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1、胆道疾病病人的护理学习目标n列列举胆道特殊胆道特殊检查项目及目及护理要点理要点n叙述几种常叙述几种常见胆道疾病的病因病理、胆道疾病的病因病理、临床表床表现特点和治特点和治疗原原则n说出胆道蛔虫病的出胆道蛔虫病的临床特点，床特点，归纳其其处理原理原则n提出手提出手术前后的前后的护理理诊断和断和护理措施理措施n能能进行行T形管引流的形管引流的护理，在操作中表理，在操作中表现出出严格的无菌格的无菌观念和念和认真真细致的致的态度度解剖和生理概要胆道系统包括：肝内外胆管胆囊Oddis括约肌起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头肝内胆管肝外胆管生理功能1、胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的生成和成分：97%
2、 是水（2）胆汁的生理功能乳化脂肪促进脂溶性维生素的吸收抑制肠内致病菌的生长和内毒素的生成刺激肠蠕动中和胃酸（3）胆汁分泌的调节：迷走神经（+）胆汁交感神经（+）胆汁2、胆管和胆囊的生理功能（1）胆管：输送胆汁（2）胆囊：浓缩、储存、排出胆汁和分泌功能胆道疾病特殊检查项目及护理口服胆囊造影口服胆囊造影检查项目检查项目 目的目的 护理要点护理要点B超超（胆道疾病（胆道疾病首首选检查项目）目）空腹空腹8 8小小时以上，前一以上，前一天晚餐宜天晚餐宜进清淡素食清淡素食对诊断断结石、囊性石、囊性病病变、胆系、胆系肿瘤、瘤、梗阻性黄疸有敏感梗阻性黄疸有敏感与特异的效果与特异的效果动态观察胆囊的收察胆囊的
3、收缩及及浓缩功能、功能、结石、石、肿瘤及息肉等瘤及息肉等情况情况1 1）检查前前2 23 3天少食天少食产气食物气食物2 2）检查前一日午餐前一日午餐进高脂肪餐，高脂肪餐，晚餐以无脂肪晚餐以无脂肪饮食食为主，晚主，晚8 8时起口服碘番酸服起口服碘番酸服药后少量后少量饮水，水，禁食禁食3 3）检查当日禁食，排空大便当日禁食，排空大便4 4）注意服）注意服药副反副反应检查项目检查项目 目的目的 护理要点护理要点1 1）检查前做碘前做碘过敏敏试验；若；若无不适无不适则为阴性，阴性，记录结果果2 2）检查前前2 2日日进少渣低脂少渣低脂饮食、少食、少进产气食物气食物3 3）检查前前1 1日午餐日午餐进
4、脂肪餐，脂肪餐，晚餐后禁食，口服晚餐后禁食，口服轻泻泻剂，清除清除肠道内容物道内容物4 4）检查日空腹、排空大便日空腹、排空大便静脉法胆囊造影静脉法胆囊造影（IVC）观察胆管、胆囊形察胆管、胆囊形态有无充盈缺有无充盈缺损阴阴影以及口服法不影以及口服法不显影者适用影者适用检查项目检查项目 目的目的 护理要点护理要点经皮肝穿刺胆道造皮肝穿刺胆道造影（影（PTC/PTCD）1 1）清晰）清晰显示肝内外示肝内外胆管和梗阻部位胆管和梗阻部位2）如重度梗阻性黄如重度梗阻性黄疸疸实施施PTC，置管肝置管肝胆管内引流性减胆管内引流性减压：防止防止PTC漏胆汁漏胆汁导致致腹膜炎，腹膜炎，缓解梗阻性解梗阻性黄疸改
5、善肝功能黄疸改善肝功能术前前3日用抗生素、日用抗生素、VitK1,术前前1日晚口服日晚口服缓泻泻剂或灌或灌肠，术日晨禁食日晨禁食术后：后：1 1）卧床休息）卧床休息2424h，每每小小时测生命体征生命体征3 34次直至次直至稳定定2 2）严密密观察有无胆汁漏、察有无胆汁漏、出血、感染出血、感染3 3）置管妥善固定、消毒等，）置管妥善固定、消毒等，术后后2 2天内制天内制动防止胆汁漏、防止胆汁漏、出血，出血，3 3日内防止日内防止剧烈咳嗽烈咳嗽和呕吐以免和呕吐以免导管脱出管脱出4 4）碘）碘过敏者不能做敏者不能做PTC胆胆可在可在B超下行超下行PTCD检查项目检查项目 目的目的 护理要点护理要点
6、经内内镜逆行胰胆逆行胰胆管造影（管造影（ERCP）检胆道梗阻的部位及胆道梗阻的部位及诊断胆道、胰腺异常病断胆道、胰腺异常病变1 1）检查前前6 6h禁食，做禁食，做碘碘过敏敏试验2 2）术后后2 2h 可可进食或遵食或遵医嘱，如有腹痛或疑有医嘱，如有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等并穿孔、急性胰腺炎等并发症症应加加强观察察CT1)1)碘碘过敏敏试验2)2)禁食禁食1212h禁水禁水4 4h胆石病一、概述n胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病n患病率约为5.6%n胆囊结石多于胆管结石n胆固醇结石多于胆色素结石n女性多于男性n胆固醇结石城市高于农村，胆管结石农村高于城市二、胆石的成因n胆
7、道感染：胆汁淤积，细菌，寄生虫等，形成胆红素结石n胆管异物：虫卵、手术线结、成虫尸体等n胆道梗阻：胆汁淤积，形成胆色素结石n代谢因素：脂质代谢异常。胆固醇结石好发于高蛋白、高脂肪膳食人群；胆色素结石多见于高碳水化合物及帝之饮食人群n胆囊功能异常：收缩功能下降n致石基因及其他因素成成分分分分布布胆固醇结石胆色素结石混合性结石特点线检查分布特点线检查分布表面光滑质硬灰黄不显影胆囊色棕红质软易碎不显影胆总管下段含钙多切面多层显影胆囊结石为胆固醇结石胆总管结石为胆色素结石（胆总管下段）肝内胆管结石性质与上相似（左多于右）三、结石的分类三、结石的分类胆囊结石n主要为胆固醇及以胆固醇为主的混合结石，常与胆
8、囊炎并存一、病因代谢因素感染因素胆汁淤积其他二、病理生理n餐后、进食油腻食物后胆囊收缩n睡眠体位改变结石嵌顿胆汁排出受阻n大结石压迫 嵌顿n小结石继发性胆管结石损伤oddi括约肌 嵌顿胆源性胰腺炎n大结石胆囊十二指肠瘘进入小肠结石肠梗阻n结石和炎症反复刺激胆囊癌n白色胆汁形成：胆囊结石长期嵌顿而未感染，胆囊中的胆色素被胆囊粘膜吸收，加上胆囊分泌的粘性物质而形成胆囊积液，积液无色透明。胆绞痛胆管狭窄胆囊胆管瘘胆囊炎胆管炎梗阻性黄疸称Mirizzi综合征三、临床表现n胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。n30%终身无症状，在体检或手术是发现，称静止性结石，即所谓隐性结石。n
9、梗阻性黄疸,胆源性胰腺炎：。 nMirizzi综合征：胆囊积液-白胆汁n胆囊癌变1、症状（1）较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。（2）较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。疼痛向右肩放射2、体征（1）有时右上腹触及肿大的胆囊（2）Murphy征（+）早期诊断有重要意义（3）右上腹压 痛、肌紧张、反跳痛四、辅助检查nB超首选nCT、MR等次选n口服胆囊造影基本淘汰四、处理原则1、手术治疗（1）适应症：造影不显示结石直径2cm萎缩或瓷样胆囊B超局限性增厚病程5年，年龄 50岁的女性结石嵌顿于囊颈（2）手术
10、类型首选切除胆囊无症状观察、随诊（3）手术方式：经腹手术，腹腔镜（严重粘连改开腹）（4）腹腔镜禁忌症不能排除癌变合并胆管狭窄腹腔内严重感染凝血功能障碍合并妊娠既往有腹部手术史，凝广泛粘连（5）胆囊切除时，痛时胆总管探查术的指征：既往有黄疸史术前发现胆总管扩张或结石术前扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块术前发现胆总管扩张或管壁增厚术中胆道造影提示胆总管结石术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样物有胰腺炎病史，或术中发现胰腺弥漫性炎症，不能排除胆管病变者2、非手术治疗：老年人采用溶石后排石治疗五、护理措施1、疼痛的护理观察卧床休息合理饮食药物止痛2、提供相关知识3、并发症的预防、护理观察及时
11、处理胆瘘胆管结石一、分类n按病因：原发性：在胆管内形成，以胆色素和混合性结石多见继发性：来自胆囊结石，以胆固醇结石多见n按部位：肝内胆管结石：在肝管分叉部以上肝外胆管结石：在肝管分叉部以下二、病因：胆道感染和胆汁淤滞是基本因素胆汁淤积细菌脂质代谢异常肝外胆管结石加上虫卵，虫尸胆囊内或肝内胆管结石下移三、病理生理1、肝外胆管结石的病理n胆管梗阻n继发感染n肝细胞损害（胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化）n胆源性胰腺炎2、肝内胆管结石的病理：除以上4点外，还有：n肝内胆管狭窄 n胆管炎 n肝胆管癌四、临床表现Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸。三联征：腹痛、寒战发热、黄疸。（结石（结石+ 感染形成
12、）感染形成）1、肝外胆管（1）腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续阵发性加剧，向右肩放射（2）寒战高热：继发性感染引起全身中毒症（3）黄疸：胆红素逆流入血（4）消化道症状：恶心、呕吐、厌油、腹胀等2、肝内胆管：合并感染时，高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸、消瘦、体弱等，五、辅助检查：五、辅助检查：2、肝功：梗阻性黄疸：总胆红素、肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 11胆红素胆红素 尿胆红素阳性尿胆红素阳性3 3、B B超：肝内外胆管扩张，可见结石超：肝内外胆管扩张，可见结石4 4、CTCT：5 5、PTC或或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张肝内胆管不显影、狭窄、扩张1、实验室：、实验室：WBC
13、，N六、治疗原则六、治疗原则（一）急性发作期的治疗原则（一）急性发作期的治疗原则1 1手术原则：手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 2其他：内窥镜鼻胆管引流术（其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBDENBD） 或或PTCDPTCD（1）术前准备：）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。为目的。（二）择期手术的治疗原则（二）择期手术的治疗原则1手术治疗手术治疗原则：原则： (1)(1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解
14、除胆管梗阻狭窄 (3)(3)去除肝内感染性病灶去除肝内感染性病灶 （4 4）保证术后胆管引流通畅）保证术后胆管引流通畅方法方法: (1)胆管切开取石，胆管切开取石，T管引流，管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合吻合 (3)肝叶部分切除术肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等或用胆道探查、手法检查等2溶石疗法：溶石疗法： 通过通过T管灌注溶石药物管灌注溶石药物3机械取石方法：机械取石方法： 通过通过T管瘘道置入胆道镜取石管瘘道置入胆
15、道镜取石4中西医结合治疗：中西医结合治疗：七、护理诊断n疼痛疼痛n焦焦虑n体温体温过高高n体液不足体液不足n营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量n有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险n有感染的危有感染的危险n潜在并潜在并发症：休克，急性腹膜炎，急性症：休克，急性腹膜炎，急性肝功能衰竭，出血，胆汁漏等肝功能衰竭，出血，胆汁漏等八、护理措施1、疼痛的护理卧床进食、胃肠减压药物2、降低体温3、营养支持4、防止皮肤破损提供相关知识保持清洁药物防瘙痒引流管周围皮肤的护理5、并发症的预防及护理（1）术后出血术后卧床休息35天避免过早下床活动改善凝血功能：补VitK1加强观察：引流血性液 100
16、ml,持续3小时以上，有休克表现，提示内出血（2）胆瘘注意观察：全身、腹部体征、引流物妥善固定T型引流管保持引流通畅观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日胆汁量约为8001200ml，黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性术后24h引流量300500ml恢复进食后，600700ml/日，以后逐渐减少至200ml/日术后12日胆汁可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深，清亮若胆汁突然减少或无，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱落若引流量过多。提示胆管下端梗阻（3）感染的预防和处理体位：半坐卧位或斜坡卧位加强皮肤护理加强引流管的护理：每日消毒、更换引流管和引流袋保持引流通畅
17、6、形管引流的护理适用人群：适用人群： 胆道胆道术后，凡切开胆管的病人，后，凡切开胆管的病人，术毕常常规放置形管引流放置形管引流临床意床意义n避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎、膈下避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎、膈下脓肿n引流泥沙引流泥沙结石石n支持胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成支持胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成n减小胆道减小胆道张力，保力，保护吻合口吻合口n促促进胆道炎症消退、排石或造影等胆道炎症消退、排石或造影等护理措施理措施n妥善固定：回病房后立即接引流袋，并牢固固定，防接引流袋，并牢固固定，防止滑脱，避免受止滑脱，避免受压、扭曲、扭曲n密切密切观察：引流液的量和性状察：引流液的量和性状n保持引流
18、通畅：注意引流袋放置的高度：平卧注意引流袋放置的高度：平卧时引流管的引流管的远端不可高于液端不可高于液中中线，坐、站、走，坐、站、走时不可高于手不可高于手术切口切口经常常挤捏形管，避免受捏形管，避免受压、折叠、扭曲，、折叠、扭曲，每日消毒、更每日消毒、更换连接管和引流瓶（袋）接管和引流瓶（袋）注意：注意：术后天内禁止加后天内禁止加压冲洗引流管，若阻塞，可用冲洗引流管，若阻塞，可用细硅胶管形管行硅胶管形管行负压吸引吸引n适适时拔管：拔管：术后后10日左右，日左右，夹管管12日，若无异常，日，若无异常，则行行胆道造影，亦无异常后开放胆道造影，亦无异常后开放24h，再，再夹管管23日，仍无不日，仍无
19、不适可拔管。造影有适可拔管。造影有结石，保留石，保留T管管6周以上再周以上再处理理胆囊壁和胆管壁受细菌侵袭而发生的炎症反应称胆道感染 胆石症 梗阻 感染 反复感染胆道感染胆囊炎n指发生在胆囊的细菌性和化学性炎症n分：急性95% 合并结石 慢性一、病因1、急性胆囊炎胆囊管梗阻：结石引起细菌感染：胃肠逆行多因素相互作用2、慢性：多继发于急性二、病理二、病理（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性急性单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 （并发细菌感染，如（并发细菌感染，如G G- -菌、厌氧菌、菌、厌氧菌、HPHP等）等） 波及全层，浆膜脓性渗
20、出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊坏疽性胆囊炎炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎( (二二) )慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩三、临床表现1、急性（1）症状：腹痛：右上腹阵发性绞痛，饱餐、进食油腻食物，夜间发作，可放射至右肩消化道症状恶心、呕吐、厌食发热或中毒症状：体温增高，脉搏加速（2）体征腹部压痛：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）黄疸：1025%可有轻度黄疸2
21、、慢性：症状不典型，曾有胆绞痛史四、处理原则n主要为手术治疗n非手术治疗 适用于：诊断明确，病情较轻的急性患者术前准备的一部分非手术治疗期病情更严重方法：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，解痉止痛，控制感染及全身支持治疗n手术治疗急诊手术适应症：发病在4872小时内非手术治疗无效且加重出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余可择期手术手术方式：胆囊切除：必要时胆总管切开探查和T管引流胆囊造口术五、护理措施（一）术前护理1、心理护理2、病情观察3、禁食、输液4、抗感染和对症处理5、营养支持6、腹腔镜手术术前准备向病人介绍优缺点，在全麻下进行
22、，并发症有血管损伤、胆总管损伤、肠管损伤向病人解释，若腹腔镜失败则改为剖腹手术低脂饮食备皮（二）术后护理1、体位：术后6h改半卧位2、禁食输液3、病情观察4、抗感染5、胆囊造瘘术后：病情危重下，不宜行切除术时实施，目的是减压引流，控制炎症，以度过急性期护理：加强心肺、生命体征的监护维持水、电解质平衡给足量抗生素保持引流通畅、定时冲洗术后2周无脓性胆汁，体温正常，可逆行胆道造影6、腹腔镜胆囊切除术的护理体位：麻醉未醒去枕平卧、头偏一侧 麻醉清醒，血压平稳半坐位饮食: 术后624小时可进食活动：术后6小时可下床并发症的观察：胆瘘、出血、肠穿孔、伤口痛、腹部体征等六、健康教育n忌高脂、高胆固醇饮食n
23、坚持服消炎利胆药n起居有常n造瘘带管出院者，术后3个月行二期手术急性梗阻性化脓性胆管炎n又称急性重症胆管炎，有梗阻+ 细菌感染引起一、病因1、胆道梗阻：胆道结石2、 细菌感染：十二指肠细菌逆行胆道 小肠炎经门静脉胆道常见致病菌有：大肠杆菌、变形杆菌等，近年来厌氧菌和G+球菌增多二、病理生理基本病变：肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓感染 梗阻胆管扩张、粘膜肿胀管壁充血、水肿胆管内压肝细胞胆汁分泌停止细菌逆行化脓 肝细胞坏死 胆小管与肝动脉、门静脉瘘多发脓肿、出血 大量细菌、毒素血败血症、休克多器官衰竭n病史：有胆道疾病或手病史：有胆道疾病或手术史史三、临床表现 1、症状：腹痛；寒战高热（体温394
24、0）；胃肠道症状（恶心、呕吐）2、体征：腹压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变：淡漠、烦躁、谵妄、嗜睡、神志不清等休克表现n 雷雷诺五五联症：症：腹痛、寒腹痛、寒战发热、黄疸、休克、黄疸、休克、神志改神志改变四、处理原则n紧急解除梗阻，尽早降低胆管内压力1、非手术禁食，胃肠减压，解痉抗休克抗感染其他引流2、手术：非手术不能缓解或病情加重 胆总管切开+ T管引流五、护理措施n手术前护理手术前护理、加、加强心理心理护理理、饮食：低脂高糖高食：低脂高糖高维生素生素饮食，肝功能好食，肝功能好则进富含蛋白富含蛋白质饮食食、输液：液：补充充营养，养，维持水持水电解解质平衡平衡、改善凝血机制：静脉或肌肉注射、改善凝
25、血机制：静脉或肌肉注射Vit、病情、病情观察：食欲、生命体征、腹部全身症状与体征、神察：食欲、生命体征、腹部全身症状与体征、神志、并志、并发症症、对症症护理：高理：高热（物理降温）（物理降温）腹腹绞痛（解痛（解痉镇痛）痛）黄疸，皮肤瘙痒（黄疸，皮肤瘙痒（保持皮肤清保持皮肤清洁，必要，必要时用用祛痒祛痒剂）n手术后护理手术后护理、一般、一般护理理体位、体位、饮食、病情食、病情观察、健康教育察、健康教育、形管引流、形管引流护理理、出院指、出院指导小结 、胆囊结石与胆囊炎表现）胆绞痛、右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，进油腻食物数小时后发生）恶心、呕吐）发热：低中度热，无畏寒）urfhy征阳性早期诊
26、断有重要意义 ）右下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝外胆管结石和胆管炎表现）hacot三联症：腹痛、寒战发热、黄疸）中毒性休克 雷诺五联症雷诺五联症胆总管结石的典型表现急性重症胆管炎的依据+ 休克 + 神志改变病例分析n患者，女性，患者，女性，岁，有胆石症史，本次，有胆石症史，本次发病病因因进油油腻食物后，夜感右上腹持食物后，夜感右上腹持续性性剧烈烈绞痛，痛，伴寒伴寒战高高热，恶心呕吐，急心呕吐，急诊入院。入院。体体检：n急急诊护士士应考考虑什么疾病什么疾病诊断？断？n最关最关键的治的治疗方法和方法和护理要点是什么？理要点是什么？胆道蛔虫病胆道蛔虫病 特点：症状严重、突发，钻顶样腹痛；体症特点：症状严重、突发，钻顶样腹痛；体症 轻微，呈间歇性；合并胆管炎轻微，呈间歇性；合并胆管炎 呕吐物可见蛔虫呕吐物可见蛔虫 检查：检查：ERCPERCP、PTCPTC、B-USB-US、CTCT等等 治疗：解痉、利胆、驱虫、治疗：解痉、利胆、驱虫、ERCPERCP（钳虫）、钳虫）、 手术治疗手术治疗
