麻醉解剖学脊柱区课件

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1、第八章第八章 脊柱区的解剖及穿刺入路脊柱区的解剖及穿刺入路目的和要求：目的和要求：1.1.了解脊柱区的层次，掌握了解脊柱区的层次，掌握听诊三角、腰上三角、腰听诊三角、腰上三角、腰下三角下三角的位置和意义的位置和意义2.2.了解脊柱区的血管和神经了解脊柱区的血管和神经3.3.掌握掌握椎管椎管的整体形态、椎管壁构成、椎管的内容物的整体形态、椎管壁构成、椎管的内容物及其临床意义及其临床意义4.4.掌握掌握椎骨间的连结椎骨间的连结层次与腰穿的关系层次与腰穿的关系5.5.掌握掌握脊髓被膜脊髓被膜和和脊膜腔脊膜腔6.6.掌握椎管内麻醉穿刺入路层次掌握椎管内麻醉穿刺入路层次 第一节第一节 概概 述述境境 界

2、界 与与 分分 区区定义定义:脊柱及其周围的软组脊柱及其周围的软组 织所构成的区域织所构成的区域范围范围:上界上界：枕外隆凸、：枕外隆凸、 上项线上项线侧界侧界：斜方肌前缘：斜方肌前缘 三角肌后缘上份三角肌后缘上份 腋后线腋后线下界下界：髂嵴、髂后：髂嵴、髂后 上棘、上棘、 尾骨尖尾骨尖项项 区区胸胸 背背 区区腰腰 区区骶尾区骶尾区第第7颈椎至肩峰颈椎至肩峰第第12肋肋骼后上棘骼后上棘皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、和血管神经等皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、和血管神经等 一、浅层结构一、浅层结构（一）皮肤（一）皮肤 厚，移动性小，富有毛囊和皮脂腺厚，移动性小，富有毛囊和皮脂腺（二）浅筋膜（二）浅筋

3、膜 厚而致密，有许多纤维组织与深筋膜相连厚而致密，有许多纤维组织与深筋膜相连（三）皮神经（三）皮神经第二节第二节 软组织软组织1 1、项区的皮神经、项区的皮神经第第3枕神经枕神经（C3后支的分支）后支的分支）枕大神经枕大神经 （C2后支）后支）2 2、胸背区和腰区的皮神经、胸背区和腰区的皮神经 胸、腰神经后支，各支在胸、腰神经后支，各支在 棘突两侧浅出。棘突两侧浅出。 上部上部分支呈分支呈水平水平位外行位外行 下部下部分支分支斜向外斜向外下行下行 腰区腰区:臀上皮神经穿胸腰筋膜浅出，分布臀区上部臀上皮神经穿胸腰筋膜浅出，分布臀区上部臀上皮神经臀上皮神经 (L 13后支)3、骶尾区、骶尾区：后支

4、组成臀内侧皮神经，分布骶尾区皮肤后支组成臀内侧皮神经，分布骶尾区皮肤臀上皮神经臀上皮神经 (L13后支)臀内侧皮神经臀内侧皮神经(S13后支)（四）浅血管（四）浅血管项项 区：区：枕枕A 颈浅动脉颈浅动脉 肩胛背肩胛背 A胸背区胸背区: 肋间后肋间后A 胸背胸背A腰腰 区区: 腰腰A骶尾区骶尾区: 臀上、下臀上、下A 二、深层结构二、深层结构 浅层浅层：覆盖斜方肌表面：覆盖斜方肌表面 斜方肌斜方肌 深层深层：位斜方肌深面：位斜方肌深面 -项筋膜项筋膜（一）深筋膜（一）深筋膜项区项区胸背区、腰区胸背区、腰区浅层：覆盖斜方肌、浅层：覆盖斜方肌、 背阔肌表面背阔肌表面 深层深层: ( 胸腰筋膜胸腰筋

5、膜 ) 胸腰筋膜胸腰筋膜胸胸 腰腰 筋筋 膜膜竖脊肌竖脊肌腰方肌腰方肌前层前层中层中层后层后层（二）肌层（二）肌层浅浅 深深第一层第一层斜方肌斜方肌背阔肌背阔肌腹外斜肌后部腹外斜肌后部第二层第二层夹夹 肌肌 肩肩 胛胛 提提 肌肌腹内斜肌后部腹内斜肌后部菱形肌菱形肌上上 后后 锯锯 肌肌下下 后后 锯锯 肌肌第一层第一层斜方肌斜方肌背阔肌背阔肌腹外斜肌后部腹外斜肌后部第三层第三层竖竖 脊脊 肌肌 腹横肌后部腹横肌后部枕下肌枕下肌第四层第四层肋提肌肋提肌横突间肌横突间肌1、 枕下三角枕下三角内上界内上界:头后大直肌头后大直肌外上界外上界:头上斜肌头上斜肌外下界外下界:头下斜肌头下斜肌内容物内容物

6、 : 椎动脉椎动脉 枕下神经枕下神经（三）局部三角（三）局部三角枕枕 下下 肌肌头上斜肌头上斜肌头下斜肌头下斜肌头后大头后大直直 肌肌外侧界外侧界：肩胛骨脊柱缘肩胛骨脊柱缘内上界内上界：斜方肌外下缘：斜方肌外下缘下界下界：背阔肌上缘：背阔肌上缘2、听诊三角、听诊三角底为第六肋间底为第六肋间背部呼吸音听诊区背部呼吸音听诊区3、腰上三角、腰上三角内侧界内侧界:竖脊肌外缘竖脊肌外缘外下界外下界:腹内斜肌后缘腹内斜肌后缘上界上界:第第12肋肋内容物内容物肋下神经肋下神经髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经腹后壁薄弱区腹后壁薄弱区之一，可形成之一，可形成腰疝腰疝4、腰下三角、腰下三角背阔肌前下缘

7、背阔肌前下缘腹外斜肌后缘腹外斜肌后缘 髂髂 嵴嵴1.1.动脉动脉（1 1）枕动脉）枕动脉（2 2）颈横动脉）颈横动脉（3 3）椎动脉）椎动脉2.2.静脉静脉（四四）深层血管和神经深层血管和神经颈横动脉：颈横动脉：为甲状颈干的分支，向外侧至斜方肌前缘的深面，为甲状颈干的分支，向外侧至斜方肌前缘的深面，分为浅、深分为浅、深2 2支。支。 浅支浅支名颈浅动脉分布于斜方肌、头夹肌和肩胛提肌；名颈浅动脉分布于斜方肌、头夹肌和肩胛提肌； 深支深支名肩胛背动脉，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同时还参名肩胛背动脉，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同时还参与肩胛动脉网的构成。与肩胛动脉网的构成。 椎动脉：椎动脉：起自

8、锁骨下动脉，穿第起自锁骨下动脉，穿第6 6至第至第1 1颈椎横突孔，经枕骨大孔颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔。入颅腔。第第1段，又叫横突孔前段。段，又叫横突孔前段。第第2段，又叫椎间孔段。段，又叫椎间孔段。第第3段，。段，。第第4段，颅内段。段，颅内段。（1 1）脊神经后支）脊神经后支3.3.神神 经经（1 1）脊神经后支）脊神经后支1 1）腰神经后支的行程：）腰神经后支的行程：3.3.神神 经经（1 1）脊神经后支）脊神经后支1 1）腰神经后支的行程：）腰神经后支的行程：3.3.神神 经经位于椎间孔的后外侧位于椎间孔的后外侧 上外界：横突间韧带上外界：横突间韧带 下界：下位椎骨横突，下界：下位

9、椎骨横突， 内侧界：上关节突内侧界：上关节突2 2）骨纤维孔）骨纤维孔（脊神经脊神经后支后支骨纤维孔骨纤维孔）: :上位点：上位点：L1 2.3cmL1 2.3cm下位点：下位点：L5 3.2cmL5 3.2cm体表投影：体表投影：位于腰椎乳突与副突间位于腰椎乳突与副突间 前壁前壁 乳突副突间沟乳突副突间沟 后壁后壁 上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁上壁 乳突乳突 下壁下壁 副突副突3 3）骨纤维管）骨纤维管（腰神经腰神经后内侧支后内侧支骨纤维管骨纤维管）：）：上位点：上位点：L1 2.1cmL1 2.1cm下位点：下位点：L5 2.5cmL5 2.5cm体表投影：体表投影：2.2.副神

10、经副神经3.3.胸背神经胸背神经4.4.肩胛背神经肩胛背神经第三节第三节 脊柱的构造脊柱的构造一、椎骨一、椎骨（一）椎骨的一般形态（一）椎骨的一般形态（二）各部椎骨的形态特点（二）各部椎骨的形态特点1 1、颈椎、颈椎椎体钩椎体钩 钩椎关节钩椎关节2 2、胸椎、胸椎3 3、腰椎、腰椎乳突、副突、乳突、副突、乳突副突间沟、上关节突副突韧带乳突副突间沟、上关节突副突韧带4 4、骶骨、骶骨二、椎骨间的连结二、椎骨间的连结（一）椎体间的连结（一）椎体间的连结1.1.椎间盘椎间盘2.2.前纵韧带前纵韧带3.3.后纵韧带后纵韧带4.4.钩椎关节钩椎关节钩椎关节钩椎关节椎体钩作用：椎体钩作用： 可限制上一椎体

11、向侧方可限制上一椎体向侧方移位，增加稳定性，防止椎间移位，增加稳定性，防止椎间盘脱出。盘脱出。椎体钩意义：椎体钩意义： 颈椎病颈椎病 椎动脉型椎动脉型 脊髓型脊髓型 神经根型神经根型 混合型混合型钩椎钩椎LuschkaLuschka关节关节（二）椎弓间的连结（二）椎弓间的连结（三）突起间的连结（三）突起间的连结（四）其他连结（四）其他连结寰枕关节，寰枕前、后膜寰枕关节，寰枕前、后膜（四）其他连结（四）其他连结齿突尖韧带、寰椎横韧带、翼状韧带齿突尖韧带、寰椎横韧带、翼状韧带三、脊柱的整体观及其运动三、脊柱的整体观及其运动第四节第四节 椎管及其内容物椎管及其内容物一、椎管一、椎管 后壁后壁 外侧壁

12、外侧壁 前壁前壁 前壁前壁: :椎体、椎间盘和后纵韧带椎体、椎间盘和后纵韧带 后壁后壁: :椎弓板、黄韧带和关节突关节椎弓板、黄韧带和关节突关节 侧壁侧壁: :椎弓根和椎间孔椎弓根和椎间孔（一）椎管壁的构成（一）椎管壁的构成意义意义: :椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚可使椎管腔变形或变狭窄，椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚可使椎管腔变形或变狭窄， 压迫其内容物而引起症状。（截瘫）压迫其内容物而引起症状。（截瘫）（二）椎管腔的形态（二）椎管腔的形态颈颈胸胸腰上、中腰上、中腰下腰下骶管骶管硬脊膜硬脊膜脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜软脊膜软脊膜脊髓脊髓脊神经根脊神经根二、椎管的内容物二、椎管的内容物

13、（一）脊髓被膜（一）脊髓被膜1.1.硬脊膜硬脊膜硬根膜硬根膜2.2.脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜根蛛网膜根蛛网膜蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛3.3.软脊膜软脊膜 齿状韧带齿状韧带4 4. .被膜的血管和神经被膜的血管和神经（1 1）血管：节段性根动脉）血管：节段性根动脉颈段：椎动脉、甲状颈干、颈段：椎动脉、甲状颈干、 颈升动脉颈升动脉胸段：肋间后动脉、肋下动脉胸段：肋间后动脉、肋下动脉腰段：肋下动脉、腰动脉腰段：肋下动脉、腰动脉（2 2）神经：脊膜支）神经：脊膜支硬膜外隙硬膜外隙：硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄腔，内含淋巴管、腔，内含淋巴管、椎内静脉丛椎内静脉丛、疏松结缔组、疏松结缔

14、组织和脂肪。织和脂肪。硬脊膜硬脊膜硬膜外隙硬膜外隙黄韧带黄韧带（二）被膜间隙（二）被膜间隙1.1.硬膜外隙硬膜外隙上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨两侧：与脊神经外膜相延续两侧：与脊神经外膜相延续硬脊膜硬脊膜硬膜外隙硬膜外隙黄韧带黄韧带（二）被膜间隙（二）被膜间隙1.1.硬膜外隙硬膜外隙（1 1）脂肪组织）脂肪组织椎外静脉丛椎外静脉丛椎内静脉丛椎内静脉丛（2 2）静脉丛）静脉丛（3 3）纤维组织隔梁）纤维组织隔梁硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础外

15、麻醉出现单侧麻醉的结构基础（4 4）神经根）神经根硬膜外腔被硬膜外腔被前根、后根前根、后根分割成分割成前、后、左、右侧前、后、左、右侧四个四个间隙，是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础间隙，是硬膜外麻醉出现单侧麻醉的结构基础2 2. .硬膜下隙硬膜下隙3. 3. 蛛网膜下隙蛛网膜下隙 4. 4. 软膜下隙软膜下隙 （三）脊神经根（三）脊神经根1.1.行程和分段行程和分段2.2.与脊髓被膜的关系与脊髓被膜的关系3.3.与椎间孔和椎间盘的关系与椎间孔和椎间盘的关系 新生儿达第新生儿达第3 3腰椎水平腰椎水平位于椎管内位于椎管内上端上端: :平枕骨大孔平枕骨大孔下端下端: : 成人平第成人平第1 1腰

16、椎水平腰椎水平1.1.脊髓的外形和内部结构脊髓的外形和内部结构（四）脊髓（四）脊髓形态形态扁圆柱状扁圆柱状, ,全长粗细不等全长粗细不等 （C5-T1）颈 膨 大（L2-S3）腰骶膨大脊髓的内部结构脊髓的内部结构 灰质：灰质：中央管周围中央管周围“H H” 结构结构白质：白质：灰质外面的结构灰质外面的结构白白 质质中中 央央 管管灰灰 质质2.2.脊髓的血管脊髓的血管颈升动脉颈升动脉肋间后代脉肋间后代脉腰动脉腰动脉骶外侧动脉骶外侧动脉（1 1）动脉动脉1 1）脊髓前、后动脉）脊髓前、后动脉2）其它）其它（2 2）静）静脉脉 6 6条条 交通交通脊髓节段：脊髓节段：每一对脊神经根所附着的每一对脊

17、神经根所附着的一段脊髓一段脊髓3.3.脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系颈髓颈髓 : 8: 8节节胸髓胸髓 : 12: 12节节腰髓腰髓 : 5: 5节节骶髓骶髓 : 5: 5节节尾髓尾髓 : 1: 1节节马马 尾尾马马 尾尾脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系上颈髓上颈髓 C14 平平 对对 C3 节段节段 C3脊脊 髓髓 节节 段段 对对 应应 椎椎 骨骨 举举 例例骶骶 髓髓 S15尾尾 髓髓 Co平对平对T12.L1椎骨椎骨腰腰 髓髓 L15 平对平对 T10. 11椎骨椎骨下胸髓下胸髓 T912 脊髓节段脊髓节段 -3 T11节段节段 T8椎骨椎骨 中胸髓中

18、胸髓 T58 脊髓节段脊髓节段 -2 T6 节段节段 T4椎骨椎骨下颈髓下颈髓 C58上胸髓上胸髓 T14脊髓节段脊髓节段 -1 C5节段节段 C4椎骨椎骨第六节第六节 椎管内麻醉穿刺入路层次椎管内麻醉穿刺入路层次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次（一）体位（一）体位俯卧位俯卧位腰椎穿刺部位腰椎穿刺部位第第3 3、4 4或第或第4 4、5 5腰椎棘突之间腰椎棘突之间（二）穿刺进路（二）穿刺进路皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带1.1.后正中穿刺法后正中穿刺法2.2.旁正中穿刺法旁正中穿刺法皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋

19、膜背阔肌腱膜背阔肌腱膜竖脊肌竖脊肌椎板间隙椎板间隙黄韧带黄韧带硬膜外隙硬膜外隙皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜背阔肌腱膜背阔肌腱膜竖脊肌竖脊肌椎板间隙椎板间隙黄韧带黄韧带硬膜外隙硬膜外隙硬脊膜硬脊膜硬膜下隙硬膜下隙脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙二、蛛网膜下隙阻滞麻醉二、蛛网膜下隙阻滞麻醉三、骶管阻滞麻醉三、骶管阻滞麻醉体位：俯卧位体位：俯卧位方法：寻找骶角（距尾骨尖大约方法：寻找骶角（距尾骨尖大约5cm 5cm ）；）；4545刺入，向前刺入骶刺入，向前刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管。骶管。 当穿刺针碰到骶骨时，应改当穿刺针碰到骶骨时，应改变进针的

20、角度，男性变进针的角度，男性55、女、女性性1515进针，深约进针，深约2cm2cm，回吸应，回吸应无血即可。无血即可。4. 4. 软脊膜下隙软脊膜下隙 subsubpialpial spacespace思思 考考 题题1.1.试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的 层次结构有哪些？层次结构有哪些？2.2.试述听诊三角、枕下三角、腰上三角、腰下三角的位试述听诊三角、枕下三角、腰上三角、腰下三角的位置、境界及临床意义。置、境界及临床意义。3.3.何谓胸腰筋膜？分几层？各层的位置怎样？何谓胸腰筋膜？分几层？各层的位置怎样？4.4.第第1 1腰椎棘突旁腰椎棘突旁2.52.5厘米处切口，由浅入深到肾脏的层厘米处切口，由浅入深到肾脏的层次有哪些？次有哪些？5.5.何谓何谓LuschkaLuschka关节？其易引起什么病变？关节？其易引起什么病变？6.6.脊髓表面的被膜有哪些？各有何特点？脊髓表面的被膜有哪些？各有何特点？7.7.试述导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全试述导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。的解剖学因素。