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1、循环系统疾病循环系统疾病冠冠状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化性性心心脏脏病病Coronary atherosclerotic heart disease1 1贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心肌梗死心肌梗死Myocardial infarction2 2贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科概念概念n n冠状动脉急性冠状动脉急性闭塞闭塞n n供血急剧供血急剧减少减少或或中断中断n n相应心肌严重而持久地急性相应心肌严重而持久地急性
2、缺缺血缺氧血缺氧n n导致心肌急性缺血性导致心肌急性缺血性坏死坏死3 3贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科临床特征临床特征n n持久的、剧烈的胸痛持久的、剧烈的胸痛n n血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高n n心电图特征性、进行性改变心电图特征性、进行性改变n n严重者心律失常、心力衰竭、严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克心源性休克4 4贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科一、病因和发病机制一、病因和发病机制n n
3、基本基本病因病因n n冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n n斑块斑块不稳定不稳定n n血管腔急性闭塞血管腔急性闭塞5 5贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科一、病因和发病机制一、病因和发病机制n n斑块破溃斑块破溃n n出血出血n n血小板聚集血小板聚集n n血栓形成血栓形成n n血管持续痉挛血管持续痉挛6 6贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科7 7贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教
4、研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科8 8贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科二、病理二、病理9 9贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科冠状动脉病变冠状动脉病变n n左冠脉前降支闭塞左冠脉前降支闭塞n n左心室前壁、心尖部下侧壁、前间左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌隔、二尖瓣前乳头肌n n右冠脉闭塞右冠脉闭塞n n左心室膈面左心室膈面(右冠优势右冠优势)、后间隔、后间隔、右心室、窦房结、房室结右心室、窦房结
5、、房室结1010贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科冠状动脉病变冠状动脉病变n n左冠脉回旋支闭塞左冠脉回旋支闭塞n n左心室高侧壁、膈面左心室高侧壁、膈面(左冠优势左冠优势)、左心房、房室结左心房、房室结n n左冠脉主干闭塞左冠脉主干闭塞n n广泛左心室广泛左心室1111贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心肌病变心肌病变n n冠状动脉急性闭塞后冠状动脉急性闭塞后n n20-30min心肌细胞开始坏死心肌细胞开始坏死n n1-
6、2h大部分心肌细胞坏死大部分心肌细胞坏死n n1-2w坏死组织被吸收并纤维化坏死组织被吸收并纤维化n n6-8w纤维瘢痕愈合纤维瘢痕愈合1212贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心肌病变心肌病变n n透壁性透壁性MI心内膜下心内膜下MIn nQ波性波性MI非非Q波性波性MIn nST段抬高性段抬高性MI非非ST抬高抬高性性MIn n急性急性MI陈旧性陈旧性MI1313贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科三、病理生理三、病理生理
7、n n左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩和舒张功能障碍n n取决于梗死部位、程度、取决于梗死部位、程度、范围范围n n急性期急性期泵衰竭泵衰竭n n慢性期慢性期心室重塑心室重塑1414贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科泵衰竭泵衰竭Killip分级分级n n级：无心衰，无啰音级：无心衰，无啰音n n级：左心衰，啰音级：左心衰，啰音50%肺野肺野n n级：心源性休克级：心源性休克1515贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科四、临床
8、表现四、临床表现先兆先兆n n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛症状症状1616贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科胸痛胸痛n n多发生于清晨或上午多发生于清晨或上午n n多无明显诱因多无明显诱因n n部位和性质与心绞痛相同部位和性质与心绞痛相同n n程度较程度较重重，持续时间较，持续时间较长长1717贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科胸痛胸痛n n休息及含服硝酸甘油多不缓解休息及含服硝酸甘油多不缓解n n常伴烦躁不安、出汗、恐惧、
9、常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感濒死感n n部分疼痛位于上腹部、下颌、部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部颈部或背部1818贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科胸痛胸痛n n少数无疼痛少数无疼痛n n可表现休克或急性左心衰可表现休克或急性左心衰n n多见于糖尿病或高龄患者多见于糖尿病或高龄患者1919贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科全身表现全身表现n n发热、白细胞增高、血沉增快发热、白细胞增高、血沉增快n n发病发病24-
10、48h出现出现n n持续持续1w左右左右 n n坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致2020贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科胃肠道症状胃肠道症状n n可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆胃肠道胀气、呃逆n n与坏死物质刺激迷走神经和心与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足排血量降低组织器官灌注不足等有关等有关2121贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心律失常心律失常n n75%
11、-95%n n多发生在起病多发生在起病1-2天天n n以以24h内最多见内最多见2222贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心律失常心律失常n n室性心律失常最多室性心律失常最多n n其次房室传导阻滞、室内束支其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞传导阻滞n n室上性心律失常较少室上性心律失常较少2323贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科低血压和休克低血压和休克n n20%n n多发生于起病后数小时多发生于起病后数小时-数日内数日
12、内n n梗死面积梗死面积40%易发生心源性易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足经反射、血容量不足2424贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科心力衰竭心力衰竭n n32%-48%n n多发生于发病最初几天内多发生于发病最初几天内n n主要急性左心衰竭主要急性左心衰竭n n右心室梗死出现急性右心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭2525贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科体征体征心脏体征心脏
13、体征n n心界不大或轻中度扩大心界不大或轻中度扩大n n心率多数增快，少数减慢心率多数增快，少数减慢n nS1减弱，减弱，S3或或S4奔马律奔马律n n心包摩擦音心包摩擦音n n心尖部粗糙收缩期杂音心尖部粗糙收缩期杂音2626贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科体征体征血压血压n n多数降低多数降低心律失常、心力衰竭、休克等心律失常、心力衰竭、休克等相关体征相关体征2727贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科五、实验室及器械检查
14、五、实验室及器械检查2828贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科ECG特征性改变特征性改变n nSTEMIST段段弓背向上型弓背向上型抬高抬高(损伤损伤)宽而深的宽而深的病理性病理性Q波波(坏死坏死)T波倒置波倒置(缺血缺血)2929贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科3030贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMIn n普遍性普遍性ST
15、段压低段压低0.1mVn naVR导联导联ST段抬高段抬高n nT波波对称性对称性倒置倒置n n无病理性无病理性Q波波n n无无ST段抬高段抬高3131贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMI3232贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科3333贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科动态演变动态演变n nSTEMI超急期超急期n n数小时内可
16、无明显异常数小时内可无明显异常n n或出现或出现T波高尖波高尖3434贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科3535贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科前壁前壁AMI超急期超急期3636贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科3737贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科
17、3838贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科急性期急性期n n数小时内数小时内ST段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高n n与直立与直立T波形成单相曲线波形成单相曲线n n持续数日持续数日-2w3939贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科急性期急性期n n数小时数小时-2d内出现病理性内出现病理性Q波波n n同时同时R波降低波降低n n3-4d内病理性内病理性Q波稳定波稳定n n70%-80%永存永存4040贵阳医学院内科学教研室心
18、血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科4141贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科4242贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科亚急性期亚急性期n n数日数日-2w内内ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线n n同时同时T波逐渐倒置并不断加深波逐渐倒置并不断加深n n持续数周持续数周-数月数月n n多数恢复直立多数恢复直立n n少数永存少数永存4343贵阳医学院内科学教研室心血管
19、科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科4444贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科前壁前壁AMI演变期演变期4545贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科4646贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科慢性期慢性期n n陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n病理性病理性Q波波n n冠状冠状T波波4747
20、贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科4848贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科NSTEMIn n普遍性普遍性ST段压低段压低0.1mVn n继而继而T波对称性倒置波对称性倒置n n持续数日持续数日-数周数周n n1-6月内恢复月内恢复n n多数不出现病理性多数不出现病理性Q波波4949贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科定位和定范围定位和定范围
21、n nV1-3前间壁前间壁n nV3-5前壁前壁n nV5-6 、aVL前侧壁前侧壁n n、aVF下壁下壁n n、aVL高侧壁高侧壁5050贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科下壁下壁AMI5151贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科后壁后壁AMI5252贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科侧壁侧壁AMI5353贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳
22、医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科5454贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科5555贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科5656贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科5757贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科血
23、心肌坏死标记物血心肌坏死标记物5858贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科5959贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科常规化验常规化验n n白细胞增高白细胞增高n n中性粒细胞增多中性粒细胞增多n n嗜酸性粒细胞减少或消失嗜酸性粒细胞减少或消失n n血沉增快血沉增快n nC反应蛋白反应蛋白(CRP)增高增高6060贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血
24、管科超声心动图超声心动图n n了解室壁运动和左心室功能了解室壁运动和左心室功能n n诊断室壁瘤和乳头肌功能失调诊断室壁瘤和乳头肌功能失调6161贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科放射性核素检查放射性核素检查“热点热点”心肌扫描或照相心肌扫描或照相nn99mTc-焦磷酸盐焦磷酸盐nn111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体抗肌凝蛋白单克隆抗体n n急性期急性期6262贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科放射性核素检查放射性核素检查“冷点
25、冷点”心肌扫描或照相心肌扫描或照相nn201Tl-或或99mTc-MIBIn n慢性期或慢性期或OMI6363贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科放射性核素检查放射性核素检查放射性核素血池造影放射性核素血池造影nn99mTc标记红细胞或白蛋白标记红细胞或白蛋白6464贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科放射性核素检查放射性核素检查单光子发射计算机化体层显像单光子发射计算机化体层显像(SPECT)n n正电子发射计算机体层扫描正电
26、子发射计算机体层扫描(PET)n n观察心肌代谢变化，判断存活观察心肌代谢变化，判断存活6565贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断6666贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科诊断诊断n n典型临床表现典型临床表现缺血性胸痛缺血性胸痛n n特征性心电图改变及动态演变特征性心电图改变及动态演变n n心肌坏死标记物增高及变化心肌坏死标记物增高及变化6767贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内
27、科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科AMI诊断指南诊断指南n n心肌坏死标记物显著增高心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项并具有以下一项n n新出现病理性新出现病理性Q波波n nST-T动态改变动态改变n n心肌缺血性胸痛症状心肌缺血性胸痛症状n nPCI后后6868贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科鉴别诊断鉴别诊断心绞痛心绞痛主动脉夹层主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞急腹症急腹症急性心包炎急性心包炎6969贵阳医学院内科学教研室心血管
28、科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科七、并发症七、并发症乳头肌功能失调或断裂，乳头肌功能失调或断裂，50%心脏破裂，游离壁或室间隔，心脏破裂，游离壁或室间隔，少见少见7070贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科七、并发症七、并发症栓塞，栓塞，1%-6%心室壁瘤，心室壁瘤，5%-20%心肌梗死后综合征，心肌梗死后综合征，10%7171贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科八、治
29、疗八、治疗7272贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科原则原则n n早早发现发现早早住院住院早早治疗治疗n n尽快尽快恢复恢复心肌血液灌注心肌血液灌注n n挽救挽救濒死心肌濒死心肌n n30min内开始溶栓内开始溶栓n n90min内开始内开始PCI7373贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科治疗原则治疗原则n n防止防止心肌梗死面积扩大心肌梗死面积扩大n n缩小缩小心肌缺血范围心肌缺血范围n n及时处理及时处理并发症并发症n
30、n防止防止心脏猝死心脏猝死n n保护保护和和维持维持心脏功能心脏功能7474贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科7575贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科监护和一般治疗监护和一般治疗休息休息n n急性期卧床休息急性期卧床休息体力体力与与精神精神吸氧吸氧n n间断或持续吸氧间断或持续吸氧7676贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科监护及一般治疗监
31、护及一般治疗饮食饮食n n少量多餐、容易消化、低脂低少量多餐、容易消化、低脂低钠钠保持大便通畅保持大便通畅7777贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科一般治疗及监护一般治疗及监护CCU动态监测动态监测3-5dn n心电图心电图心律、心率心律、心率n n血压血压n n呼吸呼吸血氧饱和度血氧饱和度n n必要时血流动力学监测必要时血流动力学监测7878贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科抗血小板与抗凝抗血小板与抗凝n n常规应用常规应
32、用、联合应用联合应用n n静脉溶栓或静脉溶栓或PCI均需用均需用n nSTEMI或或NSTEMI均可用均可用7979贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科抗血小板抗血小板n n阿司匹林阿司匹林n n即服水溶片或嚼服肠溶片即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mgn n150-300mg，qd，3dn n75-150mg，qd，长期维持，长期维持8080贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科抗血小板抗血小板n n氯吡格雷氯吡格雷n n首
33、剂首剂300mg，以后，以后75mg，qdn n血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体受体拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班8181贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科抗凝抗凝n n肝素肝素n n低分子肝素低分子肝素n n连续应用连续应用5-7d8282贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科解除疼痛解除疼痛n n迅速止痛，确切可靠迅速止痛，确切可靠n n哌替啶、吗啡、可待因、罂粟哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硷等n n硝酸甘油持续静滴硝
34、酸甘油持续静滴24-48hn n心肌再灌注心肌再灌注8383贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科再灌注心肌再灌注心肌n n起病起病3-6h最多最多12h内，闭塞冠内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活濒临坏死心肌存活n n最最积极有效积极有效治疗措施治疗措施溶栓疗法溶栓疗法30min内开始内开始8484贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科适应症适应症n n持续胸痛持续胸痛半小时半小时以
35、上以上n n2个相邻导联个相邻导联ST段抬高段抬高n n胸导联胸导联0.2mVn n肢导联肢导联0.1mVn n年龄年龄180/110mmHg8888贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科禁忌症禁忌症使用抗凝药物或有出血倾向使用抗凝药物或有出血倾向创伤创伤4W或心肺复苏或心肺复苏10min外科大手术外科大手术3W不宜压迫部位大血管穿刺不宜压迫部位大血管穿刺2w8989贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科常用溶栓药物常用溶栓药物n
36、n尿激酶尿激酶(UK)n n链激酶链激酶(SK)或重组链激酶或重组链激酶(r-SK)n n重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)n n瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)9090贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科常用溶栓药物常用溶栓药物n n纤维蛋白溶解酶原激活剂纤维蛋白溶解酶原激活剂n n激活血栓中纤维蛋白溶解酶原激活血栓中纤维蛋白溶解酶原n n变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓n n再通率再通率60%-80%9191贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血
37、管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科再通判断再通判断直接判断指征直接判断指征n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n血流血流TIMI-9292贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科间接指征间接指征n n抬高抬高ST段段2h内回降内回降50%n n胸痛胸痛2h内基本消失内基本消失n n2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常n n如窦缓、如窦缓、AVB、非阵发性室速、非阵发性室速9393贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内
38、科学教研室心血管科9494贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科间接指征间接指征n n血清血清CK-MB酶峰值提前到酶峰值提前到14h内出现内出现n n血清血清CK酶峰值提前到酶峰值提前到16h内内出现出现9595贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科PCIn n急诊经皮冠状动脉介入治疗急诊经皮冠状动脉介入治疗n n再灌注效果好再灌注效果好n n具备条件医院首选具备条件医院首选n n90min内开始急诊内开始急诊PCI9696贵阳医
39、学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科9797贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科9898贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科9999贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科100100贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科
40、贵阳医学院内科学教研室心血管科101101贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科102102贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科CABGn n急诊主动脉急诊主动脉-冠状动脉旁路移植冠状动脉旁路移植术术n nPCI失败失败n n溶栓无效溶栓无效103103贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科抑制神经内分泌激活抑制神经内分泌激活n n受体阻滞剂、受体阻
41、滞剂、ACEI、ARBn n改善心室重塑改善心室重塑n n减少并发症减少并发症n n防止再梗死防止再梗死n n降低死亡率降低死亡率104104贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科处理并发症处理并发症消除心律失常消除心律失常n n及时处理严重心律失常避免猝及时处理严重心律失常避免猝死死n n不主张预防性使用抗心律失常不主张预防性使用抗心律失常药物药物105105贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科控制休克控制休克n n补充血容量，
42、应用升压药物和补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱电解质紊乱n nIABP辅助循环急诊辅助循环急诊PCI或或CABG106106贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科107107贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科纠正心力衰竭纠正心力衰竭n n吗啡、血管扩张剂硝普钠与利吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主尿剂为主n n24h内禁用或慎用洋地黄类内禁用或慎用洋地黄类108108贵阳医
43、学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢n n1,6-二磷酸果糖二磷酸果糖n n曲美他嗪曲美他嗪n n极化液极化液(GIK)109109贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科右室梗死处理右室梗死处理n n扩张血容量为主扩张血容量为主n n24h内可达内可达3-6Ln n不宜用利尿剂不宜用利尿剂110110贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学
44、教研室心血管科NSTEMI处理处理n n抗血小板、抗凝为主抗血小板、抗凝为主n n急诊急诊PCI或急诊或急诊CABGn n不宜溶栓治疗不宜溶栓治疗n n再梗死率及远期病死率较高再梗死率及远期病死率较高111111贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科恢复期处理恢复期处理n n症状限制性运动负荷试验症状限制性运动负荷试验n n放射性核素显像放射性核素显像n n超声心动图超声心动图n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n必要时择期必要时择期PCI或或CABG112112贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室
45、心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科预防预防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，Blood pressure controlC、Cholesterol lowing，Cigarettes quitingD、Diet control，Diabetes treatmentE、Education，Exercise113113贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科复习思考题复习思考题n n急性心肌梗死的临床表现有哪些？急性心肌梗死的临床表现
46、有哪些？n n急性急性STEMI的心电图改变特点是什么？的心电图改变特点是什么？n n心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？升高特点如何？n n急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？n n急性心肌梗死的治疗原则有哪些？急性心肌梗死的治疗原则有哪些？n n急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？n n溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？什么？114114贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科贵阳医学院内科学教研室心血管科
