《多重耐药菌医院感染的预防控制课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多重耐药菌医院感染的预防控制课件（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多重耐药菌医院感染的预防控制多重耐药菌医院感染的预防控制前言前言v2011年4月7日的世界卫生日主题定为：抵御抗药性：今天不采取行动，明天就无药可用。v全球每天有140万人发生耐药。v由于全球贸易和旅游的发展，使耐药性生物可在数小时内传播到全世界。前言前言 面对严峻的形势，为了有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，卫生部于2008.6下发了关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 ，2011.1又颁布了多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，减少或延缓多重耐药菌的产生。卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号
2、通知指出，多重耐药菌近年来已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为此，医疗机构应针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验从医疗、护理、临床检验药学、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控药学、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。制多重耐药菌的传播。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶的细菌和多重耐药的鲍内酰胺酶的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现
3、、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号通知要求：通知要求：（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在医务人员在直接接触患者直接接触患者前后前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者、对患者实施诊疗护理操作
4、前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或
5、者定植患者安置在同一房单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣
6、。完成对多重耐药菌感染患者粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流引流管管等操作时
7、，应当避免污染，减少感染的危险因素。等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。感染暴发时，应当增加清洁
8、和消毒频次。（五）加强抗菌药物的合理应用五）加强抗菌药物的合理应用医疗机构应当认真落实医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知通知（卫办医发（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。耐药菌的产生。多重耐药菌医院感染预防
9、与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。v（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染
10、。特别要加大对重症监护病房（ICU）、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。v（三）加大人员培训力度。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号二、强化预防与控制措施v（
11、一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。v（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
12、v1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。v3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的
13、伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。v（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。v（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸
14、机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实
15、落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。v医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院
16、感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。v（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。v临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏
17、情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐药菌(MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE）、）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。泛耐药（泛耐药（PDR）泛耐药（泛耐药（ PDRPDR） ：对现有的（或可获：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称
18、为泛耐药。如得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。如泛耐药的不动杆菌。泛耐药的不动杆菌。细菌耐药的现状细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生
19、素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAESBLsESBLs常见多重耐药菌常见多重耐药菌G G+ +球菌球菌lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄
20、色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）lVISA-耐万古霉素的金葡菌耐万古霉素的金葡菌lVRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）常见多重耐药菌常见多重耐药菌G G- -杆菌杆菌l肠杆菌科：肠杆菌科：ESBLs ESBLs （产超广谱（产超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等；CRECRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌）如产如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产或产碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌。的肠杆菌
21、科细菌。常见多重耐药菌常见多重耐药菌l非发酵菌属非发酵菌属v多重耐药多重耐药/ /泛耐药的鲍曼不动杆菌（泛耐药的鲍曼不动杆菌（）v多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)v多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 国内现国内现状状ESBLsESBLs的的的的数量种类在上升数量种类在上升数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多日益增多日益增多艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)(CDAD)发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加发生
22、率和死亡率日益增加艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，医院内老年患者的粪便中常携带该菌，艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，医院内老年患者的粪便中常携带该菌，艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，医院内老年患者的粪便中常携带该菌，艰难梭菌是一种厌氧的革兰阳性细长杆菌，医院内老年患者的粪便中常携带该菌，它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致它是人类肠道中的正常菌群，但使用抗菌药物后可能导致该菌过度生长，从而导致艰难梭
23、菌相关性腹泻。艰难梭菌相关性腹泻。艰难梭菌相关性腹泻。艰难梭菌相关性腹泻。艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻主要危险因子有高龄、住院和使用抗生素（术前预防用抗生素）主要危险因子有高龄、住院和使用抗生素（术前预防用抗生素）主要危险因子有高龄、住院和使用抗生素（术前预防用抗生素）主要危险因子有高龄、住院和使用抗生素（术前预防用抗生素），发病与药物剂量或给药途径关系不大。发病与药物剂量或给药途径关系不大。是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人是医院感染性腹泻的主要病因。住院成人该病发生率高达该
24、病发生率高达该病发生率高达该病发生率高达20%30%20%30%，对于所有正在使用或最近刚使用过，对于所有正在使用或最近刚使用过，对于所有正在使用或最近刚使用过，对于所有正在使用或最近刚使用过抗生素抗生素抗生素抗生素的患者，当的患者，当的患者，当的患者，当出现不能解释的腹泻时，应考虑艰难梭菌感染的可能性。出现不能解释的腹泻时，应考虑艰难梭菌感染的可能性。出现不能解释的腹泻时，应考虑艰难梭菌感染的可能性。出现不能解释的腹泻时，应考虑艰难梭菌感染的可能性。临床上表现为腹泻和假膜临床上表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型，前者病情较轻，后者严重甚至致死。主要控制措施有性肠炎两种类型，前者病情较轻，后者严重
25、甚至致死。主要控制措施有3点：其一点：其一是合理使用抗生素；其二是减少患者对环境的污染，注意手卫生，采取隔离措施；是合理使用抗生素；其二是减少患者对环境的污染，注意手卫生，采取隔离措施；其三是环境表面消毒，采用含氯消毒剂进行表面消毒，特别是触摸频率高的部位，其三是环境表面消毒，采用含氯消毒剂进行表面消毒，特别是触摸频率高的部位，如门把手、床边、床头柜等。如门把手、床边、床头柜等。MRSA定植定植vMRSAMRSA定植定植：是指病原学检测到：是指病原学检测到MRSAMRSA，但没有，但没有感染的临床表现。感染的临床表现。v定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、
26、开放的伤口等部位。放的伤口等部位。MRSA感染感染 MRSA MRSA感染感染: :指由指由MRSAMRSA引起感染。有全身及引起感染。有全身及局部的临床表现并有实验室依据等。局部的临床表现并有实验室依据等。MRSAMRSA传播传播传播方式：通过接触、飞沫传播，从定传播方式：通过接触、飞沫传播，从定植或感染者传播给其他人。植或感染者传播给其他人。国内文献国内文献v某医院神经内科病房的一项调查，某医院神经内科病房的一项调查，431例患者中有例患者中有36例是定植（例是定植（8.35%）其中）其中17例是入院前定植，例是入院前定植，定植患者中定植患者中37.14%发生发生MRSA感染，分析相关危感
27、染，分析相关危险因素为使用头孢菌素、糖肽类、喹诺酮类抗菌药险因素为使用头孢菌素、糖肽类、喹诺酮类抗菌药物使用、住院时间长等有关。物使用、住院时间长等有关。v上海一篇报道：社区获得性上海一篇报道：社区获得性MRSA与医院获得性与医院获得性MRSA的耐药性并不一致，对非的耐药性并不一致，对非-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素多敏感。多敏感。v要求对入院有感染的病人在使用抗生素前应采集标要求对入院有感染的病人在使用抗生素前应采集标本。目的是：本。目的是：1、及时发现耐药菌。、及时发现耐药菌。2、为经验治疗、为经验治疗到目标治疗提供依据，防止不合理用药导致耐药菌、到目标治疗提供依据，防止不合理用药导致耐药
28、菌、二重感染等医院感染发生。二重感染等医院感染发生。耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势v20092009年以来被媒体称之为年以来被媒体称之为“超级细菌超级细菌 NDM-1NDM-1” 只对替加环素及多粘菌素抗菌只对替加环素及多粘菌素抗菌药物敏感。药物敏感。vNDM-1NDM-1为质粒介导型耐药，意味着该耐药为质粒介导型耐药，意味着该耐药基因很容易在菌株间传播，尤其是在接基因很容易在菌株间传播，尤其是在接受抗菌药物治疗的患者中传播。受抗菌药物治疗的患者中传播。细菌耐药机制细菌耐药机制细菌耐药属于一种自然现象，细菌细菌耐药属于一种自然现象，细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，抗生的抗药性是细菌进化选择
29、的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生基因突变，菌在生长繁殖过程中会产生基因突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。菌被筛选出来并优势繁殖。细菌耐药机制细菌耐药机制v细菌通过以下方式产生耐药：细菌通过以下方式产生耐药：v产生各种酶：产生各种酶：使抗菌药物失效。使抗菌药物失效。 如如ESBLsESBLs肠杆菌科细菌就是通过产生肠杆菌科细菌就是通过产生-内内酰胺酶，水解酰胺酶，水解-内酰胺类抗菌药物，使内酰胺类抗菌药物，使-内酰胺类抗菌药物失效。内酰胺类抗菌药物失效。 细菌耐
30、药机制细菌耐药机制v改变自己结构改变自己结构 v不与抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；不与抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；v构建自身防御体系构建自身防御体系 v关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。进入细菌体内的抗菌药物排出菌体。耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多地使用抗生素，导致基因突变及由于过多地使用抗生素，导致基因突变及耐药基因的转移。耐药基因的转移。v耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉
31、寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。传播。滥用抗菌药物滥用抗菌药物v每年全世界有每年全世界有50%50%的抗生素被滥用，而我国的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近这一比例甚至接近80%80%。v正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继出现抗生素的环境，各种超级病菌相继出现 。滥用抗菌药物滥用抗菌药物vWHOWHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国对我国滥用抗菌药的评估是：中
32、国97%97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌的病毒性支气管感染患者使用了抗菌素；在初级医疗保健体系中素；在初级医疗保健体系中30%-60%30%-60%患者患者使用了抗菌药。使用了抗菌药。v“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时抗生素时代代” WHOWHO发出的警告发出的警告抗菌药物应用不合理的类型抗菌药物应用不合理的类型(835病例分析病例分析) 类型类型构成比构成比(%)1.治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病 12.692.用作退热药用作退热药 8.983.无预防用药的适应证无预防用药的适应证 9.384.选用的抗生素不恰当选用的抗生素不恰当 5.875
33、.术前用药时间太长术前用药时间太长 22.046.术后用药时间太长术后用药时间太长 29.827.治疗疗程太短治疗疗程太短(频繁换药频繁换药) 6.238.治疗疗程太长治疗疗程太长 3.359.伍用伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌种以上抗生素无协同作用或有禁忌 1.2010.严重药物反应严重药物反应 1.44合合 计计 100.00耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 重视多学科合作重视多学科合作: : 针对院内多重耐药菌医院感染的诊针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，断、监测、预防和控制各个重要环节，应从医疗、护理、临床检验、药学、感应从医疗、护理、临床检验、药学
34、、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。预防和控制多重耐药菌的传播。预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施：项措施： 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理最新最新MDROBundlevHan
35、dHygiene手卫生手卫生vContactprecautions接触隔离接触隔离vMinimizesharedequipment减少设备共用减少设备共用vEnvironmentalcleaning环境清洁环境清洁vHAIPreventiveBundles医院感染的组合预防医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相呼吸机相关肺炎关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染vActivesurveillancecultures主动监测培
36、养主动监测培养vChlorhexidinebaths洗必泰洗浴洗必泰洗浴vAntimicrobialstewardship抗菌药物管理抗菌药物管理多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号v由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。v一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理v（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、
37、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。v（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。v（三）加大人员培训力度。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防
38、和控制措施。v多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医务人员手部菌落医务人
39、员手部菌落医务人员手部菌落24小时培养结果小时培养结果换药后手部的菌落数量换药后手部的菌落数量108109 CUF（1000万万-1亿亿CUF ）。）。吸痰后手部带菌数量吸痰后手部带菌数量108CUF（ 1000万万CUF）。）。革兰阴性菌检出率革兰阴性菌检出率2030，ICU可高达可高达8025护士手上可分离出金葡菌。护士手上可分离出金葡菌。ContaminationofHandsandEnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a
40、reservoir of pathogensRecovery of MRSA, VRE, C.diff, CNS and GNRDevine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002Walther et al. Biol Review, 2004:849-869控制医院感染控制医院感染最简单最简单,最有效最有效,最
41、方便最方便,最经济方法最经济方法手卫生手卫生严格实施正确的洗手规严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染则，可减少医院感染3040手卫生的概念手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒及外科手消毒的总称。在下列情况下，医务人员可选择洗手或使用速干手消毒剂在下列情况下，医务人员可选择洗手或使用速干手消毒剂（遵循洗手与卫生手消毒的原则基础上）（遵循洗手与卫生手消毒的原则基础上）v直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。移动到清洁部位时。v接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、
42、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。v穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。v进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前v接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。v处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒v接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。v直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。医务人员洗手方法医务人员洗手方法v在流动水下，使双手充分淋湿。在流动水下，使双手充
43、分淋湿。v取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。取适量皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。v认真揉搓双手至少认真揉搓双手至少15秒钟，秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：v掌心相对，手指并拢，相互揉搓。掌心相对，手指并拢，相互揉搓。v手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行。v掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。v弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。v右手握住左手大拇指
44、旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。v将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。v在流动水下彻底冲净双手，在流动水下彻底冲净双手，擦干擦干，取适量护手液护肤。？取适量护手液护肤。？v掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对于背沿指缝相互揉搓掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓医务人员卫生手消毒应遵循的方法医务人员卫生手消毒应遵循的方法v取适量的速干手消毒剂于掌心。取适量的速干手消毒剂于掌心。v医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。
45、v揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。手部干燥。卫生手消毒的优点卫生手消毒的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产比普通洗手和用抗菌产比普通洗手和用抗菌产比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效品洗手更有效品洗手更有效品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害比洗手对手部皮肤伤害比洗手对手部皮肤伤害比洗手对手部皮肤伤害少少少少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需
46、要水和毛巾不需要水和毛巾不需要水和毛巾洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒有研究表明:卫生手消毒可以节约工作时间、提高效益，在ICU工作的护理人员，一组用皂液加流动水洗手，另一组是卫生手消毒，每位护理人员平均每班工作8小时，在8小时当中的洗手机会相同，结果第一组平均每班花费在洗手的时间为56分钟，第二组平均每班花费在手卫生的时间仅为18分钟，由此可以看出使用手消毒液可以节约更多的时间，提高医疗护理工作效益。手卫生合格的判断标准手卫生合格的判断标准v手消毒效果应达到如下相应要求:v卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。医护人员手采样时间
47、：在接触病人、从事医疗活动前进行采样。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号强化预防与控制措施（二）严格实施隔离措施。v1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。尽量限制探视人群，并瞩探视者执行
48、严格的洗手或手消毒制度。v2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。（中国医大二院ICU是每床单位一套专用诊疗设备）v3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。严格实施隔离措施严格实施隔离措施 美国美国CDCCDC
49、指南明确指出：指南明确指出： 对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触 隔离具有流行病学和微生物学意义。隔离具有流行病学和微生物学意义。 都是R的病人多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号强化预防与控制措施v（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。v（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特
50、别要做好ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南
51、（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。v医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预
52、防与控制技术指南（试行）的通知的通知卫办医政发卫办医政发20115号号v四、建立和完善对多重耐药菌的监测v（一）加强多重耐药菌监测工作。积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。v（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至
53、临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。v临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。（等级评审要求每季度）我院多重耐药菌医院感染管理情况我院多重耐药菌医院感染管理情况多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌医院感染预防控制制度护理作业文件：护理作业文件：7.3.29；医疗作业文件：医疗作业文件：7.7.21多重耐药菌的诊断及报告多重耐药菌的诊断及报告诊断及发现：诊断及发现：主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室对治疗使用抗菌素主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室对治疗使用抗菌素病人应做到病人应做到有样必采及时
54、送检标本有样必采及时送检标本，必要时开展主动筛查必要时开展主动筛查，以及，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。报告：报告：1、临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，、临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈相关临床科室，以便采取有效的隔离等感染控制措应当及时反馈相关临床科室，以便采取有效的隔离等感染控制措施。施。2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。3、对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医
55、师应于2424小时内报小时内报告医院感染管理科。告医院感染管理科。 4 4、确诊为多重耐药菌医院感染暴发，院感质控医生应立即通知、确诊为多重耐药菌医院感染暴发，院感质控医生应立即通知感染管理科，感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主感染管理科，感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长等报告。管院长等报告。我院多重耐药菌医院感染管理情况我院多重耐药菌医院感染管理情况为了及时发现、早期诊为了及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植，断多重耐药菌感染和定植，提高了临床病原学的送检率。提高了临床病原学的送检率。感染病人应做到有样必采。感染病人应做到有样必采。近五年病原微生物送检近五年病原
56、微生物送检情况情况年年血培养血培养病原学检测数病原学检测数年同比上升年同比上升 （%）20067723850200712055785502008132769162020092463971240201037481161719.620111-11月月476714416大连市大连市2011年血培养送检标准年血培养送检标准v38.5患者患者v伴有伴有肺部感染肺部感染送检送检v留置留置深静脉深静脉5d送检送检572024/8/1258同样规模医院的血培养数同样规模医院的血培养数v国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院 210瓶瓶/天天v复旦大学中山医院复旦大学中山医院2030瓶瓶/天天v香港玛丽医院香
57、港玛丽医院300瓶瓶/天天v台湾大学医院台湾大学医院300瓶瓶/天天血培养的数量(临床实验室标准化协会)v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者的血培养，只采对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天
58、内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：血培养的原则和流程59血培养送检指征血培养送检指征国际标准国际标准v下列三项中的一项下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎怀疑亚急性心内膜炎体温体温39.4留置深静脉留置深静脉v下列项目中的下列项目中的2项以上项以上体温为体温为38.3-39.3，年龄年龄65y寒战寒战收缩压低于收缩压低于90mmHg白细胞计数白细胞计数1.8万万/mm3肌酐肌酐2.0mg/dLNathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLO
59、OD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):25526460我院多重耐药菌医院感染管理情况我院多重耐药菌医院感染管理情况医院多重耐药菌感染控制重点科室手卫生依从性医院多重耐药菌感染控制重点科室手卫生依从性我院近三年多重耐药医院感染控制情况我院近三年多重耐药医院感染控制情况近三年多重耐药医院感染控制情况近三年多重耐药医院感染控制情况时间时间多重耐药医院感多重耐药医院感染病人例次数染病人例次数2008年年2009年年2
60、010年年143102932010年年237例病人检出多重耐药菌分布情况例病人检出多重耐药菌分布情况237例病人多重耐药菌检出构成情况例病人多重耐药菌检出构成情况耐药菌构成情况耐药菌构成情况构成比（构成比（%）定定植植社区感染社区感染定植转感染定植转感染医院感染医院感染22031672392 WHO感染控制规划主任提示世人：“今天，全球感染病人大流行的威胁存在于抗生素耐药性，这是一种悄无声息的流行病和定时炸弹。因为明天我们可能面临无药可用的困境。医院感染使抗生素耐药问题更为危险，全世界应了解到这一紧迫性，将医院感染和抗菌素耐药防控作为工作重点”。“When we all work together, we all win together”
