使通气量增加。4.有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免有利

20、于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当，呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当，可造成呼吸肌疲劳。可造成呼吸肌疲劳。32/141五、五、压力支持通气压力支持通气（PSV）患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预定正压的一种通气模式。属于部分支定正压的一种通气模式。属于部分支持通气模式。持通气模式。即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒定的气道压力以帮助克服吸气阻力和定的气道压力以帮助克服吸气阻力和扩张肺泡，减少呼吸作功，而扩张肺泡，减少呼吸作功，而潮气量潮气量流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸/呼

21、时间比均由患者决定。呼时间比均由患者决定。定定 义义33/141PSV34/1411.长时间的机械通气；长时间的机械通气；2.撤离呼吸机撤离呼吸机。 适应症适应症1.能降低与呼吸机管道和人工气道能降低与呼吸机管道和人工气道2.相关的呼吸功；减少呼吸肌群相关的呼吸功；减少呼吸肌群的的3.废用性萎缩。废用性萎缩。4.2.患者的舒适度好，同步性强。患者的舒适度好，同步性强。评评价价35/1413.可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大达到理想的水平，而气道峰压和平均气达到理想的水平，而气道峰压和平均气道压较小。但当患者的气道阻力增加或道压较小。但当患者的气道阻力增加或肺

22、顺应性降肺顺应性降低时，如不及时增加压力支低时，如不及时增加压力支持（持（PS）水平，则不能保证足够的潮气水平，则不能保证足够的潮气量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分泌物较多时，应引起注意。泌物较多时，应引起注意。4.对患者对患者PaCO2和酸和酸-碱平衡的控制较好。碱平衡的控制较好。36/1415. 如有气体大量外泄，呼吸机多不能转如有气体大量外泄，呼吸机多不能转 为呼气相，而形成类似为呼气相，而形成类似CPAP模式。模式。 6.使用使用PSV时，触发敏感度通常为时，触发敏感度通常为-2cmH2O，触发敏感度过低，增加患，触发敏感度过低，增加患者的呼吸功，甚

23、至不能启动通气，过者的呼吸功，甚至不能启动通气，过高即可致自动切换（高即可致自动切换（self-cycling）。）。遇遇PEEPi或应用或应用PEEP时应作相应调整。时应作相应调整。7.常用的常用的PS水平为水平为530cmH2O。选用。选用PS的高低取决于患者的通气需要、自主呼的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、肺的阻力和顺应性。吸能力、肺的阻力和顺应性。37/141不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需PS水水平可有较大差异。随着患者病情好转和呼平可有较大差异。随着患者病情好转和呼吸功能的恢复，可逐渐降低吸功能的恢复，可逐渐降低PS水平。水平。当当PS降至

24、降至58cmH2O时，一般认为所提时，一般认为所提供的供的PS仅够用于克服呼吸机回路的阻力。仅够用于克服呼吸机回路的阻力。如能持续应用如能持续应用48小时，而血氧合正常即小时，而血氧合正常即可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。38/141预先设定呼吸频率，每次呼吸预先设定呼吸频率，每次呼吸均能获得预设的吸气压力支持均能获得预设的吸气压力支持的一种强制通气方式。的一种强制通气方式。是一种完全通气支持模式。是一种完全通气支持模式。六、六、压力控制通气压力控制通气(PCV)定定义义39/141适应症适应症1.肺顺应性较差，使用容量切换型肺顺应性较差，使用容量切换型

25、通气氧合不理想者；通气氧合不理想者；2.2.气道压力较高，使用容量切换气道压力较高，使用容量切换型型3.通气氧合不理想者；通气氧合不理想者；4.3.急性呼吸窘迫综合征患者。急性呼吸窘迫综合征患者。40/141评价评价1.不需设定潮气量，每次接受的潮不需设定潮气量，每次接受的潮气量是不断变化的。气量是不断变化的。2.吸气气流由所设定的压力水平控制，吸气气流由所设定的压力水平控制，并在吸气过程中始终保持此压力。并在吸气过程中始终保持此压力。气体流量以减速波形式释放，流气体流量以减速波形式释放，流速率自然衰减。速率自然衰减。41/1413.与容量切换通气方式相比，与容量切换通气方式相比，PCV可在可

26、在较高的通气压力和肺内气体分布不较高的通气压力和肺内气体分布不均时产生较低的均时产生较低的PIP,减少肺气压伤减少肺气压伤的可能性。的可能性。4.PCV在维持气道开放和改善气体分在维持气道开放和改善气体分布方面较其他通气模式更为有效。布方面较其他通气模式更为有效。5.对一些心功能更差的患者，可减少对一些心功能更差的患者，可减少回心血量、增加后负荷。回心血量、增加后负荷。42/141七、七、 呼气末正压呼气末正压（PEEP） 是以呼气气道正压来达到较大呼是以呼气气道正压来达到较大呼 气末肺容量的各种模式的总称。气末肺容量的各种模式的总称。 PEEP是指呼气末借助于呼吸机是指呼气末借助于呼吸机 装

27、置，使气道压力高于大气压，装置，使气道压力高于大气压， 即维持呼气末的气道正压。即维持呼气末的气道正压。定定义义43/141PEEP44/141适应症适应症1.各种原因引起的各种原因引起的型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，ARDS2.有发生倾向或明确诊断应尽早应用有发生倾向或明确诊断应尽早应用3.2.COPD患者存在内源性患者存在内源性PEEP和过度和过度充气时；充气时；4.3.急性左心功能衰竭；急性左心功能衰竭；5.4.重症哮喘重症哮喘机械通气时；机械通气时；6.5.充血性心力衰竭时可试用低水平充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP;45/1416.有有明明显显的的PEEPi时时，加加用用外外源源性性P

28、EEP应应为为PEEPi的的75%;7.预防术后肺不张预防术后肺不张;8.严重的双侧弥漫性肺部炎症严重的双侧弥漫性肺部炎症;9.新生儿呼吸窘迫综合征。新生儿呼吸窘迫综合征。46/141PEEP禁忌症禁忌症:1.未经治疗的气胸或张力性气胸未经治疗的气胸或张力性气胸2.其他各种类型的气压伤其他各种类型的气压伤3.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘47/141相对禁忌症相对禁忌症:低血容量状态低血容量状态单侧肺损伤单侧肺损伤近期内行肺切除术后近期内行肺切除术后颅内高压颅内高压n上述情况时慎用上述情况时慎用PEEP，权衡利弊，权衡利弊n应观察对应观察对PEEP的反应的反应48/141评价评价1.增加肺泡内压和功

29、能残气量，在增加肺泡内压和功能残气量，在2.整个呼吸周期维持肺泡的开放，整个呼吸周期维持肺泡的开放，3.使使P（A-a）O2减少，有利于氧减少，有利于氧向血液内弥散。向血液内弥散。2.使萎陷的肺泡复张；使萎陷的肺泡复张；3.改善通气改善通气/血流比例；血流比例；49/1414.增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。5.增加气道峰压和平均气道压，减增加气道峰压和平均气道压，减少少回心血量，降低心输出量和肝肾等回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。和颅内压。6.高气道峰压增加了肺气压伤的危险。高气道峰压增加了肺气压伤的危险

30、。50/1411.最好的氧合。最好的氧合。2.最大的氧输送。最大的氧输送。3.最好的顺应性。最好的顺应性。4.最低的死腔量最低的死腔量/潮气量之比。潮气量之比。5.最低的肺血管阻力。最低的肺血管阻力。6.最低的肺内分流率。最低的肺内分流率。7.最低的动脉血和潮气末二氧化碳最低的动脉血和潮气末二氧化碳分压差。分压差。8.最小的动态过度充气。最小的动态过度充气。不同疾病选择不同疾病选择PEEP原则原则51/141呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置52/141不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展过程中病情特点过程中病情特点也不同也不同，应根据病理生理基，应根据病

31、理生理基础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免和减少并发症及不良反应和减少并发症及不良反应53/141常规通气时各种参数设置的范围常规通气时各种参数设置的范围疾病的病理生理特点疾病的病理生理特点所使用呼吸机的功能特点所使用呼吸机的功能特点在机械通气实践中积累的临床经验在机械通气实践中积累的临床经验参数初步设置的主要依据参数初步设置的主要依据54/141呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 1.潮气量

32、潮气量（VT）6.吸氧浓度吸氧浓度（FiO2）2.通气通气频率频率(f)7.呼气末正压呼气末正压（PEEP）3.吸气流速（吸气流速（VI）8.通气模式通气模式4.吸气时间（吸气时间（TI）9.湿化器湿度湿化器湿度或吸呼时比（或吸呼时比（I E）10.报警范围报警范围5.触发敏感度触发敏感度55/141一、一、潮气量（潮气量（VT）和）和每分钟通气量（每分钟通气量（Vmin）56/141通气频率通气频率（f）每分钟通气量每分钟通气量（Vmin）成人预设成人预设VT为为515ml/kgf为为1525次次/min潮气量潮气量（VT）57/141选择预设选择预设VT时应考虑以下因素时应考虑以下因素n患

33、者身材、基础患者身材、基础VT水平、肺胸顺应性水平、肺胸顺应性n气道阻力、呼吸机可压缩气量气道阻力、呼吸机可压缩气量n氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀n呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILI）58/141如何避免肺泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤如何避免肺泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤VT保持在呼吸机系统压力保持在呼吸机系统压力-容量曲线的容量曲线的陡直段（陡直段（P-V曲线）曲线）气道峰压（气道峰压（PIP）不超过）不超过40 cmH2O吸气平台压（吸气平台压（Ppla，约等于肺泡内压，约等于肺泡内压)不超过不超过30-35 cmH2O59/141容量

34、控制通气容量控制通气直接设置直接设置VT和和f，间接确定，间接确定Vmin(大多数大多数)（Vmin=VTf）直接设置直接设置Vmin和和f，计算出，计算出VT（VT=Vmin/f）VT和和Vmin的设置方法的设置方法因呼吸机通气方式不同而异因呼吸机通气方式不同而异60/141 压力控制通气压力控制通气通过改变吸气压力调节通过改变吸气压力调节VT初始设定初始设定15cmH2O的压力较为安全的压力较为安全根据根据VT的大小，上调或下调压力水平的大小，上调或下调压力水平61/141 PaCO2是反映通气量的指标，多据其高低调整通气量是反映通气量的指标，多据其高低调整通气量PaCO2原发肺无疾病患者

35、原发肺无疾病患者3545mmHg为适宜为适宜COPD患者患者维持在缓解期水平维持在缓解期水平允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症一定范围内上升一定范围内上升PH值不低于值不低于7.207.2562/141二、通气频率二、通气频率(f)63/141f（1525次次/分分）通气模式通气模式VT,VD/VT比值比值机体代谢率机体代谢率PaCO2目标水平目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平64/141顺应性降低者顺应性降低者（ARDS）气道阻力升高者（如气道阻力升高者（如COPD）小潮气量小潮气量稍快的稍快的f稍慢的稍慢的f完全支持通气完全支持通气f设置设置1220次次/分（调整分（调整VT，保证，保证Vmi

36、n）65/141部分通气支持时部分通气支持时f设置应偏低设置应偏低辅助辅助/控制通气控制通气(A-CV）f低于自主呼吸低于自主呼吸24次当自主呼次当自主呼吸停止吸停止/减慢时减慢时备用备用f能保证基能保证基本通气量本通气量同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)最初最初f设置接近设置接近自主呼吸频率适自主呼吸频率适应后逐渐减少应后逐渐减少f小于小于4次次/分可考分可考虑脱机虑脱机66/141不同疾病状态下推荐的不同疾病状态下推荐的VT和和f病人类型病人类型VTf成人成人正常肺正常肺810ml/kg812/minCOPD810ml/kg（57ml/kg）810/minARDS810ml/kg

37、（57ml/kg或更小）或更小）1220/min限制性肺疾病限制性肺疾病 10ml/kg1220/min儿童儿童816岁岁810ml/kg2030/min08岁岁68ml/kg2535/min67/141三、吸气流速三、吸气流速68/141只有定容型通气模式需要并可以设只有定容型通气模式需要并可以设置吸气流速置吸气流速吸气流速取决于吸气流速取决于VT、患者吸气用力、患者吸气用力和通气驱动和通气驱动流速显著影响呼吸功，流速越低呼流速显著影响呼吸功，流速越低呼吸功越大吸功越大69/141临床上常用的吸气流速：临床上常用的吸气流速：成人成人40100L/min，平均约，平均约60L/min婴儿约婴儿

38、约410L/min有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速有方型波、减速有方型波、减速波、加速波、正弦波波、加速波、正弦波反映呼吸机的送气方式，常用前两种反映呼吸机的送气方式，常用前两种70/141定压型通气不能直接设置吸气流速定压型通气不能直接设置吸气流速吸气流速由预设压力、呼吸阻力和吸气吸气流速由预设压力、呼吸阻力和吸气努力决定努力决定其流速以成指数的减速波形迅速达到预其流速以成指数的减速波形迅速达到预设压力并维持吸气期压力恒定设压力并维持吸气期压力恒定有些定压呼吸机配有压力上升时间或压有些定压呼吸机配有压力上升时间或压力斜率调节装置力斜率调节装置，控制定压通气

39、时吸气，控制定压通气时吸气初期的过快流速初期的过快流速71/1414.吸气时间或吸气时间或吸呼气时比（吸呼气时比（I：E）72/141I E通常设置为通常设置为1 1.52.5，平均，平均1 2吸气时间约为吸气时间约为0.81.2S预设预设TI或吸呼气时比（或吸呼气时比（I E）预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平73/141自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态的的TI(0.81.2S)和和I E(1 1.52.0)；保障呼吸机送气与患者吸

40、气用力同步，保障呼吸机送气与患者吸气用力同步，以维持人以维持人-机协调机协调（I E=1 2可避免肺内气体陷闭）可避免肺内气体陷闭）74/141完全控制通气时根据病情调整完全控制通气时根据病情调整TI、I E限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合I E通常通常1 1.01 1.5，I E1时，时，称为反比通气称为反比通气延长吸气时间策略或反比通气会导致人延长吸气时间策略或反比通气会导致人-机对机对抗、血流动力学损害、形成加重抗、血流动力学损害、形成加重PEEPi75/1

41、41阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留，阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留，延长呼气时间利于充分呼气和排出延长呼气时间利于充分呼气和排出CO2。I E为为1 2.01 3.0压力控制通气时：压力控制通气时：吸气时间占总呼吸周期的比值对吸气时间占总呼吸周期的比值对VT影响显影响显著（尤其是著（尤其是COPD），当比值为），当比值为0.37时通气时通气效果最佳（相当于效果最佳（相当于I E=1 2.0）。）。76/141n预设预设吸气暂停时间吸气暂停时间，可减少无效腔，利于，可减少无效腔，利于吸入气体在肺内更充分交换，促进氧合吸入气体在肺内更充分交换，促进氧合n设吸气暂停时间为呼吸周期的设吸气

42、暂停时间为呼吸周期的1010，不，不应超过应超过2020n会使平均气道内压会使平均气道内压，影响回心血量、心，影响回心血量、心排血量排血量n此时此时IEIE为（吸气时间为（吸气时间+ +暂停时间）暂停时间）/ /呼气呼气时间时间77/1415.吸气压力吸气压力78/141n定压型呼吸机通过调节吸气压力获得定压型呼吸机通过调节吸气压力获得VT，吸吸气压力越高，气压力越高，VT越大越大n通常调置为通常调置为2030cmH2O，据血气分析调整，据血气分析调整n高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变79/141定定容容型型呼呼吸吸机机吸吸气气压压力力水水平平取取决决于

43、于潮潮气气量大小、气道阻力、胸肺顺应性量大小、气道阻力、胸肺顺应性应应设设置置最最高高吸吸气气压压力力报报警警线线，超超阈阈值值安安全阀开放呼吸机停止送气全阀开放呼吸机停止送气界界限限设设定定在在维维持持正正常常VT所所需需吸吸气气压压力力水水平之上平之上10cmH20左右左右80/1416.触发敏感度触发敏感度81/141辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人自主呼吸同步自主呼吸同步合适的触发灵敏度能减少吸气负荷合适的触发灵敏度能减少吸气负荷、降低、降低呼吸功防止人呼吸功防止人机

44、对抗机对抗82/141有流量（或流速）触发、压力触发有流量（或流速）触发、压力触发（高档呼吸机两种设置均有）（高档呼吸机两种设置均有）流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机应答时间短应答时间短（100ms），），减少触发呼减少触发呼吸机工吸机工作作所需的呼吸功和改善人所需的呼吸功和改善人机协机协调性较压力调性较压力触发触发要好。要好。83/141灵敏度设置水平灵敏度设置水平:压力触发压力触发基础压力以下基础压力以下0.51.5cmH2O（-0.5-1.5cmH2O）流量触发流量触发13L/min存在存在PEEPi时，压力或流量的触发灵敏时，压力或流量的触发灵敏度都

45、将减低度都将减低设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动触发使呼吸加快触发使呼吸加快84/1417.吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）85/141选择选择FiO2需考虑：需考虑：氧合状况、氧合状况、PaO2目标值、目标值、PEEP水水平、平、平均平均气道压气道压、血流动力学状态、血流动力学状态大多数多功能呼吸机可在大多数多功能呼吸机可在21100之间随意调节吸氧浓度之间随意调节吸氧浓度86/141机械通气初始阶段可给高机械通气初始阶段可给高FiO2（1.0），），以迅以迅速纠正严重缺氧速纠正严重缺氧以后酌情尽快降低至以后酌情尽快降低至0.50以下，以下，FiO2设设

46、置应保证置应保证:PaO260mmHg，SaO290%87/141如如FiO2已达已达0.5，仍不能维持，仍不能维持SaO290，PaO260mmHg，应考虑加，应考虑加用用PEEP、延长吸气时间等，增加平、延长吸气时间等，增加平均气道压改善氧合。均气道压改善氧合。应用镇静或肌松剂在保证适当心输出应用镇静或肌松剂在保证适当心输出量情况下，也可适当降低量情况下，也可适当降低SaO2目标值目标值90。88/1418.呼气末正压（呼气末正压（PEEP）89/1411.在在ARDS时应尽量确立最佳时应尽量确立最佳PEEP最最佳佳PEEP是是指指不不影影响响血血流流动动力力学学，而而又又达达到到最最大大

47、肺肺顺顺应应性性、最最佳佳氧氧合合、最最 小小 肺肺 内内 分分 流流 、 最最 低低 FiO2的的 最最 小小PEEP值。值。即即 FiO2 0.4， PaO2在在 60100mmHg之间。之间。PEEP的调节方法：的调节方法：90/1412.急性心源性肺水肿时急性心源性肺水肿时为改善氧合和减少肺水肿，为改善氧合和减少肺水肿，可逐渐增加可逐渐增加PEEP，一般达，一般达510cmH2O。3.上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时用较小用较小VT和较快和较快f的同时给予低水平的同时给予低水平PEEP（35cmH2O），有助于预防和治疗肺不张。），有助于预防和治疗肺不张

48、。91/1419.湿化器湿化器92/141人工气道时吸入气体湿化方法：人工气道时吸入气体湿化方法：现代呼吸机均装有湿化器自动湿化现代呼吸机均装有湿化器自动湿化,调调节温度以节温度以34为宜。为宜。如无湿化设施，经人工气道口向气管如无湿化设施，经人工气道口向气管滴入无菌生理盐水（滴入无菌生理盐水（24h不应低于不应低于240ml，每次，每次35ml间断滴入；或确定间断滴入；或确定总量后，严密监视下持续滴入）。总量后，严密监视下持续滴入）。93/141加热湿化器应用：加热湿化器应用：n设置使输入气体的温度达（设置使输入气体的温度达（332），n湿化量以湿化量以500ml/d左右为宜，左右为宜，n痰

49、液黏稠结痂，说明湿化不足，痰液黏稠结痂，说明湿化不足，n痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过度。度。94/14110.报警设置报警设置95/141机械通气初期常用的报警设置机械通气初期常用的报警设置报报警警指指标标设设定定分钟通气量上限分钟通气量上限高高于于设设定定或或目目标标分分钟钟通通气气量量10%15%分钟通气量下限分钟通气量下限低低于于设设定定或或目目标标分分钟钟通通气气量量10%15%呼气潮气量上限呼气潮气量上限高于设定或目标潮气量高于设定或目标潮气量10%15%呼气潮气量下限呼气潮气量下限低于设定或目标潮气量低于设定或目标潮气量10%15%气道压

50、力上限气道压力上限高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力10cmH2O气道压力下限气道压力下限低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力510cmH2OPEEP/CPAP下限下限低于设定低于设定PEEP或或CPAP35cmH2OFiO2510%设定值设定值96/141呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整97/141参数调整的主要依据参数调整的主要依据通气的疗效、动脉血气值、心肺通气的疗效、动脉血气值、心肺监测结果、临床病情的进展等监测结果、临床病情的进展等病情不断变化，通气参数的设置和病情不断变化，通气参数的设置和调整应始终贯穿机械通气的全过程调整应始终贯穿机械通气的全过程98/141使用机械通气后使用机

51、械通气后严密观察患者病情变化严密观察患者病情变化根据呼吸机根据呼吸机上的监测上的监测动脉血气结果动脉血气结果发展趋势发展趋势和报警参数和报警参数调整呼吸机参数调整呼吸机参数99/141(一一)为达到并维持为达到并维持PaO2目标值目标值的呼吸机参数调整的呼吸机参数调整100/141低氧血症低氧血症低通气低通气肺损伤肺损伤生理分流生理分流调节调节FiO2调节气道压力调节气道压力改变改变PEEP101/141严重呼吸衰竭机械通气氧严重呼吸衰竭机械通气氧合的目标值合的目标值:FiO20.6情况下情况下PaO260mmHgSaO290慢性呼吸衰竭目标值慢性呼吸衰竭目标值(适应、代偿能力适应、代偿能力)

52、FiO20.6情况下情况下PaO250mmHgSaO285更高的更高的PaO2和和SaO2常无必要，因为常无必要，因为PaO260mmHg已处于氧离曲线平坦段已处于氧离曲线平坦段102/141 机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素n肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺张、肺张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷n心脏疾病：混合静脉血氧分压（心脏疾病：混合静脉血氧分压（PVO2）降低）降低n药物：血管扩张剂（如硝普钠）药物：血管扩张剂（如硝普钠）n气道压：平均气道气道压：平均气道压、压、PEEPn吸氧浓度：（吸氧浓度

53、：（FiO2）103/141纠正严重低氧血症的措施有：纠正严重低氧血症的措施有：提高提高FiO2加用恰当的加用恰当的PEEP延长吸气时间，增加延长吸气时间，增加I E值值增加潮气量增加潮气量降低氧耗降低氧耗增加氧输送量增加氧输送量104/141（二）为维持恰当（二）为维持恰当PaCOPaCO2 2和和PHPH目标值目标值 的呼吸机参数调整的呼吸机参数调整105/141 对慢性呼吸性酸中毒者对慢性呼吸性酸中毒者PaCO2能降至能降至60mmHg以下，以下，pH7.30可认为达目标值可认为达目标值106/141n通气水平是否合适可从通气水平是否合适可从PaCO2和和pH值得到值得到反映反映n控制吸

54、气压力在安全范围内也应考虑在内控制吸气压力在安全范围内也应考虑在内n当患者的当患者的PaCO2改变后，需重新调定改变后，需重新调定Vmin以维持正常的以维持正常的PaCO2水平和水平和pH值值n新的新的Vmin可按下列公式计算：可按下列公式计算：新的新的Vmin=目前目前Vmin(目前目前PaCO2/目标目标PaCO2)107/141如某患者在容量控制通气时如某患者在容量控制通气时nVmin=6.5L/min，PaCO2值为值为55mmHg，要将要将PaCO2值降为值降为40mmHgn需重新调整水平为：需重新调整水平为：新的新的Vmin=目前目前Vmin(目前目前PaCO2/目标目标PaCO2

55、)6.5（5540）=8.94L/min108/141在在ARDS、危重型哮喘等、危重型哮喘等n实行控制性低通气时，允许实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加逐渐增加n增加的速度最好控制在增加的速度最好控制在10 mmHg/hn使肾脏能较好地发挥代偿作用使肾脏能较好地发挥代偿作用n不致不致pH严重降低严重降低109/141颅脑创伤、颅内压增高时采取有意过颅脑创伤、颅内压增高时采取有意过度通气策略：度通气策略：nPaCO2在在2530mmHg之间，以降低之间，以降低颅内压，颅内压，n病情好转可逐渐恢复正常，病情好转可逐渐恢复正常，n为防止反跳，应缓慢恢复为防止反跳，应缓慢恢复(约约2448h

56、)。110/141 （三）为加强患者（三）为加强患者-呼吸机呼吸机协调的参数调整协调的参数调整111/141增加呼增加呼吸功耗吸功耗增高气增高气道压道压减少通气量减少通气量血流动力学异常血流动力学异常增加患增加患者的不者的不适感觉适感觉人人-机呼吸不协调机呼吸不协调/对抗对抗112/141人人-机不协调的原因机不协调的原因患者因素患者因素呼吸机因素呼吸机因素触发敏感度设置不当触发敏感度设置不当吸气流量过高或过低吸气流量过高或过低常见呼吸机因素常见呼吸机因素与患者吸气流量需要不相配与患者吸气流量需要不相配潮气量过大或过小潮气量过大或过小吸呼气时比不当吸呼气时比不当通气频率过快或过慢通气频率过快或

57、过慢113/141改进机械通气时人改进机械通气时人-机协调性的措施机协调性的措施 触发敏感度触发敏感度增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发吸气流量吸气流量增加设置的峰流速，试用不同的增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形，试用压力控制或吸气流量波形，试用压力控制或压力支持通气压力支持通气潮气量潮气量试用较高或较低的试用较高或较低的VT呼吸频率呼吸频率试用较高或较低的通气频率试用较高或较低的通气频率烦躁不安烦躁不安给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静114/141机械通气治疗的禁忌症机械通气治疗的禁忌症115/141 若病人出现呼吸衰竭或因病情若病人出现呼吸衰竭或因病情危重需给

58、予呼吸支持时都应进行危重需给予呼吸支持时都应进行机械通气，其禁忌症是相对的。机械通气，其禁忌症是相对的。116/141一、肺大泡和肺囊肿一、肺大泡和肺囊肿 机械通气时使气道内压及肺泡压升高。肺大机械通气时使气道内压及肺泡压升高。肺大泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血胸等。胸等。如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用呼气末正压（呼气末正压（PEEP），使用过程中应密切观察），使用过程中应密切观察病情变化及胸部体征，病情变化及胸部体征，

59、一旦发生气胸，应尽快一旦发生气胸，应尽快进行胸腔闭式引流。进行胸腔闭式引流。117/141二、气胸二、气胸 机械通气可加重气胸并引起纵膈机械通气可加重气胸并引起纵膈及皮下气肿，及皮下气肿，尤其是张力型气胸病尤其是张力型气胸病人，人，应先行胸腔闭式引流，再进行应先行胸腔闭式引流，再进行机械通气。机械通气。118/141三、咯血三、咯血 对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气，对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气，因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级的支气管而发生阻塞性肺不张。的支气管而发生阻塞性肺不张。需机械通气时应先把血块及血液吸出后再进行。需机械通气

60、时应先把血块及血液吸出后再进行。对于有活动性出血者可采取头低位通气，对于有活动性出血者可采取头低位通气，便于抽吸。便于抽吸。总之，既要保证有效的通气，又要避免或减总之，既要保证有效的通气，又要避免或减少气道的阻塞。少气道的阻塞。119/141四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 因机械通气能增加心脏负荷，使心排因机械通气能增加心脏负荷，使心排血量减少，血压下降，曾有人认为心肌血量减少，血压下降，曾有人认为心肌梗塞时忌用呼吸机。梗塞时忌用呼吸机。但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭时，在积极治疗原发病的同时，可给予时，在积极治疗原发病的同时，可给予适当

61、的呼吸机治疗。适当的呼吸机治疗。120/141机械通气的并发症及其防治机械通气的并发症及其防治121/141 理想的机械通气治疗应该是给机体带来理想的机械通气治疗应该是给机体带来最大的治疗效果，而又避免合并症的发生最大的治疗效果，而又避免合并症的发生机械通气引起并发症的原因主要是潮气机械通气引起并发症的原因主要是潮气量、呼吸频率、吸量、呼吸频率、吸/呼时间比和压力等调节呼时间比和压力等调节不当，或因机械故障和护理不周等所致。不当，或因机械故障和护理不周等所致。122/141 因进行机械通气治疗的患者多处于危重因进行机械通气治疗的患者多处于危重状态，一旦再受到并发症的威胁，则可危状态，一旦再受到

62、并发症的威胁，则可危及生命。因此了解机械通气的并发症及早及生命。因此了解机械通气的并发症及早发现并加以防治是一个十分重要的问题发现并加以防治是一个十分重要的问题。123/141（一）通气不足（一）通气不足最常见的原因：最常见的原因：1.呼吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管呼吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）；衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）；2.气道内分泌物阻塞；气道内分泌物阻塞；3.自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调节不当等。节不当等。一、通气不足或通气过度一、通气不足或通气过度124/141临床表现：临床表现：由于每分钟肺泡通气

63、量降低，患者可由于每分钟肺泡通气量降低，患者可出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低氧和高碳酸血症表现。氧和高碳酸血症表现。125/141 应监测潮气量、每分钟通气量及血气分析应监测潮气量、每分钟通气量及血气分析如经吸痰、回路漏气已排除及重新调整潮气如经吸痰、回路漏气已排除及重新调整潮气量、呼吸频率及吸量、呼吸频率及吸/呼时间比等参数后仍有呼时间比等参数后仍有通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机械通气。械通气。防治措施：防治措施：126/141 原因

64、：原因：（1）呼吸频率过快；（）呼吸频率过快；（2）潮气量过大；）潮气量过大；（3）病人自主呼吸过强。）病人自主呼吸过强。临床表现：临床表现：由于二氧化碳在短期内排出太快，由于二氧化碳在短期内排出太快，PaCO2在短期内急剧下降，体内在短期内急剧下降，体内HCO3-相对升高从相对升高从而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心律失常、低血压甚至昏迷。律失常、低血压甚至昏迷。（二）通气过度（二）通气过度127/141纠正通气过度的方法：纠正通气过度的方法：调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气调整潮

65、气量和呼吸频率，适当降低通气量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用SIMV模式通气，调节触发敏感度，控制因模式通气，调节触发敏感度，控制因自发呼吸触发的送气次数。自发呼吸触发的送气次数。必要时，可使用镇静剂或肌松剂抑制病必要时，可使用镇静剂或肌松剂抑制病人的自主呼吸。人的自主呼吸。128/141 原因：原因：（1）胸腔压力升高，使回心血量减少；）胸腔压力升高，使回心血量减少；（2）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降；）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降；（3）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室扩张，压迫室间隔

66、向左心室腔凸出，引起左扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代偿能力下降，均可产生低血压。偿能力下降，均可产生低血压。二、心输出量减少及低血压二、心输出量减少及低血压129/141 对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸/呼时间比和输入压力，采用呼时间比和输入压力，采用IMV或降低或降低PEEP值等，尽量使气道平均压降低以减轻值等，尽量使气道平均压降低以减轻循环负担外，对酸碱失衡、血容量不足等循环负担外，对酸碱失

67、衡、血容量不足等亦应予以纠正。亦应予以纠正。有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、心排出量和血容量，以精确了解血流动力心排出量和血容量，以精确了解血流动力学变化。学变化。防治措施：防治措施：130/141 原因：原因：吸气峰压过高、吸气流速过快、通气吸气峰压过高、吸气流速过快、通气容积过高，加之肺部原发病使肺顺应性容积过高，加之肺部原发病使肺顺应性降低、肺泡壁结构受损，均与气压伤的降低、肺泡壁结构受损，均与气压伤的形成有关。形成有关。常见的气压伤有：常见的气压伤有：气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包周围积气及腹膜后气肿等

68、。气肿、心包周围积气及腹膜后气肿等。三、气压伤三、气压伤131/141 应用应用PEEP可增加气压伤的机率。可增加气压伤的机率。为防止气压伤的发生，潮气量及吸气为防止气压伤的发生，潮气量及吸气压不宜过高，特别是肺气肿患者吸气的压不宜过高，特别是肺气肿患者吸气的瞬时压力不宜过高，一般认为气道压最瞬时压力不宜过高，一般认为气道压最好控制在好控制在40cmH2O。根据病情及胸肺顺应性的改变及时调根据病情及胸肺顺应性的改变及时调整吸气压力及整吸气压力及PEEP值。值。防治措施：防治措施：132/141 机械通气过程中如患者烦燥不安，心机械通气过程中如患者烦燥不安，心率增快，血压下降，一侧胸部叩诊鼓音，

69、率增快，血压下降，一侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低或消失，纵隔移位及呼吸机呼吸音降低或消失，纵隔移位及呼吸机显示气道压较前明显增高时，应考虑气显示气道压较前明显增高时，应考虑气胸的可能。胸的可能。133/141肺间质气肿多为气压伤的早期表现，肺间质气肿多为气压伤的早期表现，常迅速发展为张力性气胸，需及时作胸常迅速发展为张力性气胸，需及时作胸部部X线检查以明确诊断。气胸一经确诊线检查以明确诊断。气胸一经确诊可先施行胸腔穿刺抽气，必要时可行胸可先施行胸腔穿刺抽气，必要时可行胸腔闭式流。腔闭式流。134/141以获得性肺炎最常见，称为呼吸机相关肺炎以获得性肺炎最常见，称为呼吸机相关肺炎主要原因：主要原因

70、：人工气道的建立，如气管切开常为感染的人工气道的建立，如气管切开常为感染的门户；吸痰管、呼吸机和湿化器消毒不严格门户；吸痰管、呼吸机和湿化器消毒不严格促发感染的因素：促发感染的因素：气道湿化不足，分泌物引流不畅和营养不气道湿化不足，分泌物引流不畅和营养不良及机体抵抗力低下。广谱抗生素和糖皮质激良及机体抵抗力低下。广谱抗生素和糖皮质激素的长期应用亦为霉菌感染创造了条件。素的长期应用亦为霉菌感染创造了条件。四、医院内获得性感染四、医院内获得性感染135/141 为防止和控制获得性感染，除加强人为防止和控制获得性感染，除加强人工气道的管理、严格呼吸治疗器械及其工气道的管理、严格呼吸治疗器械及其管道的

71、消毒、无菌吸痰操作、注意室内管道的消毒、无菌吸痰操作、注意室内空气的消毒，避免交叉感染，合理选择空气的消毒，避免交叉感染，合理选择抗生素外，还应注意提高机体抵抗力，抗生素外，还应注意提高机体抵抗力，改善营养状况等。改善营养状况等。防治措施：防治措施：136/141原因：原因：1.经密闭面罩加压呼吸时，气体经食道进入胃肠道经密闭面罩加压呼吸时，气体经食道进入胃肠道2.经气管插管或气管切开插管进行机械通气时，气经气管插管或气管切开插管进行机械通气时，气管导管套囊充气不足，加压气体可从气囊旁经口管导管套囊充气不足，加压气体可从气囊旁经口鼻外逸，刺激咽喉部引起吞咽反射导致胃肠充气鼻外逸，刺激咽喉部引起

72、吞咽反射导致胃肠充气3.过度通气所致的呼吸性碱中毒和低钾血症亦是胃过度通气所致的呼吸性碱中毒和低钾血症亦是胃肠充气的原因之一。肠充气的原因之一。处理：处理：胃肠充气时可安置胃管排气或胃肠减压。胃肠充气时可安置胃管排气或胃肠减压。五、消化系统并发症五、消化系统并发症（一）胃肠充气（一）胃肠充气137/141原因：原因：1.原发病急性加重及呼吸衰竭的应激反应原发病急性加重及呼吸衰竭的应激反应2.机械通气时，胸腔内压升高，下腔静脉机械通气时，胸腔内压升高，下腔静脉血回流受阻，使胃肠粘膜淤血，增加胃血回流受阻，使胃肠粘膜淤血，增加胃肠血液灌注的阻力，使胃肠供血减少并肠血液灌注的阻力，使胃肠供血减少并发

73、生缺血或消化道出血；发生缺血或消化道出血；3.使用损害胃肠粘膜的药物如激素，使其使用损害胃肠粘膜的药物如激素，使其更易出血。更易出血。（二）上消化道出血（二）上消化道出血138/141传统认为早期使用传统认为早期使用H2受体阻滞剂（如西米替丁、受体阻滞剂（如西米替丁、雷尼替丁）、胃酸泵抑制剂（如奥美拉唑）或碱性雷尼替丁）、胃酸泵抑制剂（如奥美拉唑）或碱性药物，使胃液药物，使胃液pH值值3.5。而现在有学者认为不宜。而现在有学者认为不宜使用增加胃液使用增加胃液pH值的药物。因胃液值的药物。因胃液pH值增高，易值增高，易使胃内定植菌繁殖，吸人后易导致肺部感染。使胃内定植菌繁殖，吸人后易导致肺部感染

74、。若发生出血，以凝血酶及其它止血剂口服或用若发生出血，以凝血酶及其它止血剂口服或用8mg%去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌注止血。去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌注止血。（三）（三）肝功能损害肝功能损害防治措施：防治措施：139/141六、肾脏功能损害六、肾脏功能损害 机械通气导致的肾静脉瘀血、肾动脉血流量减机械通气导致的肾静脉瘀血、肾动脉血流量减机械通气导致的肾静脉瘀血、肾动脉血流量减机械通气导致的肾静脉瘀血、肾动脉血流量减少、肾小球滤过率下降和肾小管重吸收增加；少、肾小球滤过率下降和肾小管重吸收增加；少、肾小球滤过率下降和肾小管重吸收增加；少、肾小球滤过率下降和肾小管重吸收增加；因心房内压的变化反射性地引

75、起抗利尿激素因心房内压的变化反射性地引起抗利尿激素因心房内压的变化反射性地引起抗利尿激素因心房内压的变化反射性地引起抗利尿激素分泌增加和心房肽分泌减少，这些均可使患者发分泌增加和心房肽分泌减少，这些均可使患者发分泌增加和心房肽分泌减少，这些均可使患者发分泌增加和心房肽分泌减少，这些均可使患者发生水钠潴留、血尿素氮及血肌酐升高。生水钠潴留、血尿素氮及血肌酐升高。生水钠潴留、血尿素氮及血肌酐升高。生水钠潴留、血尿素氮及血肌酐升高。预防措施预防措施预防措施预防措施调整呼吸机参数，保证肾脏的有效血流灌注，调整呼吸机参数，保证肾脏的有效血流灌注，调整呼吸机参数，保证肾脏的有效血流灌注，调整呼吸机参数，保证肾脏的有效血流灌注，必要时适当使用利尿剂及扩张肾动脉的药物（如必要时适当使用利尿剂及扩张肾动脉的药物（如必要时适当使用利尿剂及扩张肾动脉的药物（如必要时适当使用利尿剂及扩张肾动脉的药物（如多巴胺），避免使用肾毒性药物。多巴胺），避免使用肾毒性药物。多巴胺），避免使用肾毒性药物。多巴胺），避免使用肾毒性药物。140/141 谢谢谢谢