第八章糖代谢紊乱检验

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1、 第八章第八章 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 主要内容主要内容 与葡萄糖代谢有关的检验与葡萄糖代谢有关的检验概概 述述 概概 述述 ： 1 1、 血糖的来源、去路和调节血糖的来源、去路和调节 2 2、 糖代谢紊乱糖代谢紊乱一、血糖的来源与去路一、血糖的来源与去路 血糖浓度的调节血糖浓度的调节 降低血糖浓度的激素降低血糖浓度的激素 胰岛素胰岛素胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子升高血糖浓度的激素升高血糖浓度的激素胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素皮质醇（糖皮质激素）皮质醇（糖皮质激素）生长激素生长激素 甲状腺激素（较小剂量）甲状腺激素（较小剂量）胰岛素胰岛素 胰岛素结构胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机

2、制胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能胰岛素功能 胰岛细胞 前胰岛素原 102肽切掉信号肽 16肽 胰岛素原 86肽 胰岛素 51肽 C肽 31肽 有活性 无活性 胰岛胰岛细胞生成胰岛素过程主要分为三个阶段：细胞生成胰岛素过程主要分为三个阶段：第一步，机体首先合成由第一步，机体首先合成由102个氨基酸组成的个氨基酸组成的前胰岛素原。前胰岛素原。第二步，前胰岛素原脱去第二步，前胰岛素原脱去16个氨基酸，转变成个氨基酸，转变成含有含有86个氨基酸的胰岛素原。为单链，含胰岛个氨基酸的胰岛素原。为单链，含胰岛素的素的A链和链和B链及连接链（链及

3、连接链（ C肽）肽）。第三步，胰岛素原脱去第三步，胰岛素原脱去4个碱基氨基酸，生成含个碱基氨基酸，生成含31个氨基酸的个氨基酸的C肽及含肽及含51个氨基酸的胰岛素。个氨基酸的胰岛素。C肽分子量肽分子量3000，与胰岛素以，与胰岛素以等克分子量等克分子量从从细细胞分泌到血液中去，胞分泌到血液中去， C肽无生物活性，它不被肽无生物活性，它不被肝细胞所摄取，也不与细胞膜上的受体结合，肝细胞所摄取，也不与细胞膜上的受体结合，主要在肾脏代谢分解并从肾脏排出体外。主要在肾脏代谢分解并从肾脏排出体外。故测故测定定C肽水平更能准确反应机体胰岛肽水平更能准确反应机体胰岛细胞的功能，细胞的功能，同时更能准确反应其

4、胰岛素的分泌量。同时更能准确反应其胰岛素的分泌量。人类胰岛素原的一级结构 86肽胰岛素的生物活性效应取决于：胰岛素的生物活性效应取决于：1 1、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量2 2、到达靶细胞的胰岛素浓度、到达靶细胞的胰岛素浓度3 3、胰岛素与靶细胞受体的亲和力、胰岛素与靶细胞受体的亲和力4 4、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况胰岛素降血糖机理胰岛素降血糖机理1 1、加快葡萄糖转运速率、加快葡萄糖转运速率2 2、促进糖原合成、促进糖原合成3 3、加速糖氧化分解、加速糖氧化分解4 4、促进糖转化为脂肪、促进糖转化为脂肪

5、5 5、抑制糖异生、抑制糖异生二二 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖症与糖尿病高血糖症与糖尿病 低血糖症低血糖症 酮症酮症 半乳糖血症半乳糖血症高血糖症与糖尿病高血糖症（高血糖症（hyperglycemia）是指空腹血糖高于）是指空腹血糖高于正常上限正常上限7.0mmol/L(126mg/dl)。1 生理性高血糖：生理性高血糖：如情绪激动致交感神经系统兴如情绪激动致交感神经系统兴奋，促使肾上腺素等分泌增加，使血糖浓度升高，奋，促使肾上腺素等分泌增加，使血糖浓度升高，血糖高于肾糖阈值血糖高于肾糖阈值9.0mmol/L(160mg/dl)时，时，出出现尿糖，称为情感性糖尿现尿糖，称为情感性糖尿；一次性

6、食入大量糖，；一次性食入大量糖，血糖急剧升高，血糖急剧升高，出现尿糖，称为饮食性糖尿出现尿糖，称为饮食性糖尿。上述两种暂时性高血糖及尿糖均为生理性高血糖上述两种暂时性高血糖及尿糖均为生理性高血糖及尿糖，受试者正常空腹血糖浓度均在正常水平，及尿糖，受试者正常空腹血糖浓度均在正常水平，且无临床症状和意义。且无临床症状和意义。2 病理性高血糖病理性高血糖 临床上最常见是糖尿病。临床上最常见是糖尿病。其他有甲亢，其他有甲亢，Cushing,s病，脱水等。病，脱水等。糖尿病糖尿病一、定义一、定义糖尿病是在多基因遗传基础上，加上环境糖尿病是在多基因遗传基础上，加上环境因素，自身免疫作用，引起胰岛素分泌绝因

7、素，自身免疫作用，引起胰岛素分泌绝对对/相对不足或（和）胰岛素生物学效应不相对不足或（和）胰岛素生物学效应不足而引起的代谢性疾病。足而引起的代谢性疾病。发病机制发病机制1、胰腺、胰腺细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤2、机体对胰岛素的作用产生抵抗、机体对胰岛素的作用产生抵抗典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减：多尿、多饮、多食、体重减轻。轻。糖尿病的分类分型糖尿病的分类分型 国际糖尿病学会推荐国际糖尿病学会推荐 病因分类：病因分类： 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）1 1

8、型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病）型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病）1 1、免疫介导糖尿病发病机制：、免疫介导糖尿病发病机制： 胰腺胰腺细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。大多数患者体内存在自身抗体：大多数患者体内存在自身抗体： 胰岛细胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（ICAICA）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAAIAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2IA-2和和IA-2 IA-2 免疫介导糖尿

9、病特点：免疫介导糖尿病特点： 青少年多见青少年多见 起病较急起病较急 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态 胰腺胰腺细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制 治疗依赖胰岛素为主治疗依赖胰岛素为主 易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒 遗传因素在发病中起重要作用，与遗传因素在发病中起重要作用，与HLAHLA基因型相关基因型相关2 2型糖尿病型糖尿病发病机制：发病机制：1 1 主要表现为胰岛素抵抗主要表现为胰岛素抵抗 即患者肝脏，即患者肝脏，脂肪组织，肌肉对胰岛素敏感性降低，脂肪组织，肌肉对胰岛素敏感性降低，对胰岛素促进

10、葡萄糖摄取作用产生抵抗，对胰岛素促进葡萄糖摄取作用产生抵抗，进而导致代偿性的进而导致代偿性的高胰岛素高血糖血症。高胰岛素高血糖血症。2 2 胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍/ /活性降低活性降低2 2型糖尿病特点：型糖尿病特点： 典型病例常见肥胖的中老年人典型病例常见肥胖的中老年人 起病缓慢起病缓慢 血浆中胰岛素含量绝对值并不一定降低，血浆中胰岛素含量绝对值并不一定降低，但在糖刺激后呈延迟释放。但在糖刺激后呈延迟释放。 ICAICA等自身抗体呈阴性等自身抗体呈阴性 单用口服降糖药一般可以控制血糖单用口服降糖药一般可以控制血糖 发生酮症酸中毒比例较发生酮症酸中毒比例较1 1型低型低 有遗传倾向，但与

11、有遗传倾向，但与HLAHLA基因型无关。基因型无关。特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病1 1、细胞基因缺陷细胞基因缺陷2 2、胰岛素作用基因缺陷、胰岛素作用基因缺陷3 3、胰腺的外分泌疾病、胰腺的外分泌疾病4 4、内分泌疾病、内分泌疾病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。娩后这一情况是否持续。 在分娩在分娩6 6周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。断标准重新确定。 糖尿病糖尿

12、病 空腹血糖过高空腹血糖过高 糖耐量减低糖耐量减低 正常血糖正常血糖糖尿病的主要代谢紊乱糖尿病的主要代谢紊乱 1 1、糖尿病时体内的代谢紊乱、糖尿病时体内的代谢紊乱 高血糖症高血糖症 糖尿、多尿、水盐丢失糖尿、多尿、水盐丢失 高脂血症和高胆固醇血症高脂血症和高胆固醇血症 酮血症酮血症 乳酸血症乳酸血症 2 2、糖尿病、糖尿病并发症并发症时体内的代谢紊乱时体内的代谢紊乱（1 1）糖尿病酮症酸中毒昏迷）糖尿病酮症酸中毒昏迷（2 2）糖尿病非酮症高渗性昏迷）糖尿病非酮症高渗性昏迷（3 3）糖尿病乳酸中毒昏迷）糖尿病乳酸中毒昏迷（4 4）糖尿病慢性并发症）糖尿病慢性并发症糖尿病的诊断糖尿病的诊断一、体

13、液葡萄糖检测一、体液葡萄糖检测1、标本收集和贮存、标本收集和贮存2、检测方法、检测方法（1）己糖激酶法（）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖氧化酶法（）葡萄糖氧化酶法（GOD法）法）（3）邻甲苯胺法）邻甲苯胺法、己糖激酶法（法）、己糖激酶法（法）葡萄糖葡萄糖ATP葡萄糖葡萄糖-磷酸磷酸ADP葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖内酯磷酸葡萄糖内酯+NADPH NADPH在在340nm有吸收峰，其吸光度增加与有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。标本中的葡萄糖浓度成正比。评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用于

14、自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法于自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法2 2、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖氧化酶法(GOD)(GOD)原理：原理：葡萄糖葡萄糖O2+H2O GOD 葡萄糖酸内酯葡萄糖酸内酯2O222O2 +4-氨基安替比林氨基安替比林+酚酚 POD 红色醌类化合物红色醌类化合物 生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法但溶血、胆红素可引起测定结果负偏差但溶血、胆红素可引起测定结果负偏差。 二二 糖耐量试验糖耐量试验 口服或注射一定量葡萄糖后，

15、每间口服或注射一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量试验。（试验。（GTT） 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 静脉葡萄糖耐量试验（静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）方法：方法： 坐位取血后坐位取血后5分钟内饮入分钟内饮入250ml含含75g无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔30分钟分钟取血取血1次，共次，共4次。于采血同时，每隔次。于采血同时，每隔1小小时留取尿液作尿糖试验。时留取尿液作尿糖试验。正常糖耐量正常糖耐量 正常人由于存在精细的代谢调节机制，正常人由于存在精细的代谢调节机制，服糖后服糖后0.5-1

16、小时血糖浓度暂时略有升高，小时血糖浓度暂时略有升高，耐糖曲线显示峰值耐糖曲线显示峰值10mmol/L，但尿糖阴，但尿糖阴性。性。1小时后血糖逐渐降低，一般小时后血糖逐渐降低，一般2小时左小时左右恢复至空腹右恢复至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此种糖水平。此种糖耐量曲线说明机体处理糖负荷的能力良好耐量曲线说明机体处理糖负荷的能力良好 糖尿病性糖耐量糖尿病性糖耐量 典型的糖尿病人糖耐量试验为：患者典型的糖尿病人糖耐量试验为：患者空腹血糖空腹血糖8.0mmol/L，高于正常值；服糖，高于正常值；服糖后血糖急剧升高，血糖增高的时间仍为后血糖急剧升高，血糖增高的时间仍为0.51小时，但峰值超过小时

17、，但峰值超过10mmol/L，并出，并出现尿糖；以后血糖浓度恢复缓慢，常常现尿糖；以后血糖浓度恢复缓慢，常常2小小时以后仍高于空腹水平。说明病人处理摄时以后仍高于空腹水平。说明病人处理摄入糖的能力降低。入糖的能力降低。 糖耐量受损糖耐量受损 如果非妊娠的成年人如果非妊娠的成年人OGTT呈现空腹葡萄呈现空腹葡萄糖水平糖水平8.0mmol/L，服糖后，服糖后60、90分钟分钟的血糖的血糖11mmol/L（有人（有人30分钟也可达此分钟也可达此值）而值）而2小时血糖值在小时血糖值在8-11mmol/L之间则之间则为糖耐量减低，称为亚临床或无症状的糖为糖耐量减低，称为亚临床或无症状的糖尿病。这些病人几

18、年后可能有尿病。这些病人几年后可能有1/3恢复正常，恢复正常，1/3仍为糖耐量受损，仍为糖耐量受损，1/3则转为糖尿病（每则转为糖尿病（每年约年约15）。）。耐糖试验受许多因素影响，如年龄、饮食、耐糖试验受许多因素影响，如年龄、饮食、劳动、应激、药物、胃肠功能、标本采集劳动、应激、药物、胃肠功能、标本采集和葡萄糖测定方法等。所以临床上要具体和葡萄糖测定方法等。所以临床上要具体情况具体分析情况具体分析。 葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线OGTTOGTT试验适应证：试验适应证：1 1、空腹血糖水平在临界值（、空腹血糖水平在临界值（6 67mmol/L)7mmol/L)而又疑而又疑为糖尿病患者；为糖尿病

19、患者；2 2、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群；病可能的人群；3 3、以前糖耐量异常的危险人群；、以前糖耐量异常的危险人群；4 4、妊娠性糖尿病的诊断；、妊娠性糖尿病的诊断；5 5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解释者；无法做出合理解释者；6 6、作为流行病学研究的手段。、作为流行病学研究的手段。 三三 血清糖化血红蛋白（血清糖化血红蛋白（HbHb) )的检的检测测 临床意义：临床意义：、红细胞半衰期、红细胞半衰期120120天，故天，故HbHb反映测反映测定前定前2 23 3

20、个月内血糖的平均水平，故可作个月内血糖的平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良好指标。为糖尿病长期控制的良好指标。、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者血糖，前者HbHb水平多增高，后者正常。水平多增高，后者正常。四四 果糖胺血清糖化白蛋白测定（果糖胺血清糖化白蛋白测定（AlbAlb）临床意义：临床意义：血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为1919天，测定天，测定AlbAlb可有效反映患者过去可有效反映患者过去2 23 3周内平周内平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。五五 胰岛素测定

21、胰岛素测定* *胰岛素释放试验胰岛素释放试验 和肽测定和肽测定( (类似类似OGTT )OGTT )正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平在在30306060分钟上升至高峰，可为基础值的分钟上升至高峰，可为基础值的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平。肽水平升小时恢复到基础水平。肽水平升高高5 5倍。倍。方法：放免法方法：放免法 化学发光法化学发光法注意：注意： 血胰岛素和肽测定有助于了解细胞合成和血胰岛素和肽测定有助于了解细胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。的依据。临床意义：临床意义：

22、、对有空腹低血糖的患者进行评估。、对有空腹低血糖的患者进行评估。、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。、评估胰岛素抵抗，判断型糖尿病的预、评估胰岛素抵抗，判断型糖尿病的预后。后。糖尿病病程和疗效的实验室监控糖尿病病程和疗效的实验室监控 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 果糖胺（糖化血清白蛋白）果糖胺（糖化血清白蛋白） 胰岛素抗体胰岛素抗体 肽肽 糖尿病常见急性并发症为：糖尿病常见急性并发症为： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿酮体强阳性，血酮体多尿酮体强阳性，血酮体多 mm

23、olmmol/L/L； 血血pHpH值和值和COCO2 2结合力降低，结合力降低，糖尿病非酮症高渗性昏迷：糖尿病非酮症高渗性昏迷： “三高三高”：血糖高，血钠高，血渗透压：血糖高，血钠高，血渗透压高高 尿糖强阳性尿糖强阳性 血酮体可稍增高血酮体可稍增高 pH pH值多正常值多正常乳酸酸中毒乳酸酸中毒: : 血乳酸明显增加血乳酸明显增加 mmolmmol/L/L； pH pH值降低；值降低； 乳酸丙酮酸乳酸丙酮酸 1010 除外其它酸中毒除外其它酸中毒 低血糖症低血糖症 低血糖低血糖 是指血糖浓度低于空腹参考水平下是指血糖浓度低于空腹参考水平下限，通常空腹水平低于限，通常空腹水平低于2.8mmol/L2.8mmol/L称低血糖。称低血糖。一、空腹型低血糖症一、空腹型低血糖症 激素效应、肝病、长期饥饿等激素效应、肝病、长期饥饿等二、刺激性低血糖症二、刺激性低血糖症餐后性低血糖症餐后性低血糖症