围术期高血压处理

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1、“围手术期高血压围手术期高血压”诊断和治疗诊断和治疗湖南省人民医院心血管内科郭莹教授高血压的流行病学高血压的流行病学n nWHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血压。死亡人数710万/年。n n美国目前有7300万人患有高血压。（2007年）n n按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。n n过去过去过去过去5050年，我国进行过年，我国进行过年，我国进行过年，我国进行过4 4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国次大规

2、模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国高血压患病率呈明显上升趋势。高血压患病率呈明显上升趋势。高血压患病率呈明显上升趋势。高血压患病率呈明显上升趋势。n n根据根据根据根据20022002年调查数据显示，我国年调查数据显示，我国年调查数据显示，我国年调查数据显示，我国1818岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为18.8%18.8%，按，按，按，按20102010年我国年我国年我国年我国人口的数量与结构，目前我国约有人口的数量与结构，目前我国约有人口的数量与结构，目前我国约有人口的数量与结构，目前我国约有2 2亿亿亿亿高血压患

3、者，高血压患者，高血压患者，高血压患者，每每每每1010个个个个成年人中就有成年人中就有成年人中就有成年人中就有2 2个患有高血个患有高血个患有高血个患有高血压，约占全球高血压总人数的压，约占全球高血压总人数的压，约占全球高血压总人数的压，约占全球高血压总人数的1/51/5。我国人群高血压患病率及变化趋势我国人群高血压患病率及变化趋势1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版) 3.2010中国高血压指南中国高血压指南我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%)按按2010年

4、我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，1/5的的成人患有高血压。成人患有高血压。2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。所占比例所占比例(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版) 3.2010中国高血压指南中国高血压指南围手术期高血压的危害围手术期高血压的危害 围手术期高血压可增加手术和术后出血量、诱发或加重心肌缺血、诱发或加重心功能不全、诱发或加重肾功能不全

5、、增加手术并发症发生率和围手术期死亡率。围手术期高血压围手术期高血压n n围手术期高血压：围手术期高血压：是指手术前、手术中、手术后所出现的高血压。可见于术前无高血压病者、或高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。n n发生机制是： （1） 手术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等。（2） 手术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应。（3） 手术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重等。围手术期高血压的特点围手术期高血压的特点n n围术期血压升高的程度与患者既往的血压水平、围术期血压升高的程度与患者既往的血压水平、应激刺激的程度相关。应激刺激越强烈持久应激刺激的程度相

6、关。应激刺激越强烈持久, , 患者患者血压升高的程度可能越高血压升高的程度可能越高, , 给患者带来的威胁越大。给患者带来的威胁越大。n n手术麻醉诱导前、气管插管、手术本身的强刺激手术麻醉诱导前、气管插管、手术本身的强刺激, , 手术结束拔管前后手术结束拔管前后, , 尤其是高血压患者血压的自身尤其是高血压患者血压的自身调节减退的情况下调节减退的情况下, , 由于应激引起交感系统和肾素由于应激引起交感系统和肾素 - - 血管紧张素血管紧张素- - 醛固酮系统等的激活醛固酮系统等的激活, , 可引起血压可引起血压的急剧升高的急剧升高, , 其中气管插管时最显著。其中气管插管时最显著。围手术期高

7、血压的特点围手术期高血压的特点n n术前高血压更能预知围手术期高血压的发生；增术前高血压更能预知围手术期高血压的发生；增加术中、术后心血管事件风险，增加术后高血压加术中、术后心血管事件风险，增加术后高血压控制难度。控制难度。n n单纯高血压是促成围手术期高血压不良事件的其单纯高血压是促成围手术期高血压不良事件的其他心血管疾病的危险因素。他心血管疾病的危险因素。n n围术期高血压可发生于麻醉诱导过程中。术中高围术期高血压可发生于麻醉诱导过程中。术中高血压与急性疼痛引起交感兴奋导致血管收缩有关。血压与急性疼痛引起交感兴奋导致血管收缩有关。麻醉后，高血压与疼痛诱导的交感神经刺激，低麻醉后，高血压与疼

8、痛诱导的交感神经刺激，低体温（和体温（和/ /或）低氧血症相关。术中过度静脉输液或）低氧血症相关。术中过度静脉输液使容量负荷过重也产生高血压，它将持续使容量负荷过重也产生高血压，它将持续24-4824-48小小时，直到液体代谢到血液循环外。时，直到液体代谢到血液循环外。West J Med 1995; 162:215-9.Vasc Health Risk Manag ；2008; 4:615-27.术前高血压术前高血压n n至少至少25%25%的非心脏手术患者术前患有高血压。的非心脏手术患者术前患有高血压。n n慢性高血压病人舒张压慢性高血压病人舒张压 110mmhg110mmhg是围术期心血

9、管并发症是围术期心血管并发症发生的术前标识。发生的术前标识。n n术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、高血压是正常术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、高血压是正常血压术后死亡的血压术后死亡的3.83.8倍。倍。n n此外必须检测继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发此外必须检测继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。n n可乐定撤药综合征可模拟嗜铬细胞瘤的高血压危象。通常可乐定撤药综合征可模拟嗜铬细胞瘤的高血压危象。通常出

10、现在停药出现在停药18-2418-24小时，通过肌注可乐定或给予拉贝洛尔小时，通过肌注可乐定或给予拉贝洛尔和美多巴纠正。和美多巴纠正。Vasc Health Risk Manag ；2008; 4:615-27术中高血压术中高血压n n术中血压急性上升术中血压急性上升20%20%是高血压紧急情况。是高血压紧急情况。n n慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。外慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。外科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡率、肾衰的风险，尤其是在心血管手术操作时。率、肾衰的风险，尤其是在心血管手术操作时。n n术中高血压易发生于颈

11、总动脉手术、腹主动脉、术中高血压易发生于颈总动脉手术、腹主动脉、外周血管手术、腹膜内、胸腔内脏器手术时。外周血管手术、腹膜内、胸腔内脏器手术时。n n心脏外科手术患者在围术期高血压治疗是特殊的，心脏外科手术患者在围术期高血压治疗是特殊的，特点是通过外周血管收缩，以减少压力感受器敏特点是通过外周血管收缩，以减少压力感受器敏感。感。n n术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。Anesth Analg 2008; 107:59-67.急性术后高血压（急性术后高血压（APH）n n定义：术

12、后连续监测定义：术后连续监测2 2次，血压次，血压190190和和/ /或或100mmhg100mmhg，发，发生于术后生于术后2020分钟，持续约分钟，持续约3 3小时。若不处理，术后高血压小时。若不处理，术后高血压增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或非心脏手术后，术后高血压发生为非心脏手术后，术后高血压发生为4%-30%4%-30%。n n特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度降低。降低。n n并发症：并发症：APHAPH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、可能引

13、起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧充血性心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、增加手术切口的出血风险。术后高血压可引起已性脑病、增加手术切口的出血风险。术后高血压可引起已有左室收缩功能不全的病人发生肺水肿。有左室收缩功能不全的病人发生肺水肿。n n若若APHAPH超过超过2 2天，增加主动脉缩窄切开术后综合征的风险，天，增加主动脉缩窄切开术后综合征的风险，主动脉缩窄切开术后综合征的特征是腹痛，与肠系膜动脉主动脉缩窄切开术后综合征的特征是腹痛，与肠系膜动脉炎相关。主动脉缩窄修复术后可出现两种形式的术后高血炎相关。主动脉缩窄修复术后可出

14、现两种形式的术后高血压：压：1. 1. 术后术后3636小时内收缩期高血压；小时内收缩期高血压；2.2.持续的收缩期和持续的收缩期和/ /或舒张期高血压超过术后或舒张期高血压超过术后2 2天。天。Vasc Health Risk Manag 2008; 4:615-27.围术期高血压的治疗围术期高血压的治疗n n研究表明：研究表明： 术前高血压未控制与术后并发症的出术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此，现有明显的因果关系。因此， 在围手术期应积极、在围手术期应积极、稳妥地控制血压。稳妥地控制血压。n n目前，目前， 欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、欧美和我国的高血压治

15、疗指南均将利尿药、肾上腺素（肾上腺素（ 受体）受体） 阻滞剂、钙通道拮抗剂、血阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张肽转换酶抑制剂（管紧张肽转换酶抑制剂（ ACEIACEI） 、血管紧张素、血管紧张素 受体拮抗剂（受体拮抗剂（AT AT ） 、肾上腺素、肾上腺素 受体阻滞受体阻滞剂同作为第一线降压药物。剂同作为第一线降压药物。n n围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。药物选择有一定的差异。每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在

16、非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率脑血管病发病率及死亡率强调选用控制强调选用控制24h血压的长效药物血压的长效药物2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南个体化降压目标个体化降压目标降压方式强调和缓平稳降压方式强调和缓平稳 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南普普 通通 高高 血血 压压 患患 者者 降降 至至140/90mmHg以下以下老老 年年 患患 者者 (65岁岁 )收收 缩缩 压压

17、 降降 至至150mmHg伴伴肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病或或冠冠心心病病患患者者，血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140/90mmHg能能耐耐受受，逐逐步步达达标标。冠冠心心病病患患者者舒舒张张压压低低于于60mmHg时时，应应引引起起关注关注降压目标降压并非越快越好降压并非越快越好对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压速速度度应应该慢一点该慢一点更强调和缓降压理念D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+

18、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂我国临床主要推荐应用的优化联合我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案治疗方案优化联合优化联合优化联合优化联合方案方案方案方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂围手术期降压药物选择与一般围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。一定的差异。围术期高血压的治疗围术期高血压的治疗n n药物降压开始之前，引起术后高血压的可逆因素需要消除，药物降压开始之

19、前，引起术后高血压的可逆因素需要消除，例如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、精神焦虑、膀胱过度例如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、精神焦虑、膀胱过度充盈、血容量增加。充盈、血容量增加。n n进行抗高血压治疗的先决条件就是恰当的止痛和镇静。如进行抗高血压治疗的先决条件就是恰当的止痛和镇静。如果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压治疗，可乐定是不适合的，它只有口服或经皮肤剂型不易治疗，可乐定是不适合的，它只有口服或经皮肤剂型不易滴定浓度。滴定浓度。n n血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性和血管血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性

20、和血管收缩，这可促成高血压发生。收缩，这可促成高血压发生。n n区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的降压目标是将伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的降压目标是将收缩压降低收缩压降低25%25%。立即将舒张压降低。立即将舒张压降低10-15%10-15%或在或在30-6030-60分分钟内降至钟内降至110mmhg110mmhg。围手术期理想降压药物的要求围手术期理想降压药物的要求（1 1 1 1） 配制方便，配制方便，配制方便，配制方便， 制剂在室温下和室内光线下稳定。制剂在室温下和室内光线

21、下稳定。制剂在室温下和室内光线下稳定。制剂在室温下和室内光线下稳定。（2 2 2 2） 主要通过静脉途径给药，主要通过静脉途径给药，主要通过静脉途径给药，主要通过静脉途径给药， 以达到迅速控制血压的目的。以达到迅速控制血压的目的。以达到迅速控制血压的目的。以达到迅速控制血压的目的。（3 3 3 3） 静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注静脉制剂和大部分静脉使用的溶剂（如葡萄糖注射液、氯化钠注射液）无配伍禁忌。射液）无配伍禁忌。射液）无配伍禁忌。射液）无配伍禁忌。（

22、4 4 4 4） 起效迅速，起效迅速，起效迅速，起效迅速， 降压作用随剂量增加而增加，降压作用随剂量增加而增加，降压作用随剂量增加而增加，降压作用随剂量增加而增加， 作用维持时间短，作用维持时间短，作用维持时间短，作用维持时间短， 停停停停药后其作用迅速消除。药后其作用迅速消除。药后其作用迅速消除。药后其作用迅速消除。（5 5 5 5） 无明显不良反应。无明显不良反应。无明显不良反应。无明显不良反应。（6 6 6 6） 降压作用有降压作用有降压作用有降压作用有“平顶状效应平顶状效应平顶状效应平顶状效应”， 即剂量过大时不会引起血压过度降即剂量过大时不会引起血压过度降即剂量过大时不会引起血压过度

23、降即剂量过大时不会引起血压过度降低。低。低。低。（7 7 7 7）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、）不引起缓慢性心律失常（窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞）。室内传导阻滞）。室内传导阻滞）。室内传导阻滞）。（8 8 8 8） 不使心肌收缩力过度降低。不使心肌收缩力过度降低。不使心肌收缩力过度降低。不使心肌收缩力过度降低。（9 9 9 9） 血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。

24、血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。血管扩张作用应局限于扩张小动脉（阻力血管）。（10101010） 不使重要脏器（如心、脑、肾）不使重要脏器（如心、脑、肾）不使重要脏器（如心、脑、肾）不使重要脏器（如心、脑、肾） 的血液灌注减少。的血液灌注减少。的血液灌注减少。的血液灌注减少。（11111111） 不引起心肌缺血、心力衰竭等。不引起心肌缺血、心力衰竭等。不引起心肌缺血、心力衰竭等。不引起心肌缺血、心力衰竭等。中国新药与临床杂志,2009, 28 (5):328-332Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149钙通道拮

25、抗药n n钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮抗药。抗药。n n二氢吡啶类钙通道阻滞药以硝苯地平（二氢吡啶类钙通道阻滞药以硝苯地平（nifedipinenifedipine） 为代表，为代表， 非二氢非二氢吡啶类钙通道阻滞药以维拉帕米（吡啶类钙通道阻滞药以维拉帕米（verapamilverapamil） 和地尔硫卓和地尔硫卓（diltiazemdiltiazem） 为代表。二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显，为代表。二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显， 更常更常用于围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时，用于

26、围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时， 心输出量增加。心输出量增加。n n非二氢吡啶类钙通道阻滞药除治疗高血压外，非二氢吡啶类钙通道阻滞药除治疗高血压外， 还有治疗心律失常、心还有治疗心律失常、心绞痛等作用，但非二氢吡啶类钙通道阻滞药用于高血压合并心力衰竭绞痛等作用，但非二氢吡啶类钙通道阻滞药用于高血压合并心力衰竭病人需慎重。病人需慎重。n n二氢吡啶类钙通道阻滞药中的硝苯地平、尼卡地平（二氢吡啶类钙通道阻滞药中的硝苯地平、尼卡地平（nicardipinenicardipine）、）、尼莫地平（尼莫地平（nimodipinenimodipine） 和非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、和

27、非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、地尔硫卓均有静脉制剂。地尔硫卓均有静脉制剂。n n尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。尼莫地平更适合于尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。尼莫地平更适合于脑血管痉挛的治疗。氯维地平（脑血管痉挛的治疗。氯维地平（clevidipineclevidipine） 是一个新的、超短效的是一个新的、超短效的二氢吡啶类钙通道阻滞药，二氢吡啶类钙通道阻滞药， 其其t1 t1 2 2仅仅1 min1 min， 具有与艾司洛尔相同具有与艾司洛尔相同的优点。的优点。Pharmacotherapy， 2006， 26（8 Pt 2）：123S130STex He

28、art Inst J， 2005， 32（4）： 467471Cardiovasc Drug Rev， 2004， 22（3）： 227250Clevidipine氯维地平n n新型静脉注射用第三代二氢吡啶类钙通道拮抗剂。是动脉新型静脉注射用第三代二氢吡啶类钙通道拮抗剂。是动脉选择性血管扩张剂。半衰期选择性血管扩张剂。半衰期1-2min1-2min，不受肝、肾功能不全，不受肝、肾功能不全影响。它降低后负荷时不影响心室充盈压；不引起反射性影响。它降低后负荷时不影响心室充盈压；不引起反射性心动过速。心动过速。n nClevidipineClevidipine是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加

29、是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加每搏输出量和心室输出量时增加冠脉血流量。每搏输出量和心室输出量时增加冠脉血流量。n nClevidipineClevidipine能防止缺血能防止缺血/ /再灌注损伤，维持内脏血流，保护再灌注损伤，维持内脏血流，保护肾功能。肾功能。n nclevidipine clevidipine 还有很强的利尿作用。还有很强的利尿作用。n nThe The E Evaluation of valuation of ClClevidipine evidipine I In the n the P Perioperative erioperative Treatment

30、 of Hypertension Assessing Treatment of Hypertension Assessing S Safety afety E Events vents (Eclipse) trial(Eclipse) trial：A comparative effectiveness trial of A comparative effectiveness trial of clevidipine(clevidipine(氯维地平氯维地平) versus nitroglycerin) versus nitroglycerin（硝酸甘油）（硝酸甘油）, , nicardipin

31、enicardipine（尼卡地平）（尼卡地平）, and nitroprusside, and nitroprusside（硝普钠）（硝普钠） has been performed.has been performed.Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (Eclipse) trialn nA comparative e

32、ffectiveness trial of clevidipine(A comparative effectiveness trial of clevidipine(氯维地平氯维地平) ) versus nitroglycerinversus nitroglycerin（硝酸甘油）（硝酸甘油）, nicardipine, nicardipine（尼卡地平）（尼卡地平）, and nitroprusside, and nitroprusside（硝普钠）（硝普钠） has been performed.has been performed.n n参加实验的参加实验的1512 1512 名必须治疗

33、急性术后高血压的心脏外科名必须治疗急性术后高血压的心脏外科手术患者。手术患者。n nclevidipine clevidipine 组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率 。 与与硝酸甘油组、硝普钠组相比，硝酸甘油组、硝普钠组相比，ClevidipineClevidipine组能更有效的达组能更有效的达到目标收缩压。到目标收缩压。Netherlands Journal of Critical ,2011 , 15 (3 ):143-149Nicardipine尼卡地平n n尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药，尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药， 常

34、用剂量为常用剂量为5 5 15 mg/h15 mg/h。n nNicardipine Nicardipine 第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有较高的动脉血管选择性，在增加和维持冠脉与脑较高的动脉血管选择性，在增加和维持冠脉与脑血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性 。n n起效时间起效时间 5- 155- 15分钟分钟, ,维持维持4-64-6小时有效小时有效. . 使用剂量使用剂量不依赖于体重。起始静脉滴速不依赖于体重。起始静脉滴速5mg/hr, 5mg/hr, 每隔每隔5 5分钟分钟以以 2.5mg/hr2.5mg/hr逐步增量

35、逐步增量, , 直到最大滴速达直到最大滴速达15mg/hr. 15mg/hr. 血压控制通常在血压控制通常在10-15 10-15 分钟。分钟。Tex Heart Inst J， 2005， 32（4）： 467471Cardiovasc Drug Rev， 2004， 22（3）： 227250Vasc Health Risk Manag， 2008; 4:615-627.Nitroglycerin硝酸甘油n n硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量才有扩张小动脉作用。才有扩张小动脉作用。n n起始剂量为起始剂量为5g/kg/min,5g/kg/

36、min,每每3-53-5分钟增加分钟增加5g/kg/min5g/kg/min，当初始剂量超过，当初始剂量超过20g/kg/min, 20g/kg/min, 可以可以 20g/kg/min20g/kg/min增加剂量。增加剂量。n n剂量高于剂量高于 200 g/kg/min200 g/kg/min时，医源性低血压风险增时，医源性低血压风险增加。加。n n起效时间为起效时间为2-52-5分钟，维持时间为分钟，维持时间为3-53-5分钟。静脉分钟。静脉注射注射4 4小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压控制的药物。控制的药物。Nitroglycerin硝酸甘油

37、n n硝酸甘油降压是通过降低前负荷和减少心输出量来实现的。因此不推荐用于容量不足的患者。容量不足会恶化硝酸甘油所致的血压降低和反射性心动过速。n n硝酸甘油推荐用于急性冠脉综合征或者急性肺水肿。n n由于硝酸甘油的不可预测的降压作用和早发的耐药性，不推荐作为单一的降压药物使用。Nitroprusside硝普钠n n同时扩张动静脉，降低前、后负荷。同时扩张动静脉，降低前、后负荷。n n数秒钟起效，持续数秒钟起效，持续1-21-2分钟，血浆半衰期为分钟，血浆半衰期为3-43-4分分钟。起始剂量，每隔钟。起始剂量，每隔1-21-2分钟增加剂量。超剂量使分钟增加剂量。超剂量使用会引起急剧的血压下降。用

38、会引起急剧的血压下降。n n硝普钠的血管扩张会引起肾血流减低，导致肾功硝普钠的血管扩张会引起肾血流减低，导致肾功能损害。此外，降低脑血流量，增加颅内压。因能损害。此外，降低脑血流量，增加颅内压。因此避免用于颅骨切开术的患者，或增加颅内压有此避免用于颅骨切开术的患者，或增加颅内压有潜在损害的患者。潜在损害的患者。n n硝普钠用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能硝普钠用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能与减少局部血流有关（冠脉窃血）。与减少局部血流有关（冠脉窃血）。Clin Anesth 2009;21:220-229.Nitroprusside硝普钠n n硝普钠以4g/kg/min输注2-3小时

39、以上,就可以达到氰化物中毒浓度 。硝普钠通过羟自由基和过氧亚硝酸盐释放一氧化氮引起中毒；一氧化氮引起脂质过氧化作用。n n由于硝普钠潜在的中毒效应，只推荐用于肝肾功能正常，而没有其他药物可用的情况。甚至在这种情形下，硝普钠都只用尽量短的时间，剂量应不超过2g/kg/min。Clin Anesth 2009;21:220-229Hydralazine肼苯哒嗪n nHydralazineHydralazine直接扩张小动脉，降舒张压比降收缩压明显。直接扩张小动脉，降舒张压比降收缩压明显。HydralazineHydralazine增加肾血流，可能改善肾功能受损。不论静增加肾血流，可能改善肾功能受损

40、。不论静脉注射还是肌肉注射，肼屈嗪的起效时间脉注射还是肌肉注射，肼屈嗪的起效时间5- 255- 25分钟，通常分钟，通常在给药后在给药后10-8010-80分钟达到最大效应。分钟达到最大效应。HydralazineHydralazine大部分在大部分在肝内代谢，形成乙酰化代谢物，以活性药物肝内代谢，形成乙酰化代谢物，以活性药物(12%(12%14%)14%)及代谢物形式，由肾排出。尽管肼屈嗪的半衰期只有及代谢物形式，由肾排出。尽管肼屈嗪的半衰期只有3 3小小时，但是肼屈嗪的作用时间能够维持时，但是肼屈嗪的作用时间能够维持1212小时。总之，肼屈小时。总之，肼屈嗪不是一种理想的治疗高血压危象的药

41、物，因为它难以监嗪不是一种理想的治疗高血压危象的药物，因为它难以监测血药浓度。测血药浓度。n n肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心动过速。在高血肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心动过速。在高血压的情况下，心动过速会使心肌需要增加哦，所以不推荐压的情况下，心动过速会使心肌需要增加哦，所以不推荐给患有缺血性心脏病的患者使用。给患有缺血性心脏病的患者使用。n n肼屈嗪反射性增加心输出量和心肌收缩力，所以避免给主肼屈嗪反射性增加心输出量和心肌收缩力，所以避免给主动脉夹层动脉瘤的患者使用。动脉夹层动脉瘤的患者使用。Hydralazine肼苯哒嗪n n肼屈嗪是妊娠期高血压妊娠期高血压的首选。虽然它很长

42、时间都作为治疗先兆子痫的药物；但是最近的荟萃分析提出肼屈嗪的使用与母胎并发症增加相关。n n肼屈嗪在颅内压可能增高的患者是禁忌使用的。BMJ 2003; 327:955-960.Anesth Analg 1982; 61:1016-1010.Fenoldopam非诺多泮n n非诺多泮是一个合成型的多巴胺非诺多泮是一个合成型的多巴胺-1-1受体受体 激动药，激动药，另有较弱的另有较弱的 受体阻滞作用，它通过作用于外周受体阻滞作用，它通过作用于外周多巴胺多巴胺-1-1受体间接扩张血管。可用于围手术期降受体间接扩张血管。可用于围手术期降压治疗（包括严重和顽固性高血压的治疗）。压治疗（包括严重和顽固性

43、高血压的治疗）。n n非诺多泮可以在不需要细胞色素非诺多泮可以在不需要细胞色素P450P450酶的参与下，酶的参与下，很快在肝脏代谢。很快在肝脏代谢。n n 非诺多泮通过作用于近曲小管和远曲小管的多巴非诺多泮通过作用于近曲小管和远曲小管的多巴胺受体间接扩张肾动脉，增加肾小球滤过率，胺受体间接扩张肾动脉，增加肾小球滤过率， 增增加肾脏排钠利尿的作用。加肾脏排钠利尿的作用。n n非诺多泮还有治疗心力衰竭的作用，非诺多泮还有治疗心力衰竭的作用， 适合于围手适合于围手术期高血压合并心力衰竭的治疗术期高血压合并心力衰竭的治疗33。J Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Hea

44、lth Risk Manag 2008; 4:615-627Fenoldopam非诺多泮n n非诺多泮的起效时间非诺多泮的起效时间5 5分钟，达到最大效应时间分钟，达到最大效应时间1515分钟，分钟，消除半衰期为消除半衰期为5 5分钟，持续作用时间分钟，持续作用时间30-6030-60分钟。起始剂量分钟。起始剂量0.1g/kg/min, 0.1g/kg/min, 以以 0.05-0.1g/kg/min0.05-0.1g/kg/min逐步增加剂量逐步增加剂量, , 直到最直到最大量大量1.6g/kg/min1.6g/kg/min。虽然非诺多泮降低血压，但它经常引。虽然非诺多泮降低血压，但它经常引

45、起反射性心动过速、增加眼内压。起反射性心动过速、增加眼内压。n n非诺多泮避免用于有心肌缺血、眼内压或颅内压增高危险非诺多泮避免用于有心肌缺血、眼内压或颅内压增高危险的患者。的患者。J Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2008; 4:615-627 受体拮抗剂受体拮抗剂n n 受体拮抗剂常用于围手术期降压治疗的理由：受体拮抗剂常用于围手术期降压治疗的理由： （1 1） 降压作用较肯定；降压作用较肯定； （2 2）有明显抑制交感神经的作用；）有明显抑制交感神经的作用； （3 3） 对心脏有保护作用，对心脏有保护作用， 可减少围手

46、术期并发症；可减少围手术期并发症； （4 4） 一些一些 受体拮抗药有超短效制剂，受体拮抗药有超短效制剂， 起效快，起效快， 当出现不当出现不良反应时，停药后其作用很快消失。良反应时，停药后其作用很快消失。n n平时服用平时服用 受体拮抗药治疗高血压者术前不应停药。对于受体拮抗药治疗高血压者术前不应停药。对于心血管疾病的高危病人，心血管疾病的高危病人， 术前继续服用术前继续服用 受体拮抗药可减受体拮抗药可减少心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的发生率。对于心脏少心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的发生率。对于心脏手术病人的保护作用更加明显。手术病人的保护作用更加明显。n n在围手术期降压治疗选择在围手

47、术期降压治疗选择 受体拮抗剂时，受体拮抗剂时， 要考虑药物是要考虑药物是选择性还是非选择性、给药途径、药物起效时间、选择性还是非选择性、给药途径、药物起效时间、 受体受体拮抗药的其他作用等。拮抗药的其他作用等。n n艾司洛尔（艾司洛尔（ esmololesmolol） 、美托洛尔（、美托洛尔（ metoprololmetoprolol） 、拉贝、拉贝洛尔（洛尔（labetalollabetalol） 是围手术期常用的是围手术期常用的 受体拮抗药。受体拮抗药。Anesth Analg, 2007, 104（1）: 2741围术期药物治疗围术期药物治疗阻滞剂治疗的建议阻滞剂治疗的建议n n有失代偿

48、心力衰竭，非缺血性心肌病，严重心脏瓣膜病的非冠心病患者，用有失代偿心力衰竭，非缺血性心肌病，严重心脏瓣膜病的非冠心病患者，用 阻滞剂治疗应当谨阻滞剂治疗应当谨慎。慎。n n级别级别I In n1 1服用服用 阻滞剂治疗心绞痛、心律不齐、高血压的患者，或符合其它阻滞剂治疗心绞痛、心律不齐、高血压的患者，或符合其它ACCACCAHAAHA指南一级证据建指南一级证据建议的，手术时都应持续使用议的，手术时都应持续使用 阻滞剂。（证据级别：阻滞剂。（证据级别：C C）n n2 2术前检查发现有局部缺血的高危心脏病患者，血管手术时应服用术前检查发现有局部缺血的高危心脏病患者，血管手术时应服用 阻滞剂。（证

49、据级别：阻滞剂。（证据级别：B B）n n级别级别IIaIIan n1 1术前评估确诊冠心病患者，心血管手术时可推荐使用术前评估确诊冠心病患者，心血管手术时可推荐使用 阻滞剂。（证阻滞剂。（证n n据级别：据级别：B B）n n2 2心血管手术术前评估，有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因素）心血管手术术前评估，有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因素）n n的患者，可推荐使用的患者，可推荐使用 阻滞剂。阻滞剂。* * ( (证据级别证据级别: B): B)n n3 3术前评估确诊有冠心病，或有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因术前评估确诊有冠心病，或有高危心脏病（定义为多于一个临床危险因

50、n n素）素）* *需要行中等风险手术或心血管手术的患者，可推荐使用需要行中等风险手术或心血管手术的患者，可推荐使用 阻滞剂。阻滞剂。( (证据证据n n级别级别: B): B)n n级别级别IIbIIbn n1 1术前评估有一个临床危险因素，需要行中等风险手术或心血管手术的患术前评估有一个临床危险因素，需要行中等风险手术或心血管手术的患n n者，者， 阻滞剂的有效性仍不确定。阻滞剂的有效性仍不确定。* * ( (证据级别证据级别:C):C)n n2 2没有临床危险因素，并没有服用没有临床危险因素，并没有服用 阻滞剂，需要行心血管手术的患者，阻滞剂，需要行心血管手术的患者，n n 阻滞剂的有效

51、性仍不确定。阻滞剂的有效性仍不确定。* *( (证据级别证据级别:B):B)n n级别级别IIIIIIn n1 1对对 阻滞剂有绝对禁忌症患者，手术时不可以使用。阻滞剂有绝对禁忌症患者，手术时不可以使用。( (证据级别证据级别:C):C)ACC/AHA 2007 非心脏手术患者围术期心血管系统评估与处理指南Labetalol拉贝洛尔n n拉贝洛尔兼有拉贝洛尔兼有1 1 受体和受体和 受体阻滞作用，受体阻滞作用， 降压作用更为降压作用更为明显。明显。n n起效时间起效时间2-52-5分钟，分钟，5-155-15分钟达到峰值效应，消除半衰期分钟达到峰值效应，消除半衰期为为5.55.5小时，作用持续

52、时间小时，作用持续时间4 4小时。这些特征使拉贝洛尔很小时。这些特征使拉贝洛尔很难通过持续静脉注射增加剂量。推荐给予难通过持续静脉注射增加剂量。推荐给予20 mg 20 mg 负荷量负荷量, , 随后每隔随后每隔10 10 分钟增加分钟增加20-80mg20-80mg。给予负荷量后，也可以。给予负荷量后，也可以1-1-2mg/min2mg/min静注静注, , 直到预期效应达到。直到预期效应达到。n n拉贝洛尔降低全身血管阻力，而不影响外周血流。此外，拉贝洛尔降低全身血管阻力，而不影响外周血流。此外，除心排血量外，心脑肾的血流得到维持。除心排血量外，心脑肾的血流得到维持。 在进行血管、心在进行

53、血管、心脏、肾脏、颅内手术后引起的急性术后高血压治疗中拉贝脏、肾脏、颅内手术后引起的急性术后高血压治疗中拉贝洛尔是安全有效的。洛尔是安全有效的。n n禁忌症：严重窦性心动过缓，哮喘，一度以上的房室传导禁忌症：严重窦性心动过缓，哮喘，一度以上的房室传导阻滞。阻滞。J Clin Anesth 2009;21:220-9.Esmolol艾司洛尔艾司洛尔n n艾司洛尔是一个超短效的心脏选择性艾司洛尔是一个超短效的心脏选择性 受体拮抗药，受体拮抗药， 半衰半衰期仅期仅9 min9 min， 具有起效快，具有起效快， 停药后不良反应迅速消失等优停药后不良反应迅速消失等优点。点。n n艾司洛尔通过降低心率和

54、心肌收缩力来降低血压，它没有艾司洛尔通过降低心率和心肌收缩力来降低血压，它没有血管扩张作用。血管扩张作用。n n艾司洛尔给予负荷量艾司洛尔给予负荷量 500-1000g/kg , 500-1000g/kg , 随后以随后以50g/kg/min50g/kg/min持续静脉输注，达到持续静脉输注，达到 300g/kg/min300g/kg/min。1 1分钟起效，持续作分钟起效，持续作用只有用只有10-2010-20分钟。分钟。n n贫血可能延长消除半衰期，使降压持续时间增加。贫血可能延长消除半衰期，使降压持续时间增加。n n美国心脏协会及美国心脏病学会指出：艾司洛尔禁忌用于美国心脏协会及美国心脏

55、病学会指出：艾司洛尔禁忌用于已经给予已经给予 受体拮抗药出现心动过缓的患者，或者急性失受体拮抗药出现心动过缓的患者，或者急性失代偿心力衰竭。代偿心力衰竭。Enalaprilat依那普利拉n n依那普利拉是静脉用的依那普利拉是静脉用的依那普利拉是静脉用的依那普利拉是静脉用的ACEIACEI。n n依那普利拉能改善糖尿病或非糖尿病肾病的肾功能。依那普利拉能改善糖尿病或非糖尿病肾病的肾功能。依那普利拉能改善糖尿病或非糖尿病肾病的肾功能。依那普利拉能改善糖尿病或非糖尿病肾病的肾功能。n n依那普利拉起始剂量静脉注射依那普利拉起始剂量静脉注射1.25mg1.25mg（大于（大于5 5分钟）若需分钟）若需

56、要每要每6 6小时重复注射，每隔小时重复注射，每隔12-2412-24小时逐步增加小时逐步增加1.25mg1.25mg，最大剂量为最大剂量为5mg Q6h5mg Q6h。n n依那普利拉不引起反射性心动过速和颅内压增高。依那普利拉不引起反射性心动过速和颅内压增高。n n依那普利拉起效需要依那普利拉起效需要1515分钟，分钟，1 1小时才达峰值效应，对于小时才达峰值效应，对于不稳定患者间隔六小时的作用时间是相当长的。不稳定患者间隔六小时的作用时间是相当长的。n n, ,这些缺点限制了它在高血压危症的应用。依那普利拉通常这些缺点限制了它在高血压危症的应用。依那普利拉通常联合一种快速起效的降压药在术

57、后高血压使用。联合一种快速起效的降压药在术后高血压使用。总结总结n n围术期降压治疗目标是保护脏器功能，减少并发症，改善围术期降压治疗目标是保护脏器功能，减少并发症，改善预后。由于没有治疗指南和没有确定的治疗方案，必须根预后。由于没有治疗指南和没有确定的治疗方案，必须根据患者的危险因素和合并症、临床经验、医疗环境，进行据患者的危险因素和合并症、临床经验、医疗环境，进行个体化治疗。进行降压治疗时，必须严密监测血压、心率，个体化治疗。进行降压治疗时，必须严密监测血压、心率，防止医源性的器官血液灌注不足。防止医源性的器官血液灌注不足。n n理想的围术期降压药物是起效快，持续时间段，容易监测理想的围术

58、期降压药物是起效快，持续时间段，容易监测血药浓度，且已证明在围术期高血压治疗是有效和安全的。血药浓度，且已证明在围术期高血压治疗是有效和安全的。n n硝普钠仅在没有其他药物使用的情况下使用。依那普利拉硝普钠仅在没有其他药物使用的情况下使用。依那普利拉和硝酸甘油推荐联合使用。拉贝洛尔，艾司洛尔，肼屈嗪，和硝酸甘油推荐联合使用。拉贝洛尔，艾司洛尔，肼屈嗪，非诺多泮推荐用于特殊情况，必须注意它们可能发生的副非诺多泮推荐用于特殊情况，必须注意它们可能发生的副作用。当前尼卡地平、氯维地平推荐给大多数围术期高血作用。当前尼卡地平、氯维地平推荐给大多数围术期高血压患者，它们的安全性和有效性都已有据可查。压患者，它们的安全性和有效性都已有据可查。谢谢谢谢