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1、妇科常见恶性疾病的诊断妇科常见恶性疾病的诊断前前言言v近年来妇产科恶性肿瘤发病率逐年升高，发病年龄逐步年轻化，主要以手术治疗辅助必要的放化疗；v在手术方式上由以往的大切口向微创方向发展；v积极的治疗，及早的诊断使妇科恶性肿瘤的生存率及预后得到大幅改善；第一部分解剖回顾内生殖器解剖内生殖器解剖盆腔血供盆腔血供淋巴结引流途径淋巴结引流途径盆腔相邻器官盆腔相邻器官盆腔相邻器官盆腔相邻器官生殖器生殖器及功能及功能盆腔相邻器官盆腔相邻器官盆腔相邻器官盆腔相邻器官女性内生殖器女性内生殖器女性内生殖器女性内生殖器淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫血液及血液及淋巴系统淋巴系统妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤v外
2、阴外阴v阴道阴道v子宫内膜子宫内膜v宫颈宫颈v卵巢卵巢v输卵管输卵管v滋养细胞滋养细胞妇科肿瘤妇科肿瘤外阴肿瘤外阴肿瘤-VIN阴道肿瘤阴道肿瘤-VAIN-治疗治疗子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤-CIN-诊断诊断子宫肿瘤子宫肿瘤-EIN-预后预后输卵管肿瘤输卵管肿瘤-随访随访卵巢肿瘤卵巢肿瘤-LMP诊断治疗复发！治愈诊断/治疗一、外阴肿瘤一、外阴肿瘤一、外阴良性肿瘤：一、外阴良性肿瘤： 较少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、较少见。主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管乳头瘤、汗腺瘤等。其他如神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等则更少见。瘤、血管瘤等则更少见。二、二、 外阴
3、上皮内瘤样外阴上皮内瘤样病变（病变（VIN）包括：包括：1.外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变2.外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变：外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变：(pagets病，未浸润的黑色素细胞病，未浸润的黑色素细胞瘤）瘤）VIN很少很少发生浸润癌。发生浸润癌。A A、外阴上皮内瘤样、外阴上皮内瘤样病变（病变（VIN）【临床表现】【临床表现】瘙痒、破损溃疡、丘疹、斑点，灰白或粉红色。瘙痒、破损溃疡、丘疹、斑点，灰白或粉红色。【病理诊断与分级】【病理诊断与分级】1.外阴鳞状上皮内瘤样病变：外阴鳞状上皮内瘤样病变：分分、3级级分别为轻、中、重度不典型增生及原位癌。分别为轻、中、重
4、度不典型增生及原位癌。2.外阴非鳞状上皮内瘤样病变：外阴非鳞状上皮内瘤样病变：外阴外阴pagets病病【治疗】【治疗】VIN：5%5Fu软膏涂抹；激光治疗。软膏涂抹；激光治疗。VIN：病灶切除或单纯外阴切除：病灶切除或单纯外阴切除pagets病：较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除病：较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除占女性生殖道癌肿的占女性生殖道癌肿的3%5%，以，以60岁、外阴鳞癌最常见。岁、外阴鳞癌最常见。一、一、鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：80%90%外阴色素减退，长期慢性刺激、单纯疱疹病毒外阴色素减退，长期慢性刺激、单纯疱疹病毒型、型、HPV、EMB。【诊断】【诊断】v不易治愈的外阴瘙痒和不同
5、形态的肿物不易治愈的外阴瘙痒和不同形态的肿物v单或双侧腹股沟淋巴结增大质硬固定单或双侧腹股沟淋巴结增大质硬固定v活组织检查确诊。活组织检查确诊。【治疗】【治疗】1.手术：主要的治疗手段手术：主要的治疗手段 2.放疗放疗、3.化疗化疗B、外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤 二、外阴恶性黑色素瘤：二、外阴恶性黑色素瘤：占占2%3%，常来自结合痣或复合痣。发生于任常来自结合痣或复合痣。发生于任何年龄妇女。外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及早何年龄妇女。外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及早切除。切除。 三、外阴基底细胞癌：三、外阴基底细胞癌： 很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。很少见，来源于表皮的原始基底细胞或毛
6、囊。常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、常伴发其他原发性恶性肿瘤如乳、胃、直肠、肺、宫颈、子宫内膜及卵巢癌。宫颈、子宫内膜及卵巢癌。治疗原则是较广切除局治疗原则是较广切除局部病灶，不需根治术。部病灶，不需根治术。 二、二、 宫宫 颈颈 癌癌v死亡率居癌症的死亡率居癌症的第第2位位（20%）vHPV、单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒型、巨细胞病毒型、巨细胞病毒v好发好发鳞柱交界部鳞柱交界部，移行带区。移行带区活跃的移行带区。移行带区活跃的未成熟细胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、未成熟细胞，或增生的鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相排列紊乱、细胞核深染、核异型、核分裂相
7、形成宫颈上皮内瘤样病变（形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN)，有的也可向，有的也可向宫颈浸润癌宫颈浸润癌发展发展。v鳞状上皮化生：基地具有分化潜能细胞鳞状上皮化生：基地具有分化潜能细胞v鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入;见于糜烂修复见于糜烂修复【病理】【病理】 1. 1. 宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变 CIN CIN (1) (1) 宫颈不典型增生宫颈不典型增生: : 分轻、中、重度。分轻、中、重度。 (2) (2) 宫颈原位癌：又称上皮内癌宫颈原位癌：又称上皮内癌 2. 2. 宫颈浸润癌宫颈浸润癌 (1) (1) 鳞癌：占鳞癌：占909095%95%。
8、 (2) (2) 腺癌腺癌 外生型：外生型： 内生型：深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。内生型：深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。 溃疡型：溃疡型： 颈管型：宫颈外口内，隐藏在宫颈管。颈管型：宫颈外口内，隐藏在宫颈管。 鳞癌镜检鳞癌镜检： 镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌：小团癌细胞似泪滴状、锯小团癌细胞似泪滴状、锯齿状齿状穿破穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：范围超出早浸，呈网状或团块范围超出早浸，呈网状或团块状融合浸润状融合浸润间质，细胞分化程度分为：间质，细胞分化程度分为： 级级：角化性大细胞型，分化较好。：角化性大细胞型，分化
9、较好。 级级：非角化性大细胞型，中分化。：非角化性大细胞型，中分化。 级级：小细胞型，未分化。：小细胞型，未分化。（2 2）腺癌：）腺癌：约占约占5%10%， 粘液腺癌：粘液腺癌：来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，有乳头状突起。镜下见腺体结构，有乳头状突起。 宫颈恶性腺瘤：宫颈恶性腺瘤：又称又称偏差极小的腺癌偏差极小的腺癌，貌，貌似良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，似良性，无异型性，但形态多变，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，有间质反应包绕。浸润宫颈壁深层，有间质反应包绕。 鳞腺癌：鳞腺癌：较少见，来源于宫颈粘膜柱状细较少见，来源于宫颈粘膜柱状细胞，
10、幼稚，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上胞，幼稚，同时向腺癌及鳞癌方向发展，两种上皮性癌在同一部位紧密结合皮性癌在同一部位紧密结合。【转移途径】【转移途径】 直接蔓延、淋巴转移、血行转移直接蔓延、淋巴转移、血行转移。一级组（宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内髂外淋巴结）二级组（髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）【临床分期】【临床分期】 【临床表现】【临床表现】 1 1症状：症状：接触性出血接触性出血。阴道排阴道排液液，水样、脓性或米汤样，有腥臭或水样、脓性或米汤样，有腥臭或恶恶臭味臭味。晚期则可因癌肿压迫盆腔组织最。晚期则可因癌肿压迫盆腔组织最后患者消瘦、发热、全身衰竭等。后患者消瘦、发热、
11、全身衰竭等。 2 2体征体征：不同类型局部体征不不同类型局部体征不同，妇检扪及附件增厚，结节状，浸润同，妇检扪及附件增厚，结节状，浸润可达盆壁，形成冰冻骨盆。可达盆壁，形成冰冻骨盆。【诊断】【诊断】重点重点1子宫颈刮片细胞学检查子宫颈刮片细胞学检查：是筛查、普查宫颈是筛查、普查宫颈癌的主要方法之一。癌的主要方法之一。2碘试验：碘试验：确定宫颈病变危险区取材活检部位。确定宫颈病变危险区取材活检部位。3阴道镜检查阴道镜检查：观察宫颈表面有无异型上皮或：观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变部位活检。早期癌变，选择病变部位活检。4宫颈活组织检查宫颈活组织检查：最可靠和不可缺少的方法最可靠和不可
12、缺少的方法，取材要取材要深，多点深，多点取材。取材。5锥切既是诊断也是治疗锥切既是诊断也是治疗确诊后酌行确诊后酌行胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或或CT等检查，确定临床分期等检查，确定临床分期,制定治疗方案。制定治疗方案。【鉴别诊断】【鉴别诊断】1、宫颈糜烂和宫颈息肉；宫颈糜烂和宫颈息肉；2 2、子宫粘膜下肌瘤；、子宫粘膜下肌瘤；3 3、宫颈结核；、宫颈结核；4 4、宫颈乳头状瘤；、宫颈乳头状瘤；5 5、宫颈尖锐湿疣；、宫颈尖锐湿疣；【治疗原则】【治疗原则】1CIN：级级暂按炎症处理，暂按炎症处理，36月随访刮片或活检。月随访刮片或活检。级级激光或锥切术
13、，随访激光或锥切术，随访。级级子宫全切术。子宫全切术。2宫颈浸润癌：宫颈浸润癌：(1)手术：手术：根据临床分期、年龄、全身情况、根据临床分期、年龄、全身情况、a1期：全子宫切除术；期：全子宫切除术；a2期：子宫根治术，卵巢正常者可保留，酌情行盆腔期：子宫根治术，卵巢正常者可保留，酌情行盆腔淋巴结清扫术；淋巴结清扫术；ba期：广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。卵期：广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。卵巢正常者应予保留。巢正常者应予保留。(2)放射治疗：放射治疗：b期以上病人。期以上病人。(3)综合治疗综合治疗(4)新辅助化疗新辅助化疗: :术前先期化疗术前先期化疗, ,缩小肿瘤体积和范围，降低肿
14、瘤分期缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期【新辅助化疗【新辅助化疗治疗模式的变化】治疗模式的变化】方案：铂类和紫杉醇常用，动脉介入或全身化疗。方案：铂类和紫杉醇常用，动脉介入或全身化疗。用药用药2 2周显效，周显效，1-21-2个疗程后个疗程后10-1410-14天手术。天手术。新手术方式：子宫颈广泛切除盆腔淋巴清扫新手术方式：子宫颈广泛切除盆腔淋巴清扫（腔镜下）或术后淋巴化疗。（腔镜下）或术后淋巴化疗。B B超诊断及随访超诊断及随访1 1宫颈的体积、大小宫颈的体积、大小分期；分期；2 2宫旁浸润范围宫旁浸润范围分期；分期；3 3双侧输尿管，肾盂积水；双侧输尿管，肾盂积水；4 4肿块血液信号、指数
15、，判断良恶性；肿块血液信号、指数，判断良恶性；5 5宫颈癌形态类型：糜烂型、外生型、内生型、内蚀形。宫颈癌形态类型：糜烂型、外生型、内生型、内蚀形。阴道阴道B超在宫颈超在宫颈CIN治疗后妊娠妇女中预测早产的价值治疗后妊娠妇女中预测早产的价值阴道阴道B B超测量超测量宫颈长度宫颈长度能够预测早产。能够预测早产。【预后】【预后】与临床期别、病理类型及治疗方法有关。与临床期别、病理类型及治疗方法有关。腺癌放疗效果不如鳞癌。腺癌放疗效果不如鳞癌。晚期病例主要死因：晚期病例主要死因：尿毒症；尿毒症；出血；出血；感感染；染；全身转移或衰竭。全身转移或衰竭。【随访】【随访】治疗后最初每月治疗后最初每月1次，
16、次，3月后每月后每3个月个月1次，一年后次，一年后每半年每半年1次，第次，第3年后每年年后每年1次或函询。有症状随时就诊。次或函询。有症状随时就诊。二、卵巢肿瘤二、卵巢肿瘤1、女性生殖器常见恶性肿瘤之一女性生殖器常见恶性肿瘤之一2、恶性卵巢肿瘤，由于诊断时多已晚期，、恶性卵巢肿瘤，由于诊断时多已晚期，5年生存率年生存率25%40%组织学分类图三、发病机制与高危因素三、发病机制与高危因素1、持续排卵学说持续排卵学说2、高促性腺激素、高促性腺激素3、癌基因及抑癌基因、癌基因及抑癌基因1、遗传和家族因素、遗传和家族因素20%25%2、环境因素、环境因素3、内分泌因素、内分泌因素4、年龄因素：年龄因素
17、：5、可能有关因素：接触滑石粉、可能有关因素：接触滑石粉、初潮早、绝经晚、社会环境等。初潮早、绝经晚、社会环境等。A、卵巢良性肿瘤1：2、粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤:上皮性肿瘤。上皮性肿瘤。占20%，生育年龄多数单侧，多房性单侧，多房性，生长至较大程度。囊壁单层分泌粘液的高柱状上皮细胞，富有胞浆，胞核位于基底部。1、浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤为上皮性肿瘤。为上皮性肿瘤。占25%，3040岁多为单侧，单侧，大小不等，囊性。乳头型者恶变率乳头型者恶变率50%；囊壁为单层立方或柱状上皮。A、卵巢良性肿瘤23、Brenner（勃勒纳瘤）瘤：（勃勒纳瘤）瘤：为上皮性肿瘤为上皮性肿瘤良性为99%。多见4050
18、岁，单侧多。肿瘤为实性。镜下：上皮细胞巢包埋于纤维间质中，常见明显核纵沟，呈咖啡豆样咖啡豆样外观。10%15%：不规则出血；15%：子宫内膜增生；15%30%：双侧卵巢伴有另外一种肿瘤。A、卵巢良性肿瘤34、卵泡膜细胞瘤：为性索间质肿瘤，实性。卵泡膜细胞瘤：为性索间质肿瘤，实性。0.5%1%,卵巢具有内分泌功能具有内分泌功能肿瘤多发现于绝经期前后，29%有腹部肿块史，10%有腹胀；常合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌;肿瘤多为单侧，大小不一，切面实性灰白色;镜下瘤细胞短梭形,胞浆富含脂质细胞交错排列成旋涡状。A、卵巢良性肿瘤45、纤维瘤：为性索间质肿瘤、纤维瘤：为性索间质肿瘤占卵巢肿瘤2%5
19、%，单侧多，双侧10%，多见于中年妇女；表面光滑，或结节状，切面灰白色，实性，坚硬。镜下由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列成编织状。Meigssyndrome（梅格斯综合征）：卵巢纤维瘤合并胸腹水，称之。约1%5%。A、卵巢良性肿瘤56、成熟性囊性畸胎瘤、成熟性囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，占卵巢肿瘤的10%20%，绝大多数为2030岁；占畸胎瘤的95%。多为单侧，双侧10%17%，因肿瘤多有蒂，又有一定的重量，易发生扭转。恶变率2%4%。为生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤。肿瘤可含外、中、内胚层组织。卵巢良性肿瘤并发症卵巢良性肿瘤并发症1、蒂扭转：妇科急腹症。10%并发蒂扭转。蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带
20、、输卵管。蒂：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管。2、破裂：约3%的会发生破裂，有外伤性和自发性良种3、感染：多发生在肿瘤蒂扭转或破裂之后，发生率约1%3%。4、恶变：卵巢良性肿瘤诊断卵巢良性肿瘤诊断1、病史：2、临床表现：症状；体征：3、辅查：超声检查、CT检查、MRI检查、腹腔镜检查等。4、肿瘤标志物卵巢良性肿瘤治疗卵巢良性肿瘤治疗1、良性卵巢肿瘤确诊后即应手术治疗，有扭转破裂等合并症时应急诊手术。2、根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。3、年轻患者应行卵巢肿瘤剥除术；围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。4、术中应作快速冰冻切片组织学检查。B、卵巢恶性肿瘤11、浆液性囊腺
21、癌浆液性囊腺癌最常见的恶性肿瘤，占40%60%，有25%囊性，66%囊实性，8%左右完全实性。5年存活率仅为20%30%。2、粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌占10%，单侧多见。预后较浆液性囊腺癌好。5年存活率40%50%。B、卵巢恶性肿瘤23、卵巢内膜样癌卵巢内膜样癌占卵巢恶性肿瘤的10%20%。常并发子宫内膜癌。5年存活率40%50%。4、透明细胞癌透明细胞癌发生率低于6%。镜下可找到透明细胞或鞋钉样细胞。常伴发卵巢及盆腔子宫内膜异位症。与卵巢内膜样癌易于混淆。B、卵巢恶性肿瘤（3性索间质）性索间质）1、颗粒细胞瘤：低度恶性颗粒细胞瘤：低度恶性幼年型幼年型30岁以前约5%表现恶性,复发快成人型成人
22、型1/3生殖年龄，2/3在绝经后。占卵巢恶性肿瘤的10%，低度恶性复发间隔长，扩散主要在腹腔内。2、支持细胞支持细胞-间质细胞瘤（睾间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）丸母细胞瘤）75%发生在30岁以下，支持细胞分泌一定量雄激素，但间质细胞也可产生雌激素。多为良性。10%30%呈恶性行为。5年存活率70%90%。镜下：由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。B、卵巢恶性肿瘤（4生殖细胞肿瘤）生殖细胞肿瘤）1、未成熟畸胎瘤未成熟畸胎瘤好发于青少年。含23胚层，肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。复发及转移率均高。有逆转现象。逆转现象。5年存活率仅20%左右。2、无性细胞瘤无性细胞瘤
23、中等恶性肿瘤，占恶性肿瘤的5%。好发于青春期/生育期妇女。放疗特别敏感。5年存活率达90%。B、卵巢恶性肿瘤4生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤3、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）内胚窦瘤（卵黄囊瘤）多见儿童及年轻妇女，恶性程度高恶性程度高。肿瘤细胞产生甲胎蛋白，其浓度与肿瘤消长有关，是诊断及治疗监护时的重要标志物。肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗，生存期明显延长。B、卵巢恶性转移性肿瘤转移性肿瘤51、体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。2、常见原发性癌有：乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。3、占卵巢肿瘤的5%10%。预后极差。4、库肯勃瘤（Krukenberg
24、tumor）：原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。镜下见典型的印印戒细胞。戒细胞。B、卵巢恶性肿瘤特点1、转移途径：2、组织学分级：3、临床分期；4、临床表现：临床表现：早期常无症状，一旦出现症状已属晚期，常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。分分期期FIGO表表I期期肿瘤局限于卵巢瘤局限于卵巢Ia期期肿瘤局限于一瘤局限于一侧卵巢卵巢,包膜完整包膜完整,表面无表面无肿瘤瘤,无腹水无腹水,或有腹水而未或有腹水而未见恶性性细胞胞Ib期期肿瘤局限于两瘤局限于两侧卵巢卵巢,包膜完整包膜完整,表面无表面无肿瘤瘤,无腹水无腹水,或有腹水而未或有腹水而未见恶性性细胞胞Ic期期Ia期或期
25、或Ib期期,有表面有表面肿瘤生瘤生长,包膜破裂包膜破裂,腹水或腹腔冲洗液可腹水或腹腔冲洗液可见恶性性细胞胞IIII期期 肿瘤侵人一侧或双侧卵巢并向盆腔蔓延肿瘤侵人一侧或双侧卵巢并向盆腔蔓延IIaIIa期期 蔓延和蔓延和( (或或) )转移至子宫和转移至子宫和( (或或) )输卵管输卵管IIbIIb期期 蔓延至盆腔其他组织蔓延至盆腔其他组织IIcIIc期期 IIa IIa期或期或IIbIIb期期, ,表面肿瘤生长表面肿瘤生长, ,包膜破裂包膜破裂, ,腹水或腹腔冲洗液可见腹水或腹腔冲洗液可见 恶性细胞恶性细胞 期期 肿瘤侵人一侧或双侧卵巢肿瘤侵人一侧或双侧卵巢, ,伴盆腔以外种植和伴盆腔以外种植
26、和( (或后腹膜或腹或后腹膜或腹 股沟淋巴结转移股沟淋巴结转移, ,肝脏表面转移为肝脏表面转移为期期 a a期期 肿瘤大体所见局限于盆腔肿瘤大体所见局限于盆腔, ,淋巴结阴性淋巴结阴性, ,但组织学证实有腹腔腹但组织学证实有腹腔腹 膜表面种植膜表面种植 b b期期 肿瘤侵人一侧或双侧卵巢肿瘤侵人一侧或双侧卵巢, ,腹腔腹膜种植瘤直径腹腔腹膜种植瘤直径2cm,2cm,淋巴结淋巴结 阴性阴性 C C期期 腹腔腹膜种植直径腹腔腹膜种植直径2cm,2cm,和和( (或或) )腹膜后或腹股沟淋巴结转移腹膜后或腹股沟淋巴结转移VI期期肿瘤侵及一瘤侵及一侧或双或双侧卵巢卵巢,并有并有远处转移。胸水存在移。胸
27、水存在时需找到需找到恶性性肿瘤瘤细胞胞,肝肝实质有有转移移鉴别内容鉴别内容良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤病史病史病程长病程长,逐渐增大逐渐增大病程短，迅速增大病程短，迅速增大体征体征单侧多，活动单侧多，活动囊性囊性表面光滑表面光滑,无腹水无腹水双侧多，固定双侧多，固定实性或半实半囊实性或半实半囊表面结节状不平表面结节状不平伴腹水，多血性，可伴腹水，多血性，可能查到癌细胞能查到癌细胞一般情况一般情况良好良好逐渐出现恶病质逐渐出现恶病质B型超声型超声为液性暗区为液性暗区有间隔光带有间隔光带边缘清晰边缘清晰液性暗区液性暗区内有杂乱光团、点内有杂乱光团、点肿块界限不清肿块界限不清卵巢良恶性肿瘤鉴别表
28、卵巢良恶性肿瘤鉴别表B、卵巢恶性肿瘤治疗治疗原则治疗原则：手术为主加用化疗、放疗综合治疗。1、手术治疗：全子宫双附件大网膜阑尾、盆腹腔淋巴结清扫2、化学药物治疗：术前先期化疗手术术后辅助化疗3、放射治疗：少用卵巢肿瘤超声检查卵巢肿瘤处理流程肿瘤肿瘤表现表现可以介乎两者之间，称为交界性肿可以介乎两者之间，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘性囊腺瘤）囊腺瘤和粘性囊腺瘤）化疗无效化疗无效C、交界性肿瘤定义交界性肿瘤定义三、原发性腹膜癌v中老年女性多见，男性也可发生中老年女性多见，男性也可发生v常见症状：腹痛、腹胀、腹水常见症状：腹痛、腹胀、腹水v化验室检查
29、：化验室检查：CA125增高增高v腹、盆腔腹膜弥漫性分布腹、盆腔腹膜弥漫性分布v卵巢仅表浅受累，其他脏器无原卵巢仅表浅受累，其他脏器无原发灶发灶v病理类似卵巢上皮性肿瘤病理类似卵巢上皮性肿瘤原发性腹膜癌原发性腹膜癌v组织来源胚胎残留学说：来源于腹膜上残留胚胎性苗勒细胞第二苗勒系统学说：女性腹膜为第二苗勒系统，腹膜间皮及下方间质与卵巢上皮均具有向苗勒系统上皮分化的潜能原发性腹膜癌v病理类型:原发于卵巢的各类肿瘤均可发生于腹膜卵巢外腹膜浆液性乳头状癌宫内膜样癌移行细胞癌恶性混合性苗勒管瘤透明细胞癌四、输卵管癌v病因：不明v临床表现：腹痛、包块、排液，单侧居多v诊断：超声、腹腔镜v治疗：同卵巢癌五、
30、子宫内膜癌五、子宫内膜癌子宫内膜癌妇科常见恶性肿瘤。西方发达国家位居妇科恶性肿瘤首位，在我国仅次于宫颈癌。多见于50-69岁妇女，绝经后发病率占70-75%，40岁以前发病率仅为5%。分型I型：EC发病与雌激素有关，特点：年龄轻，组织学类型为子宫内膜样腺癌，预后相对较好，DNA为整倍体。II型：EC与雌激素刺激无关，多见于绝经后妇女，DNA为非整倍体，预后差，组织学类型为乳头状浆液性癌。病因内、外源性雌激素刺激：内、外源性雌激素刺激：HRT增加发病风险，可持续至停药后增加发病风险，可持续至停药后10年。年。他莫西芬（他莫西芬（TAM，弱雌激素作用）长期应用。，弱雌激素作用）长期应用。肥胖：高血
31、压、糖尿病（三联症）肥胖：高血压、糖尿病（三联症）遗传：卵巢癌、乳癌、非乳头状结肠癌属癌症家遗传：卵巢癌、乳癌、非乳头状结肠癌属癌症家族综合征，族综合征，EC危险性增多。危险性增多。I型型EC：子宫内膜单纯增生、复杂性增生、单纯：子宫内膜单纯增生、复杂性增生、单纯不典型增生、复杂不典型增生，发展成不典型增生、复杂不典型增生，发展成EC的几率的几率分别为分别为1%、3%、8%、29%。预后相关因素预后因素：1年龄；2期别；3组织学类型；4组织学分级；5肌层浸润深度；6淋巴结转移；7淋巴及血管间隙受累、瘤栓；8癌灶周围子宫内膜增生；9性激素受体表达；10治疗方案选择。子宫内预后因素：组织分级、细胞
32、类型、肌层浸润深度、宫颈受累与否（主要）；宫腔受累范围、淋巴血管间隙浸润、肿瘤新生血管等（较次要）。子宫外预后因素：附件转移、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，腹腔内种植转移灶及远处转移灶，腹腔细胞学阳性。病理组织学分类子宫内膜样腺癌：常见，占EC的60%；子宫内膜乳头状浆液性癌（UPSC）与透明细胞癌：均属II型EC；子宫内膜粘液腺癌：少见；年轻患者EC的诊断引起高度重视，40岁以下妇女的EC多数为高分化。应注意与不典型子宫内膜增生及不典型息肉状腺肌瘤鉴别。EC与超声检查了解子宫大小、宫腔形状、子宫内膜厚度、宫腔内有无赘生物、肌层浸润程度、子宫周围、附件及淋巴结有无转移。经阴道彩超诊断符合率可达9
33、0%以上。经阴道超声能显示较小宫腔内肿块，对边界、内部结构、子宫肌层的侵犯范围显示清晰。EC与超声检查彩色多普勒于病变区域显示较丰富的血流信号，并在肿块周边及其内部测定低阻力型动脉血流，可明显提高诊断率，为首选方法。绝经后妇女发现子宫大小与绝经年份不符，子宫内膜厚度5mm，存在宫腔积液时应警惕EC存在。Granberg报道EC的内膜厚度17.75.8mm，正常绝经后妇女仅为3.20.7mm。当子宫内膜5mm者，可不做检测；厚度在5-8mm则为筛查对象，连续监测或分段诊刮。判断子宫内膜癌深肌层侵犯的准确性研究IVUS：准确性69-70%，灵敏度76-80%，特异性65-93%；CDFI：肿瘤的生
34、长和血管的生长促使子宫血流增加是诊断深肌层侵犯的基础；子宫动脉血流改变与肿瘤体积成正比；Develioglu认为联合子宫动脉的RI值、IVUS可以明显提高判断肌层侵犯的灵敏及特异度。子宫动脉的RI值有一定价值，0.53为临界值。CDFI深肌层侵犯准确性为83.3%鉴别诊断子宫内膜增生胚胎组织残留定义定义:来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。膜癌。 四、妊娠滋养细胞肿瘤四、妊娠滋养细胞肿瘤A、 葡萄胎葡萄胎指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变成水泡，水增生，终末绒毛转变
35、成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块水泡状胎块。病理及病因病理及病因n流行：东南亚高发，1/500600妊娠。1%3%病例可第二次发生。n病因;1.年龄：40或20岁高发。2.完全性葡萄胎核型为空卵受精。3.部分性葡萄胎核型常为三倍体。n病理：1.滋养细胞呈不同程度增生。2.绒毛间质水肿及退行性变。3.绒毛间质中血管消失。葡萄胎大体标本部分型葡萄胎与完全型临床表现与鉴别诊断临床表现与鉴别诊断1.停经后阴道流血停经后阴道流血2.腹痛腹痛3.子宫异常增大子宫异常增大4.卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿5.妊高征征象妊高征征象6.甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象1
36、.流产流产2.双胎妊娠双胎妊娠3.羊水过多羊水过多4.异位妊娠异位妊娠诊断诊断n停经后不规则阴道流血停经后不规则阴道流血n子宫子宫5个月妊娠大小未触及胎体，听不到个月妊娠大小未触及胎体，听不到胎心、无胎动。胎心、无胎动。n妊娠剧吐、双侧附件囊肿均支持诊断。妊娠剧吐、双侧附件囊肿均支持诊断。n若在阴道排除的血液中查见水泡状组织，若在阴道排除的血液中查见水泡状组织，则可诊断。则可诊断。n辅助检查：辅助检查：HCG测定；测定；B超检查；超检查；X线检查。线检查。高危因素高危因素n-HCG大于大于10，0000IU/Ln子宫明显大于孕月，黄素囊肿大于子宫明显大于孕月，黄素囊肿大于6CMn年龄大于年龄大
37、于40岁岁n持续性葡萄胎：葡萄胎清除后持续性葡萄胎：葡萄胎清除后3个月个月HCG仍为仍为阳性阳性治疗与预防性化疗治疗与预防性化疗n1.清清除除宫宫腔腔内内容容物物n2.子宫切除术子宫切除术n3.黄黄素素化化囊囊肿肿的的处理。处理。n年龄大于年龄大于40岁岁n-HCG异常高异常高nHCG不呈进行性下降不呈进行性下降n子宫明显大于孕月子宫明显大于孕月n黄素化囊肿大于黄素化囊肿大于6cmn二次清宫后滋养细胞二次清宫后滋养细胞高度增生高度增生n无随访条件无随访条件随访随访nHCG测定：清宫后每周一次至正常；开测定：清宫后每周一次至正常；开始三个月内每周一次，此后三个月半月始三个月内每周一次，此后三个月
38、半月一次；然后每月一次共半年；第二年起一次；然后每月一次共半年；第二年起每半年一次。每半年一次。n注意有无阴道流血、咳嗽、喀血等。注意有无阴道流血、咳嗽、喀血等。n应做盆腔应做盆腔B超和超和X线胸片检查。线胸片检查。n应避孕两年，最好用外用具。应避孕两年，最好用外用具。B、 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外其他器官层或转移至子宫以外其他器官者，即为侵蚀性葡萄胎者，即为侵蚀性葡萄胎。病理病理n肉肉眼眼可可见见水水泡泡状状物物，镜镜检检可可见见绒绒毛毛结结构构，是是与与绒绒毛毛膜膜癌癌区区别别的的依依据据。增增生生的的绒绒毛毛滋滋养养细细胞胞，侵侵
39、入入子宫肌层，子宫肌层，有出血及坏死有出血及坏死。临床表现与诊断临床表现与诊断n1.阴道流血阴道流血n2.转移灶表现转移灶表现n1.病史及临床表现病史及临床表现n2.HCG连续测定连续测定n3.X线胸片线胸片n4.B超检查超检查n5.组织学诊断组织学诊断治疗治疗n1.化化疗疗：以以化化疗疗为为主主，一一般般都都能能治治愈。愈。n2.手手术术：子子宫宫肌肌层层内内转转移移瘤瘤经经化化疗疗后后HCG不不下下降降或或子子宫宫仍仍在在继继续续增增大大或或有有先先兆兆破破裂裂症症状状者者，应应手手术术切切除子宫除子宫C、 绒毛膜癌绒毛膜癌绒毛膜癌是一种高度恶性的绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，约肿瘤，约5
40、0继发于葡萄胎，其继发于葡萄胎，其次流产或足月产，少数继发于异次流产或足月产，少数继发于异位妊娠后位妊娠后。病理病理n子子宫宫不不规规则则增增大大，柔柔软软，形形成成单单个个或或多多个个宫宫壁壁肿肿瘤瘤，表表面面呈呈紫紫蓝蓝色色，切切 面面 为为 暗暗 红红 色色 ， 直直 径径 2 3cm至至10cm大大小小。镜镜检检可可见见滋滋养养细细胞胞成成堆堆侵侵入入子子宫宫肌肌层层、血血管管或或其其他他组组织织，组织出血坏死，已失去绒毛结构组织出血坏死，已失去绒毛结构。超声所见临床表现与分期临床表现与分期n1.阴道出血阴道出血n2.腹痛腹痛n3.盆腔包块盆腔包块n4.转移灶表现转移灶表现n5.盆腔检
41、查盆腔检查n病变局限于子宫病变局限于子宫n病病变变转转移移至至盆盆腔腔、阴道阴道n病变转移至肺病变转移至肺n病病变变转转移移至至脑脑、肝肝、肠、肾肠、肾诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n1.临床表现临床表现n2.HCG测定测定n3.B超检查超检查n4.组织学检查组织学检查n1、侵侵蚀蚀性性葡葡萄萄胎胎：后后者者只只发发生生于于葡葡萄萄胎胎排排出出后后半年内半年内，有有绒毛结构；绒毛结构；n绒绒癌癌除除继继发发于于葡葡萄萄胎胎排排出出半半年年以以后后发发病病，也也可可继继发发于于流流产产、足足月月产产之之后，后，无无绒毛结构。绒毛结构。治疗治疗n治疗原则：化疗为主治疗原则：化疗为主，手术为辅手术为辅。n常常用用化化疗疗药药物物有有：5氟氟尿尿嘧嘧啶啶（5-FU）、更更生生霉霉素素（KSM）、甲甲氨氨蝶蝶呤呤（MTX）、长长春春新新碱碱（VCR）、环环磷酰胺（磷酰胺（CTX）等。）等。n病变在子宫，化疗无效者可切除子宫。病变在子宫，化疗无效者可切除子宫。 再再 见见 ！
