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1、AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Acid-Base DisordersAnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科前言qq酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围qq酸碱平衡失常临床非常多见qq围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡的基本概念酸碱平
2、衡的基本概念酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科一、酸与碱及体液中酸碱的来源qq酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液H+ 的平衡酸H H+ +碱HClHClClCl- -HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -HPrHPrPrPr- -HH2 2OOOHOH+ +NHNH4 4+ +NHNH3 3AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸 代谢酸主要包括两类a. a.碳酸（H2CO3)： 糖 蛋白质C
3、O2+H2O H2CO3 肺排出CO2 脂肪 CO2产生与排出不平衡呼吸性酸碱平衡失调AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科b. b.非碳酸： 糖 硫酸 脂肪 磷酸 分解代谢 蛋白质 乳酸 肾排出 丙酮酸 代谢酸变化代谢性酸碱平衡失调qq体内碱的产生：食物有机酸根+ Na+、K+ HCO3- 碱性盐AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科二、酸碱度二、酸碱度(pH)qq酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力电离度qq以氢H+表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的H+为0.0000001mmol，所以临床以H+的负对数表示 pH与H+浓度换
4、算表 H H+ +( (nmol/lnmol/l) )100100797956565050404032322020pHpH7.007.007.107.107.257.257.307.307.407.407.507.507.707.70AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科Henderson-Hassebalch方程式方程式AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科公式的由来公式的由来pH=-log H+AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科201=7.40AnesthesiologyAnesthesio
5、logy仁济医院麻醉科三、酸碱平衡的调节方式三、酸碱平衡的调节方式qq体内缓冲系统体内缓冲系统a. a.碳酸氢盐系统：碳酸氢盐系统：NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 细胞外液最重要的缓冲对细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO NaHCO3 3+ +强酸强酸 H H2 2COCO3 3 COCO2 2 肺肺 H H2 2COCO3 3+ +强碱强碱 HCOHCO3 3- - 肾肾b. b.血红蛋白系统及血浆蛋白系统：血红蛋白系统及血浆蛋白系统： 循环血液经组织循环血液经组织HHbOHHbO2 2供氧供氧缓冲缓冲H H2 2COCO3 3 能力能力强的强的HHb/BHbHHb/
6、BHbc. c.磷酸盐系统：磷酸盐系统：NaHNaH2 2POPO4 4/Na/Na2 2HPOHPO4 4 存在于细胞内存在于细胞内d. d.不可挥发性酸缓冲不可挥发性酸缓冲AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出qq肾脏对酸碱平衡的调节a. a.肾小管分泌H+和重吸收HCO3-b. b.肾小管制造NH3并排泄NH4c. c.调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- Vqq离子交换的酸碱平衡调节AnesthesiologyAnesthesiology仁
7、济医院麻醉科 血液酸碱分析的参数血液酸碱分析的参数及临床意义及临床意义AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qqpH：正常值7.357.45 判断酸碱失常时取7.40qqPCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2qqHCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qqTCO2：正常值28mmol/L(2432mmol/L)a. a.受呼吸和代谢两种因素的影响，主
8、要是代谢因素。b. b.TCO2：CO2潴留或HCO3- c. c.TCO2：CO2减少或HCO3- d. d.呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常qqBB(缓冲碱)：正常值41mmol/L 主要为HCO3-和血浆蛋白Pr-，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qqBE(碱剩余)：正常值3mmol/La. a.代酸、代碱b. b.是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 qqAG:正常值12mmol/L(816mmol/L)a. a.AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)b. b.是代谢性酸碱失调的重要指标A
9、nesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qpHqPCO2qBE酸碱平衡酸碱平衡三要素三要素AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科仁济医院酸碱分析化验单主要项目仁济医院酸碱分析化验单主要项目钾钾钾钾KK+ +3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L实实际际测测定定结结果果钠钠钠钠NaNa+ +135145mmol/L135145mmol/LpH(pH(血液血液血液血液) )7.357.457.357.45标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度HCOHCO3 3- -离子钙离子钙离子钙离子钙CaCa2+2
10、+1.11.34mmol/L1.11.34mmol/L红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积HCTHCT0.350.51L/L0.350.51L/L二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压PCOPCO2 23545mmHg3545mmHg氧分压氧分压氧分压氧分压POPO2 283108mmHg83108mmHg氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度SO2(%)SO2(%)%碱剩余碱剩余碱剩余碱剩余- -细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液BE-ECFBE-ECF-3+3mmol/L-3+3mmol/L碱剩余碱剩余碱剩余碱剩余- -血液血液血液血液BE-BBE-B-3+3mmol/L-3+3mm
11、ol/L碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度HCOHCO3 3- -2227mmol/L2227mmol/LAnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科酸碱平衡失常的酸碱平衡失常的酸碱平衡失常的酸碱平衡失常的诊断诊断诊断诊断和治疗和治疗和治疗和治疗AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科酸碱失常类型酸碱失常类型分类分类名称名称代谢性参数代谢性参数BE HCOBE HCO3 3- - 呼吸性参数呼吸性参数PaCOPaCO2 2pHpH单单纯纯型型代酸代酸代碱代碱呼酸呼酸呼碱呼碱 ( (代偿代偿) ) ( (代偿代偿) ) ( (
12、代偿代偿) ) ( (代偿代偿) ) 正常或偏酸正常或偏酸正常或偏碱正常或偏碱正常或偏酸正常或偏酸正常或偏碱正常或偏碱复复合合型型二二重重代酸代酸+ +呼酸呼酸代酸代酸+ +呼碱呼碱代碱代碱+ +呼酸呼酸代碱代碱+ +呼碱呼碱代酸代酸+ +代碱代碱 (AG(AG ) ) 三三重重代酸代酸+ +代碱代碱+ +呼酸呼酸代酸代酸+ +代碱代碱+ +呼碱呼碱 (AG(AG ) ) (AG(AG ) ) AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq酸血症pH7.45qq代谢性酸中毒BE-3mmol/L或SB3mmol/L或SB27 mmol/Lqq呼吸性酸中毒PaCO245
13、mmHgqq呼吸性碱中毒PaCO235mmHg酸碱平衡失常诊断标准酸碱平衡失常诊断标准AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科分析方法分析方法qqpHpHqqBEBE和和PCOPCO2 2的变量关系的变量关系qqpHpH的倾向性的倾向性 pH pH的改变与的改变与BEBE和和PCOPCO2 2改变的关系改变的关系qq代偿的速率、幅度与限度代偿的速率、幅度与限度 AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代偿的速率代偿的速率 肺快肾慢肺快肾慢代偿的幅度代偿的幅度 代酸呼吸代偿：代酸呼吸代偿：HCOHCO- -3 3/PaCO/PaCO2
14、2=1:1.2=1:1.2 代碱呼吸代偿：代碱呼吸代偿：HCOHCO- -3 3/PaCO/PaCO2 2=1:0.6=1:0.6 呼酸肾脏代偿：呼酸肾脏代偿：PaCOPaCO2 2/HCO/HCO- -3 3=10:3.5=10:3.5 呼碱肾脏代偿：呼碱肾脏代偿：PaCOPaCO2 2/HCO/HCO- -3 3=10:5.6=10:5.6代偿的限度代偿的限度 PaCO PaCO2 21520mmHg1520mmHg或或60mmHg60mmHg BE-15+15 BE-15+15 mmolmmol/L/LAnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科例例例例1 1p
15、H=7.31pH=7.31PaCOPaCO2 2=70mmHg=70mmHgBE=+8mmol/LBE=+8mmol/L先看先看pH:酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒碱中毒BE和和PCO2的变量关系的变量关系:同向同向(单纯或复合单纯或复合)pH的倾向性的倾向性:代偿的速率和幅度代偿的速率和幅度:AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科例例例例2 2pH=7.40 pH=7.40pH=7.40 pH=7.40PaCOPaCO2 2=51mmHg PaCO=51mmHg PaCO2 2=31mmHg=31mmHgBE=+6.2mmol/
16、L BE= -4.7mmol/LBE=+6.2mmol/L BE= -4.7mmol/L先看先看pH:呼酸合并代碱呼酸合并代碱(L)、呼碱合并代酸、呼碱合并代酸(R)BE和和PCO2的变量关系的变量关系:同向同向(单纯或复合单纯或复合)pH的倾向性的倾向性:?代偿的速率和幅度代偿的速率和幅度AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒代谢性酸中毒1.病因qq高高AGAG性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒a. a.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 产生过多产生过多癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态休克、心搏骤停、急性肺水肿、休克、心搏
17、骤停、急性肺水肿、COCO中毒、严重低氧中毒、严重低氧血症等组织供氧不足血症等组织供氧不足先天性疾病如先天性疾病如 型糖原积累病等型糖原积累病等 清除不足清除不足肝硬化肝硬化恶性肿瘤恶性肿瘤AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类D-D-乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除b. b.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒c. c.中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等d. d.肾衰肾衰qq正常正常AGAG性酸中毒性酸中
18、毒1. 1.肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒2. 2.低肾素型醛固酮过低症低肾素型醛固酮过低症3. 3.酸性盐类进入过多酸性盐类进入过多4. 4.输尿管乙状结肠吻合术输尿管乙状结肠吻合术5. 5.碱的丢失碱的丢失AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq症状：症状：心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉脉呼吸系统：呼吸深快、呼吸系统：呼吸深快、KussmaulKussmaul呼吸呼吸胃肠系统：恶心呕吐胃肠系统：恶心呕吐其他：精神症状其他：精神症状qq实验室检查：实验室检查：pHpH正常或正常或 、BEBE、HCOHCO
19、3 3- - 、PCOPCO2 2代偿性代偿性 22.诊断诊断AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq病因治疗病因治疗qq碱性药物碱性药物a. a.紧急使用：紧急使用：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠24ml/kg24ml/kg、11.2%11.2%乳酸乳酸钠钠14ml/kg14ml/kg或或3.6%THAM23ml/kg3.6%THAM23ml/kgb. b.按照细胞外液按照细胞外液BEBE计算：补碱量计算：补碱量( (mmolmmol) = () = (正常正常BE-BE-实测实测BE)BE) 体重体重 0.30.3c. c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结
20、果注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量进一步确定药物的用量qq补钾补钾3.3.治疗治疗AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性碱中毒低氯尿高氯尿胃酸丢失库欣综合症大量应用利尿剂严重的低血钾慢性高碳酸血症缓解醛固酮增多先天性氯腹泻Bartter综合症1.1.病因病因AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq病因治疗病因治疗qq对氯敏感者：轻度者补充生理盐水对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+ +氯化钾，氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HClHCl 0.10.2N
21、0.10.2Nqq对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压控制血压qq症状：呼吸浅慢、面色紫绀、精神神经兴奋性增强症状：呼吸浅慢、面色紫绀、精神神经兴奋性增强qq实验室检查：实验室检查：pHpH正常或正常或 、BEBE、HCOHCO3 3- - 、PCO2PCO2代代偿性偿性 2.2.诊断诊断3.3.治疗治疗AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒qq呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制qq呼吸肌呼吸肌或胸壁障碍或胸壁障碍qq上气道阻塞上气道阻塞qq肺部疾病肺部疾病2. 诊断qq症状：急性者有窒息缺氧
22、症状，慢性可有紫绀、症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状1.1.病因病因AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq病因治疗和改善通气病因治疗和改善通气qq重视电解质失衡的纠正重视电解质失衡的纠正qq慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能qq切忌盲目补碱切忌盲目补碱3.3.治疗治疗qqq实验室检查：实验室检查：实验室检查：pHpHpH正常或正常或正常或 、BEBEBE和和和HCOHCOHCO333-代偿性代偿性代偿性、 PCOPCOPCO222Ane
23、sthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒qq急性过度通气急性过度通气a. a.癔病癔病b. b.急性高山病急性高山病c. c.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病d. d.严重肝损严重肝损e. e.阿司匹林中毒阿司匹林中毒f. f.肺部疾患肺部疾患g. g.其他其他qq慢性过度通气慢性过度通气 长期呼吸支持治疗或居住于高原者长期呼吸支持治疗或居住于高原者1.1.病因病因AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq病因治疗病因治疗qq含含5%5%二氧化碳的氧气吸入二氧化碳的氧气吸入qq对症治疗对症治疗33.治疗治疗2.2.
24、诊断诊断ppp症状：呼吸深快症状：呼吸深快症状：呼吸深快ppp实验室检查：实验室检查：实验室检查：pHpHpH正常或正常或正常或 、BEBEBE和和和HCOHCOHCO333-代偿性代偿性代偿性 、 PCOPCOPCO222 AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒qq病因病因a. a.心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停b. b.严重肺水肿严重肺水肿c. c.药物过量或麻醉手术后药物过量或麻醉手术后d. d.慢性呼吸道阻塞性疾病慢性呼吸道阻塞性疾病qq治疗治疗a. a.病因治疗病因治疗+ +水电解质紊乱的纠正水电解质紊乱的纠正b. b.5%5%碳
25、酸氢钠碳酸氢钠+ +改善通气改善通气( (二者同时进行二者同时进行) )AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒qq病因病因a. a.肝功能衰竭肝功能衰竭b. b.严重创伤严重创伤c. c.脓毒血症脓毒血症d. d.呼吸机过度通气呼吸机过度通气e. e.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血量输入枸櫞酸库血f. f.心力衰竭过度通气心力衰竭过度通气+ +利尿剂利尿剂g. g.麻醉中过度通气麻醉中过度通气+ +碱性药物碱性药物AnesthesiologyAnesthesiology
26、仁济医院麻醉科呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒qq治疗治疗a. a.尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒中毒b. b.预后较差预后较差AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒qq病因病因a. a.感染性休克感染性休克b. b.糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒c. c.肾衰伴高热肾衰伴高热d. d.水杨酸中毒水杨酸中毒e. e.肝功能衰竭并发肝肾综合症肝功能衰竭并发肝肾综合症f. f.晚期肾小球肾炎并发肺水肿晚期肾小球肾炎并发肺水肿g. g.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通
27、气AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科qq治疗治疗a. a.病因治疗病因治疗b. b.纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱c. c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠呼碱严重时禁用碳酸氢钠AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒qq病因病因a. a.慢阻肺并用利尿剂慢阻肺并用利尿剂b. b.二氧化碳潴留纠正过快二氧化碳潴留纠正过快c. c.麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物qq治疗治疗a. a.病因病因b. b.一般不使用碳酸氢钠一般不使用碳酸氢钠c. c.慎用利尿剂和激素慎用利尿剂和激素d.
28、 d.机械通气缓慢纠正机械通气缓慢纠正PCOPCO2 2，并同时纠正电解质，并同时纠正电解质AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒qq病因病因a. a.各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠使用碳酸氢钠b. b.慢性肾功能衰竭伴呕吐慢性肾功能衰竭伴呕吐c. c.腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐qq治疗治疗 主要是治疗病因主要是治疗病因AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科病例 患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。思考：qq该患者发生了什么情况qq应该如何处理AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科病例 患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-19思考qq患者发生了什么情况qq应该如何处理AnesthesiologyAnesthesiology仁济医院麻醉科谢谢谢谢
