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1、DuPont Sustainable Solutions通过事件管理改进安全通过事件管理改进安全2012年年11月月DuPont2010.Allrightsreserved.2安全经验分享安全经验分享DuPont2010.Allrightsreserved.3研讨会目的研讨会目的了解事件事件管理的步骤了解事件事件管理的步骤 熟悉事件调查的方法熟悉事件调查的方法DuPont2010.Allrightsreserved.4 事件的定义事件的定义SHE事件（事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后）：造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件、一系列事件和情境、果的一个非计划
2、的或异常的事件、一系列事件和情境、或一个慢性或重复性的状态。或一个慢性或重复性的状态。不良后果包括不良后果包括: :火灾；火灾；伤害伤害/ /疾病；疾病；工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；显著的环境影响；显著的环境影响；重大的资产损失；重大的资产损失；违反法律法规要求；违反法律法规要求；机动车辆事件；等机动车辆事件；等DuPont2010.Allrightsreserved.5未遂事件未遂事件未遂事件（未遂事件（Near Miss）：即使实际并未产生不）：即使实际并未产生不良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果（如对人
3、员、财产、环境或业务有不良影响）的（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事件。事件。易燃物的泄露，但未被点燃；易燃物的泄露，但未被点燃；激活安全防护装置激活安全防护装置/ /系统（安全阀、爆破片、联锁）系统（安全阀、爆破片、联锁）交通事故未造成严重后果交通事故未造成严重后果关键安全设备故障未造成严重后果关键安全设备故障未造成严重后果DuPont2010.Allrightsreserved.6谁应该负责调查事件事故谁应该负责调查事件事故?我们认为我们认为直线管理者直线管理者应负责应负责所有所有事件事故的调查。事件事故的调查。DuPont2010.Allrightsreserved.7 管理层
4、的职责管理层的职责n确保所有的事故事件都得到报告。确保所有的事故事件都得到报告。n建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。n建立体系和程序。建立体系和程序。n沟通进行事故调查的意义。沟通进行事故调查的意义。n提供资源。提供资源。n执行跟踪，避免重复事件发生。执行跟踪，避免重复事件发生。n确认沟通体系的有效性。确认沟通体系的有效性。1-3DuPont2010.Allrightsreserved.8事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键
5、因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.91、初始的响应、初始的响应协调处理危机协调处理危机现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前:建立警戒区以保护现场建立警戒区以保护现场要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏要
6、采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏相关证据的相关证据的“质质”及及“量量”都会快速消失都会快速消失收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录按需要对事故现场和设备拍照按需要对事故现场和设备拍照目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门根据法律法规的要求，报告相关政府部门DuPont2010.Allrightsreserved.10事件管理的十个步骤事件管理的十个
7、步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.112.1、初步报告、初步报告 初步报告的内容：初步报告的内容：以简要条列方式报告已知的事实以简要条列方式报告已知的事实WHAT：事件事实的简单描述，包括事件性质和
8、初步分级。：事件事实的简单描述，包括事件性质和初步分级。WHEN：日期，时间：日期，时间WHERE：事件发生的地点：事件发生的地点WHY：事件的直接原因：事件的直接原因WHO: 员工、承包商、客户？员工、承包商、客户？HOW：事故是如何发生的：事故是如何发生的立即采取的改正措施立即采取的改正措施注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的！DuPont2010.Allrightsreserved.122.2、事故的类型、事故的类型工艺安全工艺安全火灾、爆炸火灾、爆炸环境环境交通交通人员伤害人员伤害设备事故设备事故DuPont2010.Allrig
9、htsreserved.132.4、初步报告、初步报告初步报告的途径：初步报告的途径：电话电话书面书面当面当面邮件邮件初步报告的方法：初步报告的方法：通过各级管理层，有的业务平台通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的部门会制定很详细的汇报方法。汇报方法。重大事故要及时通报事故进展。重大事故要及时通报事故进展。DuPont2010.Allrightsreserved.142.5、初步报告、初步报告书面的初步报告格式书面的初步报告格式邮件报告：邮件报告：简要描述事件简要描述事件5W1H紧急改正措施紧急改正措施说明会在何时进一步提供详细情况说明会在何时进一步提供详细情况DuPont2010
10、.Allrightsreserved.15事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.163.1、调查小组、调查小组选择小组成员选择小组成员确定职责确定职责确定调查范围确定调查
11、范围小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。立性和培训发展机会。DuPont2010.Allrightsreserved.173.2、选择小组成员、选择小组成员经理经理/主管主管安全人员安全人员工程师工程师专家专家操作操作/维护人员维护人员员工员工/员工代表员工代表其他人员其他人员小组内一定要有懂得小组内一定要有懂得“根源分析法根源分析法(RCFA)”的人员的人员DuPont2010.Allrightsreserved.183.3、调查组长的职责、调查组长的职责保证调查及时、彻底保证调查及时、彻底 召集并主持会议召集并主持会议 确保小
12、组致力于迅速的完成调查确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成确保报告的完成DuPont2010.Allrightsreserved.193.4、管理层参与的程度、管理层参与的程度主持调查会议主持调查会议.将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。致开幕词，然后离开。致开幕词，然后离开。确保会议的召开，审阅完成的报告。确保会议的召开，审阅完成的报告。在调查进程中，定期审阅进展报告。在调查进程中，定期审阅进展报
13、告。 DuPont2010.Allrightsreserved.20事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.214、确定事实、确定事实作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地
14、检作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事件事实的证据查、获得和保存事件事实的证据(P.R.O.B.E)People 人人 - 通过面谈了解相关信息通过面谈了解相关信息Record 记录记录 - 各种记录是最好的信息源各种记录是最好的信息源Orientation 方位方位 - 了解事故中人和物的位置、了解事故中人和物的位置、关系关系Beliefs 信念信念 - 了解相关人员的信念及其原因了解相关人员的信念及其原因Equipment 设备设备 受到损坏的设备受到损坏的设备DuPont2010.Allrightsreserved.224.1 人人 - 通过面谈来获得信息通过面谈来获
15、得信息面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。计划计划开场白开场白开放式开放式提问提问封闭式封闭式提问提问结论结论报告报告DuPont2010.Allrightsreserved.234.1.1 目击者目击者首先，我们必须清楚地认首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。录并重现
16、发生的事实。视觉不仅仅是由视网膜上的视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。图象决定的。仅仅一个目击者不能对发生仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。的时间有一个完整的观察。人们的记忆并不能像录像机人们的记忆并不能像录像机和和DVD那样按事件的顺序播那样按事件的顺序播放。放。DuPont2010.Allrightsreserved.244.1.1 目击者目击者大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。实。害怕受到惩罚害怕受到惩罚受到周围人的压力受到周围人的压力受到其他
17、人的影响受到其他人的影响不当的面谈和沟通不当的面谈和沟通DuPont2010.Allrightsreserved.254.1.2 计划计划选择目击者：选择目击者：不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。一人。应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：目击者可能包括：DuPont2010.Allrightsreserved.264.1.2 计划计划选择面谈地点：选择面谈地点：选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。在事故发生的地点进行面谈
18、是最理想的，周围的景物在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。的感情、周围的工作环境和天气情况等。安排的房间要安静、舒适（气温安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。光线）、轻松。不要有分散注意力的文件和物品。不要有分散注意力的文件和物品。座位安排：座位安排：面对面？面对面？排排座？排排座？DuPont2010.Allrightsreserved.274.1.2 计划计划选择面谈人员：选择面谈人员：选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是选择受被面谈者
19、信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人陌生人”。最好两名面谈人参加；最好两名面谈人参加；一人提问，一人提问，一人观察记录。一人观察记录。其它注意事项：其它注意事项：事先准备面谈提问提纲和检查表事先准备面谈提问提纲和检查表DuPont2010.Allrightsreserved.284.1.3 开场白开场白即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。事先对事故调查程序的培训很重要。事先对事故调查程序的培训很重要。用和事故无关的话题来用和事故无关的话题来“破冰破冰”。打消目击者的顾虑。
20、打消目击者的顾虑。解释事故调查的流程。解释事故调查的流程。告知调查记录是保密的。告知调查记录是保密的。强调事故调查的目的。强调事故调查的目的。允许目击者提问。允许目击者提问。DuPont2010.Allrightsreserved.294.1.4 开放式的提问开放式的提问开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例如下：如下：你看到了什么？你看到了什么？当时发生了什么？当时发生了什么？是什么吸引了目击者的注意？是什么吸引了目击者的注意？当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。认真倾听目击者的描述，不要急
21、着问跟进问题。认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节 DuPont2010.Allrightsreserved.304.1.5 封闭式提问封闭式提问封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下：例如下：这是什么时候发生的？这是什么时候发生的？你有没有看到你有没有看到?在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。步的信息。灵活循环使用开放式和封闭式问题。灵活循环使用开放式和封闭式问题。避
22、免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：为什么他开车开得那么快？为什么他开车开得那么快？开放式开放式提问提问封闭式封闭式提问提问DuPont2010.Allrightsreserved.314.1.6 结论结论结束时总结被面谈者提供的信息结束时总结被面谈者提供的信息防止错误的理解和疏漏防止错误的理解和疏漏向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议往往他们提供的建议是最好的往往他们提供的建议是最好的面谈结束时面谈结束时向目击者表示感谢。向目击者表示感谢。告诉他可能还需要他的帮助。告诉他可能还需要他的帮助。不要关上继续沟通
23、的大门，留下你的通讯方法。不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。DuPont2010.Allrightsreserved.324.2 记录记录事故调查需要的记录：事故调查需要的记录：培训记录培训记录设备故障记录设备故障记录设备维护保养记录设备维护保养记录同类事故报告同类事故报告交班记录交班记录巡检记录巡检记录DCS、PLC数据数据工艺安全管理文件（工艺安全管理文件（ PSI ，PHA）操作规程操作规程目击者和相关人员面谈记录目击者和相关人员面谈记录DuPont2010.Allrightsreserved.334.2 记录记录在哪里可以找到记录：在哪里可以找到记录：人事部门人事部门维修保养部
24、门维修保养部门SAP 、ERP系统系统工程部工程部技术部技术部车间、班组车间、班组HSE部门部门工厂档案室工厂档案室生产现场生产现场DCS，PLC 机台和打印机机台和打印机垃圾筒和废料堆场垃圾筒和废料堆场DuPont2010.Allrightsreserved.344.3 方位方位事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：信息。可以使用各种技术进行精确描述：现场测绘现场测绘绘制示意图绘制示意图照相照相录像录像抛射物图抛射物图方位的数据可以告诉我们：方位的数据可以告诉我们：爆炸物飞了有多远？爆炸物飞了有多远
25、？安全阀是否打开？安全阀是否打开？风向？风向？东东-南南-西西-北北DuPont2010.Allrightsreserved.354.4 设备设备直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：这些设备使用了有多久了这些设备使用了有多久了?周围环境如何周围环境如何?零件是什么材质零件是什么材质?图纸和零部件表图纸和零部件表备件使用情况备件使用情况设备维修保养记录设备维修保养
26、记录使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。DuPont2010.Allrightsreserved.364.5 归纳事实归纳事实将意见和事实区分开来将意见和事实区分开来根据询问得到的信息，而不是假设根据询问得到的信息，而不是假设从实物证据获得的信息从实物证据获得的信息文件记录方面的信息文件记录方面的信息DuPont2010.Allrightsreserved.37气候气候设备设备判断判断速度速度劳保用品劳保用品培训培训照明照明干扰干扰事实事实过滤信息过滤信息DuPont2010.Allrightsreserved.38事件管理的十个步骤
27、事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.395、什么是关键因素？、什么是关键因素？造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可
28、能不够直观成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观这些情况包括这些情况包括实物、人员和系统实物、人员和系统上的因素，都上的因素，都有不完善的方面或者有改善空间有不完善的方面或者有改善空间 。DuPont2010.Allrightsreserved.405、确定关键因素、确定关键因素确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。发生是必不可少的。即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。析以避免得出不成熟的结论。综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基
29、础的操作综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。或设备问题。确定事故的关键因素的步骤确定事故的关键因素的步骤:证据分析证据分析时间表时间表原因分析原因分析结论结论DuPont2010.Allrightsreserved.415.1、证据分析、证据分析证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。具体资料导致重新搜集证据。应该在正式的事故调查
30、之前就开始对证据进行分析以免应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。耽误时间和中断事故调查的流程。证据分析的技术列举如下：证据分析的技术列举如下：目视目视检漏检漏机械测试机械测试化学分析化学分析重演事故场景重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）（图示电脑模拟或实物模拟）DuPont2010.Allrightsreserved.425.1.1、重演事故经过、重演事故经过当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：来完成这项
31、工作：画图法画图法模型模型现场重演现场重演FLASH？电脑模拟电脑模拟 （模型）（模型）BP事故事故动画动画DuPont2010.Allrightsreserved.435.2、时间表、时间表时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和和 FTA 结合使用效果更佳。结合使用效果更佳。简单的格式：简单的格式：时间时间 - 事件事件时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。
32、要包括行为和条件。要包括行为和条件。充分使用已经收集的信息。充分使用已经收集的信息。注意使用统一的时钟。注意使用统一的时钟。DuPont2010.Allrightsreserved.445.2.1、建立事件发生时间表、建立事件发生时间表从问询中得到的信息中选出从问询中得到的信息中选出“确实确实”的数据，的数据，依据时间顺序，罗列所有与事件事故有关的事依据时间顺序，罗列所有与事件事故有关的事件。件。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。索。DuPont2010.Allri
33、ghtsreserved.455.2.2、时间列表示例：、时间列表示例：2011年年11月土建工程施工开始；月土建工程施工开始；2011年年11月设备及管线未到施工现场；月设备及管线未到施工现场；2012年年2月承包商开始进行月承包商开始进行CNG供气设备安装，管线未连接加气机；供气设备安装，管线未连接加气机；2012年年2月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达35Mpa,气密试验达气密试验达25Mpa2012年年4月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了15公
34、分；公分；2012年年5月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行；月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行；2012年年7月月1日设备正式运行，在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处理日设备正式运行，在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处理2012年年7月月18日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行配备；日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行配备；2012年年7月月22日因日因18采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄
35、漏报警仪；采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄漏报警仪；2012年年7月月23日晚日晚18点点30分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现1#加气机地坑内天然加气机地坑内天然气浓度超过报警值；气浓度超过报警值；2012年年7月月23日晚日晚18点点35分站长报告区域经理，内容为分站长报告区域经理，内容为1#加气机发生泄漏，区域经理指示停掉加气机发生泄漏，区域经理指示停掉1#加气机；加气机；2012年年7月月24日日7点点30分设备部接到设备报修通知；分设备部接到设备报修通知；2012年年7月月24日日9点设备部管理
36、人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏；点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏；2012年年7月月25日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点；日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点；2012年年7月月26日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接作业；日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接作业；DuPont2010.Allrightsreserved.465.3 原因分析原因分析就象玩拼图游戏，我们就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；一个比较完整的了解；事
37、故的直接原因往往浮事故的直接原因往往浮出水面。出水面。原因分析将为我们挖出原因分析将为我们挖出事故的根本原因。事故的根本原因。DuPont2010.Allrightsreserved.475.3.0、事故致因模型、事故致因模型安全管理安全管理体系缺陷体系缺陷直接原因直接原因事件事件损失损失间接原因间接原因人员因素作业条件因素不安全行为设备故障接触接触DuPont2010.Allrightsreserved.485.3.0、根本（体系）原因、根本（体系）原因一般来说，根本原因都是控制人员行为和设备一般来说，根本原因都是控制人员行为和设备状况的管理体系出现了不健全、不执行或执行状况的管理体系出现了
38、不健全、不执行或执行不力的情况。不力的情况。以上这些管理体系弱点营造了以上这些管理体系弱点营造了容易发生设备故障（直接原因）的环境容易发生设备故障（直接原因）的环境容易诱发人因错误（直接原因）的环境容易诱发人因错误（直接原因）的环境DuPont2010.Allrightsreserved.495.3 原因分析方法原因分析方法根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。常用的方法有：来分析事故的原因。常用的方法有：拍脑袋法拍脑袋法一对一讨论法一对一讨论法头脑风暴法头脑风暴法排除法、检查表排除法、检查表 六西格玛六西格玛逻辑树逻
39、辑树 REASONWHY TREE； FT； ET复复杂杂程程度度效效率率事事故故严严重重程程度度调调查查成成本本DuPont2010.Allrightsreserved.505.3.1、根源分析法、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）RCFA是一种是一种系统系统的方法，用于鉴别并消除妨害的方法，用于鉴别并消除妨害组织机构达到既定目标的故障因素。（这些目组织机构达到既定目标的故障因素。（这些目标可以是，标可以是，100%正常运行，零伤害，达到成本正常运行，零伤害，达到成本控制的目标，等）控制的目标，等）RCFA能在能在实物、人员和系统实物、人员和系统的层次鉴别出
40、故障的层次鉴别出故障原因（关键因素），并分析出可以消除这些原原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的因的适当的纠正和预防措施纠正和预防措施，以达到改进绩效，以达到改进绩效和持续发展的目的。和持续发展的目的。DuPont2010.Allrightsreserved.51实物实物 影响一个人影响一个人人员人员影响整个组织影响整个组织改变企业的状态改变企业的状态系统系统 关键性关键性因素因素 影响一个事件事故影响一个事件事故关键性关键性因素因素关键性关键性因素因素5.3.1、关键性因素的杠杆效用、关键性因素的杠杆效用DuPont2010.Allrightsreserved.525.3.2“
41、为什么为什么”树（树（WHY Tree，逻辑树，逻辑树）方方法法“为什么为什么”树（树（WHY Tree ，逻辑树），逻辑树） 是一种是一种系统的按一定规则进行的分析方法，通过鉴定系统的按一定规则进行的分析方法，通过鉴定实物、人员和系统方面的原因来发现关键因素，实物、人员和系统方面的原因来发现关键因素，广泛的应用于广泛的应用于RCFA。为什么？为什么？为什么为什么？为什么？为什么？WHYWHY为什么？为什么？WHYWHYWHYDuPont2010.Allrightsreserved.53如果踩了刹车，那么车就停下或者用另一种方式进行车为什么会停下？因为踩了刹车。结结 果果原原 因因汽车停下汽车
42、停下踩刹车踩刹车5.3.2 原因和结果原因和结果“为什么为什么”树（树（WHY Tree）遵循简单但十分有）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑效的因果分析逻辑:DuPont2010.Allrightsreserved.545.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）通过一个案例，来展示一个典型的通过一个案例，来展示一个典型的WHY Tree的的建立步骤：建立步骤：首先确定事故的顶上事件首先确定事故的顶上事件顶上事件顶上事件气站天然气工艺管线泄漏17小时DuPont2010.Allrightsreserved.555.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）
43、找到顶上时间发生找到顶上时间发生的的原原因。因。DuPont2010.Allrightsreserved.565.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）不断询问不断询问“为什么为什么”找到事故的根本原找到事故的根本原因。因。 DuPont2010.Allrightsreserved.575.3.3、根源分析法（、根源分析法（RCFA） 中对假设的查证中对假设的查证使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。将表格存档，作为将来将表格存档，作为将来WHY Tree的参考。的参考。 可能的原因可能的原因 查证方法查证方法 查证人查证人查证时
44、间查证时间 结果结果DuPont2010.Allrightsreserved.58陈述的原因和结果是否明确？陈述的原因和结果是否明确？陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。一次一个原因或者结果一次一个原因或者结果陈述中不要有陈述中不要有“如果如果那么那么”的表述的表述好过好过天然气管线泄漏天然气管线故障应该用应该用没有上报事件，并且认为关掉加气机就能解决问题没有作为事故上报且且认为关掉加气机就能解决问题应该用应该用如果没有关闭主阀门，那么会造成长时间泄漏没有关闭主阀门管线泄漏17小时5.3.3、建立、建立“为什么为什么”树（树（ W
45、HY Tree）的要点）的要点DuPont2010.Allrightsreserved.595.3.4、在建立、在建立WHY Tree时，避免这些常见错误时，避免这些常见错误人们倾向于：人们倾向于： 盲目推断盲目推断：“这事和那事有很多类似点，这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。应该也用同样的方法处理。”全凭感觉全凭感觉： “我无法证明这一点，我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。但我知道就是那么回事。” 随意假设随意假设：“这事我以前就遇到过，这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。一定是同样的原因造成的。”不要使用别人的主观意见作为客观事实！不要使用别人的主观意见作为客观
46、事实！源自惯例的想法总是会带来误导！源自惯例的想法总是会带来误导！DuPont2010.Allrightsreserved.60正确正确没有及时关闭主阀门认为关掉加气机能够解决问题不正确不正确没有及时关闭主阀门没有依据岗位培训矩阵实施培训5.3.5、建立、建立“为什么为什么”树（树（ WHY Trees）的要）的要点点箭头是不是太长了？箭头是不是太长了？DuPont2010.Allrightsreserved.61可燃物起火“如果有可燃物，如果有可燃物，有火源，有氧气，有火源，有氧气，那么就会起火。那么就会起火。”这个椭圆形的标示表示需要所有的原因才能产生这个结果可燃物火火源氧气5.3.5、建
47、立、建立 “为什么为什么”树（树（ WHY Trees）的要）的要点点原因充分吗？原因充分吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？这个原因本质上总是会带来这个结果吗？DuPont2010.Allrightsreserved.625.3.5、需要问多少次为什么？、需要问多少次为什么？经验表明：经验表明：至少需要深入至少需要深入5个层次（也就是个层次（也就是5个为什么），才能得到个为什么），才能得到系统方面的关键因素系统方面的关键因素为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么关键因素关键因素实物方面因素实物方面因素人员方面因素人员方面因素系统方面因素系统方面因素事故事故DuPon
48、t2010.Allrightsreserved.63影影 响响5.3.5、什么时候停止问为什么？、什么时候停止问为什么？工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。控制控制在可控制或者可影响范围以外的部分在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们忘记它们，或者让合适的人去处理。，或者让合适的人去处理。如：如：“环境温度达到零下环境温度达到零下30度度”当找到在系统方面的根源性关键因素时当找到在系统方面的根源
49、性关键因素时或者或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时DuPont2010.Allrightsreserved.645.3.6、影响、影响WHY Tree法效果的因素法效果的因素没有充分的求证所有的假设没有充分的求证所有的假设没有正确的识别根源没有正确的识别根源没有集中分析管理系统没有集中分析管理系统对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查简单的归结于简单的归结于“没有遵守程序没有遵守程序”或者或者“操
50、作失误操作失误”WHY Tree分析的领导者独断专行分析的领导者独断专行WHY TREE的领导者与分析结果有私人纠葛的领导者与分析结果有私人纠葛分析小组没有选择正确的人员分析小组没有选择正确的人员DuPont2010.Allrightsreserved.655.4 结论结论根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：关键因素：关键因素：已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。地认为是已造成事故发生的情况。设备的设备的人的人的系统的系统的其
51、它因素：其它因素：对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。DuPont2010.Allrightsreserved.66事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Al
52、lrightsreserved.67确定需要加强的系统确定需要加强的系统- 管理体系管理体系安全文化安全文化管理层的领导力管理层的领导力和承诺和承诺DuPont2010.Allrightsreserved.68如：奔驰路事件所确定的需要加强的系统如：奔驰路事件所确定的需要加强的系统培训培训事故事件管理事故事件管理操作规程操作规程试车前的安全检查试车前的安全检查质量保证质量保证承包商安全管理承包商安全管理项目工程管理项目工程管理DuPont2010.Allrightsreserved.69事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和
53、预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.707. 建议整改措施建议整改措施必须提出纠正和预防行动的建议，整改调查结必须提出纠正和预防行动的建议，整改调查结果所认定的关键因素。果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。对于每个关键因素应当至少有一个建议。建议措施有三个
54、重要的部分：建议措施有三个重要的部分： 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 负责实施人员的名字负责实施人员的名字/职位职位 完成日期完成日期 DuPont2010.Allrightsreserved.717.1、有效的整改措施、有效的整改措施成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果轻事故发生的机率和后果 ：指向关键因素指向关键因素 - 能解决问题能解决问题意图明确意图明确 - 要怎么做和做什么要怎么做和做什么可行的可行的 - 能做得到的能做得到的有效力和有效率的有
55、效力和有效率的 - 合理的合理的看以下措施是否合适：看以下措施是否合适：车间要加强安全管理车间要加强安全管理要改进程序文件要改进程序文件DuPont2010.Allrightsreserved.727.2、整改和预防措施、整改和预防措施消除危害消除危害控制危害控制危害增加安全规则、程序、培训增加安全规则、程序、培训以保护人员避免伤害以保护人员避免伤害DuPont2010.Allrightsreserved.737.2 纠正和预防措施的策略纠正和预防措施的策略本质安全本质安全工程控制工程控制管理控制管理控制个人防护个人防护DuPont2010.Allrightsreserved.747.3、作出
56、建议、作出建议判断是否有必要提出相应建议判断是否有必要提出相应建议不必针对所有发现的问题作出建议不必针对所有发现的问题作出建议避免太多的建议避免太多的建议避免过于繁琐的建议避免过于繁琐的建议DuPont2010.Allrightsreserved.75事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果1
57、0.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.768.1、 最终报告最终报告事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化如果如果事故发生事故发生 - 糟糕糟糕!事故处理不及时事故处理不及时/不当不当 - 很糟糕很糟糕!调查不彻底调查不彻底/不清楚不清楚 - 极其糟糕极其糟糕!但是但是再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了!DuPont2010.Allrightsreserved.778.2、 最终报告最终报告报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能报告
58、应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。区域的专用术语。 RCFA结果（结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。故报告后以用于分享和保存。 报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。能够理解。报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。白乐天每作诗令老妪解之，问
59、曰：白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否解否?”妪曰：妪曰：“解解”，则录之，不解又易之。，则录之，不解又易之。- 出自宋曾糙出自宋曾糙类说类说 DuPont2010.Allrightsreserved.78事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4
60、.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.799.1、沟通调查结果、沟通调查结果 沟通事故调查的结果的目的：更广泛地分享经沟通事故调查的结果的目的：更广泛地分享经验教训，防止事故再发生。验教训，防止事故再发生。事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果有关的人员，一起加以评审。有关的人员，一起加以评审。建议对于所有重大的建议对于所有重大的SHE事故，通过业务部门或地区事故，通过业务部门或地区的的SHE经理以及，视情况而定
61、，通过相关的网络（如经理以及，视情况而定，通过相关的网络（如PSM、员工安全、消防和职业卫生）进行分享，以使、员工安全、消防和职业卫生）进行分享，以使其它工厂能从调查结果和经验教训中受益。其它工厂能从调查结果和经验教训中受益。 DuPont2010.Allrightsreserved.809.2、沟通要点、沟通要点沟通内容沟通内容发生什么事发生什么事对有关人员的影响程度对有关人员的影响程度起因起因/教训教训沟通对象沟通对象事件事故现场事件事故现场工厂车间工厂车间公司范围公司范围DuPont2010.Allrightsreserved.819.3、沟通要点、沟通要点拟好指导方针，确定什么时候沟通
62、以及在什么拟好指导方针，确定什么时候沟通以及在什么样的层次沟通样的层次沟通确保每一个需要沟通的员工都能得到有效的沟确保每一个需要沟通的员工都能得到有效的沟通通建立一个简单，简略但有效的沟通内容框架建立一个简单，简略但有效的沟通内容框架将沟通活动存档将沟通活动存档DuPont2010.Allrightsreserved.82事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的
63、响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定事实DuPont2010.Allrightsreserved.8310.1、管理层的职责、管理层的职责确保所有事件事故得到报告确保所有事件事故得到报告创造彼此信任和尊重的环境创造彼此信任和尊重的环境建立安全管理系统和程序建立安全管理系统和程序向所有有可能受益的人传达事件事故教训向所有有可能受益的人传达事件事故教训授予资源和优先权授予资源和优先权实施跟踪计划以防止事件事故重演实施跟踪计划以防止事件事故重演DuPont2010.Allrightsreserved.841
64、0.2、执行情况跟踪管理、执行情况跟踪管理确保建议迅速获得重视确保建议迅速获得重视在决定不执行建议措施之前，必须获得管理层在决定不执行建议措施之前，必须获得管理层的书面批准的书面批准第一年后应定期追踪建议的执行情况以保证：第一年后应定期追踪建议的执行情况以保证：建议得以实施建议得以实施良好的习惯已经养成良好的习惯已经养成DuPont2010.Allrightsreserved.8510.3、执行情况跟踪管理、执行情况跟踪管理将所有措施的执行情况定期提供给管理层将所有措施的执行情况定期提供给管理层适时地加强相关负责人的紧张感和责任感，特适时地加强相关负责人的紧张感和责任感，特别是当措施的执行落后
65、于时间进度时别是当措施的执行落后于时间进度时监督改进措施落实的质量监督改进措施落实的质量定期审核措施项目的效果定期审核措施项目的效果DuPont2010.Allrightsreserved.86事件管理的十个步骤事件管理的十个步骤所有所有事故都是可以事故都是可以预防的预防的7.7.纠正和预防措施纠正和预防措施6.6.确定需要加强的系统确定需要加强的系统 5.5.确定关键因素确定关键因素 3.3.成立调查组成立调查组 2.2.初步报告初步报告 1.1.初始的响应初始的响应8.8.最终报告批准最终报告批准 9.9.沟通调查结果沟通调查结果10.10.跟踪和完成建议跟踪和完成建议4.4.确定事实确定
66、事实DuPont2010.Allrightsreserved.87确保有效事件事故调查的步骤（确保有效事件事故调查的步骤（1）建立事件事故初始报告程序建立事件事故初始报告程序明确事件事故报告的要求明确事件事故报告的要求强化事件事故报告的透明度和合作机制强化事件事故报告的透明度和合作机制建立事件事故调查程序建立事件事故调查程序挑选合适的调查小组成员挑选合适的调查小组成员DuPont2010.Allrightsreserved.88确保有效事件事故调查的步骤（确保有效事件事故调查的步骤（2）确保事件事故报告的完整性确保事件事故报告的完整性避免在报告中提到员工的名字避免在报告中提到员工的名字建立跟踪建议执行情况的管理程序建立跟踪建议执行情况的管理程序沟通传达调查报告内容沟通传达调查报告内容分析安全业绩的变化趋势分析安全业绩的变化趋势DuPont Sustainable Solutions谢谢！谢谢！
