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1、二 太阳伤寒表实证 （一）麻黄汤证v原文v 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）v 麻黃湯方v 麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個（去皮尖）v 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。 v 讨论v 1 证治分析v证：发热卫气抗邪于外v恶风（寒）、无汗卫气被遏，v 腠理闭塞v头痛身疼腰痛骨节疼痛营阴郁滞v喘肺气郁闭v脉浮紧寒邪束表，v 据（1）、（3）补充v机：卫闭营郁（寒邪束表，卫阳郁遏，v 营阴郁滞，肺气郁闭）v治：辛温发汗，宣肺平喘v v方：麻黄汤v麻
2、黄开腠发汗，宣肺平喘v桂枝解肌祛风，助麻黄发汗v杏仁宣肺降气，助麻黄平喘v甘草调和诸药，护胃气，v 缓解麻桂之性v v煎服及调护：v 先煮麻黄，去上沫。v 不须啜粥。v 覆取微似汗。v 余如桂枝法将息及禁忌。 v 2 伤寒八症：v 又称“麻黄八症”，即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八vv 3 恶风：v 伤寒言“恶风”，可见恶风与恶寒并无本质区别。vv 4 喘：v 麻黄汤证v 小青龙汤证v 桂枝加厚朴杏子汤v 麻杏石甘汤证v 葛根芩连汤证 v v 原文v 脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51）v 脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）v v 讨论v 1 以脉代证。从用麻黄汤
3、来看，必须具备太阳伤寒之证，因为“脉浮”、“脉浮数”，皆不足以为用麻黄汤之凭证。v 2 脉证的常变关系。太阳伤寒的典型脉象应为“浮紧”，临证之际应注意脉证之间的常变和取舍。 v 原文v 太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。（37） v 讨论v 1 原文分析v 脉浮细嗜卧外邪已除，正胜邪却v 太阳病 神恬之征v 十日已去 胸满胁痛病入少阳v 与小柴胡汤v 脉但浮仍在太阳与麻黄汤vv 同样是太阳病十日已去，何以有不同转归？v 2 脉浮细而嗜卧：注意脉象的变化v 内经：“大则病进，小则平”v （10）“风家表解而不了了者”v v 3 胸满胁痛：少
4、阳主证之一v （101）“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”v v 4 脉但浮：伤寒的脉象没有变化。与（4）、（5）互参。 v 原文v 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）v 太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。（47）v 傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）v v 讨论v 1（46）之“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”后。v v 2 表证不从汗解，可从衄解，因称“红汗”。无论是汗，或是衄，强调的是给病邪以出路。v 3 原文归纳v 伤寒日久不愈
5、，自衄者愈（47）v 伤寒日久不愈，用麻黄汤后，得衄而愈v （46）v 伤寒日久不愈，因致衄，但衄不畅（与汗v 出不彻相似），与麻黄汤（55）v 4 衄后顺逆的判断v顺衄血不多，衄后病情减轻，脉静身v 和邪去正安v逆衄血量多，衄后身热不退，躁扰不v 宁，舌绛苔燥脉数热入营血v 可用犀角地黄汤之类，不可用v 麻黄汤v 原文v 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）（见P59）v 讨论v 1本条原文教材放在“合病并病”节，因为合病并病没有独立成篇的必要，故将相关原文分别在相关方证中讲解。 v 2 原文分析v喘而胸满寒邪束表，肺气郁闭v 太阳，还可见发热恶寒无v 汗、头痛、脉浮紧等v
6、不大便肺气郁闭致腑气不通阳v 明，从“不可下”反证 v v 3 本条应有“不大便”。并注意其病机。v 还有（56）、（230）等。v v 4 本条是表里同病，而纯从表治的例子。 (二）汗法禁例 原文 咽喉乾燥者，不可發汗。（83） 淋家，不可發汗，汗出必便血。（84） 瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。（85） 衄家，不可發汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86）v 亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。（87）v 汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。（88）v 禹餘糧丸方（方佚）v 病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蚘。（89）v 脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重，心
7、悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。（49）v 脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）v讨论v汗法禁例小结（伤寒十禁）v （50）尺中迟，身疼痛营血虚少v阴（83）咽喉干燥阴液不足v血（84）淋家阴虚下焦蓄热误汗则尿血v虚 （86）衄家阴虚血热误汗则额上陷脉紧急，直v 视不能眴，不得眠v阳（49）尺中脉微，身重心悸表证误下，里阳不足v气（88）汗家阳虚卫外不固汗之则恍惚心乱，小v虚 便已阴痛v （89）病人有寒中阳不足汗之则吐蛔v气血 （85）疮家身疼痛气血两亏汗之则痉v两虚 （8
8、7）亡血家气血两亏汗之则寒慄而振v中风表虚证有汗不可用麻黄，据（16）提出v(三）麻黄汤证兼证v1葛根汤证、葛根加半夏汤证v原文v太陽病，項背強几几，無汗惡風（者），葛根湯主之。（31）v 葛根湯方v 葛根四兩麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）生薑三兩（切）甘草二兩（炙）芍藥二兩大棗十二枚（擘）v 上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減六升，去白沫；內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。诸汤皆仿此。v 讨论v （1）证治分析v 证： 项背强几几经输不利v 无汗恶风伤寒表实证v 机：太阳伤寒，兼经输不利。v 治：辛温发汗，兼升津舒经。 v v 方：葛根汤v 葛根升津舒经
9、v 桂枝汤麻黄治表实无汗 v v （2）本证为什么不用麻黄汤加葛根，而用桂枝加葛根汤再加麻黄？v v （3）与桂枝加葛根汤证鉴别。v v （4）太阳病本证亦有“头项强痛”v 原文（见P60）v 太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之。（32）v 太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）v 葛根加半夏湯方v 葛根四兩麻黃三兩（去節）甘草二兩（炙）芍藥二兩桂枝二兩（去皮）生薑二兩（切）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）v 上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。v v 讨论v （1）证治分析v 下利 下迫大肠v证：伤寒 表邪内迫
10、阳明v 呕上逆犯胃v机：太阳伤寒，邪犯阳明v治：发汗解表，升津止利；呕者降逆止呕。 v 方：v 葛桂枝汤加麻黄发汗解表 葛夏v 根根汤 v 汤葛根升津止利 加v半夏降逆止呕 半v v （2）本证虽曰太阳阳明合病下利，但病变重心偏重在表，所以解表为主，兼升津止利。喻嘉言的“逆流挽舟”法，当源于此。v v （3）伤寒兼“项背强几几”和“下利”，为何都用葛根汤？v v （4）表里同病的治法v 纯从表治（36） v 治表为主，兼以治里（32、33） v 治里为主，兼以治表（163） v 可理解为纯从里治（34） v 2 大青龙汤证v 原文v 太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯
11、主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38） v v 大青龍湯方v 麻黃六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）v v 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服。若複服，汗多亡陽，遂虛，惡風、煩躁、不得眠也。v 讨论v 1 证治分析v证：发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧v 伤寒表实v 烦躁热郁于里v机：寒邪束表，里有郁热。v治：辛温解表，兼清里热。 v方：大青龙汤v 麻黄汤倍麻黄辛温解表，开腠发汗v 石膏清解郁
12、热v 生姜、大枣和营卫，保胃气 v服法及调护：v 取微似汗祛邪不伤正。v 汗出多者，温粉扑之防过汗伤正。v 一服汗者，停后服中病即止。v过剂变证：v 汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠四逆汤证。v 备急千金要方温粉方：v 煅龙牡、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。v禁例：v 脉微弱里虚表里俱虚v汗出恶风表虚不可服之v误服变证：v 厥逆阳气虚衰，不得v 温煦四肢 亦为四逆汤证 v筋惕肉瞤阳亡液脱，v 筋失温煦、濡养v 2“不汗出而烦躁”：v 是本证的辨证要点。vv 3麻黄和石膏的配伍：v 麻黄量大，石膏量小。注意用量。 v 原文v 傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時
13、，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）v 讨论v 1 原文分析v 脉浮缓表郁不甚v 身不疼营郁不甚v 但重寒闭热郁，经气壅滞v 乍有轻时郁滞不重v 无少阴证排除少阴病虚证v 发热恶寒，不汗出而烦躁承前省略，v 必有证v 2 金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治谓：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”表明身重可由溢饮所致，大青龙汤也可治疗溢饮。v v 3 和少阴证辨析v 本证身重，乍有轻时，脉浮缓（实）v 少阴证四肢沉重，无有轻时，脉微v 细，但欲寐（虚） v v 4 “中风脉浮紧”和“伤寒脉浮缓”v v 5 关于“三纲鼎立”v
14、 王叔和辨脉法:“风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼。”唐.孙思邈、宋.成无已、朱肱等皆宗此言。如朱肱谓：“桂枝治中风，麻黄治伤寒，大青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。”明.方有执大倡订正之风，喻昌大加发挥，于是盛行起来。v 3 小青龙汤证v 原文v 傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）v 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）v 小青龍湯方v 麻黃（去節）芍藥細辛幹薑甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩五味子半升半夏（洗）半升v 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內諸藥
15、，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑非仲景意。 v 臣（林）億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按本草，蕘花下十二水。水若去，利則止也。又按千金，形腫者，應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。v v 讨论v 1 （41）的“小青龙汤主之”应移至“发热不渴”后。v v 2 证治分析v证： 伤寒表不解，发热太阳伤寒v主证： 咳而微喘寒饮犯肺，肺失宣降 心v 干
16、呕饮停于胃，胃气上逆 下v 不渴无津伤，水饮亦未影响气化 有v 水v 或渴饮阻气机，气化不利，津不上承 气v 或然证： 或利饮走肠间v 或噎饮停气逆，阻于喉间v 或小便不利，少腹满饮停下焦，膀胱气化不利v机：寒邪束表，寒饮内停v治：辛温解表，温化寒饮v 方：小青龙汤v麻黄发汗解表，宣肺平喘，利水v桂枝助麻黄解表v芍药配桂枝调和营卫，并防止诸温v 药温燥太过v干姜、细辛、半夏、五味温化寒v 饮常并用v甘草调和诸药v加减法：v 渴者，去半夏，加花粉避燥生津v 微利，去麻黄加荛花下其水气v 噎，去麻黄加附子温阳散寒v 小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓淡v 渗利水v 喘，去麻黄加杏仁宣肺降气v 2 加减方法欠妥vv 3 关于“渴”与“不渴”、“服汤已渴”v不渴无津伤，饮停但未影响气化v渴饮停而影响气化，津不上承v服汤前不渴寒饮内停v服汤后渴阳复饮去，欲解之征v 反之，服汤前渴，则服汤后应为不渴。v 附:麻黄汤的运用
