子宫疤痕中期妊娠诊断和处理

《子宫疤痕中期妊娠诊断和处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《子宫疤痕中期妊娠诊断和处理（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、子宫疤痕中期妊娠诊断和处理子宫疤痕中期妊娠诊断和处理前言前言子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种, , , , 指孕囊、受精卵指孕囊、受精卵指孕囊、受精卵指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。或胚胎着床于既往切口瘢痕上。或胚胎着床于既往切口瘢痕上。或胚胎着床于既往切口瘢痕上。三大临床特点：三大临床特点：三大临床特点：三大临床特点： 严重出血、子宫穿孔严重出血、子宫穿孔严重出血、子宫穿孔严重出血、子宫穿孔和和和和继发感染继发感染继发感染继发感染, , , , 早期诊断、正确处理至关重要。早期诊断、正确处理至关重要。早

2、期诊断、正确处理至关重要。早期诊断、正确处理至关重要。 根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式治疗方式治疗方式治疗方式内容：内容：一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估三、疤痕子宫中期妊

3、娠的风险评估四、子宫疤痕中期妊娠的诊断四、子宫疤痕中期妊娠的诊断四、子宫疤痕中期妊娠的诊断四、子宫疤痕中期妊娠的诊断五、子宫疤痕中期妊娠的处理五、子宫疤痕中期妊娠的处理五、子宫疤痕中期妊娠的处理五、子宫疤痕中期妊娠的处理六、疤痕子宫中期妊娠的预后六、疤痕子宫中期妊娠的预后六、疤痕子宫中期妊娠的预后六、疤痕子宫中期妊娠的预后一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理1 1、子子子子宫宫宫宫解解解解剖剖剖剖（一）解剖（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理2 2、子子子子宫宫宫宫的的的的血血血血液液液液供供供供应应应应（一）解剖（一）解剖一、

4、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理子宫动脉小分支伸入子宫动脉小分支伸入子宫动脉小分支伸入子宫动脉小分支伸入3 3、子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜致密层致密层致密层致密层海绵层海绵层海绵层海绵层功能层功能层功能层功能层基底层基底层基底层基底层发生周期变化发生周期变化发生周期变化发生周期变化无周期变化无周期变化无周期变化无周期变化血管较丰富，有分化功能细胞血管较丰富，有分化功能细胞血管较丰富，有分化功能细胞血管较丰富，有分化功能细胞（一）解剖（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理1 1 1 1、病理生理过程、病

5、理生理过程、病理生理过程、病理生理过程炎症反应；炎症反应；炎症反应；炎症反应；伤口收缩伤口收缩伤口收缩伤口收缩 受损后受损后受损后受损后2-32-3天开始，天开始，天开始，天开始，1414天左右停止天左右停止天左右停止天左右停止肉芽组织增生和疤痕形成，第肉芽组织增生和疤痕形成，第肉芽组织增生和疤痕形成，第肉芽组织增生和疤痕形成，第3 3天始，天始，天始，天始，1 1月完成，月完成，月完成，月完成，抗拉力强度术后抗拉力强度术后抗拉力强度术后抗拉力强度术后3 3月后完成月后完成月后完成月后完成。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理（二）疤

6、痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理2 2、切口愈合、切口愈合、切口愈合、切口愈合 分三级：分三级：分三级：分三级：（1 1）甲级愈合甲级愈合甲级愈合甲级愈合 指愈合优良，没有不良反应的初期愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合（2 2）乙级愈合乙级愈合乙级愈合乙级愈合 指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等硬结、血肿、积液等硬结、血肿、积液等硬结、血肿、积液等, ,未化脓未化脓未化脓未化脓（3 3）

7、丙级愈合丙级愈合丙级愈合丙级愈合 指切口化脓，需切开引流指切口化脓，需切开引流指切口化脓，需切开引流指切口化脓，需切开引流 一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3 3 3 3、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素全身因素全身因素全身因素全身因素 8 8 8 8（1 1 1 1） 年龄年龄年龄年龄 （2 2 2 2）营养状况）营养状况）营养状况）营养状况 （3 3 3 3）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足）血循环系统疾病、心衰或动脉硬

8、化导致组织血供不足）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足（4 4 4 4）潜在性或并发症）潜在性或并发症）潜在性或并发症）潜在性或并发症 如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理（二）疤痕愈合的病理生理3 3、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素全身因素全身因素全身因素全身因素（5） 肥胖肥胖 （6） 用药用药 （7 7） 放射放射放射放射 （8 8） 精神精神精神精神心理心理心理心理因素因素因素因素 压抑、紧张、焦虑压抑、

9、紧张、焦虑压抑、紧张、焦虑压抑、紧张、焦虑一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3 3 3 3、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素、影响切口愈合的因素局部因素局部因素局部因素局部因素 4 4（1 1）创面的局部处理）创面的局部处理）创面的局部处理）创面的局部处理 （2 2）创面的湿度与局部血供）创面的湿度与局部血供）创面的湿度与局部血供）创面的湿度与局部血供（3 3）创面异物）创面异物）创面异物）创面异物 （4 4）创面感染）创面感染）创面感染）创面感染一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理4

10、4 4 4、切口愈合与疤痕形成、切口愈合与疤痕形成、切口愈合与疤痕形成、切口愈合与疤痕形成疤痕是伤口愈合的必然结果疤痕是伤口愈合的必然结果疤痕是伤口愈合的必然结果疤痕是伤口愈合的必然结果. . . . 疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体内胶原纤维蛋白的后，体内胶原纤维蛋白的后，体内胶原纤维蛋白的后，体内胶原纤维蛋白的动态平衡被破坏动态平衡被破坏动态平衡被破坏动态平衡被破坏，胶原纤，胶原纤，胶原纤，胶原纤维维维维合成增多，降解减少合成增多，降解减少合成增多，

11、降解减少合成增多，降解减少，进而，进而，进而，进而产生疤痕产生疤痕产生疤痕产生疤痕。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5 5 5 5、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程 (12(12(12(12天天天天) ) ) )动物实验观察发现，术后最初动物实验观察发现，术后最初动物实验观察发现，术后最初动物实验观察发现，术后最初数小时数小时数小时数小时内，切缘由胶原内，切缘由胶原内，切缘由胶原内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞束碎片和含有红细胞、白细胞

12、、肥大细胞、巨噬细胞束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。术后术后术后术后3 3 3 3天天天天，子宫，子宫，子宫，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及平滑肌细胞再生、修补伤口缺损，形成新生的血管及淋巴管。淋巴管。淋巴管。淋巴管。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5 5、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程 (12(

13、12天天) ) 第第第第3 3 3 3天天天天，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现子宫子宫子宫子宫内膜腺体内膜腺体内膜腺体内膜腺体。 第第第第5 5 5 5天天天天，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。，子宫的大小形态恢复

14、到与正常产后一样。，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。 术后术后术后术后12121212天天天天，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。 但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5 5 5 5、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程、子宫切口愈合的病理过程 另有学者发现，另有学者发现，另有学者发现，另有学者

15、发现，剖宫产术后半年剖宫产术后半年剖宫产术后半年剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时内妊娠者，重复剖宫产时内妊娠者，重复剖宫产时内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。部分病例的疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 术后术后术后术后半年至一年半年至一年半年至一年半年至一年

16、妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。维母细胞、淋巴细胞。维母细胞、淋巴细胞。维母细胞、淋巴细胞。 术后术后术后术后2 2 2 23 3 3 3年年年年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。子宫疤痕肌肉化的程

17、度达最佳状态。 此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。显失去原器官结构。显失去原器官结构。显失去原器官结构。（一）（一）受精与着床受精与着床1 1、受精、受精、受精、受精 即卵原核和精原核融合。即卵原核和精原核融合。即卵原核和精原核融合。即卵原核和精原核融合。二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制（一）受精与着床（一）受精与着床2、着床、着床 早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结早期胚胎和母体子宫壁结

18、合，从而建立母子间结早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程构上的联系以实现物质交换的过程构上的联系以实现物质交换的过程构上的联系以实现物质交换的过程二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制（二）胎盘植入（二）胎盘植入（二）胎盘植入（二）胎盘植入 指绒毛侵入子宫肌层指绒毛侵入子宫肌层指绒毛侵入子宫肌层指绒毛侵入子宫肌层1 1、机制、机制、机制、机制 （1 1） 子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏子宫内膜损伤导致内膜间质缺陷或缺乏, , 滋养细胞穿

19、滋养细胞穿滋养细胞穿滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床透瘢痕处的微小裂隙着床透瘢痕处的微小裂隙着床透瘢痕处的微小裂隙着床, , 侵入肌层生长。侵入肌层生长。侵入肌层生长。侵入肌层生长。 （2 2）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制3、发生原因、发生原因 ？ 子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫疤痕、子宫畸形、子

20、宫肌瘤、子宫肌腺症、 宫角妊娠、多次人流宫角妊娠、多次人流宫角妊娠、多次人流宫角妊娠、多次人流或或或或子宫内膜感染子宫内膜感染子宫内膜感染子宫内膜感染 焦光琼等剖宫产后焦光琼等剖宫产后焦光琼等剖宫产后焦光琼等剖宫产后 62.4% 62.4% 的子宫下段切口肌层处由黏膜层的子宫下段切口肌层处由黏膜层的子宫下段切口肌层处由黏膜层的子宫下段切口肌层处由黏膜层 向浆膜层呈楔形凹陷缺损向浆膜层呈楔形凹陷缺损向浆膜层呈楔形凹陷缺损向浆膜层呈楔形凹陷缺损。二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制3、类型：、类型： （1 1）向）向）向）向子宫颈、子宫颈、子宫颈、子宫颈、子宫子宫子宫子宫峡部峡部峡部峡

21、部或或或或子宫腔内子宫腔内子宫腔内子宫腔内生长，生长，生长，生长，（2 2）深深植入疤痕缺陷处）深深植入疤痕缺陷处）深深植入疤痕缺陷处）深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长向膀胱及腹腔内生长向膀胱及腹腔内生长向膀胱及腹腔内生长。 Ash Ash等认为等认为等认为等认为 CSPCSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是 同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内三、子宫疤痕中期妊娠

22、的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估1 1 1 1、存在风险、存在风险、存在风险、存在风险 子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、 胎盘早剥、产后出血胎盘早剥、产后出血胎盘早剥、产后出血胎盘早剥、产后出血2 2 2 2、风险指标、风险指标、风险指标、风险指标 子子子子宫宫体部体部体部体部剖剖剖剖宫产宫产、孕、孕、孕、孕妇妇营养不良营养不良营养不良营养不良、 切切切切缘缘对合不良对合不良对合不良对合不良、切口、切口、切口、切口感染感染感染感染、距前次手、距前次手、距前次手、距前次手术术的的的的间隔时间隔时间隔时

23、间隔时间间间间（1 1 1 1）NguyNguyNguyNguy研研究究究究发现发现, , , , 剖剖剖剖宫产术宫产术后半年后半年后半年后半年内内，子，子，子，子宫宫瘢痕有肌肉化改瘢痕有肌肉化改瘢痕有肌肉化改瘢痕有肌肉化改变变，术术后后后后2 3 2 3 2 3 2 3 年子年子年子年子宫宫瘢痕肌肉化瘢痕肌肉化瘢痕肌肉化瘢痕肌肉化达达到最佳到最佳到最佳到最佳状态状态。术术后后后后2 2 2 2 年内容易发生年内容易发生年内容易发生年内容易发生子子子子宫宫破裂。破裂。破裂。破裂。（2 2 2 2）邹丽颖报邹丽颖报道剖道剖道剖道剖宫产时间宫产时间 2 2 2 2 2 2 2年的比年的比年的比年的

24、比较较, , , , 差差差差异异无统计学意义无统计学意义无统计学意义无统计学意义, , , ,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估3 3 3 3、评估措施、评估措施、评估措施、评估措施（1 1 1 1）超声评价）超声评价）超声评价）超声评价 超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测超声观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，预测产前子宫破裂的危险性产前子宫破裂的危险性产前子宫破裂的危险性产前子宫破裂的危险性. . . . 结果分为结果分为结果分为结果分为:

25、: : :子宫疤痕愈合良好（子宫疤痕愈合良好（子宫疤痕愈合良好（子宫疤痕愈合良好（级疤痕级疤痕级疤痕级疤痕）子宫疤痕愈合不良（子宫疤痕愈合不良（子宫疤痕愈合不良（子宫疤痕愈合不良（级疤痕及级疤痕及级疤痕及级疤痕及级疤痕级疤痕级疤痕级疤痕）。）。）。）。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估 诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm3mm3mm3mm，子宫下段各层次，子宫下段各层次，子宫下段各层次，子宫下段各层次回声连续、均匀。回声连续、均匀。回声连续、均匀。回声连续、均匀。级疤

26、痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm3mm3mm3mm，回声层次失去连，回声层次失去连，回声层次失去连，回声层次失去连续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。续性，扫瞄局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度级：子宫前壁下段厚度级：子宫前壁下段厚度级：子宫前壁下段厚度3mm3mm3mm3mm，可见，可见，可见，可见局部羊膜囊膨出局部羊膜囊膨出局部羊膜囊膨出局部羊膜囊膨出或胎儿隆起或胎儿隆起或胎儿隆起或胎儿隆起，或子宫，或子宫，或

27、子宫，或子宫壁间见胎脂强光点或强光斑壁间见胎脂强光点或强光斑壁间见胎脂强光点或强光斑壁间见胎脂强光点或强光斑。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（2 2 2 2）病史）病史）病史）病史 距前次剖宫产时间距前次剖宫产时间距前次剖宫产时间距前次剖宫产时间 前次剖宫产指征前次剖宫产指征前次剖宫产指征前次剖宫产指征 剖宫产术式剖宫产术式剖宫产术式剖宫产术式 切口有无撕裂切口有无撕裂切口有无撕裂切口有无撕裂, , , , 术后愈合情况术后愈合情况术后愈合情况术后愈合情况 手术实施情况手术实施情况手术实施情况手术实施情况（3 3 3 3）产科检查）产科检查）产科检查）产科检查 子

28、宫形状及子宫下段有无子宫形状及子宫下段有无子宫形状及子宫下段有无子宫形状及子宫下段有无 固定压痛固定压痛固定压痛固定压痛 是否合并前置胎盘或胎盘早剥是否合并前置胎盘或胎盘早剥是否合并前置胎盘或胎盘早剥是否合并前置胎盘或胎盘早剥三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（4 4 4 4）疤痕子宫再孕的最佳时机：）疤痕子宫再孕的最佳时机：）疤痕子宫再孕的最佳时机：）疤痕子宫再孕的最佳时机：剖宫产术后剖宫产术后剖宫产术后剖宫产术后2 2 2 23 3 3 3年，是子宫切口愈合的年，是子宫切口愈合的年，是子宫切口愈合的年，是子宫切口愈合的最佳最佳最佳最佳时期。时期。时期。时期。故从产

29、科观点，再孕时间并故从产科观点，再孕时间并故从产科观点，再孕时间并故从产科观点，再孕时间并不是不是不是不是术后越长越好，而术后越长越好，而术后越长越好，而术后越长越好，而是以剖宫产术后是以剖宫产术后是以剖宫产术后是以剖宫产术后2 2 2 23 3 3 3年年年年为宜为宜为宜为宜三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估 DavidDavid对对对对1732217322例疤痕子宫例疤痕子宫例疤痕子宫例疤痕子宫足月妊娠产妇进行阴道试产，足月妊娠产妇进行阴道试产，足月妊娠产妇进行阴道试产，足月妊娠产妇进行阴道试产，其其其其成功率为成功率为成功率为成功率为87.0%87.0%。 Fi

30、nleyFinley和和和和NielsenNielsen也分别用也分别用也分别用也分别用15381538例和例和例和例和10081008例例例例有有有有疤痕子宫疤痕子宫疤痕子宫疤痕子宫的的的的大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子大样本例数对足月引产及催产进行了统计后报道，疤痕子宫妊娠引产、催产成功率较高，宫妊娠引产、催产成功率较高，宫妊娠引产、催产成功率较高，宫妊娠引产、催产成功率较高，阴道分娩率达阴道分娩率达阴道分娩率达阴道分娩率达92.2%92.2%，疤痕，疤痕，疤痕，疤痕破裂

31、的发生率为破裂的发生率为破裂的发生率为破裂的发生率为0.09%0.09%。三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估（5 5 5 5）子宫疤痕妊娠引产的适应证）子宫疤痕妊娠引产的适应证）子宫疤痕妊娠引产的适应证）子宫疤痕妊娠引产的适应证距前次剖宫产间隔距前次剖宫产间隔距前次剖宫产间隔距前次剖宫产间隔2 2 2 2年以上年以上年以上年以上，超检查证实子宫，超检查证实子宫，超检查证实子宫，超检查证实子宫疤痕愈合良疤痕愈合良疤痕愈合良疤痕愈合良好好好好，疤痕处，疤痕处，疤痕处，疤痕处没有胎盘附着没有胎盘附着没有胎盘附着没有胎盘附着；前次剖宫产指征不复存在；前次剖宫产指征不复存在；前

32、次剖宫产指征不复存在；前次剖宫产指征不复存在；前次剖宫产为子宫前次剖宫产为子宫前次剖宫产为子宫前次剖宫产为子宫下段横切口下段横切口下段横切口下段横切口，无术后感染无术后感染无术后感染无术后感染等病史；等病史；等病史；等病史；本次妊娠本次妊娠本次妊娠本次妊娠无严重产科及内科合并症无严重产科及内科合并症无严重产科及内科合并症无严重产科及内科合并症。四、疤痕子宫中期妊娠的诊断四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（一）超声诊断（一）超声诊断（一）超声诊断（一）超声诊断 孕囊型孕囊型孕囊型孕囊型 流产流产流产流产型型型型孕囊型孕囊型 流产型流产型四、疤痕子宫中期妊娠的诊断四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）（二）（二

33、）（二）MRIMRIMRIMRI影像诊断影像诊断影像诊断影像诊断 准确率准确率准确率准确率100%,100%,100%,100%,子宫明显增大子宫明显增大子宫明显增大子宫明显增大. . . . 宫腔扩大宫腔扩大宫腔扩大宫腔扩大, , , , 宫腔下段见一卵圆形异常信号灶宫腔下段见一卵圆形异常信号灶宫腔下段见一卵圆形异常信号灶宫腔下段见一卵圆形异常信号灶, , , , 嵌入子嵌入子嵌入子嵌入子宫前壁峡部剖宫产疲痕部位宫前壁峡部剖宫产疲痕部位宫前壁峡部剖宫产疲痕部位宫前壁峡部剖宫产疲痕部位, , , , 外缘距前壁峡部浆膜面约外缘距前壁峡部浆膜面约外缘距前壁峡部浆膜面约外缘距前壁峡部浆膜面约3 m

34、 m , 3 m m , 3 m m , 3 m m , A .A .A .A .横断位横断位横断位横断位B .B .B .B .关状位关状位关状位关状位C .C .C .C .矢状位矢状位矢状位矢状位四、疤痕子宫中期妊娠的诊断四、疤痕子宫中期妊娠的诊断（二）（二）（二）（二）MRIMRIMRIMRI影像诊断影像诊断影像诊断影像诊断 准确率准确率准确率准确率100%,100%,100%,100%,四、子宫疤痕中期妊娠的诊断四、子宫疤痕中期妊娠的诊断（三）（三）（三）（三）DSA DSA DSA DSA 影像影像影像影像五、子宫疤痕中期妊娠的处理五、子宫疤痕中期妊娠的处理1.1.1.1. 子宫瘢

35、痕中晚期引产子宫瘢痕中晚期引产子宫瘢痕中晚期引产子宫瘢痕中晚期引产 选择恰当的方法选择恰当的方法, ,在严密地观察和有充分应急措施的条件在严密地观察和有充分应急措施的条件下下, ,疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足疤痕子宫中期妊娠是可以引产的，距前次剖宫术时间不足2 2 年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。年亦不是中期妊娠引产的绝对禁忌。 孕中期引产宫缩特点孕中期引产宫缩特点 宫底宫体部收缩力强宫底宫体部收缩力强, , 向下逐渐向下逐渐减弱减弱, , 子宫下段伸展不显著子宫下段伸展不显著, , 加之胎儿小加之胎儿小, , 所需扩张力小所需扩张力小, , 对子宫对子宫下下段瘢痕影响不

36、大段瘢痕影响不大, ,故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。故与孕晚期相比不易发生子宫破裂。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法（二）引产方法（二）引产方法（二）引产方法 水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉水囊、利凡诺、前列腺素、天花粉等等等等 水囊引产水囊引产水囊引产水囊引产 禁用禁用禁用禁用 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 、天花粉引产、天花粉引产、天花粉引产、天花粉引产 慎用慎用慎用慎用 利凡诺引产利凡诺引产利凡诺引产利凡诺引产 推荐推荐推荐推荐 它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、它具有安全、简便

37、、经济、成功率高、副反应低、它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、它具有安全、简便、经济、成功率高、副反应低、有抗菌作用有抗菌作用有抗菌作用有抗菌作用 易出现胎膜残留。易出现胎膜残留。易出现胎膜残留。易出现胎膜残留。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理（二）引产方法：（二）引产方法：1 1 1 1、利凡诺羊膜腔注射引产、利凡诺羊膜腔注射引产、利凡诺羊膜腔注射引产、利凡诺羊膜腔注射引产 操作简单、成功率高、操作简单、成功率高、操作简单、成功率高、操作简单、成功率高、经济经济经济经济2 2、利凡诺、利凡诺+ +其他药物其他药物 有助于扩张软化宫颈有助于扩张软化宫颈有助于扩张软

38、化宫颈有助于扩张软化宫颈, , , , 直接使宫颈结缔组织松直接使宫颈结缔组织松直接使宫颈结缔组织松直接使宫颈结缔组织松弛弛弛弛, , , , 与利凡诺配伍应用与利凡诺配伍应用与利凡诺配伍应用与利凡诺配伍应用, , , , 缩短了产程缩短了产程缩短了产程缩短了产程, , , , 有利于胎儿及附有利于胎儿及附有利于胎儿及附有利于胎儿及附属属属属物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨物的及时排出和减少并发症的发生。但使用时需谨慎慎慎慎, , , ,不宜作为常规。不宜作为常规。不宜作为常规。不宜作为常规。五

39、、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理（1 1）利凡诺）利凡诺 + +米索前列醇米索前列醇 利凡诺利凡诺利凡诺利凡诺+ + + +米索米索米索米索 100mg100mg100mg100mg羊膜腔内注射，羊膜腔内注射，羊膜腔内注射，羊膜腔内注射，24hr24hr24hr24hr or or or or 48hr48hr48hr48hr后无规律宫缩者后无规律宫缩者后无规律宫缩者后无规律宫缩者, , , ,后穹米索后穹米索后穹米索后穹米索宫颈坚硬者宫颈坚硬者宫颈坚硬者宫颈坚硬者, , , ,利凡诺利凡诺利凡诺利凡诺100mg100mg100mg100mg羊膜腔内注射后羊膜腔内注射后羊膜腔

40、内注射后羊膜腔内注射后 即刻即刻即刻即刻给药给药给药给药 曹清华曹清华曹清华曹清华 利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单利凡诺联合米非司酮用于疤痕子宫妊娠引产，认为比利凡诺单独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛独使用，产程明显缩短，孕妇无剧烈疼痛五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理（2 2）利凡诺）利凡诺 + +安定安定利凡诺利凡诺利凡诺利凡诺 十十十十 安定安定安定安定 规律宫缩时

41、规律宫缩时规律宫缩时规律宫缩时 + + + + 安定，必要时安定，必要时安定，必要时安定，必要时4 4 4 46hr6hr6hr6hr后重复，宫缩不良者加催产素后重复，宫缩不良者加催产素后重复，宫缩不良者加催产素后重复，宫缩不良者加催产素（3 3）非司酮）非司酮+ +利凡诺利凡诺米非司酮米非司酮米非司酮米非司酮 + + + +利凡诺利凡诺利凡诺利凡诺 口服米非同时羊膜腔内注射口服米非同时羊膜腔内注射口服米非同时羊膜腔内注射口服米非同时羊膜腔内注射利凡诺利凡诺利凡诺利凡诺 米非米非米非米非 25 mg ,25 mg ,25 mg ,25 mg ,or75mgor75mgor75mgor75mg

42、/ / / /次（次（次（次（150mg150mg150mg150mg）、）、）、）、五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理3 3 3 3、介入治疗、介入治疗、介入治疗、介入治疗 栓塞后栓塞后栓塞后栓塞后14-21d14-21d14-21d14-21d血栓开始吸收血栓开始吸收血栓开始吸收血栓开始吸收, 3, 3, 3, 3个月后完全吸收个月后完全吸收个月后完全吸收个月后完全吸收（1 1 1 1）栓塞术栓塞术栓塞术栓塞术+ + + +清宫术清宫术清宫术清宫术 髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后髂内动脉或子宫动脉栓塞术，术后1

43、4 d1 4 d1 4 d1 4 d手术手术手术手术 （2 2 2 2）介入化疗介入化疗介入化疗介入化疗+ + + +手术手术手术手术 子宫动脉栓塞术直接灌注子宫动脉栓塞术直接灌注子宫动脉栓塞术直接灌注子宫动脉栓塞术直接灌注MTXMTXMTXMTX，增加病灶中的药物浓度，增加病灶中的药物浓度，增加病灶中的药物浓度，增加病灶中的药物浓度 在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织，在子宫血管栓塞的血管复通前不能彻底清除妊娠组织， 容易出现残存绒毛组织再生长、容易出现残存绒毛组织再生长、容易出现残存

44、绒毛组织再生长、容易出现残存绒毛组织再生长、-HCG -HCG -HCG -HCG 上升上升上升上升五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理MTXMTXMTXMTX化疗问题化疗问题化疗问题化疗问题RotasRotasRotasRotas总结总结总结总结1966-20051966-20051966-20051966-2005年年年年59595959篇文献共篇文献共篇文献共篇文献共112112112112例病例的治疗经验：例病例的治疗经验：例病例的治疗经验：例病例的治疗经验：血血血血-hCG-hCG-hCG-hCG值值值值5 000 5 000 5 000 5 000 mIU/mlmI

45、U/mlmIU/mlmIU/ml 全身化疗全身化疗全身化疗全身化疗； 5 0005 0005 0005 000 mIU/ml mIU/ml mIU/ml mIU/ml 者宜者宜者宜者宜囊内注囊内注囊内注囊内注射射射射张红娟认为张红娟认为张红娟认为张红娟认为, , , , 停经停经停经停经8 8 8 8 周周周周、血、血、血、血 -hCG -hCG -hCG -hCG 值值值值 50 ng/ml 50 ng/ml 50 ng/ml 50 ng/ml 者，者，者，者，全身化疗全身化疗全身化疗全身化疗; ; ; ; 停停停停经经经经 8 8 8 8 周周周周、血、血、血、血 -hCG -hCG -h

46、CG -hCG 值值值值 50 ng/ml 50 ng/ml 50 ng/ml 50 ng/ml 者者者者囊内注射囊内注射囊内注射囊内注射 或局部切除病灶或局部切除病灶或局部切除病灶或局部切除病灶全身应用全身应用全身应用全身应用 剂量为剂量为剂量为剂量为50 mg/d50 mg/d50 mg/d50 mg/d或按或按或按或按1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg 计算计算计算计算, , , ,QODorQ3DQODorQ3DQODorQ3DQODorQ3D, , , , + + + +肌注四氢叶肌注四氢叶肌注四氢叶肌注四氢叶酸酸酸酸0.1 mg/kg 0.1 mg/kg

47、 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 与与与与 MTX MTX MTX MTX 交替交替交替交替, , , , 疗程疗程疗程疗程 1-8 d 1-8 d 1-8 d 1-8 d ，血，血，血，血 -hCG -hCG -hCG -hCG 值下降后，行刮值下降后，行刮值下降后，行刮值下降后，行刮宫术。宫术。宫术。宫术。 妊娠物包块妊娠物包块妊娠物包块妊娠物包块 3 cm, 3 cm, 3 cm, 3 cm, 单纯单纯单纯单纯 MTX MTX MTX MTX 治疗可能失败治疗可能失败治疗可能失败治疗可能失败, , , ,治疗过程中出现大出血、治疗过程中出现大出血、治疗过程中出现大出血、治疗过程中

48、出现大出血、包块不缩小、血包块不缩小、血包块不缩小、血包块不缩小、血 -hCG -hCG -hCG -hCG 值继续上升等现象。值继续上升等现象。值继续上升等现象。值继续上升等现象。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤 ( MTX) ( MTX) ( MTX) ( MTX) 剂量剂量剂量剂量 50 mg /m250 mg /m250 mg /m250 mg /m2，左右子宫动脉各灌注，左右子宫动脉各灌注，左右子宫动脉各灌注，左右子宫动脉各灌注 1 /31 /31 /31 /3，余，余，余，余 1/3 1/3 1/3 1/3 与栓与栓与栓与栓塞剂塞

49、剂塞剂塞剂 ( ( ( ( 新鲜明胶海绵颗粒新鲜明胶海绵颗粒新鲜明胶海绵颗粒新鲜明胶海绵颗粒) ) ) ) 混合进行栓塞。在介入术后混合进行栓塞。在介入术后混合进行栓塞。在介入术后混合进行栓塞。在介入术后 1 1 1 1、3 3 3 3、5 5 5 5、7 d 7 d 7 d 7 d 复查血复查血复查血复查血-HCG-HCG-HCG-HCG，术后，术后，术后，术后 3 3 3 3 5 d 5 d 5 d 5 d 完成手术。完成手术。完成手术。完成手术。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理射频自凝刀治疗（小孕龄）射频自凝刀治疗（小孕龄）适应症：适应症：适应症：适应症：1 1 1

50、1、阴道出血少、阴道出血少、阴道出血少、阴道出血少、2 2 2 2、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、子宫瘢痕部位无明显妊娠囊、3 3 3 3、血、血、血、血hcghcghcghcg值低或药物保守治疗后。值低或药物保守治疗后。值低或药物保守治疗后。值低或药物保守治疗后。方法方法方法方法：超声引导超声引导超声引导超声引导, , , , 电凝电凝电凝电凝3 min, 3 min, 3 min, 3 min, 使组织产生高热反应使组织产生高热反应使组织产生高热反应使组织产生高热反应, , , , 凝凝凝凝固变性坏死、溶解脱落排出固变性坏死、溶解脱落排出固变

51、性坏死、溶解脱落排出固变性坏死、溶解脱落排出。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理手术治疗手术治疗1 1、孕囊切除术、孕囊切除术 腹腔镜或开腹下行切口处受腹腔镜或开腹下行切口处受孕组织切除孕组织切除, 保留生育功能。保留生育功能。2 2、流产、流产+ + 子宫修补术子宫修补术 适用于药物保守治适用于药物保守治疗疗五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理2 2 2 2、全子宫切除术、全子宫切除术、全子宫切除术、全子宫切除术指征指征指征指征: : : : 1 1 1 1、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制、经保守治疗无效或反复

52、阴道大出血无法控制、经保守治疗无效或反复阴道大出血无法控制; ; ; ; 2 2 2 2、介入治疗失败、介入治疗失败、介入治疗失败、介入治疗失败; ; ; ; 3 3 3 3、子宫破口大、子宫破口大、子宫破口大、子宫破口大, , , , 感染严重感染严重感染严重感染严重, , , , 无法修补。无法修补。无法修补。无法修补。五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理4、宫腔镜或腹腔镜、宫腔镜或腹腔镜（1 1 1 1）诊断）诊断）诊断）诊断 （2 2 2 2）手术引导）手术引导）手术引导）手术引导, , , , （3 3 3 3）病灶切除）病灶切除）病灶切除）病灶切除 + + + +

53、修补术修补术修补术修补术, , , , 目前应用目前应用目前应用目前应用经验很少经验很少经验很少经验很少, , , , 其其其其安全性和操作技术还有待安全性和操作技术还有待安全性和操作技术还有待安全性和操作技术还有待更多的临床探索更多的临床探索更多的临床探索更多的临床探索五、疤痕子宫中期妊娠的处理五、疤痕子宫中期妊娠的处理注意事项：注意事项：1 1 1 1、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（、解除孕产妇的思想顾虑，软化宫颈（E E E E）2 2 2 2、术前、术前、术前、术前B B B B超，了解胎儿、胎盘情况、子宫超，了解胎

54、儿、胎盘情况、子宫超，了解胎儿、胎盘情况、子宫超，了解胎儿、胎盘情况、子宫疤痕愈合疤痕愈合疤痕愈合疤痕愈合情况情况情况情况3 3 3 3、术中，专人监护，、术中，专人监护，、术中，专人监护，、术中，专人监护，严密观察严密观察严密观察严密观察血压、脉搏、宫缩频血压、脉搏、宫缩频血压、脉搏、宫缩频血压、脉搏、宫缩频度及强度、度及强度、度及强度、度及强度、子宫形态、下腹有无压痛子宫形态、下腹有无压痛子宫形态、下腹有无压痛子宫形态、下腹有无压痛，做好剖腹探做好剖腹探做好剖腹探做好剖腹探查准备查准备查准备查准备，4 4 4 4、分娩后、分娩后、分娩后、分娩后仔细仔细仔细仔细检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有

55、无检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无检查胎盘、胎膜，探宫腔，宫壁有无缺损，特别是原疤痕处。缺损，特别是原疤痕处。缺损，特别是原疤痕处。缺损，特别是原疤痕处。总之总之终终止瘢痕子止瘢痕子止瘢痕子止瘢痕子宫宫妊娠妊娠妊娠妊娠存在很大的存在很大的存在很大的存在很大的风险风险性性性性医医医医疗疗技技技技术术的的的的进进步步步步, , 在一定程度上在一定程度上在一定程度上在一定程度上降低了降低了降低了降低了各种并各种并各种并各种并发发症所症所症所症所带带来的来的来的来的不良后果不良后果不良后果不良后果, , 但但但但对对于每一位患者来于每一位患者来于每一位患者来于每一位患者来说说, , 身心健康受到了身心健康受到了身心健康受到了身心健康受到了很大程度很大程度很大程度很大程度的影响的影响的影响的影响。严严格掌握格掌握格掌握格掌握剖剖剖剖宫产宫产手手手手术术指征指征指征指征, , 提倡提倡提倡提倡自然分娩自然分娩自然分娩自然分娩, , 从根本上从根本上从根本上从根本上降低剖降低剖降低剖降低剖宫宫产产率率率率, , 提高剖提高剖提高剖提高剖宫产宫产手手手手术质术质量量量量。疤痕子疤痕子疤痕子疤痕子宫宫的中期引的中期引的中期引的中期引产产有待于有待于有待于有待于进进一步研究。一步研究。一步研究。一步研究。谢 谢见见再再