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1、 1学习交流PPT骨关节炎的定义骨关节炎的定义骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南(2007年版年版)0A是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。2学习交流PPT骨关节炎的现代观念骨关节炎是一种生物力学改建过程，而不是由于年龄和损伤所致的不可逆转的表现。最鼓舞人心的观点：骨关节炎可以阻止、改善或治疗的3学习交流PPT4学习交流PPT1.1.年龄与性别年龄与性别发病率和年龄成正比软骨退变程度
2、随年龄增长而加重发病率5050岁之前男女5050岁之后女男与雌激素的分泌有关5学习交流PPT2.2.活动与废用活动与废用过度体育活动直接软骨损伤反复冲击软骨下骨折6学习交流PPT关节软骨废用性萎缩长期石膏固定卧床缺乏锻炼7学习交流PPT3.3.遗传因素遗传因素家族性、全身性骨关节炎的重要病因女性OA的遗传性高于男性50%以上的手关节OA与遗传有关8学习交流PPT4.4.其他因素其他因素肥胖人群OA发病率高于正常体重人群缺乏维生素C C人群OA危险性升高骨密度低患者OA风险高9学习交流PPT骨性关节炎的分类原发性骨性关节炎继发性骨性关节炎10学习交流PPT原发性骨性关节炎无特定原因，老年性病变。
3、可能遗传因素：有家族史，如Herberden结节，由第一常染色体基因传递,女性为显性,发病率高出男性10倍，与II型胶原蛋白编码基因coL2A1的异常相关。11学习交流PPTOA病理过程12学习交流PPT病理表现主要表现为关节软骨生化代谢的异常和结构上的损害，软骨局部的结构损伤使得软骨组织产生变化，关节囊纤维增生并最终导致关节疼痛和功能丧失。Diseased articularCartilage病态的关节软骨病态的关节软骨正常的关节与有关节炎的关节正常的关节与有关节炎的关节Bone spur(osteophyte)骨刺骨刺Bone 骨骨Subchondral bon軟骨下骨軟骨下骨Synovi
4、al fluid滑液滑液Synovialmembrane滑液膜滑液膜Jointcapsule关节囊关节囊Articular cartilage关节软骨关节软骨13学习交流PPTOA的病理变化软骨软骨 纤维性变纤维性变 糜烂糜烂 关节间隙变窄，消失关节间隙变窄，消失 溃疡溃疡 软骨下硬化囊变软骨下硬化囊变 丢失丢失骨骨 增生增生 骨赘骨赘 修复修复滑膜滑膜 软骨碎片软骨碎片 滑膜炎滑膜炎 炎性介质炎性介质14学习交流PPT骨关节炎的软骨改变形态改变形态改变失去均一性、变薄、失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨皮质裸露、骨赘15学习交流P
5、PT生化改变vv水份含量明显减少水份含量明显减少vvI I型胶原蛋白增多型胶原蛋白增多vv胶原纤维变小，排列松弛紊乱胶原纤维变小，排列松弛紊乱vv蛋白聚糖含量减少蛋白聚糖含量减少vv透明质酸成分减少透明质酸成分减少vv硫酸角质素含量增加，而硫酸角质素含量增加，而4-4-硫酸软硫酸软骨素减少骨素减少16学习交流PPT代谢改变v软骨自身的酶合成和释放增加v溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍17学习交流PPT细胞因子与OA合成作用分解作用TGF-IL-1BMPsTNF-IL-4IL-17IGF-1IL-18基质合成基质降解18学习交流PPTIL-1以IL-1和IL-1两种亚型形式存在
6、IL-1参与软骨破坏由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液OA患者滑液中可检测出IL-1OA的炎症主要是由于细胞因子 IL-1引起19学习交流PPTIL-1诱导软骨降解的作用机制诱导MMPs及其它的蛋白酶的激活增加iNOS（诱导型NO酶）表达，使软骨细胞产生过量的NO诱导尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）的合成抑制软骨中胶原的合成激发炎症反应20学习交流PPTvv关节间隙狭窄，关节间隙狭窄，vv关节面硬化、变形关节面硬化、变形vv关节边缘骨赘关节边缘骨赘vv软骨下囊性变，其边软骨下囊性变，其边缘分界清楚缘分界清楚vv骨变形或关节半脱位骨变形或关节半脱位骨性关节炎骨性关节炎X线表现线表现21学习交流
7、PPT#2282关节间隙变窄关节间隙变窄22学习交流PPT骨赘增生骨赘增生密度升高及囊性变密度升高及囊性变23学习交流PPT指间关节24学习交流PPT髋关节臼上缘密度增大臼上缘密度增大间隙狭窄间隙狭窄骨赘及囊性变骨赘及囊性变25学习交流PPT26学习交流PPT骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬化27学习交流PPT软骨下骨囊性变骨质缺损28学习交流PPTOA临床表现疼痛与压痛定位不明确，进行性加重，活动后加重，关节局部压痛。僵硬启动活动受限（30分钟）活动后加重继发畸形晚期出现关节屈曲挛缩或内外翻畸形关节不稳定29学习交流PPT30学习交流PPT31学习交流PPT典型的骨关节炎手部表现Bouc
8、hard结节HeberdenHeberden结节结节32学习交流PPTOA造成的结果疼痛致残生活质量下降33学习交流PPT骨关节炎的危害WHO统计，目前全球人口中，10%的医疗问题源于骨关节炎。全球大约1.9亿人患有OA65岁以上人群，68%女性患有OA,58%男性患OA我国OA患者至少在3千万以上骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病，致残率可高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！34学习交流PPT膝关节骨性关节炎的分类标准临床标准一个月来大多数时间有膝痛；关节活动时有响声骨擦音；晨僵30分钟；年龄38岁；膝关节骨性肿胀伴骨擦音；膝关节骨性肿胀不伴骨擦音。凡符合或或者者即可诊断为膝OA。3
9、5学习交流PPT膝关节骨性关节炎的分类标准临床加X线标准一个月来大多数日子膝痛，有“休息痛”；X线示骨赘形成；OA性滑液：透明，粘性，WBC2000ml；不能查滑液，年龄40岁；晨僵30分钟；关节活动有响声，并有不同程度的活动受限和肌肉痉挛。符合或或者者即可诊断为膝OA。36学习交流PPT手骨关节炎诊断标准一个月来大多数日子手疼痛或僵硬10个指定关节中硬性组织肿大2个掌指关节肿胀2个1个以上远端指间关节肿胀10个指定关节中有1个或1个以上畸形注：10个指定关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节及第1腕掌关节。符合或者可诊断为骨关节炎37学习交流PPT髋骨关节炎的诊断标准临床标准一个月来
10、大多数日子髋关节痛髋关节内旋15髋关节外旋15ESR45mm/hESR未查，髋屈曲115晨僵60分钟年龄50岁符合或者可诊断骨关节炎。38学习交流PPT髋骨关节炎的诊断标准临床及放射学一个月来大多数日子髋关节痛ESR20mm/hX线股骨头和(或)髓臼骨赘X线髓关节间隙狭窄符合或或者可诊断骨关节炎39学习交流PPT骨关节炎的治疗40学习交流PPT骨性关节炎的治疗骨性关节炎的治疗目的缓解或解除症状，改善关节功能，阻止或延缓关节退变，减少致残。骨性关节炎的治疗症状改善；软骨结构改善非药物治疗，药物治疗，手术治疗ZhangW,etc,OsteoarthritisandCartilage，2008；16
11、(2)：137-16ZhangW,etc,OsteoarthritisandCartilage，2010；18(4):476-49941学习交流PPT骨关节炎的治疗非药物治疗非药物治疗患者教育社会心理治疗物理/职业治疗减重锻炼药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗局部外用药局部外用药止痛剂止痛剂NSAIDs关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素关节内透明质酸关节内透明质酸改善症状和病情的慢改善症状和病情的慢作用药作用药手术手术手术手术关节镜灌洗和关节镜灌洗和去除软骨碎片去除软骨碎片截骨术截骨术关节置换关节置换42学习交流PPT骨关节炎的金字塔治疗方案骨关节炎的金字塔治疗方案骨关节炎的金字塔治疗方案骨关节炎
12、的金字塔治疗方案手术手术NSAIDNSAIDS S对乙酰氨基酚病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具改善病情药物及软骨保护剂粘弹性补充剂细胞基因治疗43学习交流PPT骨关节炎的治疗非药物治疗1减肥2适当锻炼如游泳、骑车、作操是很好的有氧运动3注意关节保护：减少负重、爬山4加强关节的功能训练及关节周围肌肉训练5使用辅助工具与支具：手杖、拐杖、步行器、护膝等6纠正内翻、外翻畸形的矫形支具7物理治疗：热疗、水疗、超声波、针灸、牵引、按摩44学习交流PPT骨关节炎的治疗策略对于OA不应采取无能为力的消极态度,应早期进行积极治疗,其中应特别重视对患者的教育和生活指导。和RA一样，OA的治疗应着眼
13、于早诊断、早治疗及长疗程。治疗应遵循个体化原则。在对患者建议用药或手术治疗时,应在收益(疗效)和付出(可能的副作用、费用负担等)之间进行权重。45学习交流PPT骨关节炎药物治疗NSAIDs药物：减轻疼痛，抑制炎症反应（Cox-2抑制剂如塞来西布，依托考昔等）软骨修复类药物:双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等局部及关节内用药：激素粘性支持疗法:透明质酸钠关节内注射生物制剂：TNF阻滞剂、IL-1受体拮抗剂46学习交流PPTNSAID的心血管风险来自几项大规模随机对照试验和不同选择性COX-2抑制剂的流行病学研究证明,选择性COX-2抑制剂增加了心肌损伤和卒中风险这一结论随后导致了罗非昔布和伐地昔
14、布在全球撤药。而如今仍然在临床上使用的塞来昔布也存在较高的心血管风险。47学习交流PPT国际指南推荐的NSAID用药策略48学习交流PPT治疗骨关节炎的新途径改善病情药物由于抗炎药具有胃肠道及心血管系统的风险，且其只能解除OA症状,不能改变其病变发展。为此,多年来人们都在探索控制OA发展的改变病情药物。此类药物既能延缓OA的疾病进程，还有明显的改善症状作用。因为这些药物必须使用一段时间(如数周)后才能明显起效,而在治疗停止后其疗效仍可维持相当长的一段时间(遗留效应)，又称作治疗OA的慢作用药（SYSADOA）49学习交流PPTOA改变病情药物双醋瑞因双醋瑞因（diaceheindiacehei
15、n）硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphateglucosamine sulphate）目前实验证据表明-硫酸氨基葡萄糖有效，盐酸氨基葡萄糖无效。硫酸软骨素（硫酸软骨素（chondrotin sulphatechondrotin sulphate）羟氯喹羟氯喹MTXMTX未皂化的鳄梨未皂化的鳄梨/ /大豆大豆四环素族及其他四环素族及其他MMPMMP抑制剂抑制剂维生素维生素A A、C C、D D、E E50学习交流PPT美国风湿病学会、骨科医师学会OA指南推荐关节内注射糖皮质激素的指征关节内有非感染性炎症关节内有非感染性炎症 炎炎症症的的征征象象：滑滑膜膜增增厚厚、弥弥漫漫性性疼疼痛痛、夜夜间间痛痛、静静息息痛痛和疼痛可被抗炎药物缓解。和疼痛可被抗炎药物缓解。 关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。 关关节节负负重重时时出出现现的的局局限限性性关关节节痛痛（非非炎炎症症性性），对对糖糖皮皮质激素的疗效不佳。质激素的疗效不佳。 51学习交流PPT缓解疼痛的生物制剂TNF阻滞剂Infiliximab重阻可溶性蛋白溶合体TNFenbrel益赛普强克IL1受体拮抗剂金属蛋白酶拮抗剂IL10化学合成药：Diacerin(大黄酸为主要成分，抗IL1，用于OA)52学习交流PPT53学习交流PPT
