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1、出院小结PDCA一、一、P P（一）现状现状: :缺陷类别医务科5-7月归档病历质控分析归档病历内容时间序号项目分类5月6月7月1基本要求0252病案首页0183入院记录2134乙级丙级病历0005病程记录31116出院记录38137辅助检查21118医嘱0019知情同意729小计171661 一、P P（四）四）制定改善质量的措施what: 改进出院记录质量where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本规范为蓝本。who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。 when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。why: 出院记录，是患者住院
2、诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。 是客观依据，规避风险。how: 按照标准，反复训练，查检督促。二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练出院记录查检查要点备注入院情况主诉 简要病史 主要体征 有意义辅助检查，支持主要诊断 诊疗经过记录病情变化转轨有意义辅检检查要点具体治疗手段治疗中不良反应或者并发症存在的问题出院诊断正确规范全面主次清晰出院情况出院时状态各诊断治疗结果转院注明原因出院医嘱继续治疗复诊时限注意事项（肿瘤患者放化疗安排）1、药名1、指定复诊时间1、复查时检查项目1、规定时间2、剂量2、随访要求2、康复指导2、明确治疗方式3、服法3、生活、工作注意事项4、疗程期限三、C1、检查计划的执行效果2、检查出院记录质量改进效果3、检查存在问题四、A1、总结经验2、提出尚未解决的问题3、开始再次PDCA 谢谢！
