《双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、双重抗血小板治疗并发上消化道双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗出血的风险及治疗辽宁医学院附属第一医院心内科辽宁医学院附属第一医院心内科陶贵周陶贵周概概述述n n1、双重抗血小板的必要性；n n2、双重抗血小板药物获益与风险；n n3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；n n4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择ACS抗栓的长期治疗2008ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA专家共识专家共识专家共识专家共识停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因栓
2、的主要原因发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则无无无无不不不不良良良良反反反反应应应应的的的的药药药药物物物物是是是是没没没没有有有有的的的的，获获获获益益益益远远远远大大大大于于于于风风风风险险险险 是是是是临临临临床床床床用用用用药药药药的的的的基基基基本本本本原原原原则则则则。急性冠脉综合征患者出血危险因素急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析多变量分析 识别出血高危患者识别出血高危患者评分结果说明：20分：极低危（出血率为3.1%）2130分：低危（出血率为5.5%）3140分：中危（出血率为8
3、.6%）4150分：高危（出血率为11.9%）50分：极高危（出血率为19.5%）抗血小板药物预防心脑血管事件抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险获益大于风险目前服用阿司匹林的人群巨大目前服用阿司匹林的人群巨大n n美国目前服用阿司匹林的患者约为美国目前服用阿司匹林的患者约为50005000万；万；n nPCIPCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为术后接受双重抗血小板治疗的患者为120120万；万；n n6060岁以上人群服用阿司匹林者占岁以上人群服用阿司匹林者占60%60%；n n中国中国PCIPCI术后服用双重抗血小板治疗患者术后服用双重抗血小板治疗患者20052005年年1010万，
4、万，20082008年为年为1616万万ATCATC荟萃分析荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ 2002;324;71-86阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险He J, et al. JAMA 1998;280:19305 1414心血管事件心血管事件/ /每每10001000名患者名患者12121010886644220 02 2总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血出血获益风
5、险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 氯吡格雷不良反应机理氯吡格雷不良反应机理抗血小板治疗与消化道损伤抗血小板治疗与消化道损伤扬长避短为最佳选择扬长避短为最佳选择“ 择其善者而择其善者而 用之用之， 其不善者而其不善者而 防之防之。”抗血小板治疗的抗血小板治疗的最佳方法最佳方法采用有效方式采用有效方式采用有效方式采用有效方式 预防和降低预防和降低 可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比ACCF/
6、ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008专家共识专家共识联合专家共识建议采取有效方式预防和降低联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比不良反应，取得最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、
7、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。最大程度地减少抗血小板治疗的最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症胃肠道并发症n n掌握适应症掌握适应症1010年心血管病风险年心血管病风险6%-10%6%-10%人群；人群；n n尽量减少抗血小板药物联合应用时间尽量减少抗血小板药物联合应用时间 对于胃肠对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。应尽量选择裸金属支架。n nHpHp检测检测 有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进有溃疡病史或溃疡并发症史的患者
8、应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为查方法为UBTUBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4 4周，禁食周，禁食6h6h，停用，停用PPIPPI至少至少7d7d。消化道保护性治疗药物推荐消化道保护性治疗药物推荐n nACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008专家共识专家共识PPIPPI降低上消化道出血风险降低上消化道出血风险阿司匹林联合阿司匹林联合PPIPPI治疗显著降低治疗显著降低消化道溃疡出血风险消化道溃疡出血风险阿司匹林阿司匹林+PPI+PPI阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷！氯
9、吡格雷！抗血小板消化道副作用的处理抗血小板消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：急性消化道出血的治疗：急性消化道出血的治疗：急性消化道出血的治疗：n n停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。所有的抗凝和抗血小板药物。n n应用应用PPIPPI静脉持续点滴。静脉持续点滴。n n消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重
10、并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。等）或外科手术治疗。n n输血的适应症：低血压、红细胞压积输血的适应症：低血压、红细胞压积25%25%或血红或血红蛋白蛋白80g/L80g/L。成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？n n在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。n n对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。对于需要接受长期抗血对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化小板药物治疗，而存在
11、复发消化道并发症风险的高危患者如何进道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？行抗血小板药物治疗？既往指南建议既往指南建议20062006年年ESCESC稳定性冠心病指南对稳定性冠心病指南对CAPRIECAPRIE研究的结论提出质疑研究的结论提出质疑n n由于阿司匹林剂量（由于阿司匹林剂量（325mg)325mg)并不是其最佳并不是其最佳疗效剂量（疗效剂量（75-150mg),GAPRIE75-150mg),GAPRIE研究中氯吡格研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（雷的疗效可能被高估（over-estimated)over-estimated)氯吡格雷出血事件发生率与小剂量氯吡格雷出血事件
12、发生率与小剂量阿司匹林相似阿司匹林相似氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林于阿司匹林+ +埃索美拉唑埃索美拉唑ACCF/ACG/AHA2008ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识联合专家共识n n不推荐氯吡格雷替代阿司匹林CYP2C19,PPICYP2C19,PPI与氯吡格雷共同代谢途径与氯吡格雷共同代谢途径氯吡格雷氯吡格雷+PPI+PPI显著增加主要显著增加主要心血管事件发生率心血管事件发生率20082008年年AHA/ACC/ACGAHA/ACC/ACG联合评论联合评论n nACC/ACG/AHA就2008AHA年会上有关氯吡格雷与质子泵抑制剂相互
13、作用的两项研究发表联合评论2009ESC2009ESC公布了两大最新研究证据，进一步公布了两大最新研究证据，进一步阐述阐述PPIPPI与氯吡格雷相互作用的证据与氯吡格雷相互作用的证据n nCURRENTOASIS7CURRENTOASIS7CURRENTOASIS7CURRENTOASIS7:拟行早期拟行早期PCIPCI介入治疗介入治疗ACSACS患患者中波立维和阿司匹林最佳计量的者中波立维和阿司匹林最佳计量的2222析因随机析因随机化试验；化试验；n nTRITONTIMI38TRITONTIMI38结果显示：结果显示：PPIPPI不影响氯吡格雷不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局
14、终点，与治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MIMI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性。FDAFDA早期通报推荐：继续使用氯吡格雷早期通报推荐：继续使用氯吡格雷谨慎评估谨慎评估PPIPPI的使用的使用抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗不可因噎废食n n抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。成功止血后如何选择抗血小板药物成功止血后如何选择抗血小板药物n n对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，应该给阿司匹林联合PPI和胃黏膜保护剂。没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。n n对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA和胃黏膜保护剂。小小结结n n双重抗血小板药物治疗非常重要，在获益的同时也存在出血的风险，用药前应进行出血风险评估，权衡利弊，合理用药；n n一旦发生消化道出血应该根据指南中的不同情况针对性治疗；n n在抗血小板治疗同时及时监测，合理规范用药，实现治疗的个体化，以最小的风险换来最大的获益。
